Sunt boli hemoragice provocate de scaderea numarului de trombocite circulante. Deficitul trombocitar produce tulburari complexe cu implicatii atat asupra permeabilitatii capilare, cat si asupra procesului de coagulare.
Constituie cauza cea mai frecnta a exteriorizarii spontane a hematiilor in derm, adica a purpurei. Purpurele trombocitopenice pot fi purpure simple, atunci cand afecteaza numai tegumentul (echimoze, petesii), dar de obicei este vorba de purpure hemoragice, in care purpura cutanata se asociaza cu hemoragii mucoase (epistaxis, gingivoragii si menoragii) sau viscerale (digesti, renale, oculare, cerebro-meningee).
Trombocitopeniile pot fi produse prin doua mecanisme fundamentale:
- periferice: distructie, consum, sechestrare a trombocitelor in circulatie;
- centrale: productie medulara anormala.

Clasificarea purpurelor secundare afectarilor plachetare

A. Trontbocitopenie
1. Scaderea duratei de viata a plachetelor: a. boli mediate imun:
-PTI;

- boli de colagen;

-medicamente: acetazolamida, digitoxina, clorotiazida, chinina, hidroxiclorochina, PAS, riampicina, ristocetina, difenilhidantoina;

- septicemii;

- izoimunizari fetomateme, posttransfuzionale. b.CID;

c. sindrom hemolitic uremie;

d. purpura trombocitopenica idiopatica;

e. sindrom Wiskott-Aldrich.

2. Scaderea productiei plachetare medulare:

a. boli maligne (leucemie, neuroblastom)

b. infectii virale (HIV), bacteriene;

c. medicamente: citostatice.tolbutamida, clorotiazida;

d. anemie aplastica, anemie Fanconi, agenezia radiusului;

e. anemie megaloblastica;

f. osteopetroza;

g. histiocitoza cu celule Langerhans;

h. agenti fizici si chimici: radiatii ionizante, benzen, etanol.

3. Sechestrarea plachetelor:

a. splenomegalie congestiva;

b. hemangioame mari;

c. boli de meolism (Niemann-Pick, Gaucher).

B. Tulburari ale functiilor plachetare:

}. Constitutionale:

a. modificari ale adezivitatii plachetare:

- sindrom Bernard - Soulier;

- sindrom pseudo von Willebrand;

b. tulburari de activare:

- anomalii ale fluxului de Ca2+

- sindrom Montreal;

c. deficit de secretie al proteinelor adezi:

- sindromul trombocitelor cenusii;

d. deficit de elaborare al granulelor dense;

e. deficit de agregare:

- trombastenie Glanzmann;

f. deficit in FP3;

2. Acute, induse de medicamente: aspirina, antihista-minice, fenotiazine, glicerol, carbenicilina, cefalosporine.

Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI)

PTI este o boala a copilului si a adultului tanar care comporta in definitia ei:

- manifestari hemoragice cutaneo-mucoase si viscerale;

- trombocitopenie sub 100.000/mm3, determinata de distrugerea exagerata a trombocitelor in periferie;
- numar normal sau crescut de megacariocite in maduva hematogena.
Termenul de "idiopatic" este valabil la cel mult 50% din cazuri, in care nu se poate determina o cauza a distrugerii plachetelor in periferie.
Desi pastreaza unele caractere clinice si hematologice comune, PTI apare mai ales ca un sindrom in care se separa mai multe forme etiopatogenice de cauza cunoscuta, pe langa formele idiopatice. Indiferent de etiologie, se pot distinge forme clinice evoluti acute si cronice.

Etiopatogenie. Studiile din ultimii ani au demonstrat ca PTI are la baza o distrugere trombo-citara periferica excesiva, legata de un proces imunologic: formarea de autoanticorpi antitrombo-citari.
Aceasta afirmatie se bazeaza pe urmatoarele observatii:
- 50-60% din cazurile de PTI sunt precedate cu 2-21 zile inaintea debutului clinic de o infectie virala. Cele mai frecnt intalnite sunt: infectiile respiratorii nespecifice, rujeola, rubeola, vari-cela. Boala apare mai frecnt in perioada cand si incidenta acestor infectii este mai crescuta;
- trombocitele dispar rapid din circulatie, probabil printr-un mecanism extrinsec, deoarece trombocitele normale transfuzate la bolnavii cu PTI sunt distruse;
- distrugerea trombocitelor se datoreaza unui factor plasmatic: plasma bolnavului cu PTI transfuzata subiectilor sanatosi produce trombocitopenie importanta;
- factorul plasmatic trombocitopenizant a fost identificat in aproximativ 70-80% din cazuri sub forma unei globuline de tip IgG;
- starea madui si eficacitatea splenectomiei pledeaza pentru ipoteza autoimuna: splina este sediul anticorpogenezei;
- mecanismul autoimun se sprijina pe asocierea cu alte boli autoimune ca: anemie hemolitica autoimuna (sindrom Evans), LES, limfoame maligne, sindrom Wiskott- Aldrich.

PTI acuta. Apare in majoritatea cazurilor la copii de 2-8 ani, in 50-60% din cazuri, la 2-3 saptamani dupa o intercurenta infectioasa (virala).
Debuteaza de obicei dramatic in plina stare de sanatate. in general primele manifestari sunt cutanate (echimoze, petesii), afectand orice regiune a tegumentului, dar mai ales membrele inferioare. Hemoragiile sunt spontane.
Se adauga apoi gingivoragii si epistaxisuri. In formele clinice gra apar hemoragii genitale, digesti. In cazurile foarte gra hemoragiile pot aa cele mai variate sedii: oculare, meningiene, cerebrale etc. Hemartrozele nu se observa niciodata si nici hematoamele intramusculare. Aspectul clinic de "copil batut" se datoreste asocierii de purpura echimotica si petesiala, tipica pentru boala.
Splenomegalia este minora si apare la 5-l0% din cazuri. La bolnavii cu splenomegalie neta ne vom indoi de caracterul idiopatic al purpurei trombocito-penice, intrand in discutie: LES, leucemie, boala Gaucher.
Elemente clinice de gravitate sunt considerate asocierea la debut sau pe parcursul evolutiei a unei purpure difuze ce intereseaza si abdomenul, a bulelor hemoragice bucale, a hemoragiei retiniene ce anunta accidentul hemoragie major - hemoragia cerebro-meningee.

Factorii agravanti ai starii clinice sunt:

- varsta pubertara;
- deteriorarea vasculara asociata ce favorizeaza si agraaza sangerarea;
- infectiile bacteriene sau virale concomitente ce cresc riscul hemoragie;

- consumul de aspirina;

- alte anomalii asociate ale hemostazei: prezenta de anticoagulanti circulanti, insuficienta hepato-celulara responsabila de diminuarea factorilor de coagulare plasmatici.

Examene de laborator:
- hemograma releva o trombocitopenie sub 100.000/mm3, putand ajunge sub 20.000/mm3. Rarele trombocite intalnite pe frotiu sunt anormale: mici sau, dimpotriva, gigante. Intensitatea hemoragiilor nu este proportionala cu cifra plachetelor; faptul se datoreaza fie interntiei posibile a unor factori antiplachetari, fie valorii functionale inegale a plachetelor ramase. La un numar de trombocite sub 50.000/mm3, timpul de sangerare, retractia cheagului, semnul Rumpel-Leed si consumul de protrombina sunt constant alterate. in rest, hemograma este normala, la sub 20% din cazuri fiind prezente: leucocitoza, neutrofilie, eozinofilie, anemie.
- indicele de megatrombocite (diametrul mai mare de 2,5 um), ca expresie periferica a unei megacariocitopoeze accelerate este de 38,5% (normal: 10,8 A3,1%).
- medulograma evidentiaza o megacariocitopoeza exagerata, cu devierea la stanga a raegacario-gramei (megacariocite mari).
Megacarioblastii si promegacariocitele (elemente tinere) reprezinta 50-75% din seria megacariocitara (normal: 15-25%), in timp ce megacariocitele formatoare de trombocite scad sub 10-l5% (normal: 35-45%). Seriile eritrocitare si granulocitare sunt normale. Eozinofilia prezenta este de bun augur. Studiul hemostazei releva urmatoarele modificari:

- pozitivarea testului garoului;

- timp de sangerare alungit peste 4-8 minute;

- timp de coagulare normal;

- retractia cheagului incompleta sau absenta;

- timp de consum de protrombina diminuat;

- timp partial de tromboplastina normal;

- timp de protrombina normal.

Studiul madui osoase devine obligatoriu, daca nu poate fi exclusa o trombocitopenie secundara.
PTI cronica. Este mai putin frecnta ca la adult. Are un debut mai putin dramatic, de obicei progresiv si evolueaza in pusee repetate. in perioadele de criza, plachetele scad foarte mult (30.000-80.000/mm3), durata de viata a trombocitelor este scurtata, evolutia este prelungita, autointretinuta. Initial nu se poate spune daca este PTI acuta sau cronica.
Manifestarile hemoragice sunt mai usoare si mai putin importante decat in forma acuta. Rareori sunt multiple. Purpura cutanata este semnul cel mai frecnt, desi oricare din hemoragiile mentionate la forma acuta pot surni izolat. Numai evolutia prelungita plaseaza bolnavul in categoria PTIC.
Boala se caracterizeaza prin prezenta de autoanticorpi de tip IgG, sintetizati predominant in splina (greu de identificat).
Purpura se asociaza uneori cu alte boli autoimune:

- anemia hemolitica -LES;

- tiroidita autoimuna;

- dermatomiozita;

- sclerodermie;

- hepatita cronica agresiva (autoimuna, fara Ag HBs);

- limfoame.

PTI poate fi manifestarea initiala in LES sau limfom.

Tabloul hematologic
- intre crize numarul plachetelor poate fi normal, dar de cele mai multe ori sunt in jurul valorii de 100.000/mm3. in pusee coboara de obicei sub 50.000/ mm3. Nu exista corelatie intre gravitatea sangerarilor si numarul plachetelor, dar exista corelatie cu timpul de sangerare care constituie un criteriu mai bun de apreciere a evolutiei.
- timpul de coagulare este normal;
- durata de viata a trombocitelor studiate cu 51Cr este semnificativ scazuta, de la 9 zile la 1-4 ore. Locul de sechestrare este in peste 70% din cazuri splenic. Pe masura ce afectiunea isi prelungeste evolutia, sechestrarea devine din ce in ce mai mult splenica. La copil si adultul tanar, sechestrarea este de obicei splenica, la adultul de varsta medie si batrani este cel mai adesea hepatica. La bolnavii care raspund la corticoterapje sechestrarea este de obicei splenica, iar la bolnavii rezistenti este de cele mai multe ori hepatica. Sediul sechestrarii si distructiei trombo-citelor poate fi obiectivat prin utilizarea de trombocite marcate radioactiv.
Indicatiile splenectomiei se pot sprijini apoi pe datele demonstrate de sechestrarea plachetelor marcate. S-a remarcat esec complet doar la 10% din cazurile cu sechestrare splenica, la 1/3 din cazurile cu sechestrare mixta si la 2/3 din cazurile cu sechestrare hepatica.

Evolutie si prognostic. Majoritatea formelor acute de PTI la copil au evolutie scurta (autolimitata) cu vindecare in 1-8 saptamani, in medie 2-4 saptamani. Un numar redus de cazuri se vindeca dupa 3-4 luni si un numar si mai redus se vindeca in mai putin de 1 an.
Desi rare, recaderile pot apare oricand. Cazurile cu evolutie peste 6 luni sunt considerate cronice.
Prognosticul PTI este in general favorabil, boala avand tendinta la vindecare spontana, care trebuie rificata cel putin 5 ani. 20% din cazuri se cronicizeaza.
Evolutia favorabila este de asteptat daca debutul a fost brusc, copilul este prescolar, exista antecedente recente de infectie, anticorpii sunt absenti. Eozinofilia medulara este de bun augur. Evolutia PTI cronica se caracterizeaza prin pusee repetate, cu ritm si mod de instalare capricios si imprevizibil.
Diagnosticul diferential
l.Trombocitopoieza ineficienta din aplazia medulara toxica sau alergica. Se elimina prin anamneza minutioasa si aspectul medulogramei, care evidentiaza un numar scazut de mega-cariocite si/sau aplazia tuturor seriilor medulare.
2. Leucemiile acute, reticulosarcomul, reticulozele acute. Ele sunt eliminate prin prezenta semnelor viscerale (adenopatii, hepatosplenomegalie), dureri osoase, febra, semne hematologice, maduva osoasa "invadata".
3. Purpura trombocitopenica in context infectios sau de cauza toxica medicamentoasa se elimina prin anamneza si aspectul clinic.
4.Hipersplenismul prin splenomegalie de cauza infectioasa, parazitara, congestiva, tumorala sau de tezaurizare se elimina prin absenta semnelor proprii bolilor respecti, a pancitopeniei si a madui hipercelulare.
5. Trombocitopenia asociata cu sindrom hemolitic cu testul Coombs pozitiv sugereaza un sindrom Evans.
6. Trombocitopenia cu test Coombs negativ si cu semne neurologice ne orienteaza catre purpura trombotica trombocitopenica. Mielograma evidentiaza o megacariocitoza crescuta.
7. LES - purpura trombocitopenica reprezinta una din modalitatile de debut, si necesita efectuarea unor instigatii in acest sens.
8. Sindromul Wiskott-Aldrich poate debuta prin trombocitopenie (eczema si otita cronica nu sunt concomitente)

Tratament. Obiectivul propus este cel de prenire si combatere a manifestarilor hemoragice sere si de favorizare a sistarii autoagresiunii trombocitare, care este in stransa relatie cu tendinta de autolimitare a evolutiei PTIA. In consecinta, interntia terapeutica trebuie sa fie individualizata si sa tina cont in utilizarea masurilor terapeutice, de forma clinica de boala, varsta bolnavului, elementele de prognostic, evolutie.
Masurile generale adresate bolnavului cu PTI sunt reprezentate de:
- repaus la pat pe toata durata perioadei hemoragice si reluarea progresiva a activitatii, numai in situatia cresterii numarului de trombocite peste 20.000/mm3;
- regim alimentar echilibrat adaptat tratamentului (restrictie sodica si aport hiperproteic in conditiile corticoterapiei).
- evitarea traumatismelor, a infectiilor si a vaccinarilor pe o perioada de 13 luni-2 ani.
- evitarea drogurilor care intefereaza functia trombocitara.
PTIA se vindeca in 80% din cazuri, indiferent de tratamentul administrat. In 50% din cazuri numarul de trombocite revine la normal in 4-6 saptamani; 80% din cazuri se vindeca in primele 6 luni, iar 90% dupa 12 luni. Vindecarea este permanenta, dar pot apare recidi declansate de infectii.
Riscul manifestarilor hemoragice este mai crescut in primele 2 saptamani de evolutie, perioada in care se recomanda repaus la pat si evitarea traumatismelor.
Vindecarea spontana in PTIA fiind regula, ne putem abtine la inceput de la orice terapie activa, daca nu exista vreun semn de gravitate si daca numarul de trombocite este peste 50.000/mm3. Ne vom limita in acest caz la interzicerea oricarei activitati fizice si la prescrierea unor medicamente de protectie vasculara. Se va evita orice medicatie cu actiune antiagreganta plachetara (aspirina, fenotiazine, antihistaminice). Nu se vor recomanda injectiile i.m.
Administrarea corticoizilor are in dere actiunea lor favorabila asupra cresterii numarului de trombocite, prin limitarea productiei de anticorpi antiplachetari si prin inhibitia distrugerii plachetelor in splina. Au si efect protector vascular foarte important in formele hemoragice (mai ales in hemoragiile meningo-cerebrale). Nu este sigur daca corticoterapia modifica evolutia pe termen lung a bolii. Indicatiile cortico-terapiei sunt indiscuile in formele gra hemoragice sau daca numarul plachetelor este sub 25.000/mm3. Daca plachetele sunt intre 25.000-50.000/mm3, corticoterapia va fi utilizata daca sunt si alte semne de gravitate, cum ar fi bulele hemoragice bucale sau semne de hemoragie la examenul fundului de ochi. Corticoterapia este de asemenea indicata daca vindecarea spontana nu se produce dupa 1 luna de evolutie. Se recomanda Prednison in doze de 1,5 mg/kg/zi, iar in formele sere se pot utiliza 3-4 mg/kg/zi intr-o cura scurta de cateva zile. Dupa obtinerea unui numar normal de trombocite, posologia initiala va fi mentinuta timp de 1-2 saptamani, apoi reducerea se va face progresiv in 2-3 saptamani. Tratamentul dureaza in medie 4-6 saptamani.
In formele hemoragice se pot utiliza preparate cortizonice cu administrare parenterala i.v. ca:

- hemisuccinat de hidrocortizon 5-l0 mg/kg/ 24 ore

- metilprednisolon 0,4-l,7 mg/kg/24 ore (puls-terapie, 4-5 zile succesiv)
- dexametazona 0,05-0,5 mg/kg/24 ore Cresterea numarului de trombocite se obtine in 1-2
saptamani de tratament cortizonic. Uneori trombocito-penia reapare la reducerea dozelor sau la intreruperea tratamentului; in aceste cazuri nu se recomanda continuarea unui tratament ale carui efecte nefavorabile le cunoastem, decat daca o doza minima permite mentinerea unui numar satisfacator de plachete cel putin 21 zile.
Transfuzia cu plachete izo-grup, izo-Rh. Plachetele transfuzate sunt rapid distruse la bolnavii cu PTIA, de aceea nu este indicata transfuzia decat daca este vorba de o sangerare foarte mare, care pune in pericol viata, sau daca tratam o hemoragie meningocerebrala diagnosticata CT. Orice transfuzie plachetara va fi precedata de cercetarea anticorpilor anti-trombocitari. Doza va fi de 1,5-3 unitati concentrat plachetar/lOkg.
Plasmafereza este recomandata in formele acute cu manifestari hemoragice gra. in asteptarea efectului benefic al terapiei adecvate se recomanda aceasta metoda, care are efect tranzitoriu.
Gamaglobulinoterapia: s-a propus folosirea de gamaglobuline pentru administrarea i.v. in doze foarte mari. Se folosesc preparate in doze de 400-800 mg/kg/ zi, zilnic, timp de 5 zile. in 50% din cazuri acest tratament duce la cresterea neta a numarului de trombocite, dar acest efect nu este durabil totdeauna; uneori se inregistreaza recaderi.In cazurile de accident cerebral hemoragie, pe langa hemisuccinat de hidrocortizon 8-l0 mg/kg si tranfuzie cu plachete, se recomanda gamaglobuline i.v., in doza de 1 g/kg.

Tratamentul PTIC

Corticoterapia: cel mai frecnt, copilul a fost deja tratat in primele luni ale bolii cu corticoizi si tratamentul a fost abandonat fie datorita corticorezistentei, fie ai corticodependentei. in aceste cazuri reluarea tratamentului nu este justificata. Daca copilul nu a primit inca corticoizi, acestia se vor prescrie fara ezitare, cu posologie si mod de administrare ca in PTIA. Daca s-a ajuns la tratament discontinuu, cu doze mici, bine suportate de bolnav, corticoterapia va fi continuata timp de cateva saptamani.
Splenectomia este indicata in toate cazurile in care tratamentul cortizonic a esuat sau in care nu s-a obtinut vindecarea dupa 1 an. Daca trombocitopenia este bine tolerata fara manifestari hemoragice gra, acest interval de 1 an poate fi prelungit, splenectomia fiind eficace si dupa mai multi ani de evolutie. Se evita efectuarea splenectomiei inaintea varstei de 5 ani; se evita interntia de urgenta in caz de hemoragii gra si efectuarea ei se recomanda dupa cateva saptamani de la intreruperea tratamentului cortizonic.
Tratamentul imunosupresor este de obicei rezervat cazurilor de esec al splenectomiei sau cand aceasta este contraindicata. Acest tratament este justificat prin natura cert imunologica a PTIC.

Se folosesc:

- Imuran 2-3 mg/kg sau

- Purinetol 2,5 mg/kg sau

- Ciclofosfamida 3 mg/kg.
Cura nu va depasi 5-6 luni, efectele secundare limitand utilizarea ei.
O alta metoda este cea a incubarii plachetelor cu vincristin si apoi injectarea lor la pacienti, in ideea ca acestea, ingerate de macrofage, vor elibera antimitoticul.
Mortalitatea la forma acuta este de 1% si se datoreste^ localizarii hemoragiilor si seritatii acestora. in forma cronica mortalitatea este de 4%.
nib: Hemofilia A
Definitie. Ce mai frecnta coagulopatie ereditara, cu transmitere X-linkata la l/l 0.000 nou nascuti de sex masculin. Defectul genetic vizeaza sinteza factorului VIII (este situat pe bratul lung al cromozomului X).

Hemofilia A este una dintre cele mai chi boli genetice cunoscute, fiind descrisa in Talmud (in urma cu peste 2.000 de ani). Ea a denit o boala "de interes public" prin faptul ca a afectat o parte din personalitatile de la curtile regale ale Europei, prin fiicele reginei Victoria a Angliei. Influenta lui Rasputin la curtea regala a Rusiei s-a datorat in parte efectului favorabil, pe care aceasta il exercita asupra tareviciului, suferind de hemofilie.
Patogenie. Gena factorului VIE a fost donata in 1984, permitand instigarea hemofiliei A pe baza moleculara. Pentru intelegerea bolii sunt necesare cateva rememorari fiziologice. Factorul VIII, sau globulina antihemofilica, este alcatuit dintr-o molecula complexa in care se pot distinge din punct de dere imunologic 3 componente:
- factor VIII C cu activitate coagulanta, care are greutate moleculara mica,
- factor VIII vW sau factor von Willebrand (cofactor la ristocetina),

- factor VIII A antigen Willebrand.

Ultimele 2 fractiuni alcatuiesc un complex denumit "proteina purtatoare" ("carrier protein"), care au impreuna greutate moleculara mare (complex macromolecular al factorului VUl). Controlul sintezei fractiunii coagulante se face prin gene efectoare situate pe cromozomul X. Acestea sunt deficiente in hemofilia A unde lipseste, sau este inactiva, fractiunea coagulanta a factorului VIII. Sinteza factorului vW (complexul macromolecular) este controlata de gene reglatoare situate pe cromozomi autosomali, astfel ca boala von Willebrand, in care aceste fractiuni sunt deficitare, este transmisa autosomal dominant cu expresie clinica variabila (caracteristica oricarei boli cu transmitere dominanta). in boala von Willebrand, defectul de coagulare este secundar tulburarii transportului, eliberarii sau activarii factorului VIII C (fractiunea coagulanta, cu greutate moleculara mica). In cele ce urmeaza ne vom referi exclusiv la hemofilia A, in care este afectata sinteza F VIII, fractiunea coagulanta, cu greutate moleculara mica.
Consideratii genetice. Expresia clinica completa a bolii este intalnita exclusiv la baieti, care dispun de un singur cromozom X (XY). Fetele (XX) au un cromozom X suplimentar, care poate compensa activitatea deficitara a cromozomului X purtator de gena anormala. Fetele heterozigote au nil scazut de activitate a F VIII (pana la 50%), fara a aa manifestari clinice (sangerari); transmit boala la 50% din descendentii de sex masculin si se numesc transmitatoare asimptomatice. in mod teoretic exista posibilitatea aparitiei hemofiliei si la fete, daca acestea se nasc dintr-un tata hemofilic si o mama purtatoare. Tatal hemofilic nu transmite gena fiului lui, in schimb toate fiicele acestuia sunt purtatoare. Diagnosticul prenatal este posibil, cu mare precizie, utilizand markeri ADN. Examenul se recomanda femeilor cunoscute ca fiind purtatoare de tara.
Manifestari clinice. Seritatea manifestarilor clinice depinde de concentratia de F VIII procoagulant. Se mosteneste nu numai defectul de sinteza ci si concentratia de F VIII. Sunt familii cu forme gra de boala (concentratia factorului VIII sub 5u/100ml); bolnavii sangereaza cu usurinta la traumatisme minore. Sunt si familii cu forme medii de boala (concentratia factorului VIII 5-l0 u/lOOml), bolnavii sangerand la traumatisme mai importante. in sfarsit, formele etichetate "usoare" dispun de o concentratie a F VIII peste 10 u/lOOml, la care sangerarile apar numai la traumatisme majore sau dupa interntii chirurgicale.
Debutul sangerarilor depinde de concentratia F VIII. in formele gra (F VIII sub 5 u/lOOml) sangerarea poate debuta de la nastere (cu ocazia circumciziei), dar niciodata la sectionarea cordonului ombilical (foarte bogat in tromboplastina tisulara). Cefalhematomul este sugestiv pentru diagnostic, daca exista anamneza familiala pozitiva pentru boala.

Hemoragiile din hemofilie sunt provocate (uneori traumatisme minime), nu se insotesc niciodata de purpura, apar tardiv dupa traumatism si sunt profunde (hematoame subcutante, musculare). Cea mai caracteristica manifestare este hemartroza hemofilica, care afecteaza predominant articulatiile mari. Daca diagnosticul nu este precizat, tumefactia articulara impune initial diagnostic diferential cu monoartrita.
Repeilitatea afectarii aceleiasi articulatii este caracteristica si in timp, dupa repetate episoade, se instaleaza artropatia hemofilica, care conduce la anchiloza articulara si atrofia musculaturii periarti-culare. Aparitia hemoragiilor articulare este favorizata de existenta unor particularitati fiziologice. Sinoviala este o seroasa unde nu exista tromboplastina tisulara, hemostaza fiind realizata exclusiv de tromboplastina piasmatica, deficitara in hemofilia A prin deficitul de F VIII. in plus, la nilul sinovialei exista substante fibrinolitice. Repetarea hemoragiei la acelasi nil conduce la aparitia unor leziuni ale sinovialei ("fragilizarea" sinovialei la hemoragia intraarticulara) astfel ca, in timp, procesul se autointretine.
Sediul hemoragiilor in hemofilie este foarte variat. Hematomul muschiului psoas, sau retroperitoneal este caracteristic si impune adesea diagnosticul diferential cu apendicita acuta. Hemoragia tardiva dupa extractie dentara este de asemenea tipica pentru boala. Hemoragia intracerebrala (diagnostic CT) constituie adesea cauza de deces a hemofilicilor. Baietii adolescenti prezinta uneori (20%) hematurie macroscopica (apare numai la varsta de 4 ani) insotita sau nu de colica renala persistenta, sacaitoare, greu de tratat.
Diagnosticul bolii se bazeaza pe anamneza familiala sugestiva, loul clinic deosebit de alte manifestari hemoragice (bolnavul nu sangereaza "imediat", deoarece faza initiala a hemostazei, care depinde de contractia capilarelor si formarea trombusului plachetar, nu este afectata).
Examene de laborator. Hemograma, timpul de sangerare, timpul de coagulare pe lama, timpul Quick, retractia cheagului, sunt normale in hemofilie. Se utilizeaza teste care cerceteaza hemostaza secundara, calea intrinseca a coagularii: timpul Howell si timpul partial de tromboplastina (PTT) sunt mult alungite, iar timpul de consum al protrombinei este scurtat. Dupa identificarea defectului de tromboplastina plasmatica, doar testul Biggs de generare a tromboplastinei poate evidentia corect deficitul de F VIII, exprimat cantitativ.
Dupa numeroase administrari de crioprecipitat, pot fi pusi in evidenta anticorpi anti-F VIII (constituie un element de prognostic nefavorabil).
Tratament. Se contraindica la bolnavul cu hemofilie injectii intramusculare si medicamente cu actiune antiagreganta plachetara (aspirina).
Tratamentul hemofiliei este tratament de substitutie al F VIII, care se administreaza doar ocazional, daca apar manifestari hemoragice sau in derea unor interntii chirurgicale. Se utilizeaza diferite produse de sange uman care contin globulina antihemofilica, F VIII (plasma proaspata, plasma liofilizata, crioprecipitat, concentrat de F VIII) si recent, F VIII obtinut prin metodele ingineriei genetice (recombinare). Cu exceptia ultimului citat, celelalte produse se obtin din sange uman de la donatori. Produsele din sange trebuie foarte bine securizat pentru a nu fi infectate cu HIV/AgHBs. Hemofilicii reprezinta un grup distinct de populatie cu
, risc de infectare HIV. Crioprecipitatul este un concentrat de F VIII (5-l0 u/100ml) si de fibrinogen. Un flacon de 150 ml livrat de Centrul de Hematologie contine 500 u F VIU. Se pastreaza la -20AC si se decongeleaza inaintea intrebuintarii. Dozarea F VIII se face in unitati internationale, luF VIII este egala cu activitatea antihemofilica a 1 ml plasma proaspata. Medicul trebuie sa cunoasca concentratia in F Vin. a ficarui preparat utilizat (care trebuie inscris pe ambalajul produslui). Formula de calcul a necesarului de F VIII, general adminsa, este: 15uF VlII/kg creste nilul plasmatic al F VIII cu 30% si ofera actiune hemostatica eficienta in imprejurarile cele mai frecnte. luGAH (globulina antihemofilica/kg) creste nilul F VIII cu 2% (socotind o cantitate medie de 50 ml plasma/kg). Scopul tratamentului impune modularea dozei, stiind ca timpul de injumatatire ai F VIII este 12 ore. Ranile superficiale (sau dupa extractii dentare) beneficiaza de efectul hemostatic al trombinei aplicate local. Hematoamele profunde (psoas) necesita doze mari care sa mentina F VIII la concentratie de 30-40u/100ml in plasma timp de mai multe zile. Artropatia hemofilica necesita terapie de substitutie cu doza de 15 u/kg timp de cateva zile, la care se poate asocia pansament compresiv, care sa imobilizeze articulatia intr-o pozitie optima pana se opreste sangerarea, sub actiunea F VIII administrat intranos. Interntiile chirurgicale de orice tip trebuie pregatite cu minutiozitate, precedate si urmate de tratament substituitiv cu F VIII. Pentru interntii medii, inclusiv stomatologice, doza de 15-20 u/kg administrata cu 5-l0 minute preoperator si repetata la 12-24 ore interval, realizeaza o crestere a nilului F VIII de 30-40% si asigura hemostaza.
Daca este o interntie chirurgicala "mare", durata tratamentului se va prelungi 7 zile. In tarile dezvoltate se poate administra tratament la domiciliu la primele semne de hemartroza sau hematom muscular, prin injectare intranoasa de F VIII, pastrat la domiciliul bolnavului, sau de a-l administra in scop profilactic. Se presupune insa o tehnica riguroasa, administrare strict intranoasa, doza medie recomandata fiind 15
. u/kg de doua ori pe saptamana. Exista numeroase opinii contrare, care nu accepta administrarea profilactica de F VIII, care ar creste riscul aparitiei anticorpilor anti F VIII. Activitatea fizica rezonabila si incurajarea studiilor academice care sa permita incadrarea sociala a tanarului in mediul intelectual, reprezinta atitudinea cea mai protrivita.
Corticosteroizii au fost propusi ca tratament antiinflamator in hemartrozele recurente si ca adjuvam in hematuria din hemofilie. Se contraindica formal administrarea acidului e-aminocaproic.
Tratamentul adjuvant: in timpul extractiilor dentare in formele cu hematurie si pentru tratamentul hemartrozelor dureroase (pentru efectul antiinflamator) se utilizeaza Prednison 1 mg/kg/zi timp de 3-4 zile.
DAVP (1 -diamino-8-D-Argininovasopresin) cunoscut ca tratament in diabetul insipid determina temporar o resinteza de factor VIII, fiind indicat in doze de 0,4-0,5 u/kg i.v. in 30 minute, in formele usoare de hemofilie si de boala Willebrand.
Masurile educati sunt foarte importante pentru anturajul copilului, care va intelege afectiunea si modul de protectie a copilului. Copilul va aa permanent la el un carnet in care vor fi trecute; grupa sanguina, tipul hemofiliei, concentratia FAH, prezenta sau nu a anticoagulantilor circulanti.
De asemenea sunt necesare:

- asigurarea unei rezer de factor VIII la domiciliu;

- cercetarea HIV si AgHBs-periodic (aceasta categorie de bolnavi fiind etichetata ca avand risc crescut de infectare);

- tratament ortopedic si fizioterapie.

Copilul hemofilie trebuie ajutat sa ramana sociabil, independent si util. Practicarea unor meserii fara. activitate fizica devine un imperativ. Vor fi incurajate performantele academice pentru a nu deni un individ complexat.
Sfatul genetic este o masura profilactica utila. Un barbat hemofilie va aa toti baietii indemni si toate fetele purtatoare. Baietii unei fiice de hemofilie au un risc de 50% de a prezenta boala, iar fetele un risc de 50% de a fi purtatoare (transmitatoare).

Evolutie si prognostic.

Boala evolueaza in pusee, frecnta lor fiind legata de concentratia factorului VIU si scazand pe masura inaintarii in varsta.
Mortalitatea este de 3-5% si se produce prin: hemoragie intracraniana, septicemie sau hemoragie postoperatorie.
Prognosticul functional este ser: hemofilia este o boala invalidanta prin determinarile sale musculare sau articulare, care imobilizeaza bolnavul timp indelungat si care duc la limitarea mersului si a folosirii membrelor superioare.
Desi deficitul de factor VIII este permanent, tratamentul substitutiv se impune doar cu ocazia accidentelor hemoragice sau profilactic, inaintea unei interntii chirurgicale.