STAREA DE HIPERCOAGULABILITATE Este o situatie ce caracterizeaza cazurile cu episoade repetate de
tromboza venoasa (iromboza venoasa profunda TVP, embolism pulmonar). Cauze: (I) Staza venoasa (de ex. sarcina, imobilizarea prelungita). (2)vasculile, O)perturbarimieloproliferative, (4)
contraceptivele orale, (5)
lupusul cu anticorpi ant i fos Io lipida plachetara ce stimuleaza coagularea. (6) tromhocitopenia heparin indusa, (7) deficitul de factori anlicoagulanti endogeni antitrombina III, proteina C, proteina S; (8)altele hemoglobinuria paroxistica nocturna, disfibrinogenemia (fibrinogen anormal).
Tratament Se vor corecta perturbarile atunci cind este posibil; in caz contrar, este indicat tratamentul cu warfarina pe termen lung.
TERAPIA ANTITROMBOTICA Substante anticoagulante
/. Heparina creste activitatea antitrombinei III} agentul de electie cu administrare parcnlcrala. La adulti. 25000-40000 UI in perfuzie i.v. continua timp de 24 ore. precedata de o administrare in bolus de5 000 UI; se monitorizeaza folosind ca indicator TPT, ce trebuie mentinut la valori de 1,5 pina la 2 ori mai mari decit normalul. Administrarea profilactica de anticoagulante pentru a scadea riscul de tromboza venoasa, se recomanda in anumite cazuri (de ex. posloperator, imobilizare prelungita); doze de 5000 UI s.c. q8 I2h. Complicatia majora a heparinoterapiei este
hemoragia se intrerupe administrarea de heparina; in cazul singerarilor importante, se administreaza/>ro/-amina(\ mg/100 UI heparina); rezulta o rapida neutralizare.
2. Warfarina{Co\xnadm) antagonist al vitaminei K, scade nivelul factorilor II, VII, IX, X, si al proteinelor anticoagulante C si S. Se administreaza timp de 2-3 zile; incarcarea initiala se face cu o cantitate de 5-l0 mg p.o. qd, urmata de o doza titrata zilnic in asa fel incit sa mentina TP la o valoare de 1,5 -2 ori mai mare decit valoarea de control. Complicatii - hemoragii, necroze dermice warfarin-indusc (rare), efecte teratogene. Aceste efecte pot fi contrabalansate prin administrarea de vitamina K: daca reversibilitatea fenomenelor secundare este urgenta, se administreaza PPI in perfuzie. Exista numeroase substante medicamentoase care pot potenta sau antagoniza efectele warfarinci. Substante care au efecte depotenfare - clorpromazina, cloralhidratul, sulfona-midele. cloramfenicoiul. alte antibiotice cu spectru larg, allopurinolul, cime-tidina, antideprcsivcle Uiciclice, tiroxina. rtofibratu]. Substante antagoniste
vitamina K. barbituncele, rifampicina, colestiramina. contraceptivele orale, tiazidcle.
Terapia intraspitaliceasca cu anticoagulante se face de obicei initial cu heparina urmata de o doza de mentinere cu warfarina, dupa o perioada de trei zile de suprapunere.
Substante fibrinolitice in mod curent se folosesc doua substante:strepto-kinazasi umkinaza: mediaza liza cheaguluiactivind plasmina. care, la rindul sau. degradeaza fibrina. Indicatii - tratamentul TVP, cu incidenta mai mica a sindroamelor postflcbilice (staza venoasa cronica,
ulceratii tegumcnlare) decit dupa tratamentul cu heparina; embolismul pulmonar masiv, ocluzia arteriala cmbolica a extremitatilor, tratamentul 1MA, angina pectorala insila. Activatorul recombinat al plasmingenului tisular (tPA, altcplase) reprezinta tot un mijloc de tratament in IM A. Dozajul agentilor fibrinolitici: (1) Streptokinaza in caz de IMA. 1,5 milioane UI i.v. in 60 minute; sau 20000 UI sub forma de bolus direct inlracoronar, urmat de 2000 Ul/min. timp de 60 minute inlracoronar. Pentru irombembolismulpulmonar sau arterial sau venosprofund, 250000 UI in 30 minute, apoi 100000 Ul/ora timp de 24 ore (embolia pulmonara) sau 72 ore (tromboza arteriala sau venoasa profunda). (2) Urokitioza - pentru embolia pulmonara. 4400 UI'kg i.v. in 10 minute, apoi 4400 Ul/kg/ora i.v. timp de 12 ore. (3) tPA pentru IMA (la adulti > 65 kg), 10 mg i.v. in bolus in 1 2 min, apoi 50 mg i.v. intr-o ora si 40 mg i.v. in urmatoarele 2 orc (doza totala = 100 mg). tPA este ceva mai eficient dar mai scump decit tratamentul cu streptokinaza in tratamentul IMA.
Tratamentul fibrinolilic este de obicei urmat de o perioada de tratament anticoagulanl folosind heparina. Tratamentul cu substante fibrinolitice este contraindicaiin cazuri cu: (1) singerari interne active, (2)
accidentul vascular cerebral (A) recent (< 2-3 luni), (3) neoplasm intracranian,
anevrism sau in cazurile cu traumatisme cerebrale recente.
Substante antiplachetare Aspirina (160-325 mg/zi) cu sau fara dipiri-damol (50 150 mg qid), poate fi benefica in scaderea riscului de tromboza arteriala (A, IMA) la pacientii cu risc marit pentru aceste afectiuni.
