DEFINITIE Un grup heterogen de neoplasme maligne care se dezvolta din celulele hematopoielice (care formeaza singcle). Celulele acestui tip de neoplasme prolifereaza in madu osoasa si tesutul limfoid, in final afectind singelc periferie si infiltrind alte organe. Accsle afectiuni au fost clasificate pe baza liniei celulare implicate, ca mieloide ori limfoide sau ca acute sau cronice, in functie de evolutia bolii. Informatii aditionale se pot obtine din caracteristicile biologice, antigenice si moleculare ale celulelor implicate.
ETIOLOGIE in cele mai multe cazuri etiologia este necunoscuta. In unele cazuri sinl implicati factori ca sindroame congenitale, radiatii sau expuneri la factori chimici. Virusul leucemiei umane cu celulele T (HTLV-l) este asociat cu
leucemia cu celule T la adult.
FIZIOPATOLOGIE Celula care prolifereaza in
leucemia acuta este o celula clonala imatura, micloida sau limfoida, care poate prezenta diferite grade de diferentiere. Aceste celule proliferati ve se acumuleaza initial in madu osoasa deoarece nu reusesc sa se nialurcze dincolo de stadiul de mieloblast sau promielocit (in leucemia miclogena acuta - LMA) sau dincolo de stadiul de limfoblast in leucemia limfocitara acuta-(LLA). Celule neoplazice in multe din formele de leucemie, fie acuta sau cronica, prezinta anomalii citogenetice. in multe din cazurile de leucemie apare pancilopenia, care este rezultatul aglomerarii de celule maligne la nivelul maduvei osoase sau poate fi rezultatul direct al efectului pe care il au celule leucemice sau al interactiunii acestora cu madu osoasa. Infiltrarea cu celule leucemice a altor organe poate produce o scrie de manifestari clinice prezente in leucemia ansata.
LEUCEMIA ACUTA
PATOLOGIE Sl CLASIFICARE in
leucemiile acute, madu osoasa este, in mod caracteristic, hipercelulara si foarte infiltrata cu populatii monomorfe de blasti leucemiei; numarul elementelor normale ale maduvei osoase este mult redus. Prognosticul ca si metodele terapeutice depind in mod esential de efectuarea unui diagnostic bine diferentiat intre LMA si LLA. Aceste afectiuni sint clasificate pe baza unor caracteristici de morfologic celulara, caracteristici citochimice, fenotip imunologic si grad de diferentiere. Un grup de colaborare Franco-Americano-Brilanic (FAB) a divizat LLA in 3 subtipuri (LI. L2 si L3) si LMA in 7 subtipuri (de la Ml la M7), clasificare bazata pe caracteristicile morfologice.
Limfoblastii leucemiei in LLA sint in mod caracteristic mai mici decit cei din LMA si au nucleii spiralati si cantitati mici de citoplasma. In mai mult de 90% din cazurile de LLA. accsle celule contin dcoxinuclcotid transfera/ai terminala (TdT). ceea ce e mai putin caracteristic in ca/ul celulelor din LMA. in aproximativ 60% din cazuri, celulele prezinta anligenul caracleristic al LLA (CALLA) CD 10. dar testele nu evidentiaza imunoglobuline de suprafata sau markeri de suprafata pentru celulele T. In aproximativ 20% din cazurile de LLA. celulele sint de tip T si prezinta markeri de suprafata caracteristici celulelor T: cam 5% din cazurile de LLA au la baza celule de tip B si reprezinta forma leucemica a neopalsmului cu celule B. limfonul Burkitl (L3 in clasificare FAB).
Blastii din LMA sint de obicei mai mari decit cei din LLA si prezinta un raport nucleo-citoplasmatic mai mic Citoplasma celulara se poate colora pozitiv pentru markeri enzimatici ca peroxidaza sau esteraza si poate contine bastonase Auer (granulatii primitive anormale). Diferentierile clinice intre cele sapte subtipuri de LMA in clasificarea FAB sint subtile. Pacientii cu leucemie acuta promielocitara (M3) prezinta frecvent C1D.
CARACTERISTICI CLINICE Sl DE LABORATOR
a Simptomatologia initiala de leucemie acuta apare de obicei in istoric cu mai putin de trei luni in urma: la aproximativ 25% dintre pacientii cu LMA poate aparea un sindrom preleucemic.
a Numarul de Icucocite poate fi scazut, normal sau mult crescul; celulele blastice pot sau nu sa fie prezente in singele circulant; la lori mai mari de 100 x IO9 blasti la litru, poate surveni leucostaza in plamini sau la nivel cerebral.
a Trombocitopcnie si singerari spontane, mai ales la lori ale trombocilelor mai mici de 20 x IO9 la litru.
a Sint frecvente
infectiile bacteriene si fungice; riscul creste la lori ale neutrofilelor mai mici de 0,5 * !09 la litru; leziunile mucoaselor si tegumentelor agraveaza susceptibilitatea; infectiile pot 11 clinic oculte in cazul ncutropeniilor severe si o recunoastere rapida cere multa experienta clinica.
a Hepatosplenomegalia si limfadenopatia sint frecvente in LLA, mai putin in LMA;
meningita leucemica se caracterizeaza prin cefalce. greata, convulsii, edem papilar, paralizii ale nervilor cranieni; testiculele sini implicate in cazurile de LLA la pacientii de sex masculin.
a Anomaliile meolice pot include hiponalremia. hipokaliemia, cresterea nivelului seric de 1.1)11, hiperuriccmia si mai rar ucidoza laclica.
TRATAMENTUL LEUCEMIEI ACUTE Consideratii generale Masa celulara Icucemica la momentul prezentarii la medic poate II 10" IO12; cind numarul total al celulelor leucemice scade sub 10A. acestea nu mai sint practic detecile in singe sau in madu osoasa si in acest caz pacientul pare sa fie in remisiunc completa. De aceea, pentru ob(inerea vindecarii, tratamentul agresiv continua si dupa momentul reducerii masei celulare initiale. Etapele clasice ale chimioterapiei includ inducerea reinisici. consolidarea sau intensificarea precoce si intretinerea.
Tratamentul de sustinere cu transfuzii de singe, masa erilrocitara, granulocile si trombocite este foarte important, la fel ca profilaxia intensa, diagnosticul si tratamentul infectiilor.
Tratamentul in LLA
a In cazurile de LLA tratate cu formulele curente, mai mult de 50% din copii se vindeca; in cazul adultilor prognosticul nu este la fel de bun.
a Chimiotcrapia in inducerea remisici include in mod uzual vincristina si prednisonul plus fie L-asparaginaza sau daunorubicina.
a Profilaxia complicatiilor la nivelul SNC se face fie prin radioterapie, fie prin administrare intratecala de chimioterapice si este eficienta in reducerea procentului de recidive SNC.
a Chimioterapia de intretinere pentru o perioada de 2-3 ani sau mai mult, ar trebui sa urmeze masurilor de mai sus.
Tratamentul in LMA Aproximativ 60-80% din cazurile de LMA vor obtine remisiuni initiale in cazul tratamentului cu citarabina si daunorubicina sau demetoxidaunorubicina; dupa terapie intensi de consolidare si intretinere, 10-30% din ienti ating 5 ani de supravietuire fara simptomatologie "manifesta si probabil vindecare; in cazul recidivelor durata remisiei este scurta, iar prognosticul pentru pacientii care au suferii o recidi este nefast.
Transtul de madu osoasa Transtul de madu osoasa de la gemeni homozigoti sau de la frati cu HLA identic reprezinta un tratament eficient in LLA sau LMA. Protocoalele standard folosesc dozele mari de chimioterapice sau
radioterapie generalizata pentru a distruge madu primitorului, urmata de infuzie medulara de la donor. Exista riscuri substantiale (daca madu nu provine de la geaman identic). Complicatiile constau din reactia de respingere a grefei,
pneumonie interstitiala, infectii oportuniste in special cu CMV. Cam 30% dintre pacientii tratati prin transt de madu ca ultima solutie, au sanse de vindecare; rezultatele se imbunatatesc daca transtul se efectueaza in perioada de remisie. Rezultatele sint mai bune in cazurile tratate la copii sau la adultii tineri. Problemele ncrezolte ale transtului medular includ: (1) alegerea momentului potrivit pentru efectuarea transtului la adultii si la copin cu forme de LLA cu risc crescut: (2) folosirea transtului fata de chimiotcrapia post remisie la pacientii cu LMA ce nu au prezentat recidive: (3) rolul pe care il joaca identitatea de histocornpalibtlitate la pacientii la care transtul nu s-a efectuat de la un donor din familie si (4) posibilitatea de a folosi transtulmedularmitolog (madu pacientului este recoltata in perioada de remisie si crioconserta pentru reinfuzarca ulterioara, dupa o perioada de
chimioterapie intensi; madu osoasa este tratata pentru distrugerea celulelor leucemice).
LEUCEMIA CRONICA
LEUCEMIE LIMFATICA CRONICA (LLC)
a LLC este o neoplazie caracterizata prin acumularea de celule limfatice aparent mature in singe si in madu osoasa; in 95% din cazuri sint implicate limfbcileie li:
splina si nodulii limfatici pot fi infiltrati; de obicei, pacientii au virste peste 50 de ani. LLC este de obicei depistata accidental pe hemoleucograma.
a Complicatiile includ citopenia,
anemia hcmolitica Coombs-poziti, hipo-gammaglobulinemia, infectiile, evolutia catre limfom (sindromul Richter).
a in multe dintre cazuri tratamentul nu este necesar, in alte cazuri poate fi necesara terapia cu agenti alkilanti, glucocorticoizi. perfuzii cu imuno-globulinc. Medieatia actuala include administrarea de deoxicoformicin, 2-clorodeoxiadcnozina si fludarabin.
LEUCEMIA MIELOGENA CRONICA (LMC)
a LMC este caracterizata de obicei prin splenomegalie si o productie supra-numerara de granulocile; evolutia initiala poate fi asimptomatica dar sfirseste prin faza leucemica (criza blastica): v ite/a de progresie la criza blastica este riabila; media de supravietuiri; este de 4 pina la 5 ani de la silirea diagnosticului.
a Mai mult de 95% din pacienti prezinta o anomalie cromozomiala caracteristica, cromozomul Philadelphia, cu formarea unei gene de fuzionare numita hcr-abl.
a Faza blastica poate implica atit celule de origine limfoida cit si celule de origine micloida.
a Tratamentul fazei cronice consta din mentinerea controlului asupra numarului de celule eu ajutorul agentilor alkilanti sau cu ajutorul hidroxiureei: crizele blastice sini d si multe ori rezistente la majoritatea formulelor terapeutice, dar programele folosite in LLA sau LMA pot fi de ajutor; in unele cazuri transtul in timpul fazei cronice poate ameliora prognosticul. Desi se afla inca in stadiu experimental in tratamentul LMC. a-interferonul este eficient in reducerea numarului de leucocite si trombocite.
LEUCEMIA CU CELULE PAROASE
Leucemia cu celule paroase (LCP) csle un neoplasm limfoid caracterizat prin cilopenie. splenomegalie si proliferarea unor celule tipice (cu expansiuni citoplasmatice caracteristice) in singe si in madu osoasa. Celulele maligne sinl aproape intotdeauna limfbcilc B; riantele cu celule T sinl rare. Celulele se coloreaza pozitiv cu fosfata/a acida tartrat-rezislcnta. Complicatiile includ sculitcle si infectiile frecvente.
Tratament Initial, splenectomia era piatra unghiulara a tratamentului, dar in prezent este rareori necesara. Medicatia foarte acti include 2-clorodeoxi-adenozinul.oi-interferonul si deoxieoformicinul. Prognosticul este foarte bun.
