Giardia tntestinalis [Giardia lamblia) este cel mai frecvent parazit intestinal dintre flagelate si cel mai frecvent dintre toti parazitii intestinali la copil, in multe tari ale lumii.

Epidemiologie. Agentul patogen este un protozoar flagelat denumit Giardia intestinalis (Lambl, 1859) sau Lamblia intestinalis (Blanchard, 1888); este specific omului, la care exista in doua forme:
- forma vegetativa (trofozoitul) este piriforma, cu patru perechi de flagele, care ii dau o mare mobilitate; se observa frecvent in scaunele diareice proaspat emise, precum si in aspiratul duodenal;
- chistul de Giardia se evidentiaza in scaunele mai consistente (chisturile prezinta patru nuclei si flagelele raman intrachistic).
Forma infectanta este chistul. Sediul de viata obisnuit este in duoden si mai putin in jejun; se multiplica si traieste la suprafata mucoasei, la nivelul fundului glandular si pe varful vilozitatilor (pe marginea in perie). Nu patrunde in interiorul celulelor (rareori invadeaza mucoasa) si se hraneste prin imbibitie. Au fost observate si in cula biliara/tractul biliar, dar acestea nu constituie sediul lor obisnuit de viata.
Principalul rezerr al infectiei este omul, dar Giardia poate infecta caini, pisici, castori sau alte animale, care pot contamina apa cu fecale ce contin chisturi.
Infectia la om se produce direct (calea fecal-orala, prin transferul mana-gura al chisturilor din fecalele unui individ infectat), sau indirect (prin ingestia de apa sau alimente contaminate cu fecale).
Boala este transmisibila atata timp cat persoana infectata excreteaza chisturi; durata eliminarii de chisturi este variabila si poate persista mai multe luni. Perioada de incubatie este de 1 -4 saptamani.
Deci contaminarea se face prin ingestia chisturilor mature din apa de baut, cu alimentele sau de pe mainile murdare. Ca si in cazul oxiurazei, contactul direct joaca un rol important in transmiterea parazitozei, de unde caracterul contagios si raspandirea familiala a bolii.
Frecventa este mai mare in mediul cald, la copil fata de adult si in colectivitati (crese, leagane de copii, gradinite), ca rezultat al transmiterii mana-gura. Uneori izbucnesc veriile epidemii: dupa o calatorie, in centrele de copii; apa si izarele de munte si din paduri sunt o sursa de infectie pentru cei din campinguri si excursionisti, dar si contaminarea retelei de apa poila este posibila.

Patogenie. Mecanismul de producere al tulburarilor din giardiaza si indeosebi al malabsortiei consecutive au este bine cunoscut. Este posibil ca uneori infectii sinergice virale, bacteriene sau fungice sa contribuie la cresterea severitatii giardiazei.
Malabsortia secundara giardiazei poate fi atribuita deconjugarii sarurilor biliare ca rezultat al cresterii exagerate bacteriene sau probabil printr-o actiune directa a Giardiet in acest sens.
Dlsfunctia pancreatica exocrina sau tulburarii asemanatoare bolii coeliace pot fi de asemenea atribuite actiunii patogene a Giardiei.
Observatii de microscopie electronica sugereaza ca discul ventral, puternic absorbant, al trofozoitului proaca o iritatie mecanica a microvilozitatilor mucoasei intestinului subtire; desi leziunea este de obicei rapid reversibila dupa un tratament eficace, la unii pacienti simptomele pot persista.
Leziunile microvilozitare pot duce la deficiente de dizaharidaze (indeosebi lactaza si xylaza) si la tulburari de absorbtie a vitaminelor B12, Bi si a acidului folie; deficientele enzimatice sunt reversibile dupa tratament. Asadar, modificarile intestinale apar la nivel enzi-matic, detecile prin histochimie, dar fara substrat morfologic la nivel celular.In ce priveste tulburarea de absorbtie, ar putea fi rba si de un blocaj mecanic datorat aderentei multitudinii de paraziti la suprafata mucoasei sau de o competitie pentru substantele nutritive intre paraziti si epiteliul intestinal; la unii pacienti cu simptome marcate se constata, insa, un numar mic de paraziti. Exista o asociere recunoscuta a giardiazei cu diverse afectiuni insotite de hipogammaglobulinemie, respectiv cu infectia HIV/SIDA.
Hipoclorhidria si aclorhidria ar facilita infestatia cu Giardia.
Exista si date asupra imunitatii dobandite fata de Giardia, dar reinfectia la om nu este neobisnuita.In practica, descoperirea Giardiei la un copil care sufera de malab-sorbtie intestinala pune problema responsabilitatii parazitozei pentru aceasta tulburare. Aceasta responsabilitate este posibil de afirmat daca biopsia intestinala arata o mucoasa normala sau putin alterata, iar la 1-3 luni dupa tratamentul corespunzator se inregistreaza normalizarea probelor biologice si a aspectului histologic al mucoasei intestinale, alaturi de ameliorarea clinica.

Simptomatologie. Majoritatea infestatiilor cu Giardia sunt latente (asimptomatice). Cand se manifesta, semnele clinice sunt urmatoarele:
- dureri abdominale in epigastru, in hipocondrul drept, fara perturbari ale tranzitului intestinal; ele eca o duodenita sau o colecistita si se pot asocia cu varsaturi, sau se aseamana cu tulburarile din adenita mezenterica;
- tulburari nerase (copii insili, agitati, cu terori nocturne) au fost atribuite giardiazei, dar responsabilitatea parazitului in aceste cazuri nu este totdeauna demonstrata;
- manifestarile digestive sunt singurele manifestari autentice ale giardiazei. Uneori debutul este brutal, ca o gastroenterita acuta cu diaree apoasa, dar cel mai adesea debutul este insidios, cu aspect de gastroenterita subacuta: anorexie, greata, senzatie de plenitudine gastrica, crampe, diaree cu 5-6 scaune/zi, pastoase sau semilichide, spumoase; abdomenul este balonat si dureros in punctul cular; perioadele de diaree alterneaza cu perioade de constipatie.In unele cazuri diareea devine cronica, cu pierdere ponderala importanta, abdomen balonat, flatulenta, scaune decolorate, fetide; in acest stadiu se pune problema legaturii dintre giardiaza si tulburarile de absorbtie intestinala ( patogenia).
Important: in diareile a caror etiologie ramane incerta dupa copro-cultura sau care nu se amelioreaza cu tratamentele uzuale (dieta corecta, substante antibacteriene), trebuie sa ne gandim la lambliaza, chiar la copin mici.

Diagnostic. Proba diagnostica este in general adusa de catre examenul parazitologic al scaunelor. in scaunele proaspat emise, diareice, se evidentiaza forma vegetativa (trofozoitul), foarte mobil; in scaunele pastoase sau solide se evidentiaza chisturile.
Diagnosticul este adesea dificil, trebuind examinate cel putin trei esantioane de scaun, deoarece exista perioade negative de 5-l0 zile in care chisturile nu apar in scaune (eliminarea este episodica); de aceea se recomanda ca aceste examene sa fie efectuate la interval de 2-3 zile. Diagnosticul se poate face prin detectarea antigenelor de Giardia in scaun prin tehnica ELISA.
Deoarece giardiaza este o boala noninvaziva, prezenta de sange/ leucocite in scaun este atipica si trebuie sa duca la considerarea altor diagnostice.
Tubajul duodenal cu obtinerea de lichid duodenal examinat proaspat (intre lama si lamela) poate evidentia forma vegetativa prelevata de la nivelul sediului sau obisnuit; se va face cand parazitul nu poate fi evidentiat in scaun, la cazurile suspecte.
Biopsia intestinala poate evidentia parazitul (forma vegetativa) pe suprafata mucoasei sau in spatiile intervilozitare, uneori in submu-coasa (coloratie hematoxilina-eozina). Radioscopia gastrointestinala poate evidentia un aspect tipic de edem si segmentare, dar fara valoare diagnostica in sine.

Tratament. Giardiaza, o data diagnosticata, trebuie tratata, chiar in absenta tulburarilor clinice, cel putin pentru a elimina o sursa de contaminare (dupa alte pareri, tratamentul purtatorilor asimptomatici nu este in principiu recomandat, ncfiind eficient in controlul izbucnirilor epidemice).
Metronidazol (Flagyl) este considerat drogul de electie, eficace si putin toxic: se administreaza PO, in doza de 15 mg/kg/zi, in 3 prize, timp de 5 zile (5-l0 zile); eficacitate: 90% (la adulti).
Alternative:
- atebrina (Acrihin, Mepacrin, Quinacrine) este considerata si azi de unii autori ca tratament de electie al giardiazei, indeosebi la copilul mai mare: 5-l0 mg/kg/zi (maximum 300 mg/zi), in 2-3 prize, timp de 5 zile; este considerat cel mai eficace, cu vindecare in 85-95% din cazuri; complianta scazuta din cauza gustului amar;
- Unidazol (Fasigyn): 50-75 mg/kg, intr-o singura doza (maximum 2 g) in timpul unei mese;
- furazolidona: este considerata tratament de electie la sugar si la copilul mic daca se da sub forma lichida (suspensie): 6 mg/kg/zi, in 4 prize, timp de 7- 10 zile; este elicace in 80% din cazuri.
Controlul vindecarii se face prin 3 examene coproparazitologice la 1 luna dupa terminarea tratamentului.
Caracterul contagios al bolii impune tratarea simultana a anturajului copilului parazitat, atitudine profilactica, cu scopul de a preveni recidivele.
Tratamentul tuturor copiilor dintr-o colectivitate va fi posibil cand m dispune de un medicament eficient, de administrare unica si ieftin.In caz de esec al tratamentului, se repeta cura de metronidazol sau atebrina; in cazul unui nou esec, este de incercat combinatia celor doua droguri; in cazul in care complianta la tratament este redusa, se va folosi tinidazol (doza unica). Adesea sunt necesare cure multiple de tratament, deoarece 5 - 20% din pacienti nu raspund la prima cura de terapie. Recaderile sunt frecvente si comune la pacientii imunocom-promisi, care necesita terapie continua pe perioade lungi de timp.In situatia in care un pacient este suspectat de infectie cu Giar-dia, dar analizele raman negative, unii pediatrii trateaza cazul suspect, bazandu-si diagnosticul pe raspunsul la tratament.

Masuri de control, profilaxie si educatie sanitara:

- imbunatatirea sanitatiei si a igienei personale;

- spalarea mainilor (copii, personalul de ingrijire), mai ales dupa folosirea toaletei sau dupa manipularea scutecelor murdare;
- filtrarea adecvata sau fierberea apei de la retea, obtinuta din surse de suprafata, deoarece concentratiile de clor folosite pentru- dezii^ec-tarea apei poile nu sunt eficace fata de chisturile de Giardia;
- evitarea mancarurilor negatite, mai ales a salatelor, care ar putea fi preparate cu apa contaminata;
- se recomanda sa nu se bea apa direct din izare, preferandu-se fierberea ei (in campinguri, excursii etc).