Indivizii cu tulburare de panica si agorafobie care se prezinta la tratament prezinta "atacuri de panica" si diferite niveluri de evitare situationala indusa de frica. in consecinta, tratamentul urmareste modificarea simptomelor pe care pacientul le catalogheaza drept "atacuri de panica" si reducerea oricaror forme de evitare. Desi legatura cauzala dintre tulburarea de panica si evitarea indusa de teama este bine cunoscuta, sistemele principale de diagnoza fac o distinctie clara intre atacurile de panica si evitarea agorafobica.

Diagnosticul
Manualul de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale (DSM-IV) precizeaza ca exista o relatie temporala intre atacurile de panica si evitarea agorafobica. Un atac de panica se caracterizeaza prin: teama, senzatie de ameteala sau lesin, senzatie de sufocare, respiratie sacadata si lipsa de aer, frica de moarte, de a innebuni sau de a pierde controlul. Diagnosticul vizeaza mai intii tulburarea de panica, ce descrie atacurile de panica frecvente si neasteptate sau starea indusa de acestea (caracterizata de preocuparea fata de alte posibile crize sau de ingrijorarea cu privire la consecintele atacurilor viitoare). Diagnosticul de tulburare de panica este, de obicei, asociat cu agorafobia. Agorafobia este definita ca "starea de anxietate legata de locuri sau situatii din care ar putea fi dificil (ori stinjenitor) sa scapi sau in care ajutorul ar putea sa nu fie disponibil in cazul in care survine un atac de panica neasteptat sau procat de contextul situational". Situatiile cel mai des evitate sint: a iesi singur din casa, a calatori singur, a te alia in tuneluri, pe poduri sau in spatii deschise. Agorafobia Iara istoric de panica ramine in nosologie, probabil din ratiuni istorice. in studiile epidemiologice, diagnosticul este intilnit destul de des (de exemplu, Robins si Regier, 1991), dar cazurile clinice sint destul de rare. Daca examinam situatiile specifice, m observa fie ca presupun crize de anxietate care nu intrunesc criteriile fixate de DSM sau ICD pentru atacurile de panica (Barlow, 1988), fie ca par sa se potriveasca mai bine unor fobii specifice (Le. clauslrofobie, Friend si Andrews, 1990). Spre deosebire de DSM-IV, ICD 10 nu presupune prevalenta atacurilor de panica in structura nosologica. Agorafobia este mentionata in modulul dedicat tulburarilor anxioase si este definita comportamental printr-o "suita de fobii conexe care se intrepatrund deseori, legate de teama de a iesi din casa: teama de a intra in magazine, teama de multimi, de spatii publice sau de a calatori singur cu trenul, cu autobuzul sau cu avionul Lipsa unei scapari imediate este una dintre trasaturile principale ale acestor situatii agorafobice". Desi agorafobia poate sau nu sa insoteasca tulburarea de panica, aceasta din urma (sau "anxietatea paroxistica episodica") este inclusa in categoria "altor tulburari anxioase".
Studiile empirice confirma structura propusa de DSM-IV, mai degraba decit cea cuprinsa in ICD-l0. La pacientii care cauta ajutor de specialitate, panica se instaleaza, de obicei, inaintea agorafobiei (Aronson si Logue, 1987; Franklin, 1987; Garvey et al., 1987). Agorafobia este caracterizata mai putin de teama de anumite situatii si mai degraba de teama de a avea un atac de panica in aceste situatii (Franklin, 1987).
Din punctul de vedere al practicii medicale, distinctia intre cele doua tulburari are mai degraba o functie descriptiva, ce indica masura in care o anumita persoana va necesita tratament pentru evitare agorafobica, pe linga cel specific tulburarii de panica. Cu cit este mai puternica evitarea, cu atit mai mult timp va fi necesar pentru tratament. Din cite am putut observa, este greu sa gasesti un individ care sufera de mult timp de atacuri de panica si care nu manifesta si evitare situationala, la fel de greu cum intilnesti pe cineva care sufera de evitare agorafobica, dar care nu a avut niciodata un atac de panica.In practica medicala, diagnosticele sint puse in urma unei discutii de tip interviu cu pacientul. Cind se vizeaza atingerea unei mai mari sigurante si a unei validitati sporite, interviurile clasice pot fi inlocuite de interviuri structurate de diagnoza, ce reprezinta o resursa de studiu si tratament extrem de importanta si valoroasa. Alegerea unui interviu structurat depinde de necesitatile specifice, dar probabil ca cel mai precis si mai cuprinzator este ADIS-R (Anxiety Disorders Interview Schedule, varianta revizuita; Di Nardo si Barlow, 1988). Acesta reuseste sa trateze in profunzime tulburarile anxioase, chiar cu riscul de a acoperi o arie destul de restrinsa a acestor afectiuni (e, 1991b). Daca este necesara o acoperire mai vasta, CIDI (Composite International Diagnostic Interview, varianta computerizata; Peters si Andrews, 1995; Andrews el al., 1999b) poate constitui o buna varianta.

Descrierea clinica STUDIU DE CAZ

Doamna W., o femeie de 33 de ani, s-a prezentat la o clinica de psihiatrie dupa ce a citit intr-o revista un articol despre ipohondrie, in ultimii zece ani, fusese supusa la "mult prea multe" controale medicale, din pricina convingerii sale ca va suferi un atac de cord.

Istoricul simptomelor incate

Cu zece ani in urma, in timp ce urma un curs de exercitii postnatale, dupa nasterea unicului ei copil, femeia a sesizat o crestere dramatica a ritmului cardiac. Speriata ca ar putea suferi un atac de cord, si-a dat seama ca mai are si alte simptome. A inceput sa aiba dificultati de respiratie, i-au amortit miinile, muschii (mai ales cei de pe partea stinga) i s-au incordat, transpira, tremura si avea junghiuri puternice in piept. Si-a lasat bebelusul in sala si a alergat dupa ajutor. I s-a facut o electrocardiograma, dar medicii nu au observat nimic anormal. De atunci, simptomele s-au repetat; de cel putin trei ori pe luna, femeia acuza palpitatii, se temea sa nu faca un atac de cord si cerea ajutor specializat. Dupa primul "infarct", doamna W. nu a mai fost in stare sa mearga singura in locuri in care nu putea beneficia rapid de tratament medical. Poate sa calatoreasca singura, dar asta numai pentru ca isi ia intotdeauna cu ea telefonul mobil, ceea ce o linisteste, pentru ca poate apela oricind numerele de urgenta. Chiar si asa, evita bancile aglomerate, mall-urile si cinematografele, fiindca se teme ca nu poate scapa. Iar fara telefonul mobil nu pleaca niciodata de acasa.

Istoricul personal si psihiatric
Initial, i s-au administrat beta-blocante, pentru o asa-numita "inima iriila". Medicul de familie i-a prescris in ultimii ani diazepam. Medicamentul (luat in doze de cite 30 mg pe zi) nu pare sa-i fi modificat in nici un fel frecventa "atacurilor de cord". Singura la parinti, ii descrie pe acestia drept "prapastiosi", dar sustine ca nu au apelat niciodata la psihiatri. Nascuta si crescuta intr-un mare oras, a abandonat liceul pentru a urma cursurile unei scoli de secretariat. Dupa ce a lucrat timp de sase ani, a ramas insarcinata, s-a casatorit si apoi a devenit casnica. in prezent, lucreaza cu jumatate de norma pentru sotul ei, care este jurist.

Investigatii

Consultul fizic de rutina, analiza completa a singelui si examenul tiroidian nu au detectat nici un semn de boala. Femeia sustine ca bea trei cesti de cafea slaba pe zi si cite un pahar de vin rosu, dupa ce a citit ca alcoolul scade riscul de infarct. Spune despre ea ca a fost intotdeauna "genul retras, ners" si ca trece prin stari contradictorii. Raspunsurile ei la intrebarile cuprinse in Chestionarul de personalitate Eysenck indica o puternica nevroza si o introvertire moderata. Punctajele obtinute la ACQ (Agoraphobic Cognition Questionnaire) si ASI (Anxiety Sensitivity Inventory) au fost, ambele, destul de ridicate, in timp ce BDI (Beck Depression Inventory) a indicat simptomele unei depresii usoare.
Studiul de caz de mai sus ilustreaza trei observatii generale legate de tulburarea de panica insotita de agorafobie. in primul rind, tulburarea s-a declansat intr-un moment precis, pe care pacienta l-a asociat primului atac de panica (Uhde el al., 1985; Aronson si Logue, 1987; Franklin, 1987; Garvey et al., 1987). in al doilea rind, evitarea situatiilor a avut loc dupa instalarea atacurilor de panica, pentru ca pacienta se temea de consecintele unei astfel de crize in anumite situatii (Goldstein si Chambless, 1978). in al treilea rind, atacul de panica implica o crestere puternica a excitatiei conexe, ale carei origini ii sint necunoscute pacientului (Franklin, 1990b) si care, in consecinta, poate fi gresit interpretata drept un semn al unei afectiuni fizice serioase (Clark, 1986, 1988).

Diagnosticul diferential

Diagnosticul de tulburare de panica trebuie sa excluda orice alta patologie fizica sau psihologica. in mod normal, pacientii se prezinta mai intii la medicul de familie, care face o evaluare medicala completa. E bine ca. in acest moment, sa se excluda posibilitatea oricaror alte afectiuni cu simptome similare atacurilor de panica. Acestea includ hipoglicemia, hipertiroidismul, sindromul Cushing, feocromoci-tomul, tulburarile vestibulare si prolapsul de valva mitrala. De asemenea, trebuie vazut in ce masura problema pacientului a fost produsa ori agravata de consumul de substante. Desi cel mai adesea ne gindim la alcool sau droguri, trebuie exclus si consumul excesiv de cafea.
Diagnosticul diferential intre doua tulburari psihopatologice este cel mai dificil. Printre afectiunile care trebuie excluse se numara multe dintre tulburarile anxioase. in TOC, individul isi face griji nu neaparat ca anxietatea lui va proca o problema de sanatate (de exemplu, un atac de cord), ci ca, din pricina a ceva ce a facut sau a uitat sa faca, gindurile si comportamentul lui ii r proca boala sau ranirea. Desi cei care sufera de tulburarea de panica manifesta simptome asemanatoare cu SSPT (Barlow, 1988), preocuparea principala in cazul sindromului de stres posttraumatic este situatia traumatizanta ce proaca atacul de panica. Apoi, desi cei care sufera de agorafobie se pot teme de o posibila evaluare negativa atunci cind se afla in societate, frica lor este procata de ceea ce cred ca li se va intimpla daca se tem (de exemplu, sa piarda controlul cii biliare). In schimb, in cazul fobiei sociale, panica este consecinta atentiei cu care individul e analizat de ceilalti ( e, 1994c). Cind diagnosticul diferential intre agorafobie si fobie sociala este greu de silit, se poate folosi un algoritm de tipul notarii cu + 1 a momentelor in care pacientul sustine ca (1) ameteste sau are stari de lesin in timpul unui atac de panica ori (2) evita sa circule singur cu mijloacele de transport in comun si cu -l a situatiilor cind (3) se teme sa stea de rba cu persoanele necunoscute, (4) se teme sa nu roseasca, sa nu tremure sau sa nu se simta prost si (5) se teme sa manince impreuna cu altii. Pacientii care obtin un punctaj de 0 sau mai multe puncte sint predispusi la tulburarea de panica si agorafobie, in timp ce pacientii ce obtin -l sau chiar un punctaj mai mic sint predispusi la fobii sociale (e, 1994c).
Si tulburarea anxioasa legata de despartire trebuie exclusa in momentul in care se pune diagnosticul de agorafobie. Principala diferenta este virsta la care se declanseaza boala, pentru ca tulburarea anxioasa legata de despartire se instaleaza mai ales in copilarie. in aceste cazuri, copilul isi face deseori (desi nu intotdeauna) griji cu privire la suferintele prin care trec ceilalti (de pilda, unul dintre parinti) in momentul despartirii. in cazul agorafobiei, indivizii se tem de posibilele evenimente traumatice prin care ar putea trece odata despartiti de cei care le ofereau sprijin si ajutor.
Cel mai dificil diagnostic diferential este cel intre claustrofobie si agorafobie. Agorafobia a fost definita (in DSM-IV), partial, drept teama de a te alia in locuri sau situatii din care scaparea este dificila sau stinjenitoare. Cei care sufera de claustrofobie r intra in panica in exact aceleasi situatii. DSM-IV precizeaza ca, daca "agorafobia" se limiteaza la citeva situatii specifice (de exemplu, spatii inchise, la fel ca si in cazul claustrofobiei), atunci trebuie pus diagnosticul de fobie specifica. Atit teoretic, cit si practic, este greu sa silim o demarcatie clara intre claustrofobie si agorafobie. Daca tinem seama de virsta la care a debutat afectiunea, deosebim doua tipare. Cele mai multe fobii apar in copilarie si la inceputul adolescentei, cu exceptia agorafobiei si claustrofobiei (Ost, 1987a). Aceste doua tulburari apar de obicei dupa adolescenta, sugerind faptul ca intre ele exista si alte similitudini. De fapt, Friend si Andrews (1990) au monitorizat mai multe persoane care sustineau ca sufera de atacuri de panica si au descoperit ca, in majoritatea situatiilor, indivizii intruneau criteriile de diagnostic pentru o fobie specifica - de cele mai multe ori, claustrofobie. Avind in vedere faptul ca numerosi pacienti pot fi infricosati in situatiile din care scaparea pare dificila, regula de aur pe care o aplicam in clinica noastra este aceea de a ruga pacientii sa identifice principala cauza a temerii lor. "Ti-e teama sa nu ai un atac de panica intr-un spatiu inchis fiindca nu poti scapa (i.e. agorafobie) sau faptul ca te afli intr-un spatiu inchis, fara posibilitatea de a iesi, te face sa intri in panica (i.e. claustrofobie)? " Aceasta este intrebarea pe care o adresam intotdeauna. Oricum, atit timp cit terapia cognitiv-comportamentala se va axa pe obiectivul de a determina pacientul sa-si controleze anxietatea si sa-si infrunte temerile, diagnosticul diferential nu va afecta prea mult tratamentul.

Evaluarea

Odata silit diagnosticul, este bine sa se evalueze formal factorii importanti pentru tratament. in timp ce analiza comportamentala (Kirk, 1989; Schulte, 1997) creeaza o baza solida pentru intelegerea cazului si pentru silirea unui tratament adecvat, evaluarile standard furnizeaza date ative care nu pot fi obtinute in urma unui interviu obisnuit.
Tinind cont de faptui ca tulburarea de panica si agorafobia sint considerate forme de manifestare ale Sindromului Nevrotic General (Andrews, 1990b), evaluarea ar trebui sa cuprinda atit vulnerabilitatea nevrotica fundamentala, cit si simptomele nevrozei. Sectiunea despre nevroza din Chestionarul revizuit de personalitate Eysenck (EPQ-R ; Eysenck si Eysenck, 1975) s-a dovedit a fi, atit in domeniul cercetarii, cit si in practica medicala (Andrews, 1996), o buna metoda de a masura gradul de vulnerabilitate. DASS (Depression Anxiety Stress Scale ; Lovibond si Lovibond, 1995) este utila in mod deosebit pentru evaluarea simptomelor nevrotice generale. DASS reprezinta o metoda necostisitoare de diferentiere intre anxietate si depresie, mai eficienta decit alte instrumente de evaluare (Lovibond si Lovibond, 1995), care are excelente proprietati psihometrice (Brown et al., 1997) si o structura a factorilor mai sila decit alte chestionare.
Pentru o evaluare generala a aspectelor specifice ale tulburarii de panica si agorafobiei, lucrarile semnate de Bouchard si colaboratorii sai (1997) si de e (1998a). Totusi, ca un fel de rezumat, Shear si Master (1994) recomanda ca procesul de evaluare sa urmareasca (1) frecventa atacurilor de panica, severitatea si durata lor, (2) fobiile legate de panica, (3) anxietatea anticipatorie, (4) gradul de afectare si calitatea generala a vietii si (5) gravitatea problemei in ansamblu, in acest context, scala P & A (Panic and Agoraphobia Scale; Bandelow, 1995) se dovedeste a fi un instrument de evaluare extrem de util, destinat atit pacientilor, cit si terapeutilor. Pe baza ei se poate calcula punctajul severitatii globale, dar exista inca alte cinci scale (pentru : severitatea atacurilor de panica, frecventa si durata ; evitare fobica ; anxietate anticipatorie ; dizabilitati; griji legate de starea de sanatate). O grila similara este si "jurnalul" tinut de terapeut si intitulat PASS (Panic-Associated Symptoms Scale ; Scupi et al., 1992). Acesta evalueaza atacurile de panica ce survin in anumite situatii, atacurile de panica spontane, atacurile simptomatic limitate, anxietatea anticipatorie si evitarea fobica. Adunind punctajele tuturor scalelor subiacente, obtinem valoarea gradului general de severitate. P & A si PASS sint similare, iar intre versiunile dedicate terapeutilor exista o concordanta ridicata; cu toate acestea, cele doua instrumente de evaluare au avantaje diferite. PASS nu se bazeaza pe evaluari retrospective, dar P & A este mult mai exact din punct de vedere temporal. Asadar, P & A reprezinta un instrument rapid si eficient (desi retrospectiv) de evaluare a principalelor aspecte ale tulburarii de panica. Daca este necesara si o analiza a evitarii agorafobice, se poate folosi MIA (Mobility Inventory for Agoraphobia; Chambless et al., 1985), un chestionar cu 27 de itemi care evalueaza comportamentul de evitare in agorafobie, luind in calcul atit situatiile in care pacientul este singur, cit si pe cele in care este insotit. Mai mult, este capabil sa estimeze frecventa atacurilor de panica din ultima saptamina.
Pe linga aceste etaloane generale, intrumentele de evaluare ale simptomelor specifice de panica se impart in doua categorii (Bouchard et al., 1997): evaluari ale simptomelor legate de panica si evaluari ale cognitiilor legate de panica. Intrumentul de masurare a simptomelor care contine cele mai multe date psihometrice este PASQ (Panic Attacks Symptom Questionnaire; Cumetai, 1990). Acest chestionar cuprinde o paleta larga de simptome, se concentreaza asupra lor si le masoara durata. Cele mai importante chestionare care trateaza cognitiile legate de panica sint ACQ (Agoraphobic Cognitions Questionnaire; Chambless et al., 1984) si BSQ (Body Sensations Questionnaire). Ultimul dintre acestea (Chambless, 1988) distinge intre pacientii cu atacuri de panica, persoanele normale si pacientii care sufera de alte tulburari anxioase. ACQ merge si mai departe si sileste distinctia intre pacientii cu tulburari de panica si cei care sufera si de agorafobie (Chambless si Gracely, 1989). Mai mult, BSQ contine o scala de intensitate a fricii, in timp ce ACQ masoara frecventa cognitiilor legate de producerea unei catastrofe (Chambless, 1988). impreuna, cele doua chestionare reprezinta niste instrumente valoroase de evaluare a cognitiilor asociate cu tulburarea de panica.

Pe scurt, dupa silirea diagnosticului trebuie tacuta o evaluare completa a tulburarii de panica, incluzind simptomele nevrotice, gradul de vulnerabilitate, o varianta de tratament care sa vizeze panica si consecintele sale si indicatori ai simptomelor si cognitiilor legate de panica. Fiecarui domeniu ii corespund mai multe posibile instrumente de lucru, prezentate in elul 4.1.

Etiologia

Vulnerabilitatea
Initial, s-a sperat ca exista o predispozitie biologica unica spre atacurile de panica. Principalele patru argumente ce justificau aceasta ipoteza erau reactiile diferentiale la anumite tratamente farmacologice, specificitatea rezultatelor obtinute la testele biologice de procare, spontaneitatea atacurilor de panica si predispozitia genetica unica. Cu toate acestea, in urma studiilor aprofundate s-a putut observa ca ipoteza specificitatii trebuie inlocuita de cea a unei predispozitii nevrotice generale. Mai intii se ia in calcul raspunsul specific la tratament: pe baza analizei farmacologice, Klein (1964) a sustinut necesitatea unui remediu unic pentru tulburarea de panica. Anti-depresivele triciclice inhibau atacurile de panica, dar nu si anxietatea anticipatorie, iar benzodiazepinele reduceau anxietatea anticipatorie, dar nu si atacurile de panica. Desi silirea etiologiei doar pe baza raspunsului la tratament este indoielnica (Barlow si Craske, 1988 ; Mattick et al., 1995), studiile mai recente au demonstrat ca, spre deosebire de convingerile lui Klein, triciclicele pot ameliora anxietatea generalizata ( Kahn et al., 1986; Hunt si Singh, 1991), iar benzodiazepinele luate in doze mari sau concentratii ridicate pot reduce panica (Dunner et ai, 1986).In al doilea rind, se spera ca testele de procare sa reprezinte indicatori biologici pentru atacurile de panica si tulburarea corespunzatoare ( Dager et al., 1987). in ciuda numeroaselor experimente, in care s-au folosit diverse substante si proceduri (de pilda, lactat de sodiu, hiperventilatie, inhalare de dioxid de carbon), pina la urma, diferentele dintre pacientii cu si tara atacuri de panica au fost atribuite diferentelor fundamentale dintre formele de excitatie (Ehlers etal., 1986a, 1986b; Klein si Ross, 1986; Margraf *tf a/., 1986; Ley, 1988 ; Hoit si Andrews, 1989a, 1989b). in concluzie, subiectii care sufera de tulburari anxioase ating niveluri mai ridicate de excitatie/anxietate ca raspuns la situatiile de procare decit cei din grupurile de control, fiindca nivelurile de excitatie/anxietate de baza sint mai ridicate inca de dinaintea inceperii testelor de procare.

In al treilea rind, fiindca atacurile de panica erau spontane, se credea ca reflecta actiunea unor disfunctii endogene (Klein, 1981). Principala problema a acestei teorii este aceea ca aparenta spontaneitate a atacurilor de panica nu justifica similaritatea profilurilor de simptome dintre atacurile "spontane" si cele procate de anumite situatii (Margraf et al., 1987). Barlow (1988) a sugerat ca este mult mai corect sa descriem atacurile de panica drept previzibile sau imprevizibile si drept procate sau neprocate. Termenul neprocat este preferabil termenului spontan, pentru ca descrie fenomenul, in loc sa faca referiri subintelese asupra presupusei etiologii. Mai mult, desi primul atac de panica reprezinta o experienta surprinzatoare (Franklin, 1990a), majoritatea pacientilor diagnosticati cu tulburari de panica isi descriu crizele drept previzibile si procate (Goldstein si Chambless, 1978; Street, Craske si Barlow, apuci Barlow, 1988).
Ultimul criteriu despre care se credea ca va sustine etiologia unica a atacurilor de panica era acela al predispozitiilor familale observate in cazul tulburarii de panica ( Crowe, 1985). Asa cum am amintit in modulul al doilea, studiile genetice sustin ipoteza conform careia exista o predispozitie mostenita genetic in cazul tulburarii de panica si agorafobiei (Pauls et al., 1980 ; Crowe et al., 1983; Kendler et al. 1993). Totusi, aceasta predipozitie nu este specifica celor doua afectiuni. Mai curind, singura ipoteza pe care o pot sustine aceste date este ca predispozitia reprezinta, de fapt, o inclinatie generala spre anxietate ca trasatura generala de personalitate (de exemplu, nevroza; Torgersen, 1983; Roth, 1984; Andrews et al., 1990b). Ipoteza unei predispozitii generale catre nevroza este sustinuta de faptul ca atacurile de panica se intilnesc printre simptomele mai multor tulburari anxioase; principala diferenta intre aceste tulburari tine de faptul ca atacul de panica e previzibil sau imprevizibil, procat sau neprocat (Barlow, 1988) si de semnificatia pe care o au simptomele. Pe linga inclinatia spre anxietate ea trasatura generala de personalitate, mai multi factori de risc au fost asociati cu debutul tulburarii de panica si cu cel al agorafobiei. Mai intii, numeroase studii au relevat faptul ca evenimentele stresante din viata cuiva preceda declansarea afectiunii (Faravelli, 1985; Faravelli si Pallanti, 1989; Franklin si Andrews, 1989; Pollard et al., 1989). Interesant este faptul ca, dupa cit se pare, nu frecventa crescuta a acestor evenimente neplacute in sine este cea care semnalizeaza debutul atacurilor de panica, ci perceptia negativa asupra importantei acestor situatii, mai crescuta la pacientii cu tulburari anxioase fata de cei din grupul de control. (Din nou, nu au existat diferente intre grupurile de pacienti cu diverse tulburari anxioase, dar toate au obtinut rezultate diferite de cele ale grupurilor de control.) Motivul pentru care evenimentele nefericite sint percepute intr-un mod negativ depinde de o serie de factori, care se refera inclusiv la personalitate (precum anxietatea ca trasatura sau nevroza, ambele discutate in modulul al doilea), sprijin social, sanatate mentala (Roth si Holmes, 1985 ; Andrews, 1990a, 1991) si pierderi timpurii ale cuiva drag (Faravelli et al., 1985).
Pe scurt, tulburarea de panica si agorafobia sant caracterizate de o predispozitie generala spre anxietate, asa cum se intimpla de fapt in cazul tuturor celorlalte tulburari anxioase. in timp ce natura exacta a expresiei fenotipice a genotipului constituie inca subiect de dezbatere ( modulul al doilea), studiile teoretice recente au adus in discutie efectul unui inclinatii nespecifice catre anxietate. Barlow (1988) a sugerat ca o vulnerabilitate crescuta implica declansarea mai rapida a reactiei de tip "lupta sau fugi" (Camion, 1927). Reactia de urgenta poate sa se manifeste atit in situatii potential periculoase (aceasta este o "alarma reala"), cit si in absenta pericolului potential, dar ca raspuns la perceptia negativa asupra factorilor de stres (aceasta este o "alarma falsa"). Desi s-a sugerat existenta mai multor substraturi biologice ( Barlow, 1988; Gray, 1988; Gorman et al., 1989; Andrews et al., 1990b), ideea principala este aceea ca tendinta de a reactiona printr-un raspuns de tip "lupta sau fugi" apare in urma unor factori declansatori nepotriviti. Prin urmare, individul va invata ca anumite situatii declanseaza "alarma", iar unul dintre cei mai puternici indicatori ai evitarii agorafobice este acela ca un atac de panica ar putea surveni intr-o situatie data (Telch et al., 1989). Desi raspunsul anxios se poate declansa mai usor in cazul indivizilor care sufera de tulburari anxioase, esecul de a identifica in mod clar un substrat biologic unic pentru atacurile de panica a fost dovada faptului ca atentia s-a deplasat asupra cautarii factorilor etiologici care determina un pacient cu anxietate ridicata (ca trasatura de personalitate) sa dezlte tulburare de panica si agorafobie, mai curind decit o alta tulburare anxioasa. Unele dintre principalele preocupari au fost examinarea proceselor cognitive in cazul pacientilor anxiosi si studierea rolului hiperventilatiei ca factor declansator sau agravant al atacurilor de panica.

Hiperventilatia

Hipervenlilatia se traduce prin cresterile ritmului sau intensitatii respiratiei, producind o ventilatie sporita, menita sa satisfaca necesitatile organismului. Rezultatul final este ca presiunea dioxidului de carbon (ProJ care circula prin alveole si artere scade, iar pH-ul singelui creste. Hipcrventilatia prelungita produce o multitudine de schimbari la nivelul organismului, printre care constrictia vaselor de singe, exciilitate nerasa crescuta, productie sporita de acid lactic, scaderea nivelurilor de fosfati din artere si o circulatie ingreunata a oxigenului de la singe spre celulele corpului (Missri si Alexander, 1978; Magarian, 1982; Ley, 1988). Se considera ca aceste schimbari fiziologice produc o suita de modificari fizice specifice, printre care se numara ameteala, confuzia, dezorientarea, senzatia de lesin si paresteziile. Aceste simptome au fost reunite sub denumirea generala "sindrom de hiperventilatie". Similitudinile dintre simptomele sindromului de hiperventilatie si cele specifice atacului de panica (Garssen et al., 1992) au condus spre doua ipoteze. Prima este ca hiperventilatia proaca atacul de panica, iar a doua ca hiper-ventilatia agraveaza o astfel de criza. Prima ipoteza este sustinuta de mai multe informatii, inclusiv de faptul ca pacientii care sufera de atacuri de panica au afirmat ca simptomele produse de hiperventilatia luntara sint similare celor de panica. Mai mult, in timpul atacurilor spontane de panica, nivelul de PCOj scade (Salkovskis et al., 1986b ; Griez et al., 1988), indicind faptul ca se produce hiperventilatia. Cu toate acestea, exista mai multe descoperiri care nu sustin ipoteza ca atacurile de panica sint procate doar de hiperventilatie (Gorman et al., 1984 ; Griez et al., 1988). Aceste informatii includ faptul ca, in timp ce atacurile de panica induse cu ajutorul lactatului de sodiu au fost asociate cu hipervenlilatia (Gornian et al., 1984), hiperventilatia luntara nu a procat un atac clar de panica (Gorman et al., 1984; Griez et al., 1988); in plus, desi atacurile de panica sint asociate cu scaderi ale P(.(h, scaderea nu este suficient de mare incit sa indice o hiperventilatie acuta (van Zijderveld et al., 1999). Apoi, Hibbert si Pilsbury nu au descoperit nici o diferenta intre simptomele atacurilor de panica, insotite sau nu de hiperventilatie. Mai mult, doar 50% dintre pacientii cu tulburari de panica au inregistrat scaderi ale Pah din artere (Garssen et al., 1992). in fine, Roii (1987, apud Garssen et al., 1992) ca o operatiune mentala complicata produce simptome similare sindromului de hiperventilatie (cu toate ca nu se inregistreaza schimbari de (lux ale PC()) cu aceeasi frecventa ca si testul de procare a hiperventilatiei ( si Hornsveld et al., 1990). Informatiile obtinute de la subiectii nostri sugereaza faptul ca ventilatia poate fi una dintre cauzele declansarii atacului de panica, fara a fi insa nici necesara, nici suficienta. Hoit si Andrews (1989a) au folosit hiperventilatia (ca si alte metode de procare a atacurilor de panica) si au descoperit ca principala diferenta intre pacientii care sufereau de tulburari de panica si cei diagnosticati cu alte tulburari anxioase nu se gasea la nivelul simptomelor resimtite, ci la cel al semnificatiilor dezastruoase care le erau asociate. Mai mult, cercetatorii au observat ca hiperventilatia nu era specifica tulburarii de panica si agorafobiei, ci parea sa se produca in timpul perioadelor de anxietate prelungita (crescind, prin urmare, numarul simptomelor resimtite in timpul unui episod normal de anxietate ridicata).

Asadar, se pare ca hiperventilatia poate produce simptome care se intrepatrund cu cele resimtite in timpul unui atac de panica. In plus, o mare parte dintre pacienti care sufera de tulburari de panica hiperventileaza in timpul atacurilor. Cu toate acestea, nu se poate spune ca hiperventilatia proaca atacurile de panica, pentru ca acestea survin chiar si in absenta hiperventilatiei, iar aceleasi simptome pot fi resimtite chiar daca pacientul nu respira accelerat. In aceste conditii, intrebarea este ce legatura exista intre simptomele produse

Cognitiile
Au fost propuse diferite modele ale modului in care procesele cognitive contribuie la producerea atacurilor de panica (Clark, 1986, 1988; Beck, 1988, ura 4.1). Desi exista diferente considerabile intre aceste puncte de vedere, ele impart premisa comuna ca pacientii care sufera atacuri de panica proceseaza informatiile din mediul extern si stimulii interni in acelasi mod in care ar face-o daca acestia ar reprezenta o amenintare. inainte de a trece in revista aceste modele, ar trebui sa examinam modurile in care percep informatia indivizii care au atacuri de panica, spre deosebire de cei din grupurile de control si de cei care sufera de alte tulburari anxioase.
Primele aspecte deosebite la pacientii cu tulburare de panica (cu sau tara agorafobie) sint anticiparea pericolului si perceptia asupra controlului. Cei care sufera atacuri de panica sustin ca se tem sa nu piarda controlul. in legatura cu acest lucru, atunci cind pacientilor li s-a spus - in timpul unui test de intoxicare cu monoxid de carbon -ca pot controla intensitatea senzatiilor cu ajutorul unei manivele, doar 20% dintre ei au avut un atac de panica (Sanderson et al., 1989). in schimb, 80% dintre pacientii care nu au stiut ca pot avea control asupra nivelului de monoxid de carbon au intrat in panica. La fel, informarea pacientilor cu privire la simptomele ce pot aparea in urma inhalarii gazului a avut drept consecinta scaderea gindurilor pesimiste si a nivelului de anxietate (Rapee et al., 1986). Una din interpretarile date rezultatelor acestor experimente este aceea ca atacurile de panica survin atunci cind oamenii experimenteaza senzatii asupra carora cred ca nu detin nici un fel de control.
Legat de presupunerea ca atacurile de panica sint asociate cu senzatia lipsei de control este si faptul ca pacientii anxiosi au prejudecati in legatura cu informatiile ambigue. De exemplu, McNally si Foa (1987) au descoperit ca cei ce sufera de agorafobie interpreteaza situatiile neclare intr-o maniera mult mai negativa decit o fac indivizii din grupurile de control sau agorafobicii aliati sub tratament. Aceasta interpretare nu a fost data doar stimulilor interni, ci si celor externi. Pe linga interpretarile subiective date informatiilor, s-a descoperit ca exista mai multe moduri de a incifra informatiile legate de anxietate. Pacientii cu tulburare de panica sint sensibili la indiciile unei posibile amenintari, asa cum o demonstreaza diferite paradigme (Burgess et al., 1981 ; Ehlers et al., 1988; HopeetaL, 1990), ceea ce nu este doar o consecinta a familiarizarii cu stimulii ( McNally, 1990). Mai mult, exista do ca cei cu tulburare de panica tind sa tina minte orice informatie legata de posibilele amenintari. Nunn et al. (1984) a descoperit ca agorafobicii, spre deosebire de persoanele din grupul de control, isi aminteau mult mai multe situatii cu potential fobie ( si McNally et al., 1989). Oricum, ar trebui sa remarcam ca gradele diferite de rememorare pot indica o anumita predispozitie manifestata in faza incipienta (predispozitie catre atentie) sau in cea finala (predispozitie catre refacere). Unele studii sugereaza ca prima este mai probabila (Mathews^ al., 1989; pentru o discutie de ansamblu, Williams et al., 1997). Deocamdata, este suficient sa retinem ca exista numeroase do ale faptului ca pacientii cu tulburare anxioasa - insotita sau nu de agorafobie - proceseaza in mod selectiv informatiile legate de o posibila amenintare. Rezultatul este ca informatiile ambigue sau cele vizind situatii potential amenintatoare sint luate in serios si ramin in memoria persoanelor care sufera de tulburari anxioase.
Cu toate acestea, desi s-a demonstrat ca tulburarile anxioase in general sint caracterizate de o procesare selectiva a materialului informational specific (Ehlers et al., 1988; Hope et al., 1990; McNally et al, 1990a, 1990b; Foae/a/., 1991a), existenta unei procesari selective automate care farizeaza informatiile potential amenintatoare pare sa fie o trasatura comuna tuturor tulburarilor anxioase (Williams et al., 1997). Daca relationam aceste date, putem trage mai multe concluzii cu privire la procesele cognitive care se produc in cazul tulburarilor de panica si al agorafobiei. Mai intii, atentia va fi intotdeauna indreptata spre informatiile legate de o posibila amenintare; apoi, rememorarea acestor informatii va fi mai intensa decit in cazul informatiilor neutre. in al doilea rind, stimulii interni si externi ambigui r fi r fi interpretati ca si cum ar reprezenta o amenintare. Aceste concluzii coincid cu modelele cognitive de panica ( Beck, 1988; Clark, 1988). Fiecare sustine ca anumite sugestii (altfel inofensive) sint interpretate drept posibile amenintari care pot declansa anxietatea. Instalarea anxietatii (si a hiperventilatiei asociate) produce anumite senzatii fizice care sint, la rindul lor, interpretate in acelasi mod, viitoarele atacuri de panica fiind anticipate de neliniste.
Aceste modele cognitive au un avantaj rareori remarcat. Nici unul dintre ele nu contrazice datele analizate mai devreme, referitoare la predispozitiile biologice pentru tulburarea de panica. Cu toate acestea, in cazul lor, simptomele produse de orice presupusa patofizio-logie pot fi la fel de usor gresit interpretate ca orice alte simptome. Un alt avantaj al modelelor cognitive este ca pot explica atacurile nocturne de panica. Desi acestea au fost considerate conditii esentiale pentru un atac spontan de panica (Roy-Byrne et al., 1988), adeptii teoriei cognitive sustin ca procesele cognitive nu implica neaparat starea de constienta ( Mathews si MacLeod, 1986). Mai degraba, de vreme ce persoana a experimentat, in timpul orelor de veghe, numeroase senzatii somatice ("amenintatoare"), repetarea lor in timpul somnului e pasibila de a declansa panica. Cu alte cuvinte, la fel cum ceilalti raspund in timpul somnului la orice stimul care are o anumita relevanta pentru ei, si panicarzii r codifica selectiv si apoi r raspunde la simptomele de panica.
Modelele cognitive de panica subliniaza interpretarile dezastruoase date semnalelor fizice interne. O alta abordare a acestei probleme s-a tacut in contextul sensibilitatii anxioase. Aceasta reprezinta o trasatura ce descrie diferentele individuale in modul de percepere a simptomelor anxioase drept indicii ale unui potential dezastru. Dupa cum se stie, simptomele si senzatiile anxioase pot fi procate de mai multe cauze, dar nu toti oamenii se r ingrijora la fel de mult din pricina lor (Clark si Hemsley, 1982; Griez si van den Hout, 1982; Starkman et al., 1985). Anxietatea ca trasatura de personalitate predispune indivizii la "alarme false", dar sensibilitatea anxioasa ii determina in acelasi timp sa-si faca griji pentru senzatiile experimentate. Prin urmare, sensibilitatea anxioasa va fi mult mai apropiata de tulburarea de panica si de agorafobie decit de alte tulburari anxioase. Constructul de "sensibilitate anxioasa" difera de alte abordari ale directiilor cognitive in problemele de anxietate prin anumite ipoteze specifice, potrivit carora sensibilitatea anxioasa este o trasatura diferita - din punct de vedere conceptual si empiric - de anxietatea ca trasatura de personalitate ( McNally, 1990).
Pe scurt, modelele cognitive ale anxietatii demonstreaza ca factorul critic in declansarea unui atac de panica este nu atit experimentarea unor senzatii somatice (indiferent de originea lor), ci interpretarea care le este atribuita. Pe linga sustinerea empirica pe care o ofera persistenta atacurilor de panica, un avantaj poate nesperat il reprezinta faptul ca modelele cognitive prevad cu o tot mai mare acuratete gradul de evitare agoratbbica pe care il dezlta o persoana ce sufera de tulburare de panica.