"Sufar de problema asta de ani de zile, am facut o multime de
tratamente e imposibil sa ma vindec in trei saptamini! " Programul nostru intensiv de tratament pentru tulburarea de panica insotita de agorafobie este structurat in zece sedinte de cite o zi, timp de trei saptamini, si se incheie cu o calatorie cu autobuzul, cu trenul si pe jos, pe care pacientul trebuie sa o faca singur si care se intinde pe mai multi kilometri, calatorie ce dureaza aproape toata ziua. Pentru cei care sint la inceputul tratamentului si care au dificultati de a ajunge chiar si pina la clinica si care au fost, de multe ori, efectiv "consemnati la domiciliu", acest progres pare incredibil. Si mai greu este in cazul pacientilor care au esuat in diferite tentative de terapie. intr-ader, si noi sintem fascinati de rapiditatea cu care isi revin pacientii. Ne-am dat seama ca cea mai buna metoda de a raspunde unui comentariu precum cel de mai sus, care ar putea aparea la inceputul tratamentului, ar fi sa le atragem participantilor atentia asupra numarul de ore dedicate acestui program. Daca el ar fi structurat in sedinte saptaminale de cite o ora, ar dura doi ani. Astfel, doi ani reprezinta o perioada mai rezonabila (pentru pacient) de atingere a telurilor propuse. Dupa aceea, terapeutul le explica pacientilor faptul ca terapia de grup compreseaza acest tratament, permitindu-le sa obtina mult mai repede succesul. Daca aceasta temere apare mai tirziu in cadrul tratamentului, cel mai bine este sa i se atraga pacientului atentia asupra celei mai recente sarcini. Cu alu- cuvinle, in loc sa se gindeasca (si, de cele mai multe ori, sa-si faca griji) la acele teluri pe care le considera imposibil de atins, pacientul poate fi incurajat sa duca la indeplinire cu succes
sarcina curenta, care il duce cu un pas mai aproape de aparent imposibilul scop.
"Nu pot sa ajung pina la clinica. N-ati vrea sa veniti dumneavoastra la mine ? " Dupa ce am dat gres cu numeroase incercari de a-i trata la domiciliu pe agorafobicii care se tem sa iasa din casa, acum insistam ca pacientii sa vina la clinica. Desi poate suna dur, ne-am dat seama ca orice alta abordare incurajeaza dependenta. Pacientii gasesc, pina la urma, modalitati de a ajunge la clinica - chiar si cei care au dificultati de a-si parasi domiciliul. Am ajuns sa facem asta bazindu-ne pe experienta si, din acelasi motiv - incurajarea dependentei - refuzam sa oferim tratamente la domiciliu. Daca optati totusi pentru conceperea unui program special la domiciliu pentru pacientii care nu pot iesi din casa, rugam sa publicati rezultatele obtinute.
O problema similara este insotirea pacientilor in timpul sarcinilor de expunere gradata. Noi nu mergem cu ei decit la primul exercitiu de acest fel. Dupa prima plimbare in grup, pacientii isi indeplinesc sarcinile mai intii impreuna, apoi fiecare separat. intr-ader, daca sint insotiti, pacientii reusesc mult mai bine sa duca la bun sfirsit exercitiul. Desi se obtin rezultate mai slabe atunci cind sint lasati singuri, pe termen lung aceasta strategie da roade mai bune, pentru ca terapeutul nu devine un element de siguranta (Rachman, 1984). in plus, pacientul inta inca de la inceputul tratamentului ca poate sa-si controleze panica si ca aceasta este cea mai buna metoda de a se vindeca de tulburarile fobice si de a deveni independent. Singura exceptie o reprezinta prima sedinta dupa ce pacientii se intorc la clinica pentru cea de-a doua parte a programului. Cei mai multi sint demoralizati in acest moment si isi inchipuie, in mod eronat, ca au facut progrese nesemnificative. Terapeutul poate acum sa analizeze rata de succes, sa le ofere sprijin si, cel mai important, sa observe in vivo felul in care se descurca pacientul, pentru a putea oferi feedback adect.
"Atacurile astea de panica sint insuporile, nu mai pot trai asa ! " Rata sinuciderilor este mai ridicata in rindul celor care sufera de tulburare de panica si agorafobie decit in rindurile populatiei.
Mai mult, tinind seama de comorbiditatea acestor
tulburari cu depresia (Andrews etal., 1990c) si cu problemele legate de consumul de alcool (e si Andrews, 1996), orice manifestare a sentimentului de neputinta trebuie luata in serios. Cel mai adesea, pacientii folosesc cel mai dur limbaj pe care il au la indemina pentru a transmite cit de mult ii afecteaza atacurile de panica si spaimele ce-i bintuie. De aceea, terapeutul trebuie sa se lamureasca daca pacientul incearca sa sublinieze o posibila intentie suicidala sau, pur si simplu, gravitatea tulburarii de care sufera. Daca este vorba despre cea dintii, terapeutul trebuie sa aplice interventiile tipice pentru pacientii cu intentii suicidale. Daca este vorba despre cea din urma, se poate incepe programul silit.
Pentru a conduce un tratament specific tulburarii de panica si agorafobiei, este necesara cunoasterea deplina a istoricului tulburarii si tratamentului adiacent. Exista, totusi, o aderata arta a prezentarii exemplelor empirice lidate anterior, ceea ce ar putea explica motivul pentru care terapeutii nefamiliarizati cu principiile cognitiv--comportamentale inregistreaza rezultate mai slabe decit colegii lor, mai informati cu privire la teoriile cognitiv-comportamentale si interventiile asociate (de exemplu, ati Welkowitzetfa/., 1991, Gournay, 1991, si Klosko et al., 1990). in acest modul, am prezentat arta aplicarii unei tehnici terapeutice deja lidate empiric, sugerind faptul ca succesul le apartine celor care pot creste motitia pentru tratament, pot facilita intelegerea tratamentului si supunerea si pot sa gestioneze cu succes dificultatile si criticile cu care se confrunta pacientii.
