Aceasta lucrare trece in revista tratamentele eficiente pentru tulburarile anxioase. Unele dintre ele - terapiile cognitiv-com-portamentale (TCC) pentru tulburarile anxioase grave - sint descrise amanuntit. Cadrul general al principalelor tehnici cognitiv-com-portamentale vor fi descrise in acest modul, alaturi de aspectele clinice esentiale pentru cazul in care terapeutii isi doresc sa transforme aceste tehnici intr-un tratament cu aderat eficient.

Tehnicile cognitiv-comportamentale
Am prezentat in modulul 2 un model al anxietatii ce demonstreaza ca evenimentele neplacute sau proiectiile mentale ale acestora ii pot determina pe indivizi sa le considere o amenintare. Daca se ajunge la concluzia ca situatia - reala sau imaginata - constituie o amenintare imprevizibila si ineontrolabila, gradul de nevroza influenteaza gradul de manifestare a excitatiei si a simptomelor asociate. Simtindu-se in pericol si, in consecinta, agitat, individul trebuie sa faca doua lucruri: sa preia controlul pentru a se asigura ca anxietatea are consecinte pozitive, si nu negative si sa stapineasca strategiile de a nega amenintarea. Problema este ca majoritatea oamenilor cu nevroze severe decid rapid ca amenintarile, fiind imposibil de prezis, sint si imposibil de controlat. Tratamentul ar trebui sa faca toate aceste amenintari mai usor de inteles si de stapinit. Tehnicile de calmare - precum controlul respiratiei sau, intr-o mai mica masura, meditatia si relaxarea - reprezinta metode eficiente de a reduce nelinistea. Expunerea gradata la simptomele afectiunii sau la situatiile fobice reprezinta solutia pentru reducerea nivelului de excitatie si controlul evitarii. Terapia cogniti se refera la procesul eluativ: "Constituie acest eveniment sau aceasta situatie dificila cu aderat o amenintare?". Procesul structurat de solutionare a problemelor consta in definirea amenintarii sau a dificultatii intr-o maniera care sa permita testarea solutiilor posibile; astfel, nemaifiind imposibil de controlat, problema poate fi depasita. Terapeutii cu experienta isi pot ajuta pacientii sa-si revina folosind doar una dintre aceste tehnici -sa zicem, terapia cogniti sau expunerea gradata -, dar cei mai multi dintre noi apeleaza la toate patru, chiar daca le adapteaza in functie de tulburarile anxioase specifice. Marks ( Marks si Dar, 2000), cind un aprig sustinator al terapiei prin expunere gradata, a sustinut ca scaderea fricii este posibila prin toate tehnicile mentionate anterior.

Strategii de reducere a anxietatii Controlul respiratiei

Respiratia accelerata este o parte a raspunsului fiziologic normal la pericol. De multa vreme, hiperventilatia - pina in punctul in care apar simptome asociate (moleseala, ameteala, respiratie intretaiata, senzatie de sufocare, furnicaturi sau amorteala la nivelul membrelor, puls accelerat, durere sau apasare in piept, senzatii de irealitate) - a fost obserta in cazul pacientilor cu tulburari de anxietate (Lowry, 1967; de Ruiter et al., 1989a; Hoit si Andrews, 1989b). Kerr si colaboratorii sai (1937) au folosit hiperventilatia voluntara ca tehnica educationala pentru pacientii cu asemenea afectiuni, probabil pentru a-i familiariza cu factorii care le cauzeaza simptomele. In ultimii ani, accentul a fost pus pe importanta hiperventilatiei ca o complicatie a fricii (Garssen et al., 1983), iar investigarea metodelor de tratament pentru respiratia accelerata a fost dedicata aproape exclusiv acestei tulburari. Rapee (1985b) a prezentat un singur studiu de caz, in care pacientului i-a fost demonstrata importanta hiperventilatiei in atacurile de panica prin atragerea atentiei asupra similitudinii dintre simptomele unui atac de panica si cele produse de hiperventilatia voluntara. Apoi, pacientul a fost pus sa isi monitorizeze rata respiratiei in stare de repaus. in sfirsit, a fost intat sa-si incetineasca respiratia pina la un ciclu de opt secunde si incurajat sa foloseasca aceasta metoda de fiecare data cind prevede debutul unui atac de panica.
Clark si colaboratorii sai (1985), precum si Salkovskis (1986a) au publicat doua serii de studii de caz care ilustreaza eficacitatea hiperventilatiei voluntare in tratarea atacurilor de panica. Dupa ce au experimentat simptomele produse de hiperventilatia voluntara (o forma de expunere interocepti), pacientii si-au putut controla mai bine atacurile de panica pentru ca au fost in stare sa reatribuie cauza simptomelor lor de panica. Pacientii au fost ulterior intati sa respire in cicluri de cite cinci secunde si li s-a recomandat sa foloseasca aceasta tehnica de fiecare data cind au atacuri de panica.
Leacul traditional pentru simptomele de hiperventilatie este sa respiri intr-o punga de hirtie, pentru a permite nivelului dioxidului de carbon sa creasca. Nu exista insa nici o doda a eficientei acestei tehnici, poate si din cauza ca nu este aplicata dupa instalarea anxietatii sau suficient de mult timp incit sa produca efectul scontat. Tehnica incetinirii respiratiei pare sa functioneze fiindca pacientul poate sa o aplice imediat ce intuieste declansarea atacului de panica sau anxietate. in plus, datorita automatismelor dezvoltate prin exersarea indelungata, metoda functioneaza chiar si in situatiile in care pacientul este afectat de anxietate sau panica. Nu se stie daca metoda da rezultate datorita faptului ca regleaza respiratia, ca distrage atentia sau ca induce o stare de relaxare. Exista do considerabile care atesta ca bizuirea deplina pe reglarea respiratiei ca metoda de controlare a atacurilor de panica poate fi daunatoare, pentru ca pacientul nu inta niciodata ca atacurile de panica nu sint periculoase (Schmidt et al., 2000). Totusi, asociata cu expunerea interocepti la simptomele de panica, poate fi de ajutor. Reglarea respiratiei este o tehnica de control foarte potrivita pentru situatiile in care oamenii sint extrem de nelinistiti din diverse motive.

Meditatia
Benson (1976) a introdus in Vest o forma simplificata de yoga, in care subiectilor li se cerea sa se aseze intr-o pozitie conforila, sa inchida ochii, sa se concentreze asupra respiratiei si sa rosteasca "unu" la fiecare expiratie. Repetind acest procedeu timp de 10-20 de minute si concentrindu-se asupra lui de fiecare data cind gindurile o luau razna, pacientii urmau sa experimenteze o senzatie de calm desavirsit si inversarea reactiei de tip "lupta sau fugi". Benson a inregistrat rezultatele pe termen scurt. Nu s-a demonstrat niciodata ca ar fi utila in cazul tulburarilor anxioase, dar pacientii, in special cei cu nevroze grave, sustin ca le este de ajutor. Asadar, si aceasta este o metoda de reducere a anxietatii, dar nu poate fi folosita in cazuri grave.
Relaxarea profunda a musculaturii a fost prezentata lumii occidentale de catre Jacobson (1962). Aceasta metoda presupune incordarea si relaxarea repetata a tuturor grupelor de muschi, deseori ghidata de instructiuni inregistrate pe casete audio. La rindul ei, produce o scadere a anxietatii, dar rezultatele nu au fost niciodata superioare efectelor placebo la pacientii cu tulburari anxioase. Odata ce subiectii au intat sa foloseasca destinderea si contractia muschilor pentru a se linisti, pot apela, in situatii stresante, la forma prescurtata de relaxare izometrica profunda a musculaturii. Abilitatea de a controla anxietatea folosind aceasta metoda este de mare ajutor, iar exercitiile constante de relaxare progresi a muschilor pot fi utile in cazul tensiunii musculare intilnite la persoanele cu TAG.

Expunerea
Expunerea gradata este, probabil, cea mai eficienta tehnica prin care pacientii pot fi ajutati sa depaseasca situatiile de care se tem. La baza acestui procedeu sta teoria intarii prin obisnuire sau extinctie gradata. Pe scurt, metoda consta in expunerea repetata si graduala a subiectului la stimulii care ii provoaca anxietate sau frica. Pe baza informatiilor furnizate de pacient, terapeutul concepe o serie de expuneri ordonate ierarhic, astfel incit anxietatea generata sa nu fie coplesitoare. Ansarea de-a lungul scarii ierarhice se face progresiv, incepind cu situatiile care provoaca o anxietate redusa si continuind cu cele care declanseaza o reactie mai gra.
Desi putem obser similitudini de forma si principiu cu desensibilizarea sistematica (care se bazeaza mai ales pe expunerea in imaginatie), procedurile implicate de expunerea gradata difera din doua puncte principale de vedere. In primul rind, expunerea se face pe cit posibil in situatii reale, si nu in imaginatie. in al doilea rind, nu sint incurajate reactii concurente, de tipul relaxarii; de fapt, nici un alt raspuns nu trebuie sa inlocuiasca raspunsul anxios atunci cind subiectul este expus la stimuli ce induc teama. Toata lumea trebuie sa afle pe propria piele ca anxietatea resimtita nu are absolut nici o justificare.
Expunerea la stimuli care induc teama ca metoda de reducere a anxietatii nu este un procedeu nou. Johann Wolfgang von Goethe a prezentat o excelenta metoda autoaplicata, folosita la inceputul anilor 1770 pentru a vindeca frica de inaltimi, de zgomote, de intuneric si de ranire. Descriind tratamentul pe care il folosise chiar el, Goethe afirma: "Am experimentat aceste senzatii neplacute si dureroase pina cind mi-au devenit indiferente" (citat de Eysenck, 1990).
Herzberg (1941) a folosit tehnicile de expunere gradata pentru a trata cu succes o femeie care suferea de agorafobie severa si care pina atunci nu era in stare sa-si paraseasca locuinta. Grossberg (1965) a apelat la aceeasi metoda pentru a vindeca o femeie care suferea de fobie sociala specifica (teama de vorbitul in public), ajutind-o astfel sa-si termine studiile. Dupa aceste experiente timpurii, tehnicile au fost permanent adaptate si folosite, terapia prin expunere devenind o componenta a tratamentului comportamental pentru atacuri de panica sau agorafobie, fobie sociala, fobii specifice, TOC si SSPT.
Expunerea la stimulul fobie este esentiala, pentru ca favorizeaza intelegerea faptului ca teama este nejustificata. Pentru multi, acesti stimuli sint chiar simptomele, adica pulsul accelerat in atacurile de panica sau gindurile intruzive in TOC. Expunerea interocepti se refera la confruntarea gradata a subiectilor cu aceste simptome, pina cind nu mai resimt anxietatea. in tulburarea de panica, expunerea interocepti este esentiala pentru mentinerea controlului.

Terapia cogniti

Desi terapia cogniti a fost inclusa relativ recent printre metodele comportamentale, in spatele ei se afla o istorie destul de indelungata. Filosoful grec Epictet (secolul I d.Hr.) afirma ca nu sintem afectati de situatiile cu care ne confruntam, ci de interpretarea pe care o dam acestora. Asadar, modificarea perceptiei asupra evenimentelor ar trebui sa influenteze efectele pe care aceste evenimente le-ar putea avea asupra indivizilor. Metodele cognitive de tipul celei adoptate de Ellis (1957, 1962) deri direct din convingerea ca tulburarile psihologice sinl rezultatul unor tipare de gindire gresite sau irationale. Metodele de tratament folosite in terapia rational-emoti urmaresc modificarea acestor tipare de gindire, inlocuindu-le cu unele mai rationale si ameliorind, astfel, tulburarea. Aspectele esentiale sint redate de paradigma A-B-C-D-E.

A se refera la situatia la care este expus subiectul.

B se refera la sirul de ginduri (rostite sau nerostite) pe care subiectul
le experimenteaza atunci cind reactioneaza la A. C reprezinta raspunsurile emotionale si comportamentale care survin
ca o consecinta a B. D se refera la incercarile terapeutului de a modifica gindurile si
convingerile care apar la B. E reprezinta consecintele comportamentale si emotionale modificate
si benefice.
O alta forma de terapie cogniti a fost propusa de Beck (1976). Ca si in cazul terapiei rational-emotive, scopul tratamentului este dezvoltarea unui mod rational si adaptiv de gindire. Iar acest lucru este posibil daca pacientii sint ajutati sa-si constientizeze gindurile, proces in care vor inta sa identifice ideile gresite sau perceptiile deformate. Cu ajutorul unui terapeut si al experimentelor comportamentale menite sa identifice gindurile ilogice, tot ce nu este conform cu realitatea fi inlocuit de cognitii mult mai obiective si precise. in ultimele etape ale tratamentului, atentia se concentreaza asupra testarii presupunerilor fundamentale despre care se credea initial ca provoaca cognitii eronate.

Rezolrea structurata a problemelorIncereind sa creeze o aplicatie potrivita pentru modificarea comportamentala, D'Zurilla si Goldfried (1971) au parcurs sta literatura legata de solutionarea problemelor si au ajuns la concluzia ca pacientii, pina atunci neajutorati si incapabili sa-si rezolve dificultatile, ar putea sa invete anumite moduri de abordare a problemelor care sa ii faca sa fie mai eficienti si sa devina, pina la urma, "proprin lor terapeuti". Cercetatorii sugerau ca ar exista o parere unanima, potrivit careia rezolrea eficienta a problemelor se caracterizeaza prin cinci etape principale : o orientare generala, definirea si formularea problemei, silirea alternativelor, luarea deciziilor si verificarea. D'Zurilla si Goldfried au prezentat, de asemenea, si indicatii generale de tratament, dar exemplele date nu au parut a fi destul de relente pentru practica medicala.
Falloon si colaboratorii sai (1988) au adaptat aceasta tehnica, incorporind-o in pachetul de terapii comportamentale eficiente in cazul schizofreniei. Rezolrea structurata a problemelor ii incuraja pe pacienti si pe familiile lor sa identifice problema, sa creeze un set de posibile solutii, sa aleaga alternati preferata si apoi sa o puna in aplicare. De asemenea, Falloon a instruit personalul sanitar, intind asistentele cum sa foloseasca aceasta metoda cu pacientii diagnosticati cu alte tulburari mentale. Acestia sufereau de anxietate sau de nevroza depresi, iar medicii au remarcat (Andrews, 1990c) ca tehnica s-a dovedit de folos in transformarea unor persoane altadata dependente in indivizi ce reuseau acum sa-si accepte si sa-si controleze problemele.
Rezolrea structurata a problemelor, asa cum a fost caracterizata de D'Zurilla si Goldfried (1971), s-a dovedit mai eficienta decit terapia de grup sau metoda "listei de asteptare" pentru pacientii cu depresie unipolara. Eficienta rezolrii problemelor a fluctuat in functie de reducerea depresiei pe termen lung sau scurt si de interna-lizarea locului controlului (Nezu, 1986). Salkovskis si colaboratorii sai au aratat ca aceasta tehnica, prin atie cu tratamentul obisnuit, s-a dovedit benefica pentru pacientii cu risc crescut de a avea tentative sinucigase, diminuindu-le acestora problemele si depresiile si limitind gindurile sinucigase - efecte obserte la sfirsitul tratamentului si, apoi, dupa un an.
Nu exista insa experimente controlate cu privire la utilitatea acestei tehnici pentru pacientii cu tulburari anxioase specifice. Plecind de la tratamentele folosite de Falloon si colaboratorii sai (1988), care se regasesc in practica medicala, am inclus aceasta metoda in ghidurile practice pentru pacienti si in programul de tratament al tulburarii anxioase generalizate. Pasii care trebuie urmati nu difera prea mult de cei schitati initial de D'Zurilla si Goldfried (1971).
1. Identificati problema. Primul pas este de a-l ajuta pe pacient sa identifice principala amenintare sau dificultate care-l nelinisteste si de a-l asigura ca nimeni altcine in afara de el nu o poate rezol. Problemele complexe si coplesitoare pot fi, de obicei, segmentate si schematizate sub forma unei liste de obiective individuale, unul dintre acestea fiind silit ca prioritar.
2. Enumerati toate solutiile posibile. Apoi determinati pacientul sa insiruie ideile de rezolre a problemei. in cadrul acestei abordari de tip brainstorming, nu conteaza daca unele dintre solutii sint imposibil de aplicat: chiar si cele mai stranii propuneri pot contine simburele unei idei bune.
3. Eluati consecintele posibile. Discutati principalele antaje si dezantaje ale fiecarei solutii propuse.
4. Cadeti de acord asupra celei mai potrivite strategii. De obicei, este clar ca o anumita solutie fi preferata. Caracterul practic si usurinta cu care poate fi aplicata vor prima asupra rezolrilor mai eficiente, dar care nu pot fi implementate rapid.
5. ificati si implementati. Pacientii ar trebui sa sileasca amanuntit modul in care vor adopta aceste solutii. urile trebuie notate pina la ultimul detaliu (numere de telefon, nume si adrese, cuvinte-cheie). Altfel, cind vor ajunge sa puna in practica solutiile alese, vor deveni nelinistiti si tematori, uitind adesea ori confundind etapele logice pe care au decis sa le urmeze. 6. Revedeti rezultatele. in aceasta etapa se face eluarea rezultatelor incercarii de rezolre a problemelor, terapeutul incurajind fiecare efort intreprins. Problemele reale sint intr-ader complicate si impun, de obicei, eforturi suplimentare. Cel mai important este insa faptul ca, dupa progresele facute, problema capata noi dimensiuni. Chiar daca solutia initiala se dovedeste ineficienta, tot se inta ce util pentru redefinirea scopului sau a solutiei, atunci cind procesul fi repetat.