Sarcina terapeutului nu consta numai in predarea tehnicilor de restructurare cognitiva ; el trebuie sa se asigure ca obstacolele ivite in calea progresului sint depasite in mod eficient. Dificultatile de intelegere a tratamentului si de supunere pot fi gupate in functie de probleme ce tin de (1) educatie, (2) reducerea ritmului respirator, (3) relaxare, (4) expunere gradata si (5) restructurare cognitiva.
Probleme de educatie
Franklin (1990b) a descoperit ca cei care sufera de o tulburare anxioasa generalizata si-au explicat primele atacuri de panica drept reactii la stres, in timp ce 90% dintre pacientii cu agorafobie nu stiu care sint cauzele si adevaratele semnificatii ale simptomelor lor. Scopul componentei educationale a "Ghidului practic pentru pacienti" este de a rezolva aceasta problema, explicind in detaliu originile fiecarei senzatii fizice si ale fiecarui simptom. Acest lucru nu face numai sa scada anxietatea, ci pune si bazele restructurarii cogniti. Primele doua sectiuni ale "Ghidului practic pentru pacienti" ii ajuta sa inteleaga faptul ca atacurile de panica nu sint altceva decit esecuri ale reactiei de tip "lupta sau fugi", amplificate de hiperntilatie si de cognitiile nepotrivite. Reactia de tip "lupta sau fugi" da gres din pricina pragului prea scazut de declansare. Iar sensibilitatea ridicata ce provoaca aceasta reactie este cauzata de temperamentul irascibil, stres si tendinta de a respira accelerat ( modulul 4).
Primul pas in redefinirea panicii este silirea unui domeniu comun de referinta. "Ghidul practic pentru pacienti" reuseste acest lucru, definind evitarea agorafobica si simptomele unui atac de panica. in timpul sedintelor de grup, este de preferat sa se alcatuiasca un el pe care sa-l poata dea toti pacientii (pe o la sau pe o foaie de hirtie) si care sa contina numele si simptomele fiecarui pacient. Acest lucru le permite participantilor sa vada care sint diferentele si similitudinile dintre ei si ceilalti membri ai grupului si sileste public aria simptomelor experimentate in timpul unui atac de panica. in acest fel, se poate demonstra faptul ca majoritatea simptomelor sint specifice reactiei de tip "lupta sau fugi". ingrijorarea cu privire la fiecare dintre aceste simptome poate fi apoi scazuta, prin distragerea atentiei asupra rolului pe care il joaca fiecare schimbare fizica in pregatirea organismului pentru pericol. in consecinta, perceptia individului asupra schimbarilor induse de panica se modifica; ele nu mai sint considerate un amestec fara noima de simptome ingrijoratoare, ci o reactie de urgenta comandat de creier, ingenios creat pentru a-l proteja. in timpul unui atac de panica, nu simptomele in sine sint periculoase, ci reactia care se declanseaza la momentul nepotrivit, in locul nepotrivit. Odata ce se sileste o legatura intre atacul de panica si reactia de tip "lupta sau fugi", pacientilor trebuie sa li se intareasca aceasta convingere, expli-cindu-li-se originile atacurilor de panica cu ajutorul presupusei etiologii a pragului scazut de declansare a acestei reactii. Stresul, temperamentul irascibil si hiperntilatia sint cele trei cauze identificate ale atacurilor de panica initiale. "Ghidul practic pentru pacienti" foloseste metafora alarmei auto pentru a sublinia faptul ca raspunsul de tip "lupta sau fugi" se poate declansa cind nu trebuie, daca mecanismul de activare este prea sensibil. Metafora ii ajuta pe pacienti sa priceapa conceptul altminteri abstract de sensibilitate temperamentala diferentiala care face ca individul sa raspunda prin anxietate la factorii de stres. Ghidul practic descrie amanuntit procesul respirator si efectele respiratiei accelerate. Prin urmare, pacientilor trebuie sa li se explice cu rabdare toate detaliile, pentru a-i ajuta sa inteleaga. Daca silim premisele generale inca din aceasta etapa, este mai simplu sa le raspundem celor care pretind ca incentinirea ritmului respirator este o tehnica simplista, reamintindu-le ca atacurile de panica sint manifestari eronate ale reactiei de tip "lupta sau fugi", exacerbate de hiperntilatie. Nu este o abordare simplista, din moment ce reuseste sa modifice un set complex de mecanisme responsabile de transformarea anxietatii in panica. Cu toate acestea, tehnica de incetinire a ritmului respirator este chiar eleganta in practica. Odata ce procesele prezumti de declansare a unui atac de panica sint intelese, nu mai exista nici o piedica in calea modificarii simptomelor cu ajutorul tehnicii de incetinire a ritmului respirator. Iar dupa ce se contureaza si detaliile acestei tehnici, terapeutul poate incepe sa-l ajute pe pacient sa-si modifice gindurile irationale si inadecvate legate de atacurile de panica si situatiile agorafobice. Ghidul practic precizeaza apoi cu exactitate ingrijorarea ce declanseaza si amplifica atacurile de panica. Pentru a modifica aceste cognitii nepotrivite, terapeutul va jongla cu citeva strategii. Acestea presupun (1) inlocuirea informatiilor eronate cu unele mai exacte, (2) explicarea originii (si, prin urmare, a caracterului benign al) simptomelor de panica si (3) repetarea scopului reactiei de tip "lupta sau fugi". Mai tirziu in cursul programului, va fi din ce in ce mai important sa evitati incurajarile; de aceea, in primele faze trebuie sa siliti bazele care sa-l ajute pe pacient sa-si perceapa atacurile de panica prin prisma fiziologiei normale. Consolidarea noii conceptualizari a atacurilor de panica este esentiala. Daca reactia de tip "lupta sau fugi" este un raspuns de urgenta, menit sa protejeze individul in situatii periculoase, fiecare simptom de panica poate fi evaluat din acest unghi. De exemplu, un pacient care isi face griji ca ar putea sa alerge de jur-imprejur strigind cuvinte obscene din pricina unui atac de panica ar putea fi ajutat daca tine seama de faptul ca s-ar putea sa existe un avantaj de adaptare la acest comportament, daca el s-ar declansa in momentul in care se intrede un posibil pericol fizic. Dupa ce intelege absurditatea situatiei, pacientul poate fi intrebat de ce ar vrea sa adopte un asemenea comportament, de vreme ce raspunsul de tip "lupta sau fugi" s-a declansat fara motiv (de exemplu, in timpul unui atac de panica). Dupa ani si ani in care simptomele au fost interpretate intr-un anumit fel, dureaza destul de mult pina ce pacientul reuseste sa-si redefineasca perceptia asupra panicii si sa vada lucrurile in ansamblu. De aceea, puteti sa va asteptati ca pacientii sa va roage pe parcursul terapiei sa le explicati itot felul de simptome pe care nu le-au inteles niciodata. Si de aceasta data, fiti empatici, nu va straduiti sa-i incurajati, dar incercati sa-i instruiti si sa le explicati fiecare simptom in functie de modelul de anxietate si panica prezentat mai devreme.
Probleme de incetinire a ritmului respirator
Dupa ce pacientilor li s-au explicat principiile pe care se bazeaza fiecare tehnica, trebuie sa va asigurati ca sint capabili sa puna corect in practica ceea ce au invatat. Desi simpla, tehnica de incetinire a ritmului respirator nu este intotdeauna aplicata corect. Pentru a asigura o aplicare corecta, siliti un ciclu de respiratie lenta, ghidati pacientii timp de cel putin un ciclu, apoi observati modul in care isi incetinesc respiratia. Verificind daca si-au insusit corect tehnica inca de la inceput, puteti evita problemele ulterioare, de dezvatare a proastelor obiceiuri deprinse. Cele mai comune doua greseli ale procesului de incetinire a respiratiei sint (1) aplicarea tardiva a tehnicii si (2) incetarea ei prematura. incetinirea respiratiei trebuie realizata inca de la primul semn de anxietate, pentru a opri transformarea gradata a acesteia in panica. Daca se face in aceasta etapa, individul va fi capabil sa anuleze destul de repede orice schimbare provocata de hiperntilatie. Acest proces va dura mai mult daca se asteapta pina in momentul in care hiperntilatia afecteaza nilul de dioxid de carbon din singe. Chiar si atunci cind incetinirea ritmului respirator este folosita cu succes pentru a controla debutul unui atac de panica, este bine sa fie repetate ciclurile de respiratie de citeva ori. Altfel, individul si-ar putea relua activitatea, pentru ca sa obser la un moment dat renirea senzatiilor fizice care declanseaza procesele responsabile de atacul de panica.
O alta problema pe care o presupune implementarea tehnicii de incetinire a ritmului respirator este aceea ca oamenii tind sa respire adinc. Prin urmare, rata lor respiratorie este redusa pina la un nil adecvat, dar cantitatea de dioxid de carbon eliminata ramine destul de mare. Daca exista suspiciuni in acest sens, terapeutul ar trebui sa urmareasca anumite semne, precum ridicari si coboriri ale umerilor sau umflarea pieptului. O problema asociata este si respiratia din piept, si nu cu ajutorul diafragmei. Respiratia diafragmatica este, de obicei, considerata forma "corecta" de respirare in stare de repaus, iar pentru pacientii care tind sa respire accelerat poate fi destul de benefica, desi nu exista do empirice in acest sens (Weiss, 1989). Logic ar fi ca o persoana care respira din piept sa ia guri mici de aer, crescind cantitatea de dioxid de carbon eliminata. De vreme ce umflarea pieptului este conditionata de cutia toracica, este, de asemenea, posibil ca rata incetinita de respirare sa fie greu de mentinut daca respiratia nu este diafragmatica. Din aceste moti, nu incurajam respiratia toracica la pacientii care sint predispusi atacurilor de panica (pentru detalii legate de predarea tehnicii de respirare cu ajutorul diafragmei, Weiss, 1989). O problema frecnta legata de incetinirea ritmului respirator este aceea ca pacientii uita sa-si tina respiratia la inceputul fiecarui ciclu. Aceasta greseala, pe linga faptul ca scade eficienta metodei, ii poate semnala terapeutului o eroare de intelegere a principiilor pe care se bazeaza incetinirea ritmului respirator. Daca individul isi tine respiratia, nilul de dioxid de carbon din singe creste (prin reducerea ratei de expirare a acestei substante). Inspirarea si expirarea in cicluri de cite sase secunde asigura o respiratie lenta si echilibrata (prenind astfel orice dezechilibru). De vreme ce ambele componente urmaresc producerea unor efecte diferite, este la fel de important ca pacientii sa-si incetineasca rata respiratorie, dar si sa-si tina respiratia la intervale regulate, pentru a creste si mai mult nilul de dioxid de carbon din singe. De aceea, daca se neglijeaza una dintre etapele aplicarii acestei tehnici, este posibil ca pacientul sa nu fi inteles pe deplin ratiunea acestei metode.
Probleme de relaxare
Pe linga incetinirea ritmului respirator, "Ghidul practic pentru pacienti" (modulul 7) prezinta o alta metoda de management al anxietatii: relaxarea. Noi am inclus-o in programul de tratament drept strategie profilactica. Pacientii sint incurajati sa aplice relaxarea progresiva a muschilor inainte de a se confrunta cu situatii sau obiecte de care le este frica. Relaxarea izometrica este folosita pentru a combate
anxietatea in vivo intr-o maniera similara relaxarii aplicate a lui Ost (1987b). Una dintre problemele raportate cel mai des cind relaxarea izometrica este folosita pentru a controla panica este rapiditatea cu care se instaleaza atacurile de panica. Pacientii sustin ca panica se instaleaza rapid, inainte sa-si dea seama ce se intimpla, iar ei nu au timp sa aplice tehnicile de
relaxare invatate. Pentru ca aceasta problema este atit de des intilnita, am inceput sa-i incurajam pe pacienti sa exerseze relaxarea progresiva a muschilor inainte de a se confrunta cu situatiile care le provoaca teama, ca o masura de profilaxie. Relaxarea izometrica poate fi folosita pentru a controla
tensiunea din timpul unui atac de panica, dar, in programul conceput de noi, accentul este pus pe necesitatea de a controla mai intii hiperntilatia. Pacientii sint invatati sa-si tina respiratia imediat ce apare primul semn de panica, pentru a opri transformarea anxietatii in panica. Dupa ce incetinirea ritmului respirator incepe sa-si faca efectul, pacientii pot incepe sa aplice tehnicile asociate, precum relaxarea muschilor. Pot folosi tehnicile de restructurare cognitiva pentru a controla sentimentul de ingrijorare si relaxarea izometrica pentru a reduce orice tensiune. Fiecare optiune (de exemplu, stoparea accentuarii simptomelor induse de hiperntilatie vs impiedicarea cresterii tensiunii fizice) este argumentata in mare parte de marturiile pacientilor. Ei sustin ca, in timpul unui atac de panica, principala lor preocupare este legata de accentuarea rapida si incontrolabila a simptomelor de panica. De aceea, subliniem necesitatea de a folosi controlul hiper-ntilatiei pentru a trata mai intii acest aspect al problemei si abia apoi celelalte parti ale cercului vicios de panica.
Probleme legate de expunerea gradata
Dupa ce pacientii au invatat citeva strategii de management al anxietatii, trebuie sa fie incurajati sa-si infrunte temerile. Daca nu-si infrunta senzatiile somatice de care se tem, ei ar putea accepta doar teoretic programul de tratament, raminnd sceptici cu privire la capacitatea acestor tehnici de a-i ajuta sa-si invinga panica. Abia dupa ce sint in stare sa controleze cu succes panica resimtita intr-o situatie fobogena, tratamentul este considerat serios. De aceea, "Ghidul practic pentru pacienti" descrie doua forme de expunere: expunerea in vivo la situatiile care le produc frica si expunerea interoceptiva la senzatiile fizice asociate cu atacurile de panica. in timp ce prima urmareste in primul rind scaderea evitarii fobice asociate cu anumite locuri, ultima se concentreaza asupra reducerii frecntei atacurilor de panica prin reducerea fricii de senzatiile fizice asociate. Mattick si colaboratorii sai (1990) au demonstrat ca expunerea in vivo are un efect nedorit, pe linga cel antifobic, iar e (1994) a sugerat ca si expunerea interoceptiva are, la rindul ei, efecte neplacute. Cu toate acestea, faptul ca incep sa-si infrunte temerile ii face deseori pe pacienti sa devina anxiosi, pentru ca piedicile in calea progresului tratamentului devin imediat vizibile, anxietatea asociata este mult mai pronuntata, iar sentimenetele de demoralizare pot fi extrem de profunde. Din aceste moti, expunerea gradata trebuie ificata in cele mai mici detalii si condusa cu seriozitate. Cele mai multe dintre aspectele legate de expunerea gradata vor fi discutate in modulul 14. in acest caz, aceasta sectiune va fi dedicata in exclusivitate problemelor ce tin de agorafobie. Una dintre cele mai des intilnite probleme de structurare a unei ierarhii este provocata chiar de pacient, care vrea sa sara peste etapele de terapie, considerindu-se in stare sa se confrunte direct cu cea mai mare dintre temerile sale. Aceasta dorinta are doua explicatii. in primul rind, pacientul ar putea sa fie nerabdator si sa considere ca nu are rost sa-si "iroseasca timpul" atingind fiecare tel ( modulul 14). in al doilea rind, atacurile de panica nu-i mai inspaiminta. Daca se gindesc ca au evitat pina acum anumite situatii din pricina temerii legate de posibilele atacuri de panica, dar ca acum stapinesc noi metode de controlare a acestora, orice situatie Ii se pare lipsita de pericole. Cind vine vorba despre asemenea indivizi, ne-am dat seama ca cel mai bine este sa ii lasam sa infrunte cea mai inspaimintatoare situatie (de pina atunci), fie si numai pentru ca ar fi facut-o oricum. Cu toate acestea, este bine sa-i determinati pe pacienti sa perceapa tentativa ca pe un experiment si, daca el da gres, sa accepte sa incerce exercitiile structurate ierarhic (Miller si e, 1991). Desi unii dintre ei ar putea fi destul de retinuti cind vine vorba de infruntarea propriilor temeri, exista si terapeuti timorati. Sovaiala si cognitiile nepotrivite par sa-i afecteze pe cei lipsiti de experienta in special atunci cind conduc exercitii de provocare a panicii, desi experimentele in sine sint extrem de sigure. Terapeutul trebuie sa le comunice pacientilor, pe un ton calm, ca temerile nu pot fi depasite decit daca sint infruntate. Daca pacientul se teme de fapt de senzatiile fizice interne, atunci si acestea trebuie confruntate. Anxietatea nu poate fi depasita cu adevarat decit prin infruntarea fricii.
Atunci cind le-am prezentat aceasta teorie pacientilor care intregis-trasera un oarecare succes in controlarea atacurilor de panica, am descoperit ca nu aau nici o problema de supunere. Exercitiile de provocare a panicii reprezinta o metoda eficienta de provocare a schimbarii cogniti, precum si de a scadea rapid frecnta atacurilor de panica (e, 1994). in momentul in care incurajeaza expunerea la situatia de care le este teama, terapeutii trebuie sa evite o capcana comuna. Pentru ca indivizii care sufera de tulburare de panica asociata cu agorafobia se tem de cele mai multe ori ca se va intimpla o nenorocire, cauta protectie si incurajare in anumite persoane sau obiecte (Rachman, 1984). De vreme ce aceste persoane si obiecte se pot transforma in mecanisme de reducere a anxietatii, ele pot scadea eficienta programelor bazate pe tehnici de expunere. in plus, pacientii au tendinta de a pune succesul tratamentului pe faptul ca a existat un semnal de siguranta, negind astfel rezultatele cu greu obtinute ale terapiei de expunere.
Exista anumite similitudini in rindul pacientilor ce sufera de tulburarea de panica si agorafobie, legate de strategiile de evitare subtila pe care le-au folosit; cel mai des intilnite talismane pe care oamenii le iau cu ei in caz ca trebuie sa se linisteasca dupa un atac de panica sint medicamentele impotriva anxietatii, mincarea sau bautura (Barlow, 1988). Terapeutii ar trebui sa identifice asemenea semnale de siguranta si sa convinga pacientii sa renunte la ele. O alta strategie la care acestia apeleaza frecnt pentru a-si minimaliza anxietatea in timpul expunerii este distragerea atentiei ( Clarke si Jackson, 1983). Desi distragerea atentiei i-a ajutat cindva pe cei care sufereau de atacuri de panica sa faca fata simptomelor de anxietate, ea nu favorizeaza disparitia anxietatii si nici obisnuirea pacientului cu asemenea sentimente. in plus, pacientii petrec atit de mult timp incereind sa-si distraga atentia, incit nu reusesc sa implementeze noile tehnici de management al anxietatii. Cu toate ca e greu sa-i incurajati pe pacienti sa renunte tocmai la una dintre putinele tehnici care functioneaza in cazul lor, este mai bine sa o faceti. Odata ce individul isi poate controla efectiv atacurile de panica, frica legata de aceste atacuri scade simtitor. De vreme ce tulburarea de panica este, de fapt, o teama legata de viitoarele atacuri de panica, acest sentiment dispare abia in momentul in care pacientul isi da seama ca detine un control absolut asupra panicii (de Silva si Rachman, 1984 ; Rachman el al., 1986). Pe linga dificultatile legate de exercitiile de expunere gradata, exista anumite situatii care nu pot fi ierarhizate. De obicei, problema structurarii unei anumite
sarcini poate fi depasita cu ajutorul gindirii imaginati si colaterale. Cu toate acestea, rezultatul exercitiului de expunere s-ar putea sa fie, intr-adevar, imposibil de masurat. De pilda, un pacient care suferea de multi ani de agorafobie si-a exprimat astfel cea mai importanta teama: "Ce fac daca intru in panica, iar sentimentul nu mai dispare?". Nici un rezultat al exercitiilor de expunere nu a reusit sa modifice aceasta convingere cumplita, pentru ca pacientul isi raspundea de fiecare data : "Stiam ca exercitiul se va termina la un moment dat si, odata cu el, si sentimentul de panica". Abia in momentul in care s-au recreat situatii neierarhizate si neaparat imprevizibile (de exemplu, o lunga calatorie cu trenul), anxietatea a inceput sa scada, iar cognitiile irationale au fost modificate cu succes.
Probleme de restructurare cognitiva
Unul dintre avantajele expunerii - deopotriva la situatii externe sau la senzatii somatice interne - este acela ca le permite pacientilor sa puna sub semnul intrebarii cognitiile pesimiste legate de panica. Din acest motiv, probabil ca expunerea in sine poate servi drepl tehnica de restructurare cognitiva. Totusi, multi pacienti atribuie in mod eronat rezultatele tratamentului unor factori externi (de exemplu, "Am avut o zi buna", iar esecurile unor factori interni (de exemplu, "Sint o persoana atit de slaba nu sint in stare nici macar sa ma urc in autobuz! "). De asemenea, ei pot trage concluzii gresite de pe urma exercitiilor de expunere (de exemplu, "Nu am intrat in panica, fiindca partenerul meu era cu mine"). Tinind cont de faptul ca expunerea in sine nu reuseste - de cele mai multe ori - sa modifice pozitiv cognitiile gresite, este esential ca pacientilor sa li se explice o metoda de a le pune la indoiala. "Ghidul practic pentru pacienti" foloseste modelul creat de Ellis (Ellis si Harper, 1975), potrivit caruia emotiile sint consecinta credintelor legate de anumite enimente declansatoare. Principalele moti pentru care am ales acest exemplu sint ca pacientilor li se pare a fi, inconstient, cel mai atragator model, tratamentele repecti au o buna sustinere empirica ( modulul 4), iar el se potriste modelului de panica elaborat de Clark (1986, 1988) si prezentat in sectiunea 1.13a ghidului practic. Terapeutii au ajuns sa se inspire din alte tehnici cogniti (de pilda, testarea gindurilor neconforme cu realitatea; Beck et al., 1985), dar chiar si acestea se incadreaza in modelul prevazut de Ellis. Desi modelul restructurarii cogniti nu le este prezentat pacientilor decit abia dupa ce se parcurge o buna parte a programului terapeutic, el nu ar trebui sa reprezinte o noutate pentru pacient. Educarea acestora cu privire la anxietate, la modelul cognitiv de panica si la scopul expunerii gradate de a testa cognitiile nepotrivite trebuie sa creeze cadrul adecvat restructurarii cogniti. De cele mai multe ori, pacientii considera ca sectiunile procesului de restructurare cognitiva exprima foarte clar terapia cognitiva, care a fost, pina acum, doar modelata de terapeut. Aceasta perceptie este incurajata pe masura ce pacientii sint sfatuiti sa-si asume din ce in ce mai multa responsabilitate cu privire la propriul program de terapie cognitiva. Independenta pacientilor se cistiga pe parcursul a trei stadii. in primele trei zile de terapie, terapeutul descrie principalele trasaturi ale programului, reconceptualizind evitarile agorafobice si de teama si punind serios sub semnul intrebarii orice convingere nepotrivita sau neconforma cu realitatea. in a doua faza, modelul de cognitii realizat de Ellis le este explicat pacientilor, iar atacurile de panica si evitarea agorafobica sint conceptualizate in termeni cognitivi. Pacientii sint invatati sa puna sub semnul intrebarii si sa analizeze cognitiile irationale si nepotrivite pe parcursul tratamentului. Terapeutii vor lucra impreuna cu pacientii, modelind fiecare provocare in asa fel incit sa fie corecta, credibila si accepila pentru subiect. Apoi, pacientii sint incurajati cu fiecare ocazie sa identifice si sa cerceteze fiecare cognitie nepotrivita care apare, mai ales in timpul atacurilor de panica si a exercitiilor de expunere gradata. La sfirsitul programului, terapeutul inlocuieste colaborarea cu provocarea. Odata ce pacientul incepe sa inteleaga si sa aplice cu succes tehnicile cogniti, terapeutul creste putin cite putin miza, gasind intentionat o seama de slabiciuni in provocarile infruntate de individ. Pentru pacienti, acest lucru nu reprezinta o noutate; de fiecare data cind au incercat sa-si alunge gindurile negre, un factor intern le zdruncina noile convingeri. Cu toate acestea, pentru ca metoda sa fie intr-adevar terapeutica, trebuie sa ii aduceti pe pacienti in punctul in care incep sa se incurce in rezolvarea sarcinii, iar apoi, folosind cu grija o abordare socratica, sa-i incurajati sa-si dezvolte si mai mult abilitatile de restructurare cognitiva. Daca medicul le ofera o rezolvare simpla si clara in momentul in care incep sa aiba dificultati, ei nu vor reusi sa-si dezvolte noi abilitati de modificare a cognitiilor nepotrivite. Daca, in schimb, sint indemnati sa redefineasca sensul provocarii, ei nu dezvolta doar o cognitie adaptativa, ci si mijloacele necesare de a-si provoca astfel de ginduri in viitor.
Rezolvarea problemelor
Pe masura ce terapeutul parcurge programul de tratament, apar noi provocari si noi intrebari. Daca le va raspunde cu sinceritate, va incuraja pacientul sa-si exprime indoielile si presimtirile legate de amanuntele terapiei. Altfel, se poate cadea in capcana parcurgerii fara nici o grija a tratamentului, avind falsa impresie ca pacientii nu doar au inteles, ci au si acceptat totul. in acest context, e bine sa tineti minte ca pacientii care sufera de
tulburari anxioase, fiind mai tot timpul agitati, ar intimpina dificultati de concentrare. De aceea, este bine sa le vorbiti rar, folosind exemplificari de fiecare data cind este nevoie. Plingerile, problemele si intrebarile apar intotdeauna, indiferent cit de bine li se prezinta programul. Urmatoarea sectiune va propune citeva posibile raspunsuri si rezolvari.
Una dintre problemele des intilnite in rindul pacientii care sufera de evitare agorafobica sera este "cistigul secundar". Persoana afectata sau un apropiat al acesteia pare sa aiba mai multe de cistigat de pe urma tulburarii decit din ameliorarea acesteia. Desi acesta nu este un comportament general si, cu siguranta, nu provoaca agorafobia, in momentul in care se instaleaza, tratamentul este serios afectat. Desi comportamentul poate fi considerat pasiv-agresiv, este mai bine sa-l tratati ca pe o problema ce necesita un deosebit talent terapeutic pentru a 11 rezolvata.. Cu riscul de a minimaliza dificultatea rezolvarii acestui tip de impotrivire la tratament, trebuie sa subliniem citeva aspecte. Mai intii, daca "cistigul secundar" este considerat o forma de rezistenta, intervievarea motivationala trebuie sa fie folosita pentru a ghida abordarea adoptata de terapeut ( modulul 14). Scopul principal va fi crearea unei discrepante, in asa incit avantajele refacerii sa fie mai mari decit cele ale raminerii in starea actuala. in al doilea rind, este probabil mai bine sa consideram acest comportament un raspuns sensibil la anumiti factori de mediu (care pot fi modificati), mai degraba decit un defect de personalitate. in al treilea rind, atunci cind partenerul (mai degraba decit pacientul) constituie principala problema, putem fie sa discutam cu pacientul anumite strategii cu ajutorul carora sa modificam comportamentul partenerului, fie sa il implicam pe acesta in procesul terapeutic si chiar sa-i oferim consultatii suplimentare cu privire la comportamentul relational (Barlow et al., 1984).
O alta problema intilnita pe parcursul tratamentului o reprezinta efectul pe care il au gindurile nedorite sau obsesionale. S-a demonstrat deja faptul ca acestea sint specifice majoritatii populatiei (Rachman, 1981). Astfel, si pacientii care sufera de tulburare de panica si agorafobie pot sa-si faca griji cu privire la entuale ginduri nedorite si neplacute. Desi acest lucru nu justifica neaparat diagnosticul de TOC, pacientii vor marturisi totusi, mai tirziu in cadrul tratamentului, ca le-au trecut deseori prin cap ginduri bizare, nite ca de nicaieri. Ei le-au indurat in tacere, convinsi fiind ca nu pot ii altceva decit un semn de nebunie. in cadrul terapiei de grup, cind se reuseste "smulgerea" unei asemenea confesiuni, ceilalti membri ai grupului rasufla usurati, pentru ca pot acum sa-si "spodeasca" gindurile asemanatoare. Odata ce a fost recunoscuta, problema poate fi solutionata in maniera descrisa in modulul 17.
