Decizia de a imparti persoanele care sufera de
tulburari anxioase in doua categorii, in functie de prezenta sau absenta agorafobiei, este, la un anumit nivel, un atribut al sistemului de clasificare bazat pe categorii, mai degraba decit pe proportii. Cu toate acestea, cei care sufera de tulburare de panica manifesta diferite grade de etare agorafobica si, in timp ce cazurile de tip borderline sint dificil de clasificat, nu exista nici o indoiala ca pacientii eu un nivel ridicat de etare se deosebesc substantial de cei care nu manifesta acest simptom. Etarea agorafobica a fost multa vreme descrisa ca o forma de conditionare, astfel incit asocierea situatiilor in care se produc evenimente nefericite (de pilda, atacurile de panica) determina stimulii contextuali sa capete caracteristici care genereaza teama. Tratamentul corespondent acestei teorii presupune expunerea indidului la situatiile fobice, pina cind
anxietatea este redusa considerabil. Aceste
tratamente bazate pe expunere s-au dovedit de mulie ori eficiente in scaderea etarii induse de teama (Emmelkamp, 1979).
In ciuda faptelor care sustin un model de conditionare a etarii (Rachman, 1991), studierea indicatorilor comportamentului de etare sugereaza faptul ca procesele cognitive sint esentiale pentru etiologia agorafobiei. De fapt, variabilele cognitive par sa prezica etarea mai bine decit o fac cele implicate de un model de conditionare (adica frecventa si severitatea atacurilor de panica). Clum si Knowles (1991 ; si Andrews, 1993b) au trecut in resta literatura consacrata motivelor dezvoltarii comportamentului etant, au examinat opt ipoteze si au ajuns la concluzia ca, desi atacurile de panica preceda aproape intotdeauna aparitia comportamentului etant (Uhde et al., 1985; Aronson si Logue, 1987; Franklin, 1987; Garvey et al., 1987), etarea nu este o consecinta a severitatii sau frecventei atacurilor de panica ori a rstei la care debuteaza tulburarea.
Studiile cu prire la efectele duratei tulburarii de panica si la debutul afectiunii nu sint la fel de riguroase, dar descoperirile nu au putut sustine ideea ca originile agorafobiei se afla in tulburarea de panica. impotriva acestei teorii, Clum si Knowles (1991) au afirmat ca literatura de specialitate confirma ipoteza potrit careia etarea agorafobica este prezisa de trei tipuri de eognitii - asteptari pesimiste cu prire la itor, efecte dezastruoase ale panicii si incapacitatea de a face fata simptomelor de panica. Primul set cognitiv asociat cu etarea agorafobica presupune asteptari pesimiste cu prire la itor. Etarea excesiva a fost asociata cu asteptarile legate de posibile frici care apar in anumite situatii, si nu cu teama de atacul de panica in sine (Franklin, 1987; Noyes rt A/., 1987a; Craske et al., 1988 ; Fleming si Falk, 1989). Telch et al. (1989) au descoperit ca anticiparea unor consecinte sociale (mai curind decit fizice) negative era ceea ce ii deosebea pe indizii cu tulburare de panica insotita de etare de cei care nu sufereau si de aceasta ultima complicatie. Al doilea set de eognitii asociate cu etarea presupunea perceperea unei legaturi intre o situatie data si un atac de panica. De exemplu, Rapee si Murrell (1988) au descoperit ca pacientii cu tulburare de panica si etare pronuntata percepeau mai des o legatura intre anumite situatii si atacurile lor de panica ( si Craske et al., 1988; Adierea/., 1989; Telch, et al., 1989). in sfirsit, Clum si Knowles (1991) au sugerat faptul ca strategiile de inngere a fricii si eficienta asociata lor fac mai putin probabil comportamentul de etare. Ideea ca poti fi capabil sa-ti infrunti teama ajuta la reducerea comportamentului de etare si evadare (Craske et al., 1988). Comportamentul etant a fost asociat cu lipsa de incredere in capacitatea de a face fata itoarelor atacuri de panica (Craske et al., 1988; Massakalian, 1988; Telch et al., 1989). Cei cu comportament etant prefera, de asemenea, sa apeleze la gindirea pozitiva - si nu neaparat la sustinerea din partea celorlalti - ca strategie de infruntare a fricii (Vitaliano et al., 1987). Atunci cind pacientii au fost invatati sa foloseasca astfel de strategii eficiente (de exemplu, controlul respiratiei sau relaxarea) s-au inregistrat mai putine cazuri de etare situationala.
Din aceste date reiese o serie de implicatii clinice importante. Etarea agorafobica este prezisa de anumite cognitii referitoare la atacurile de panica survenite in situatii specifice. Mai intii, cei cu grade mai ridicate de etare tind sa perceapa o asociere intre anumite situatii si atacurile de panica. Prin urmare, putem presupune ca tratamentul adecvat ar trebui sa modifice aceste perceptii. O modalitate de a reusi acest lucru este sa instruim pacientii cu prire la adevaratele cauze ale atacurilor de panica (de exemplu, personalitatea vulnerabila, hiperventilatia, cognitiile referitoare la dezastre posibile), demon-strindu-le astfel ca situatiile nu reprezinta un pericol in sine. O alta abordare este sa ii deprindem cu strategii prin care sa se confrunte cu frica, pentru a le insufla conngerea ca pot opri orice atac de panica survenit intr-o situatie "panicogena".
A doua categorie de cognitii referitoare la prezicerea etarii este reprezentata de asteptarile nefaste cu prire la consecintele atacurilor de panica ce pot surveni in anumite situatii. Tratamentul va trebui sa modifice aceste impresii, mai ales ca pacientii care se agata de asemenea temeri vor refuza (ceea ce este de inteles) sa faca exercitii de expunere gradata. Restructurarea cognitiva este una dintre strategiile prin care se pot modifica aceste conngeri, fiindca fiecare gind pesimist este testat si evaluat. De exemplu, teama de
lesin poate fi ndecata daca pacientului i se explica originea senzatiei si motivele pentru care este prea putin probabila producerea lesinului (tinind cont de etiologia sa), daca se examineaza frecventa cu care se produc evenimentele de care ii este frica si daca se inregistreaza rata lesinurilor pe masura ce pacientul suporta grade diferite de expunere.
In fine, al treilea set cognitiv care prezice etarea fobica este constientizarea faptului ca indidul nu poate face fata atacurilor de panica. Tratamentul ar trebui sa inlature aceasta conngere, pentru a elimina total comportamentul etant. Eficienta scazuta a eforturilor pacientilor poate fi corectata daca acestia sint invatati sa foloseasca anumite tehnici ce pot opri atacurile de panica si impiedica repetarea lor. Pacientii vor fi connsi ca pot face fata atacurilor de panica, odata ce isi vor insusi strategiile de management al anxietatii si se vor connge de eficienta lor in timpul exercitiilor de expunere gradata.
