Dupa silirea diagnosticului formal si intocmirea evaluarii, alte doua aspecte trebuie luate in calcul inaintea ificarii etapelor de tratament. Mai intii, terapeutul trebuie sa identifice factorii ce declanseaza si intretin atacurile de panica si evitarea agorafobica, cu ajutorul unei analize comportamentale complete. in al doilea rind, el trebuie sa ia in considerare efectele tulburarilor comorbide asupra tratamentului.

Analiza comportamentala
Principiile generale si intocmirea analizei comportamentale au fost detaliate in alte lucrari (Kirk, 1989; Schulte, 1997). Cu toate acestea, tulburarea de panica insotita de agorafobie are implicatii unice, care trebuie discutate. in ceea ce priste antecedentele atacurilor de panica, trebuie sa evaluam factorii declansatori fizici si psihologici. Printre acestia se numara, de obicei, situatii asociate anterior cu sentimentul de panica, unele senzatii fizice si anumite ginduri de ingrijorare (de exemplu, "O, nu! Daca o sa am un atac de panica acum? "). De asemenea, este mai probabil ca atacurile de panica sa aiba loc atunci cind o persoana a atins deja un anumit grad de excitatie fizica din pricina anxietatii, stresului, caniculei, fumatului, consumului de alcool sau de substante energizante (de pilda, cafea) si asa mai departe. La fel, ele apar mai des daca acea persoana este "darimata" - din cauza bolii (de exemplu, gripa), a stresului fizic si psihologic (nasterea unui copil, de plida) sau a privarii de somn. Odata ce se intocmeste lista de antecedente, se pot sili urmarile atacurilor de panica. Consecintele pot fi impartite in trei categorii, in primul rind, indivizii pot reactiona la atacurile de panica printr-un comportament evitant. Am descris mai devreme situatiile in care se manifesta cu predilectie evitarea agorafobica; deocamdata, este suficient sa remarcam faptul ca identificarea unei legaturi cogniti intre atacurile de panica si evitare poate facilita tratamentul cognitiv--comportamental (de exemplu, "Evit trenurile aglomerate, pentru ca aerul s-ar putea termina la un moment dat, daca il respira atita lume"). in al doilea rind, trebuie descoperite strategiile subtile de evitare (de exemplu, tragerea semnalului de alarma). in sfirsit, trebuie sa se faca o evaluare a consecintelor sociale pe care le are acest tip de comportament. De exemplu, celor cu trasaturi de personalitate dependenta le face bine sustinerea de care se bucura dupa ce au cite un atac de panica, denind astfel si mai dependenti. Asemenea tipare comportamentale trebuie sa fie identificate, pentru a ne asigura ca nu vor impiedica progresele terapiei.

Managementul tulburarilor comorbide

Cel mai des intilnite tulburari de comorbiditate de pe Axa I sint celelalte tulburari anxioase, in special fobia sociala (Sanderson et al., 1990). Unul dintre avantajele interntiilor cognitiv-compor-tamentale este faptul ca pot fi aplicate tuturor tulburarilor anxioase, avind in dere ca flecare afectiune reactioneaza la multiple combinatii intre managementul anxietatii si strategiile de expunere. Asadar, va trebui sa tratam in primul rind afectiunea primara, iar apoi sa incurajam pacientii sa aplice metodele invatate pentru a-si vindeca orice tulburare anxioasa asociata. Tulburarile de personalitate reprezinta urmatoarea categorie de afectiuni comorbide care trebuie discutate (Klass et al., 1989; Maurii al., 1992). Tulburarile de personalitate de cluster C (de exemplu, cele anxioase) ridica anumite probleme, pentru ca succesul tratamentului este mai greu de obtinut in cazul lor. Cei care sufera de tulburari de personalitate evitanta au nevoie de mai multe incurajari pentru a reusi sa duca la bun sfirsit terapia prin expunere. Pacientii cu tulburari de personalitate dependenta se bazeaza prea mult pe sprijinul terapeutilor, prietenilor sau partenerilor in timp ce urmeaza terapia prin expunere si, in consecinta, trebuie sa inte sa se descurce Ura aceasta sustinere. Dimpotriva, tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva poate parea, uneori, chiar o calitate, in situatia in care pacientii diagnosticati cu aceasta afectiune respecta cu strictete indicatiile prevazute in programul de tratament. Lipsa flexibilitatii va pune, totusi, probleme atunci cind se va incepe restructurarea cognitiva. Asadar, o tulburare de personalitate de cluster C, desi necesita mai multa atentie, s-ar putea sa nu impiedice tratamentul. Tulburarile de personalitate de cluster A (excentrice) si cele de cluster B (dramatice) sint mult mai greu de tratat. Persoanele diagnosticate cu tulburari de personalitate de cluster B pot sa produca neplaceri in cadrul grupului de terapie, impiedicind astfel progresul tratamentul celorlalti pacienti. Daca tulburarea de personalitate este sera, este mai bine sa se aplice un tratament individual. Daca principala problema a pacientului este tulburarea de personalitate, tratarea tulburarii anxioase s-ar putea sa nu fie cea mai potrivita strategie. Pacientii care par, la prima examinare, sa sufere de o tulburare de personalitate, ar putea sa nu intruneasca toate criteriile de diagnostic atunci cind li se aplica un interviu structurat de tipul PDE (Personality Disorder Examination). Cel mai adesea, pacientul va reuni diferite criterii, dar va pretinde ca acest comportament nu ii era caracteristic inaintea declansarii tulburarii anxioase. Mai mult, aceste asa-zise "tulburari de personalitate" dispar rapid dupa inceperea tratamentului pentru anxietate. Ceea ce inseamna ca tulburarea anxioasa principala l-a determinat, probabil, pe pacient sa se comporte ca un individ care sufera de o tulburare de personalitate. De pilda, un atac de panica poate creste nevoia de sprijin, nevoie ce va disparea in momentul in care panica va putea fi controlata. De aceea, sintem destul de precauti in diagnosticarea unei tulburari de personalitate doar pe baza unui comportament anormal, manifestat la prima sedinta de consult.

Forma tratamentului
Rezultatele tratamentului depind de doua variabile. Prima este legata de pachetul de tratament ales, iar a doua tine de abilitatea terapeutului de a (1) creste motivatia pacientului (discutata mai pe larg in modulul 7), de a (2) facilita intelegerea tratamentului si de a spori maleabilitatea cu care este primit si de a (3) reusi sa faca fata cu succes problemelor care pot aparea pe parcurs. in modulul acesta va vom explica modurile in care un terapeut poate sa depaseasca aceste probleme si sa inlesneasca succesul tratamentului. Primul aspect analizat este structura tratamentului. Va vom descrie programul de grup pe care il aplicam pacientilor nostri; in cazul in care tratati un singur pacient, va trebui sa adaugati propuneri de lecturi si exercitii de expunere pe care subiectul sa le faca acasa, sedintele terapeutice fiind rezervate discutiilor pe tema progresului inregistrat si urilor legate de urmatoarele etape ale tratamentului.
Structura programului de grup
Programul aplicat de CRUfAD (Clinical Research Unit for Anxiety Disorder) este structurat pentru trei saptamini de terapie intensiva. La Unirsity of Western Australia, programul dureaza noua saptamini si este mai putin concentrat. Vom descrie, pe rind, fiecare din cele doua variante.
Structura programului intensiv de trei saptamini
Pacientii petrec opt ore la clinica, de la ora 9.00 la ora 17.00, de luni pina vineri, timp de doua saptamini, cu o saptamina de pauza intre ele. in tot acest timp, li se da cite o copie a "Ghidului practic pentru pacienti", li se explica ce contine, se discuta pe marginea lui si se indeplinesc sarcinile prevazute in manual. in saptamina libera, pacientii trebuie sa duca la bun sfirsit exercitiile de autoexpunere silite la sfirsitul primei saptamini. Vom prezenta aici o descriere generala si orarul acestui program, pentru ca cititorii sa stie la ce rezultate trebuie sa se astepte. Vom pune accentul pe aplicarea tehnicilor de management al anxietatii referitoare la monitorizarea ratei de respiratie si la metodele de relaxare si incetinire a ritumului respirator. Oricum, cel mai mult timp va fi petrecut ificind si ducind la indeplinire sarcinile de expunere gradata si chestionind pacientii care le-au realizat.

Ziua 1In prima zi, majoritatea pacientilor sint extrem de anxiosi. De aceea, este foarte important sa reusiti sa siliti o legatura cu ei. Dupa introducerea generala, terapeutul ar trebui sa poata confirma anxietatea si sa faca o lista cu toate simptomele acestei tulburari pentru fiecare pacient, pe de o parte pentru a confirma natura panicii, iar pe de alta -pentru a-i ajuta pe membrii grupului sa inteleaga faptul ca si ceilalti impartasesc aceleasi simptome. Tot in aceasta faza trebuie sa prezentati programul si sa le impartiti pacientilor cite o copie a "Ghidului practic pentru pacienti".
a Explicati-le faptul ca manualul reprezinta cheia acestui program si ca ei ar trebui sa-si personalizeze exemplarele primite, subliniind paragrafele cele mai importante si adaugind exemple relevante pentru cazul lor.
a Verificati daca fiecare pacient are la dispozitie mijloace de transport de la si pina la clinica.
a Spuneti-le ca, spre sfirsitul programului, vor putea sa calatoreasca de la si pina la clinica fie folosind mijloace de transport in comun, fie conducindu-si singuri masina.
a Daca exista pacienti care urmeaza inca un tratament medicamentos, rificati doza si tipul medicamentului pe care il ia fiecare.
a Pentru a obtine cele mai bune rezultate in urma acestui program, incurajati pacientii care iau benzodiazepine sa renunte la tratament inaintea inceperii terapiei. intreruperea tratamentului cu benzo-diazepine este extrem de importanta, pentru ca acestea impiedica intelegerea faptului ca nu li se intimpla nici o nenorocire (Bouton el al., 1990). Mai mult, pentru ca benzodiazepinele reduc simp-tomele de anxietate la 30-60 de minute dupa ingerare, pacientii nu pot intelege faptul ca aceste simptome pot fi controlate si cu ajutorul noilor tehnici pe care le-au deprins.
Terapeutul trebuie sa ofere pacientilor indicatii specifice cu privire la programul de expunere directa, dar nu ii poate insoti in plimbarile lor (in afara de cele doua scurte tururi, in care grupului i se prezinta imprejurimile). Desi itinerariile excursiilor pe care le va face grupul si sarcinile individuale sint presilite, pacientii pot fi incurajati sa le modifice - dupa ce se sfatuiesc cu medicul - in asa fel incit sa li se potriasca mai bine. Pentru ca s-a demonstrat ca se descurca mai bine daca au senzatia ca detin controlul asupra acestor experimente, trebuie sa fiti flexibili si deschisi la nevoile fiecarui pacient. Excursiile de grup ii vor familiariza pe pacienti cu imprejurimile in care urmeaza sa calatoreasca singuri. Trebuie sa li se explice ca acest program este menit sa-i ajute sa faca fata temerilor cu care se confrunta, sa-si asume responsabilitate pentru sarcinile pe care le vor aa de indeplinit si sa se descurce in situatii de care, pina atunci, se temeau. Terapeutul trebuie sa foloseasca in permanenta un limbaj pe care pacientii sa-l poata intelege cu usurinta (e, 1993). De asemenea, el trebuie sa ii ajute, repetind impreuna pasii necesari pentru ducerea la bun sfirsit a fiecarei sarcini, inainte de indeplinirea acesteia.In prima zi, terapeutul trebuie sa incerce sa acopere urmatoarele informatii si sarcini:
a materialul prezentat in "Ghidul practic pentru pacienti" : sectiunea 1 - "Natura anxietatii, a tulburarii de panica si agorafobiei" si sectiunea 2 - "Controlul hiperntilatiei" ;
a insotirea grupului de pacienti intr-o plimbare prin imprejurimi (durata : 20 de minute);
a tema individuala 1 : Mergeti spre cea mai apropiata statie de autobuz, apoi intoarce(i-va la clinica. Este important sa subliniati faptul ca sarcinile vor trebui indeplinite in ordinea dificultatii lor, de la cea mai usoara pina la cea mai grea. Dupa ce sint duse la bun sfirsit, vor fi bifate pe o foaie de observatii, pe de o parte pentru a accentua succesul atins de pacient, iar pe de alta parte pentru a-i incuraja pe membrii mai recalcitranti. Toate excursiile facute de grup si toate sarcinile individuale vor fi revazute de catre terapeut. Se vor identifica toate dificultatile intimpinate, mai ales cognitiile legate de panica, si se vor elabora strategii pentru depasirea lor;
a tema pentru acasa : Monitoriza(i-va rata respiratorie si exersati tehnica de reducere a ritmului respirator.

Ziua 2
La inceputul celei de-a doua zile de terapie, intrebati fiecare pacient ce parere are despre tratament, cum a dormit in noaptea precedenta si cit de nelinistit se simte in acel moment. Pacientilor li se va reaminti ca vor aa de indeplinit o sarcina individuala mai tirziu. in a doua zi de tratament, terapeutul va trebui sa acopere urmatoarele informatii si sarcini:
a rificarea temei pentru acasa : monitorizarea ratei respiratorii si aplicarea tehnicii de reducere a ritmului respirator;
a materialul prezentat in "Ghidul practic pentru pacienti" : sectiunea 3 - "Exercitiile de relaxare" si sectiunea 4 - "Expunerea gradata" ;
a exercitiu de grup : relaxarea progresiva a muschilor;
a plimbare in grup (neinsotita) in jurul clinicii, dincolo de statia de autobuz din ziua precedenta. Tema individuala 2 : aceeasi plimbare; de data aceasta, pacientul trebuie sa mearga de unul singur;
a tema pentru acasa: monitorizarea ratei respiratorii, aplicarea tehnicilor de relaxare si incetinire a ritmului respirator.

Ziua 3
Terapeutul va trebui sa acopere urmatoarele informatii si sarcini:
a rificarea temei pentru acasa : monitorizarea ratei respiratorii si aplicarea tehnicilor de reducere a ritmului respirator si relaxare;
a exercitiu de grup : relaxarea progresiva a muschilor ;
a plimbare in grup (neinsotita): calatorie de doua statii cu autobuzul;
a materialul prezentat in "Ghidul practic pentru pacienti" : sectiunea 5 - "Gindirea logica" ;
a tema pentru acasa: monitorizarea ratei respiratorii, aplicarea tehnicilor de relaxare si incetinire a ritmului respirator.

Ziua 4
Pacientilor li se reaminteste despre plimbarea in grup si despre sarcina individuala pe care vor trebui sa o indeplineasca in aceasta zi. Trebuie incheiata sectiunea despre "Gindirea logica". Timpul liber ramas va fi petrecut pregatind si evaluind sarcinile individuale si de grup, punindu-se accentul pe strategiile cogniti. Terapeutul va trebui sa acopere urmatoarele sarcini:
a rificarea temei pentru acasa: monitorizarea ratei respiratorii si aplicarea tehnicilor de reducere a ritmului respirator si relaxare;
a exercitiu de grup : relaxarea progresiva a muschilor;
a plimbare in grup (neinsotita): calatorie de zece statii cu autobuzul, pina la un mic centru comercial. Pacientii vor trebui sa petreaca aici 30 de minute si vor fi incurajati sa intre in magazine, sa mearga la banca si sa se plimbe singuri;
a tema individuala 3 : Repetati calatoria de zece statii cu autobuzul si vizitati singuri centrul comercial;
a chestionarea pacientilor dupa indeplinirea sarcinilor: redeti modul in care au fost aplicate tehnicile de management al anxietatii si de restructurare cognitiva ;
a tema pentru acasa: monitorizarea ratei respiratorii, aplicarea tehnicilor de relaxare si incetinire a ritmului respirator.

Ziua 5
Terapeutul va trebui sa acopere urmatoarele informatii si sarcini:
a rificarea temei pentru acasa : monitorizarea ratei respiratorii si aplicarea tehnicilor de reducere a ritmului respirator si relaxare;
a exercitiu de grup : relaxarea progresiva a muschilor;
a materialul prezentat in "Ghidul practic pentru pacienti" : sectiunea 6 - "Producerea senzatiilor de panica" ;
a plimbare in grup (neinsotita): calatorie cu autobuzul (15 statii), pina la un mare centru comercial sau un mall. Pacientii vor bea o cafea aici. Scopul calatoriei este acela de a extinde zona in care pot sa calatoreasca singuri si de a-i confrunta cu un centru comercial aglomerat, cu magazine structurate pe mai multe etaje ;
a tema individuala 4 : Repetati singuri calatoria pe care atifacut-o astazi;
a chestionarea pacientilor dupa indeplinirea sarcinilor: redeti modul in care au fost aplicate tehnicile de management al anxietatii si de restructurare cognitiva;
a ificarea pentru saptamina a doua: pina la sfirsitul saptaminii, pacientilor trebuie sa li se faca un detaliat al celei de-a doua saptamini, structurat sub forma de jurnal. Fiecare pacient ar trebui sa faca zilnic cite un exercitiu de expunere gradata si unul de inducere a sentimentelor de panica. Terapeutul trebuie sa il ajute sa-si sileasca temele individuale, utilizind telurile si ierarhiile de expunere gradata din sectiunea a treia si ierarhia sentimentelor de panica din sectiunea a cincea a "Ghidului practic pentru pacienti". Temele trebuie sa fie relevante pentru situatia fiecarui pacient si compatibile cu activitatile lor obisnuite. Daca cineva nu a dus la indeplinire toate sarcinile primei saptamini, ar trebui sa o faca inainte de a se apuca de temele silite pentru saptamina a doua.

Ziua 15
Terapeutul va trebui sa acopere urmatoarele informatii si sarcini:
a rificarea temelor pentru saptamina a doua : monitorizarea ratei respiratorii si aplicarea tehnicilor de reducere a ritmului respirator si relaxare. Evaluati cu atentie sarcinile individuale si siliti care dintre ele au fost duse la indeplinire si cum se simte fiecare pacient in legatura cu rezultatele obtinute. De cele mai multe ori, atunci cind isi ifica exercitiile, pacientii tind sa-si supraestimeze capacitatea de a face fata situatiilor de care se temeau. Daca s-a intimplat acest lucru, ei se pot demoraliza. Terapeutul ar trebui sa analizeze foarte atent fiecare situatie, determinind daca au existat factori atenuanti, si sa sileasca - folosind in cadrul grupului o abordare de tipul "rezolvarii problemelor" - noi metode sau tehnici ce pot fi folosite in momentul in care pacientul incearca sa se confrunte din nou cu acea situatie. Adoptind aceasta abordare, terapeutul le arata pacientilor cum sa ifice si sa analizeze rational situatiile dificile care provoaca sentimente de anxietate;
a exercitiu de grup : relaxarea progresiva a muschilor;
a plimbare in grup (insotita) pina la cea mai apropiata gara (statie de metrou) si inapoi la clinica;
a materialul prezentat in "Ghidul practic pentru pacienti" : sectiunea 7 - "Producerea senzatiilor de panica in viata cotidiana" ;
a tema individuala 5 : Mergeti 20 de statii cu autobuzul si ramineti la destinatie timp de 20 de minute;
a chestionarea pacientilor dupa indeplinirea sarcinilor: redeti modul in care au fost aplicate tehnicile de management al anxietatii si de restructurare cognitiva;
a tema pentru acasa: monitorizarea ratei respiratorii, aplicarea tehnicilor de relaxare si incetinire a ritmului respirator.

Ziua 16
Terapeutul va trebui sa acopere urmatoarele informatii si sarcini:
a rificare : monitorizarea ratei respiratorii si aplicarea tehnicilor de reducere a ritmului respirator si relaxare;
a exercitiu de grup : relaxarea progresiva a muschilor;
a plimbare in grup (neinsotita) prin oras. Scopul acestei calatorii este acela de a le demonstra pacientilor ca pot face fata unei plimbari de sase ore. O varianta de traseu ar putea cuprinde calatorii cu autobuzul, calatorii foarte scurte cu trenul (metroul), precum si folosirea lifturilor si a scarilor rulante ;
a chestionarea pacientilor dupa indeplinirea sarcinilor: este extrem de important sa subliniati ca acest ultim exercitiu a fost, intr-adevar, lung si obositor, dar ca oboseala nu trebuie perceputa ca o forma de anxietate. Redeti modul in care au fost aplicate tehnicile de management al anxietatii si de restructurare cognitiva;
a tema pentru acasa: monitorizarea ratei respiratorii, aplicarea tehnicilor de relaxare si incetinire a ritmului respirator.

Ziua 17
Terapeutul va trebui sa acopere urmatoarele informatii si sarcini:
a rificare : monitorizarea ratei respiratorii si aplicarea tehnicilor de reducere a ritmului respirator si relaxare;
a materialul prezentat in "Ghidul practic pentru pacienti" : sectiunea 8 - "Mai multe despre gindirea logica" ;
a exercitiu de grup : relaxarea progresiva a muschilor;
a tema individuala 6: Repetati sarcina de ieri, de data aceasta singuri;
a chestionarea pacientilor dupa indeplinirea sarcinilor: redeti modul in care au fost aplicate tehnicile de management al anxietatii si de restructurare cognitiva;
a tema pentru acasa: monitorizarea ratei respiratorii, aplicarea tehnicilor de relaxare si incetinire a ritmului respirator.

Ziua 18
Terapeutul va trebui sa acopere urmatoarele informatii si sarcini:
a rificare : monitorizarea ratei respiratorii si aplicarea tehnicilor de reducere a ritmului respirator si relaxare;
a exercitiu de grup : relaxarea progresiva a muschilor;
a tema individuala 7 : Mergeti cu trenul sase statii, schimbind in fiecare statie si, daca este posibil, folosind deopotriva metrouri si trenuri de suprafata ;
a chestionarea pacientilor dupa indeplinirea sarcinilor: redeti modul in care au fost aplicate tehnicile de management al anxietatii si de restructurare cognitiva;
a tema pentru acasa: monitorizarea ratei respiratorii, aplicarea tehnicilor de relaxare si incetinire a ritmului respirator.

Ziua 19
Terapeutul va trebui sa acopere urmatoarele informatii si sarcini:
a rificare : monitorizarea ratei respiratorii si aplicarea tehnicilor de reducere a ritmului respirator si relaxare;
a exercitiu de grup : relaxarea progresiva a muschilor;
a materialul prezentat in "Ghidul practic pentru pacienti" : sectiunea 9 - "Mentinerea progresului" ;
a tema individuala 8: Mergeti 30-40 de statii cu trenul, plim-bindu-va pe jos si schimbind autobuze intre gara si clinica (acest exercitiu ar trebui sa dureze trei-patru ore);
a evaluarea finala a cursului: in timpul acestei sedinte, terapeutul va redea toate tehnicile predate de-a lungul cursului si le va explica din nou pacientilor cind si cum trebuie aplicate acestea. Participantilor li se vor imparti cartonase pe care sa le poata purta in buzunar sau in poseta, pe care vor fi scrise principalele instructiuni;

Cind intri in panica :

1. Da-ti seama ca te confrunti cu un atac de panica si ca simptomele sint cauzate de panica.
2. Foloseste tehnica de reducere a ritmului respirator pina cind panica dispare.
3. Cind te simti pregatit, reintoarce-te la ceea ce raceai inainte de atac.

Cind devii anxios :
1. Da-ti seama ca ceea ce simti este anxietate si ca ea reprezinta cauza simptomelor fizice pe care le resimti si a gindurilor care-ti trec prin minte.
2. Aminteste-ti tehnicile pe care le-ai invatat si alege una. Simti nevoia sa folosesti tehnica de reducere a ritmului respirator, exercitiile izometrice sau caseta cu instructiuni de relaxare progresiva a muschilor ? Simti nevoia sa te opui gindurilor nefaste ?
3. in momentul in care anxietatea dispare, alege-ti cu hotarire urmatoarea miscare.
4. Cind te simti pregatit, actioneaza in consecinta.

a Instructiuni finale : Exerseaza in fiecare zi si nu gasi scuze pentru a evita situatiile sau activitatile care-ti pot provoca anxietate. Vei reusi numai daca esti pregatit sa te confrunti permanent cu situatii anxiogene si sa aplici metodele de management al anxietatii.

Structura programului extensiv de noua saptamini
In linii mari, se bazeaza pe acelasi material pe care l-am discutat mai sus; cu toate acestea, este structurat in noua sedinte saptaminale de grup de cite doua ore, la care participa maximum zece pacienti. Fiecare sedinta urmeaza un tipar ce presupune silirea ului de actiune (si rificarea temelor pentru acasa, atunci cind este cazul), discutarea sectiunii corespunzatoare din "Ghidul practic pentru pacienti" si exersarea aptitudinilor specifice, silirea temelor pentru acasa (ce presupun parcurgerea sectiunilor corespunzatoare ale "Ghidului practic pentru pacienti" si ducerea la bun sfirsit a unor exercitii de expunere gradata similare celor din programul de trei saptamini). Fiecare dintre cele noua sedinte saptaminale este dedicata unei sectiuni din "Ghidul practic pentru pacienti". Diferentele majore sint acelea ca sarcinile sint indeplinite intre sedinte, nu in cadrul lor, si ca au loc in mediul personal al fiecarui pacient, nu in imprejurimile clinicii.