in 1988, Barlow a analizat studii realizate in toata lumea si a ajuns la concluzia ca, "prin
tratamente psihologice specifice, panica este eliminata in aproape toate cazurile, iar rezultatele se mentin si la un an dupa incheierea tratamentului. Daca aceste rezultate vor fi confirmate de cercetari si teste suplimentare, vom asista la unul dintre cele mai importante si mai satisfacatoare rezultate din istoria psihoterapiei" (Barlow, 1988, p. 447). Dupa aproape doua decenii de studii si teste suplimentare, intrebarea care ii franiinta pe medici si cercetatori deopotriva este urmatoarea: "Putem fi de acord cu afirmatiile lui Barlow?". Primul pas in gasirea raspunsului este sa analizam criteriile unui tratament eficient pentru tulburarea de panica si agorafobie.
Scopurile tratamentului
Tulburarea de panica si agorafobia sint considerate, in prezent, doua
tulburari distincte, dar de multe ori inrudite. Mai precis, atacurile de panica sint considerate "motorul" etarii agorafobice (Clarke si Jackson, 1983). De aceea, este de asteptat ca tratamentul eficient si de durata pentru agorafobie sa necesite o gestionare eficienta si pe termen lung a atacurilor de panica. Prin extensie, principalul scop al unui tratament eficient pentru agorafobie (insotita de tulburarea de panica) ar trebui sa fie stoparea atacurilor de panica si a interferentelor pe care le produc in ata indidului. in al doilea rind, ar trebui sa se incerce reducerea oricarei forme corespondente de etare agorafobica. Ca si in cazul fobiilor specifice, etarea va presupune anxietate anticipatorie si teama de expunere, iar tratamentul va trebui sa faca mai mult decit sa "opreasca" etarea. Cu toate acestea, terapia ideala nu va reduce doar simptomele, ci va scadea si gradul de vulnerabilitate fata de respectiva afectiune. Daca vulnerabilitatea la tulburarea de panica si agorafobie (de exemplu,
anxietatea ca trasatura de personalitate) ar putea fi modificata, s-ar putea preveni reinstalarea bolii. Pe scurt, tratamentul eficient al tulburarii de panica insotita de agorafobie ar presupune (1) controlarea atacurilor de panica, (2) stoparea etarii induse de teama si (3) scaderea vulnerabilitatii.
Tratamente nemedicamentoase
Expunerea
Expunerea in vo a fost unul dintre cele mai puternice si mai sustinute din punct de vedere teoretic tratamente pentru etarea agorafobica. De fapt, s-a dovedit de multe ori a fi superioara interventiilor de tip placebo, ca si altor tratamente psihologice serioase (Mathews etal., 1991 ; Massakalian si Barlow, 1981 ; Emmelkamp, 1982; Teusch si Boehme, 1999) - performanta greu de atins in cercetarea psihologica. Mai mult, cind terapiile prin atie includ instructiuni antiexpunere, eficienta acestui procedeu creste si mai mult (Greist et al., 1980 ; Telch et al., 1985). Concluzia lui Barlow (1988), care era de parere ca 75% dintre pacientii cu agorafobie (excluzind cazurile in care se renunta la tratament) vor face progrese clinice daca vor fi supusi expunerii, este impartasita si de alti cercetatori (Mattick et al., 1990). Cu toate acestea, in ciuda eficientei expunerii in vo in cadrul tratamentului agorafobiei, trebuie sa remarcam faptul ca satisfactia intirzie sa apara. Aproximativ un sfert dintre pacienti nu obtin rezultatele scontate in timpul tratamentului, simptomele mai sint resimtite de unii dintre ei in momentul in care au loc evaluarile posttratament si nu toti cei care au facut progrese in timpul tratamentului si le mentin (Munby si Johnston, 1980). Literatura de specialitate furnizeaza insa citeva detalii cu prire la succesul unui program de expunere.
Mai intii, cu cit exercitiile de expunere sint mai asemanatoare cu situatiile reale, cu atit mai bune sint rezultatele. De exemplu, expunerea in vo este, de obicei, superioara expunerii in imaginatie (Emmelkamp si Wessels, 1975). in al doilea rind, cu cit persoana isi confrunta mai des temerile si cu cit mai indelungata este durata sedintelor de expunere, cu atit mai mare este numarul celor care duc tratamentul la bun sfirsit, facind progrese importante (Vermilyea et al., 1984). in fine, expunerea care dureaza pina la scaderea anxietatii este de preferat sedintelor mai scurte (Stern si Marks, 1973 ; Foa et al., 1980). Spre exemplu, Rayment si Richards (1998) au descoperit ca, daca simptomelor li se permite sa se dezvolte si sa treaca, etarea situatiilor fobice este mai scazuta. Cu toate ca printre indizii care sufera de fobii specifice ( Marshall, 1985) expunerea care dureaza pina la scaderea anxietatii s-a dovedit a fi mai eficienta decit tentativele de "evadare" in clipele in care anxietatea creste, la pacientii cu agorafobie par sa functioneze la fel de bine ambele metode (de Silva si Rachman, 1984 ; Rachman et al., 1986 ; desi cf. Rayment si Richards, 1998).
Un factor suplimentar care poate intensifica programele de expunere este efortul de ne asigra ca expunerea va provoca schimbari cognitive. De vreme ce anumite variabile cognitive prezic gradul de etare (Clum si Knowles, 1991), expunerea ar trebui sa incerce, de asemenea, sa modifice cognitiile predictive legate de etare. Cu alte cunte, este important sa ne asiguram ca tratamentele bazate pe expunere includ instructiuni cu prire la adevaratele cauze ale atacurilor de panica si ca sint combinate cu un sistem de predare a strategiilor de management al anxietatii. Asadar, rolul pe care il joaca variabilele identificate de teoriile cognitive in cadrul tratamentului nu este foarte clar (Oei etal., 1999). Spre exemplu, Soechting si colaboratorii sai (1998) au at eficienta unei argumentari cognitive si comportamentale pentru terapia prin expunere in cazul pacientilor cu tulburare de panica si agorafobie si au descoperit ca argumentarea cognitiva nu prezenta o eficacitate mai mare. Cu toate acestea, Hoffart (1998) a descoperit ca agorafobicii care au beneficiat de terapie cognitiva au obtinut rezultate mai bune decit cei carora li s-a explicat cum sa-si stapineasca teama si ca strategia analitica de indrumare implica variabilele identificate de modelele cognitive. Se pare ca modificarile survenite in teama agorafobicilor de anumite situatii sint facilitate in special de schimbari ale nivelului de eficienta, spre deosebire de cele produse la nivelul conngerii ca se va produce un dezastru si al controlului constient al gindurilor (Hoffart, 1995).
Un alt mod in care s-a imbunatatit eficienta programelor de tratament bazate pe expunere a fost implicarea sotilor sau a partenerilor in terapie. Desi nu este locul aici pentru o discutie mai ampla cu prire la descoperirile legate de interventia sotilor si a familiei in cadrul programului de tratament ( Daiuto et al., 1998), putem face citeva scurte precizari. Barlow si colaboratorii sai (1984) au descoperit ca implicarea partenerului in tratament, in cazul agorafobicilor care pareau sa aiba relatii armonioase, nu a crescut prea mult rata de succes. in schimb, cei care nu aveau relatii prea bune cu membrii familiei au inregistrat un succes crescut, in pofida proastei interactiuni. Prin urmare, este bine sa includem partenerii in cadrul programelor de tratament prin expunere, mai ales in cazurile in care eaza suspiciunea ca relatia ar putea avea un impact negativ asupra terapiei. Terapia comportamentala pentru cupluri se poate dovedi, la rindul sau, de ajutor, dar un tratament paralel ridica o multime de probleme, printre care si dificultatea de a combina interventiile axate asupra cuplului si tratamentul agorafobie (Daiuto et al., 1998). Asadar, noi diferentiem de obicei tratamentul pentru agorafobie si terapia de cuplu, decizind la fiecare caz in parte daca este cazul sa cerem ajutorul partenerilor sau nu.
In fine, programele de tratament prin expunere in vo au fost imbunatatite prin diversi licarea tipurilor de expunere. Fava si colaboratorii sai (1997) au obtinut informatii in sprijinul teoriei ca expunerea suplimentara se dovedeste utila in cazul pacientilor care nu au obtinut initial rezultate in urma acestei forme de terapie. Tratamentele mai noi - de pilda, "expunerea interoceptiva" - au fost folosite pentru a trata direct atacurile de panica. Persoanelor predispuse la atacuri de panica li se cere sa se implice intr-o serie de exercitii care produc senzatii similare celor resimtite in timpul unui episod de panica (Rapee si Barlow, 1990). De pilda, cei care se tem ca tahicardia ar putea semnala un
atac de cord sint pusi sa alerge pe loc. Exercitiul determina o crestere a ritmului cardiac, ce poate fi apoi inclusa in ierarhia expunerii gradate. Am demonstrat ca exercitiile imbunatatesc rezultatele tratamentului in cazul pacientilor cu agorafobie (e, 1994a; si Ito et al., 1996), iar Craske si colaboratorii sai (1997) au descoperit ca frecventa atacurilor de panica - dupa tratament si dupa evaluarea facuta peste sase luni - este redusa de cresterea expunerii interoceptive. Studiul realizat de Craske si colaboratorii sai este important si datorita faptului ca a descoperit un tratament specific. Cu alte cunte, expunerea interoceptiva parea sa aiba efecte specifice asupra frecventei atacurilor de panica, ceea ce o recomanda pentru tratarea pacientilor care sufereau de aceasta afectiune. Pe scurt, expunerea in vo este tratamentul cel mai potrit pentru etarea agorafobica. Expunerea in sine este un tratament eficient, dar nu poate sa asigure rezultate consistente in cazul tuturor pacientilor. De aceea, trebuie asociata si cu alte forme de terapie. De fapt, Murphy si colaboratorii sai (1998) au descoperit ca, daca expunerea reprezinta o componenta substantiala a tratamentului, managementul anxietatii se adauga progreselor generale. Mai precis, ei sustineau ca, odata ce se atinge pragul critic al expunerii, tehnicile de management a! anxietatii capata o deosebita importanta. Prin urmare, o alta imbunatatire a tratamentului ar putea implica strategiile de control al producerii atacurilor de panica. Una dintre aceste strategii este controlul respiratiei.
Controlul respiratiei
Hiperventilatia poate produce simptome similare celor experimentate in timpul unui atac de panica si are deseori loc in timpul unei astfel de crize. Prin urmare, putem sa presupunem ca, daca ii invatam pe pacienti tehnici potrite de respiratie prin care sa-si controleze hiperventilatia, vom ameliora simptomele de panica si vom imbunatati managementul pe termen lung al celorlalte. Din pricina multiplelor tehnici de control al respiratiei, este greu sa facem o analiza a literaturii de specialitate care prezinta acest tip de tratament ( Garssen et al., 1992). Deocamdata, ne vom indrepta atentia asupra studiilor care a controlul respiratiei cu programele bazate pe expunere. Desi controlul respiratiei poate reduce frecventa atacurilor de panica (Luni, 1983; Rapee, 1985b), tinind cont de faptul ca programele bazate pe expunere si-au demonstrat eficienta, apare o intrebare relevanta din punct de vedere clinic : "Controlul respiratjei poate sa creasca eficacitatea tratamentelor obisnuite de expunere?". Trei studii au incercat sa raspunda acestei nedumeriri. Unul dintre acestea nu a reusit sa demonstreze o scadere a frecventei atacurilor de panica dupa aplicarea tehnicilor de control al respiratiei si a restructurarii cognitive (de Ruiter et al., 1989b). Rezultatul este surprinzator, pentru ca un asemenea tratament ar trebui sa scada frecventa atacurilor de panica (Clark et al., 1985 ; Salkovskis et al., 1986a). Pentru ca acest studiu nu a putut demonstra efectele benefice ale tratamentului, e greu sa interpretam atiile facute cu tratamentele de expunere. Celelalte doua studii nu au putut identifica nici o diferenta - dupa tratament - intre programele bazate pe expunere, insotite sau nu de controlul respiratiei (Bonn et al., 1984 ; Hibbert si Chan, 1989), ceea ce duce la concluzia ca, desi controlul respiratiei poate reduce atacurile de panica, nu imbunatateste pe termen scurt programele de tratament bazate pe expunere. Cu toate acestea, unul dintre studii (Bonn el ai, 1984) a examinat pacientii dupa sase luni si a subliniat faptul ca rezultatele tratamentului s-au imbunatatit considerabil atunci cind terapia a fost insotita si de controlul respiratiei. in concluzie, controlul respiratiei poate reduce simptomele atunci cind constituie singura metoda de tratament, iar daca este complementar cu un program cognitiv-comportamental de expunere poate imbunatati rezultatele pe termen lung, probabil prin consolidarea progreselor tacute in timpul tratamentului si prin cresterea silitatii rezultatelor obtinute (Chambless et al., 1986).
Relaxarea
O alta tehnica utilizata in tratamentul tulburarilor de panica si agorafobiei este relaxarea. Aceasta a adus o imbunatatire clinica semnificativa in 47% dintre cazuri, atunci cind s-au combinat mai multe forme de
relaxare (Michelson si Marchione, 1991). in ceea ce priveste tulburarea de panica, relaxarea aplicata s-a dovedit a fi superioara relaxarii progresive a muschilor (Ost, 1987b). Relaxarea aplicata este o forma rapida a acestei metode, care ajuta pacientul sa se relaxeze rapid atunci cind situatia o cere. Desi este eficienta, Arntz si van Hout (1996) au descoperit ca nu functioneaza mai bine decit terapia cognitiva, mai ales in printa frecventei atacurilor de panica. Unii au sustinut ca relaxarea progresiva a muschilor poate reduce beneficiile programului de terapie cognitiv-comportamentala (TCC) pentru agorafobie (Barlow el al., 1989). Cu toate acestea, structura studiului presupunea introducerea relaxarii drept unul dintre principalele componente ale programului TCC. Daca presupunem ca toti pacientii cu tulburare anxioasa cronica vor fi invatati, la un moment dat, cum sa aplice tehnicile de relaxare, nivelurile ridicate de abandon pot fi puse pe seama dezamagirii pacientilor, carora li se propune un tratament pe care l-au incercat deja. Desi trebuie facute studii suplimentare in acest sens, putem presupune ca este mai bine sa introducem mai tirziu relaxarea in cadrul unui program eficient de tratament TCC.
Restructurarea cognitiva si metodele combinate de TCC
Una dintre cele mai importante realizari ale ultimilor ani a fost introducerea tehnicilor cognitive in cadrul programelor de expunere. De cele mai multe ori, expunerea zeaza comportamentul de etare, iar interventiile cognitive incearca sa elimine sentimentul iminentei unui dezastru pe care il genereaza simptomele de panica. De obicei, abordarile cognitive nu sint singurele folosite in tratament (desi prezinta o anumita eficienta chiar si cind reprezinta unica metoda de tratament; Salkovskis et al., 1991; William si Falbo, 1996), ci insotesc expunerea (la stimuli de panica deopotriva interni si externi), relaxarea si controlul respiratiei. Atunci cind se folosesc asemenea combinatii, eficienta tratamentului este considerabila. Desi nu se poate demonstra intotdeauna ca terapia cognitiva imbunatateste efectele expunerii (Burke et al., 1997), metodele combinate sint extrem de eficiente. Barlow (19X9), Klosko (1990), Beck (1992) si colaboratorii lor au descoperit ca aproape 90% dintre pacientii cu tulburare de panica nu au mai avui atacuri dupa ce au urmat un tratament combinai. Mai mult, au demonstrat si faptul ca efectele acestor metode combinate au un impact puternic, aducind o imbunatatire generala a calitatii etii indizilor (Telch et al., 1995).
De asemenea, este clar ca aceste metode de terapie nu au efecl doar in centrele de tratament. Rezultatele se mentin si in cazul cind se folosesc metode de terapie la domiciliu (Gould et al., 1993; Gould si Clum, 1995) si pot fi pastrate in situatia in care numarul sedintelor medic-pacient este redus, acestea fiind inlocuite eu un software ce inglobeaza principiile de baza ale tratamentului cognitiv--comportamental (Newman et al., 1997). Pachetele combinate sint eficiente in cazul adolescentilor (Ollendick, 1995) si al contextelor caracteristice pentru tratamentul colectiv, chiar daca pacientii sint mai grav afectati de boala decit cei intilniti de obicei in loturile experimentale (Sanderson et al., 1998). Atunci cind au fost folosite intr-un spital de boli nervoase, 87% dintre pacientii cu tulburare de panica n-au mai avut atacuri dupa 15 sedinte de TCC (Wade et al., 1998); aceste cifre sint aproape similare rezultatelor inregistrate de studiile clinice (Michelson si Marchione, 1991). De asemenea, s-a observat reducerea anxietatii anticipatorii, a etarii agorafobice, a anxietatii generalizate si a depresiei; din nou, un rezultat preurat de concluziile studiilor clinice (Clum et al., 1993).
Pachetele de tratament bazate pe TCC si introduse in manuale au fost si criticate, unii specialisti considerind ca nu se pot aplica pacientilor cu tulburari comorbide ( Wilson, 1996). Marchand si colaboratorii sai (1998) au cercetat insa rata de succes a terapiei in cazul pacientilor care sufereau de tulburare de panica si agorafobie, insotite sau nu de o tulburare comorbida de personalitate, si au descoperit ca ambele grupuri au raspuns la fel la tratament; totusi, cei cu tulburare de personalitate au facut mai lent progrese. Pe linga acest studiu, Hoffart si Hedley (1997) au remarcat faptul ca trasaturile de personalitate dependenta impiedica progresul terapiei, dar TCC pentru tulburarea de panica insotita de agorafobie reduce inclusiv simptomele tulburarii de personalitate (mai ales trasaturile de dependenta si etare). Astfel, putem spune ca pacientii care sufera de tulburari de personalitate necesita un tratament mai indelungat decit cei care nu se confrunta cu astfel de afectiuni.
Tratamente medicamentoase
Tinind cont de progresele pe care le tace terapia bazata pe metode cognitiv-comportamentale, exista trei motive pentru care tratamentul medicamentos merita luat in considerare. in primul rind, se obtin aceleasi rezultate ca si in cazul TCC, dar costurile sint reduse (in ceea ce priveste banii pacientului si timpul terapeutului), rata de abandon este scazuta, ca si incidenta recidivelor, iar problemele aditionale (efectele secundare, de pilda) mai putine. in al doilea rind, tratamentele medicamentoase pot reprezenta un adjuvant eficient al metodelor TCC. in al treilea rind, ele dau rezultate la pacientii pentru care un program complet si bine condus a esuat sau la cei care nu accepta o astfel de terapie. inainte ca medicul sa ia in calcul fiecare dintre aceste posibilitati, trebuie sa trecem in resta literatura de specialitate in domeniul interventiilor farmacologice (Clum, 1989; Michelson si Marchione, 1991 ; Clum et ai, 1993). Exista cinci tipuri de substante farmacologice : triciclicele (antidepresive), benzo-diazepinele (cu efect slab sau puternic), beta-blocantele, inhibitorii monoamin-oxidazei si inhibitorii selecti ai recaptarii serotoninei (ISRS). Ca in cazul oricarui tratament medicamentos, exista pareri pro si contra, precum si indicatii de utilizare, dar, la nivel general, eficienta cea mai scazuta par sa o aiba benzodiazepinele luate in doza mica si beta-blocantele (de exemplu, propanololul).
Triciclicele si benzodiazepinele puternice au inregistrat rate de succes mai ridicate. Holland si colaboratorii sai (1999) au descoperit ca clomipramina triciclica declanseaza primele efecte mai tirziu decit benzodiazepinele alprazolam si adinazolam, dar ca produce aceleasi rezultate ca si alprazolamul (ambele fiind mult mai eficiente decit adinazolamul) si inregistreaza mai putine cazuri de dependenta. Den Boer (1998) remarca faptul ca triciclicele mai au un avantaj fata de benzodiazepine : dau rezultate mai bune in cazul depresiei comorbide, cu toate ca au acelasi efect in cazul tulburarii de panica insotite de agorafobie.
Clum (1989) a estimat (ineluzind si cazurile de abandon) ca terapiile comportamentale in general au succes in 54% dintre cazuri, triciclicele in 19%, iar benzodiazepinele puternice in 42% dintre situatii. Rezultatele neasteptat de slabe ale triciclieelor (Maltick el ai, 1990) se datoreaza, probabil, faptului ca cercetarile au inclus mai ales pacienti cu tulburare de panica insotita de agorafobie (care sint mai dificil de tratat), in timp ce studiile asupra benzodiazepinelor puternice au folosit cu precadere subiecti care sufereau doar de tulburare de panica (Clum, 1989). intr-o atie asemanatoare, Michelson si Marchione (1991) au ajuns la concluzia ca metodele combinate de TCC au succes, in general, in 74% (inclusiv abandonurile) dintre cazurile pacientilor cu tulburare de panica si agorafobie (86% in cazul celor care sufera doar de tulburare de panica), triciclicele in 45% si benzodiazepinele puternice in 51% dintre situatii. Din nou, rezultatele tratamentului cu benzodiazepine slabe si cu beta-blocante au fost destul de scazute (13% si, respectiv, 8%). Desi cele doua studii difera in printa concluziilor, tiparul rezultatelor obtinute este similar, sugerind ca - in cazul tratamentelor medicamentoase - benzodiazepinele puternice si triciclicele sint singurele substante ale caror efecte se apropie de cele ale pachetelor TCC. Daca interventia farmacologica ar fi limitata la aceste doua clase de medicamente, alegerea nu ar fi deloc usoara. Pe de o parte, rata de abandon in cazul triciclieelor este mai ridicata decit pentru benzodiazepinele puternice (desi acest lucru poate fi cauzat de diferentele dintre grupurile de subiecti; Clum, 1989). Pe de alta parte, cazurile de dependenta sint mai des intilnite la pacientii care iau benzodiazepine puternice (Clum, 1989; Michelson si Marchione, 1991). in ceea ce priveste efectele nedorite, triciclicele sint mai putin populare, din pricina efectelor secundare anticolinergice, dar benzodiazepinele puternice sint de cele mai multe ori etate fiindca creeaza dependenta si au efecte nedorite asupra memoriei (Kilic et al., 1999). intr-adevar, dupa ce s-a demonstrat eficacitatea imipraminei si (mai ales) a alprazolamului in tratarea tulburarii de panica (Schweizer etal., 1993), Rickels si colaboratorii sai (1993b) au identificat "adevarul incontesil ca, pe termen lung, pacientii care au fost initial tratati cu imipramine sau medicamente placebo au obtinut aceleasi rezultate ca aceia carora li s-a prescris alprazolam, Iara sa aiba, insa, probleme de dependenta fizica si discontinuitati pe care Ie presupune tratamentul indelungat cu alprazolam" (Rickels el al., 1993b, p. 67).
Este interesant faptul ca si Clum si colaboratorii sai (1993) au identificat anumite hibe ale teoriei propuse anterior de Clum (1989). Folosind criterii mai stricte de incluziune, metateoria mai recenta sustine in continuare unele dintre concluziile la care se ajunsese inainte. Mai precis, antidepresivele sint, in continuare, considerate cel mai bun tratament (desi ratele de abandon sint destul de ridicate), la fel ca si interventiile psihologice, expunerea sau coplesirea fiind considerate tratamente de succes. Cu toate acestea, benzodiazepinele nu s-au bucurat de aceeasi sustinere ca in analiza precedenta, poate si pentru ca aceasta includea citeva studii clinice. Iara grupuri de control, ce contineau doar date furnizate de cei care urmasera tratamentul experimental.In concluzie, se pare ca eficacitatea metodelor de terapie cognitiv--comportamentala este aceeasi cu cea a farmacoterapiilor, uneori chiar surclasindu-le pe acestea din urma (Clum, 1989; Michelson si Marchione, 1991). Mai mult, tinind cont de problemele asociate tratamentelor medicamentoase, de tipul efectelor secundare sau a posibilitatii instalarii dependentei, interventiile psihologice ar trebui sa reprezinte tratamentul cel mai potrit pentru tulburarea de panica insotita de agorafobie. Tratamentele medicamentoase ar putea fi preferate din cauza costurilor initiale reduse ; totusi, costul pe care il impune continuarea terapiei sau cel ascuns, al ratelor ridicate de recidiva, trebuie luate la rindul lor in considerare. Cu toate acestea, pentru ca ISRS au aparut relativ recent, nu putem inca sa tragem concluzii radicale cu prire la aceste medicamente. Fara indoiala, datele obtinute pina acum sint promitatoare (de exemplu, Pollack et al., 1998 ; Boerner si Moeller, 1997). in fine, desi literatura de specialitate nu mentioneaza explicit, asa cum exista pacienti care refuza sa ia in considerare medicamentele, se intilnesc si pacienti care nu doresc sa urmeze un program TCC. Tinind cont de faptul ca succesul unui program TCC reclama participarea activa, solutia pentru ultima categorie de pacienti ramine tratamentul medicamentos.
Combinarea tratamentelor medicamentoase si nemedicamentoase
Nu este deloc usor sa examinam efectele combinarii tratamentelor. Orice incercare de grupare implica posibilitatea selectarii unor categorii diferite (de exemplu, diverse medicamente din aceeasi clasa, diverse dozaje, diverse durate de tratament, diverse forme de expunere si diverse interventii cognitive; Oei etal., 1997). Cititorii interesati pot consulta lucrarile semnate de Spiegel si Bruce (1997) si Schmidt (1999) pentru mai multe detalii. Lucrarea de fata va lua in considerare doar cele doua clase principale de medicamente care au fost combinate cu terapia comportamentala: benzodiazepinele puternice si anti-depresivele triciclice. Van Balkom si colaboratorii sai (1997) au analizat efectele combinarii tratamentelor medicamentoase si comportamentale in cazul pacientilor cu tulburare de panica, insotita sau nu de agorafobie. Concentrindu-se asupra indicilor de panica si agorafobie din studiile existente, au ajuns la concluzia ca benzodiazepinele puternice, antidepresivele si terapia comportamentala au avut efecte superioare celor resimtite in grupurile de control, iar efectele s-au resimtit si dupa incetarea tratamentului (Bakker etal., 1998). Interesant este ca, desi expunerea in vo nu s-a dovedit mai eficienta decit conditia de control in ameliorarea simptomelor de panica, ea a avut efecte benefice pronuntate asupra simptomelor de agorafobie. Mai mult, efectele expunerii in vo au crescut simtitor (dimensiunea efectelor d-i lui Cohen] = 2,47) in momentul in care tratamentul a fost completat cu antidepresive triciclice. Acest rezultat justifica investigatiile suplimentare (mai ales datorita faptului ca Fava si colaboratorii sai [1997] au descoperit ca imipramina, combinata cu terapia prin expunere, diminueaza efectele expunerii in vo). inainte de aceasta, Murphy si colaboratorii sai (1998) aduc citeva lamuriri. Ei au descoperit ca pacientii care sufereau de tulburare de panica si agorafobie si care erau, pe deasupra, deprimati au avut mai putin de cistigat de pe urma sedintelor de expunere in vo. Astfel, tinind cont de rolul pe care l-ar putea juca
depresia in aceasta situatie, antidepresivele ar putea spori eficienta expunerii in vo, inlaturind efectele inhibitoare ale acestei tulburari. Daca avem in vedere premisele acestei teorii, putem concluziona ca imbunatatiri ale efectelor tratamentului pot aduce si tehnicile deprinse de pacient in cadrul TCC, cind sint folosite impotriva simptomelor de depresie, in situatia comorbiditatii cu tulburarea anxioasa.
Daca analizam combinarea tratamentului psihologic cu benzodiazepinele, situatia nu mai pare la fel de fericita. De exemplu, Schmidt (1999) a ajuns la concluzia ca aceasta metoda are efecte mai putin benefice decit TCC. Wade si colaboratorii sai (1998) au demonstrat ca singurul factor ce poate determina aparitia atacurilor de panica dupa incheierea terapiei il reprezinta tratamentul prealabil cu anxiolitice, majoritatea benzodiazepine. Mai mult, daca luam in calcul si datele ce nu pron de la subiecti umani, Bouton si colaboratorii sai (1990) au descoperit ca doua benzodiazepine pot determina disparitia sentimentului de frica la cobai, efectul depinzind de dozaj. Astfel, informatiile furnizate de experimentele din laborator sugereaza ca rata de recidiva a tulburarii poate creste in situatia in care terapiile comportamentale sint insotite de benzodiazepine din ce in ce mai puternice. Cu toate ca pina acum nu s-au facut studii similare pe subiecti umani, se pare ca introducerea benzodiazepinelor in TCC este, deopotriva, vehement criticata si puternic sustinuta ( Spiegel si Bruce, 1997). Asadar, cel mai indreptatit punct de vedere este acela ca trebuie sa asteptam rezultatele cercetarilor inainte de a recomanda combinarea benzodia-zepinelor cu TCC in practica medicala.
Rezumat
Tratamentul tulburarii de panica insotite de agorafobie corespunde modelelor etiologice discutate. Un pachet complet de tratament nemedicamentos implica metode de control al atacurilor de panica (de exemplu, instruirea pacientului cu informatii despre anxietate, controlul respiratiei, exercitii de provocare a panicii), precum si reducerea etarii agorafobice si a semnificatiilor tragice (prin expunere //; vo si restructurare cognitiva). Se pare ca tratamentele medicamentoase pe baza de benzodiazepine puternice sau triciclice dau rezultate asemanatoare, probabil pentru ca ele scad anxietatea (Barlow, 1988), favorizind astfel expunerea. Cu toate acestea, desi tratamentele medicamentoase si nemedicamentoase au deopotriva succes, exista un avantaj suplimentar al celor din urma, care este de multe ori omis. Exista do potrit carora TCC modifica factorii de vulnerabilitate ce provoaca tulburarea. De pilda, Andrews si Moran (1988) au descoperit ca o versiune mai veche a Ghidului practic pentru pacienti ai terapeuti redusese considerabil punctajele nevrozei si ca aceasta scadere prevestea o rata similara de diminuare a riscului recidiva a afectiunii. Tinind cont de avantajele pe termen lung ale reducerii vulnerabilitatii, interventia cognitiv-comportamentala reprezinta cea mai potrita optiune de tratament ( si Nathan si Gorman, 1998). Totusi, in ciuda succesului terapiilor cognitiv-comportamentale asupra pacientilor cu tulburare de panica insotita de agorafobie, trebuie sa se tina seama de doua aspecte. in primul rind, cercetarile care includ pacienti pot reprezenta o bine-venita metoda de a afla stadiul in care se afla practica medicala. intr-un studiu care a cuprins 100 de subiecti diagnosticati cu tulburare de panica si agorafobie, Bandelow si colaboratorii sai (1995) au demonstrat ca tratamentele care nu si-au dovedit eficienta (de exemplu, preparatele din te) sint preferate terapiilor consacrate (de exemplu, TCC si antidepresive triciclice). in plus, Wade si colaboratorii sai (1998) au subliniat ca medicii au pareri impartite cu prire la utilizarea unui tratament structurat, pe termen scurt, care sa implice un anumit protocol, multi preferind sa foloseasca abordari mai familiare si sa selecteze acea metoda de tratament pe care o considera potrita fiecarui pacient. Prin urmare, nu este important doar ca rezultatele acestor studii sa fie cunoscute, ci si ca terapeutii sa foloseasca in mod curent (si sa fie incurajati de catre structurile de management sa continue sa foloseasca) tratamente consacrate si eficace.
Ultimul aspect ce trebuie luat in considerare se regaseste intr-o lucrare mai recenta semnata de Barlow (1997). Am inceput modulul cu vorbele sale pline de entuziasm fata de aceasta metoda de tratament; ineintarea i se pastreaza si acum, el fiind de parere ca "tratamentele cognitiv-comportamentale au atins cele mai bune rezultate medii, ativ cu cele medicamentoase ori cu imbinarea dintre medicamente si TCC" (Barlow, 1997, p. 34). Cu toate acestea, entuziasmul sau este acum temperat de datele ce indica faptul ca un numar deloc nesemnificativ de pacienti sufera de atacuri de panica si dupa incetarea tratamentului. Spre exemplu, Barlow a prezentat rezultatele unor cercetari pe care Ie-a condus, afirmind ca, "desi investigarea transversala a 74% dintre pacienti a demonstrat ca acestia nu au suferit nici un atac de panica in ultimele 24 de luni, 57% ajungind chiar la o stare extrem de buna si apropiata de stadiul ndecarii, cifrele au scazut considerabil atunci cind s-a intreprins o cercetare longitudinala Astfel, se pare ca cel putin o parte dintre pacienti se descurca rezonabil pe termen lung, dar continua sa sufere din cind in cind de intensificari ale tulburarii de panica insotita de agorafobie" (Barlow, 1997, p. 35). De aceea, trebuie sa se acorde in continuare mai multa atentie acelor indizi care nu reusesc sa obtina acelasi succes in urma terapiei si sa se gaseasca un tratament care sa fie aplicat sau directionat mai eficient.
