Diagnosticul
Tratamentele descrise in aceasta sectiune se adreseaza persoanelor care sufera de atacuri de panica, agorafobie, fobie sociala, fobii specifice, tulburare obsesiv-compulsiva, tulburare anxioasa generalizata sau sindrom de stres posttraumatic. Faptul ca tratamentele anterioare nu au dat rezultatele scontate nu reprezinta o contraindicatie. Severitatea sau cronicitatea afectiunilor reprezinta criterii de selectie a pacientilor. Faptul ca pacientii sint profund afectati si furiosi pe faptul ca tulburarea de care sufera le afecteaza abilitatea de a duce o viata normala ii motiveaza sa faca eforturi pentru a se vindeca. Pentru ca tratarea unei tulburari anxioase este destul de dificila si necesita mult curaj pentru a fi pusa in aplicare.
Terapeutul trebuie sa faca toate eforturile de diagnosticare necesare pentru a se asigura ca simptomele intrunesc criteriile specificate de ICD-l0 sau DSM-IV. De asemenea, este necesara o analiza comportamentala care sa lamureasca circumstantele ce pot influenta aparitia simptomelor si cognitiilor conexe. Curiozitatea pare a fi cea mai importanta trasatura a unui terapeut prudent. "Daca s-ar intimpla ce ? " este intrebarea cel mai des pusa pentru elucidarea fricii supreme. "Daca as face infarct", "Daca ceilalti ar observa ca mi-e frica si m-ar considera slab", "Daca s-ar intimpla ceva rau cu familia mea", "Daca totul ar merge prost", "Daca mi-as reaminti ce s-a intimplat" sint raspunsurile caracteristice in cazul persoanelor care sufera de tulburari anxioase. Odata ce principala neplacere este identificata, consideram ca pacientii ar trebui sa evalueze masura in care tulburarea le afecteaza viata si activitatea ( ura 3.1). Aceasta scala are doua scopuri: (1) identifica inca de la inceput motivul principal pentru care pacientul a cerut asistenta medicala si (2), atunci cind este folosita de mai multe ori, constituie un instrument personalizat de evaluare minutioasa a imbunatatirii survenite in urma tratamentului.

Comorbiditatea
Daca doua tulburari coexista, iar tulburarea anxioasa este considerata primara si conditia de comorbiditate secundara, atunci, evident, este mai bine sa tratam mai intii tulburarea anxioasa. Singura exceptie se produce in cazul abuzului de substante. Chiar si persoanele care au recurs initial la alcool si benzodiazepine pentru a-si ameliora afectiunea trebuie sa intrerupa consumul pentru ca terapia sa functioneze. E posibil ca aceia care au devenit dependenti de benzodiazepine in urma consumului indelungat sa nu fie capabili sa se abtina, iar tehnicile cognitiv-comportamentale ar putea sa nu dea rezultatele scontate. Unii pacienti sint obisnuiti sa ia benzodiazepine si ar fi nereal ist sa ne asteptam sa-si inceteze tratamentul. Trebuie sa luam in calcul atit avantajele, cit si dezavantajele acestei proceduri, pentru ca renuntarea la tratamentul cu benzodiazepine poate fi foarte dificila. Recomandam mai intii administrarea unor benzodiazepine cu spectru larg, de tipul diazepamului, si apoi reducerea dozei cu cite 10% o data la fiecare trei zile. Chiar si asa, s-ar putea sa dureze zece saptamini pina cind pacientul va renunta complet la tratament, iar ultimele faze r fi cele mai dificile.

Daca tulburarea anxioasa apare in contextul unei alte tulburari si ii este subordonata, atunci terapia nu va avea nici un efect pina cind nu se va trata afectiunea principala. Iar daca pacientul sufera de doua afectiuni, nici una necauzind-o pe cealalta, medicul trebuie sa trateze mai intii fie tulburarea cea mai grava, fie boala cel mai usor de vindecat. Consumul simultan de substante reprezinta singura contra-indicatie pentru tulburarile anxioase, pentru ca oamenii nu pot invata sa-si controleze teama atit timp cit se afla sub (sau tinjesc dupa) starea produsa de medicamente ori alcool.
Tulburarea grava de personalitate este o alta contraindicatie, pentru simplul motiv ca anxietatea este cea mai neinsemnata dintre problemele pacientilor. De cele mai multe ori, terapia cognitiv--comportamentala aplicata indivizilor cu astfel de probleme reprezinta un gest disperat, in speranta ca cineva, undeva, mai poate face ceva pentru acesti oameni. in ceea ce priveste pacientii cu psihoze, acestia sint, fara indoiala, deopotriva anxiosi; desi tratamentul principal ar trebui sa vizeze psihoza, tehnicile cognitiv-comportamentale folosite pentru ameliorarea anxietatii se pot dovedi de ajutor. Dupa parerea noastra, este mai bine ca medicul sa aplice terapia cognitiv-comportamentala (TCC) in cazul pacientilor cu psihoze, pentru ca aceasta terapie trebuie sa se imbine cu toate celelalte tratamente.

Motivarea pacientilor
Prima intrebare care trebuie pusa in cadrul unei consultatii este: "De ce ai apelat acum la tratament?". Daca raspunsul face referire la familie, consilieri medicali sau alti factori externi, medicii ar trebui sa fie circumspecti si sa incerce sa afle daca pacientul vrea cu adevarat sa se vindece. De exemplu, noi nu tratam pacienti ale caror afectiuni reprezinta subiectul unor litigii, pentru ca dorinta de vindecare poate ti grav afectata de posibilitatea primirii unei desubiri banesti. Vindecarea unei tulburari anxioase necesita curaj, iar pacientii trebuie sa fie suficient de motivati incit sa se poata stapini, pentru a-si controla anxietatea si a-si infrunta temerile.
Pacientii trebuie sa devina proprin medici. Cele mai multe tulburari anxioase sint cronice, iar unii bolnavi s-au obisnuit sa depinda de alte persoane sau de medicamente pentru a depasi momentele dificile. Acestia ar trebui sa invete sa se bazeze pe ei insisi si sa-si promita ca nu r apela la medicamente sau la ajutorul celorlalti in momentul in care lucrurile se r inrautati. Cu cit tulburarea le-a produs mai multa suferinta, cu atit pacientii sint mai predispusi sa accepte o asemenea responsabilitate. Cu cit au fost mai feriti de durere de catre rude sau cu ajutorul unor medicamente usor de procurat, cu atit r ezita sa faca singuri pasii necesari pentru vindecare. Suna, intr-adevar, banal, dar pacientii sint dispusi sa se schimbe daca afla ca tehnicile cognitiv-comportamentale ii r face bine.
Dupa multi ani de boala si dupa nenumarate incercari esuate de tratament, unii pacienti devin furiosi si neincrezatori in succesul terapiei. Explorarea acestei furii poate fi benefica. "Ce parere ai despre tratamentul anterior ? " si "Crezi ca refacerea este posibila 7 " sint doua intrebari initiale care se pot dovedi utile. Cei mai multi dintre pacienti chiar r sa se faca bine. Iar faptul ca terapeutul deplinge implicatiile si suferinta produse de tratamentul anterior poate fariza crearea unei legaturi intre el si pacient, legatura esentiala pentru bunul mers al procesului terapeutic.

Medicii trebuie sa fie constienti de faptul ca tehnicile cognitiv--comportamentale constituie proceduri intensive si eficiente, care pot fi aplicate si altor tulburari - depresie, schizofrenie, tulburari legate de alimentatie, disfunctionalitati sexuale si conjugale -, inclusiv in cazul unor afectiuni psihologice sau probleme psihiatrice mai putin clar conturate. Exista anumiti medici care considera TCC o forma superficiala de tratament, adresata doar simptomelor, si altii ce nu sint de acord cu ideea de a invata pacientii cum sa se insanatoseasca. Nici una din aceste opinii nu este corecta, ba mai mult, ele afecteaza procesul de vindecare.
Experimentele au demonstrat ca tratarea simptomelor poate reprezenta o metoda eficienta de vindecare definitiva a tulburarilor cronice. Acest lucru este valabil si in cazul tulburarilor anxioase. in plus, ideea ca TCC nu face decit sa ii spuna pacientului ce sa faca este o premisa falsa. Pacientul si terapeutul trebuie sa colaboreze; numai asa tehnicile descrise in aceasta lucrare isi pot dovedi eficienta. Medicii trebuie sa ii invete pe pacienti cum sa faca fata tulburarilor de care sufera, sa ii ajute sa treaca prin momentele dificile si, atunci cind este necesar, sa-i sustina in incercarea de a reduce comportamentul evitant si celelalte tactici de intirziere a confruntarii cu propriile temeri si obsesii. Succesul nu poate fi obtinut doar daca pacientului i se spune, pur si simplu, ce are de tacut. Pina sa se prezinte la medic, probabil ca a primit deja aceste sfaturi de la rude, prieteni sau medici bine intentionati, dar prost informati.
A ghida un pacient de-a lungul procesului de vindecare, pina cind se elibereaza de fricile patologice care-l stapinesc, nu este totuna cu a-i spune ce sa faca. Terapeutii trebuie sa-si incurajeze pacientii sa se implice activ in procesul terapeutic. Daca doresc sa sileasca o relatie eficienta, trebuie sa adopte o atitudine intelegatoare si empatica. Pacientii se prezinta la medic atunci cind se afla in dificultate, iar multi dintre ei sint constienti de comentariile sau purtarile care incearca sa le minimalizeze suferinta. Daca au senzatia ca terapeutul este expeditiv, acest lucru poate sa stopeze progresul terapiei si sa scada gradul de implicare a pacientului. De asemenea, daca si alti pacienti inca aceleasi probleme, medicul este mult mai detasat. Oricum, daca plingerile pacientului sint tratate ca un lucru obisnuit (si, prin urmare, plictisitor), acest lucru nu va face altceva decit sa indeparteze un pacient care tocmai si-a luat inima in dinti si a cerut ajutor de specialitate. Asadar, terapeutul nu trebuie doar sa fie intelegator si empatic cu suferintele pacientului, ci si sa manifeste un real interes pentru vindecarea lui.
Rabavilas si colaboratorii sai (1979) le-au cerut pacientilor cu tulburari fobice si obsesiv-compulsive care fusesra tratati cu ajutorul terapiei comportamentale sa-si noteze medicii in functie de 16 variabile referitoare fie la atitudinea manifestata, fie la modul in care acestia au condus tratamentul. Pacientii care si-au descris terapeutii drept plini de respect, intelegatori, interesati, incurajatori, procatori si directi au tacut cele mai mari progrese. Cei care au considerat ca medicii le-au incurajat tendintele de dependenta sau ca s-au aratat permisivi si toleranti s-au descurcat mai putin bine.
Tinind cont de natura tratamentului si de faptul ca scopul principal este acela de a-i invata pe pacienti cum sa-si trateze simptomele, terapeutii trebuie sa descurajeze orice forma de manifestare a dependentei din partea pacientilor. Un bun pedagog al tehnicilor cognitiv--comportamentale nu va avea niciodata probleme cu dependenta, mai ales fiindca pacientilor li se explica faptul ca succesul tratamentului se datoreaza invatarii, adoptarii si implementarii procedurilor prezentate. Pacientii cu un grad ridicat de dependenta ridica probleme doar daca medicul isi proiecteaza imaginea unui expert atoatestiutor, care nu reuseste insa sa isi instruiasca pacientul cu privire la boala sa si la tratamentul corespunzator si care atribuie succesul terapiei mai curind iscusintei sale decit eforturilor pacientului.
Desi TCC este eficienta iar beneficiile ei se resimt pe lungi perioade de timp, progresul tratamentului necesita anumite clarificari. Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale va fi rareori facila si lipsita de complicatii. Rata de succes variaza, iar motivarea pacientului poate reprezenta o problema in timpul terapiei. Pacientii apeleaza la tratament abia atunci cind dorinta de a se vindeca depaseste frica de a-si confrunta temerile. Progresul este afectat atunci cind sarcinile impuse pacientului par sa fie prea dificile. Medicii care se confrunta cu o pierdere aparenta a motivatiei ar trebui sa determine motivele acestei ezitari si sa incurajeze pacientul sa continue. incurajarea se poate face atit prin sublinierea succeselor obtinute de pacient pe parcursul terapiei, cit si prin atragerea atentiei asupra neplacerilor pe care le poate cauza afectiunea de care acesta sufera. De obicei, pacientii sint mai preocupati de sarcinile pe care trebuie sa le duca la bun sfirsit in timpul tratamentului. Axindu-se asupra acestora, tind sa piarda din vedere rezultatele obtinute si sa uite neplacerile si disconfortul pe care li-l proaca boala. Faptul de a-i determina sa se concentreze asupra aspectelor generale in momentul in care inta pare sa slabeasca poate fi de ajutor. Tehnicile de interviu motivational r fi discutate in modulul 14.In toale tulburarile anxioase, pacientii trebuie sa-si infrunte temerile daca r sa se insanatoseasca. Refuzul acestora poate reflecta un program prost intocmit sau poate reprezenta o forma de anxietate anticipatorie. S-ar putea sa fie neie de o revizuire a programului de tratament, impreuna cu pacientul, pentru a vedea daca rata preconizata de succes este prea rapida sau nerealista. Daca este, atunci se poate concepe un program mai gradai de expunere. Daca problema este anxietatea anticipatorie, atunci sublinierea performantelor atinse si analizarea dificultatilor posibile cu ajutorul restructurarii cognitive se pot dovedi utile. in slirsit, si deosebit de important, simtul umorului este un instrument nepretuit pentru a-i ajuta pe pacienti sa se confrunte cu situatiile dificile. Umorul este si va ramine mereu una dintre armele cele mai eficiente impotriva anxietatii.

Rolul medicatiei auxiliare
Medicamentele din grupa benzodiazepinelor, asa cum m explica in modulele corespunzatoare, sint contraindicate din doua motive. in primul rind, ele impiedica exercitarea aptitudinilor dobindite in timpul psihoterapiei. Apoi, chiar si atunci cind actiunile farmacodinamice sint ineficiente, pacientii atribuie gresit succesele obtinute pilulelor pe care le-au inghitit, iar esecurile nepriceperii lor. Nici unui pacient nu i se poate cere sa faca ceva atita vreme cit succesul nu-i poate fi atribuit. Medicamentele antidepresive par sa se comporte diferit. Desi nu afecteaza terapia, stopam tratamentul pacientilor carora le-au fost administrate antidepresive pentru a le trata anxietatea si il continuam doar in cazurile cind medicamentele au fost prescrise pentru depresie. Antidepresivele serotoninergice administrate in cazul TOC ar trebui sa respecte aceeasi regula, continuarea tratamentului fiind discutata impreuna cu pacientul. Cei mai multi isi doresc sa poata controla boala tara ajutorul medicamentelor, chiar daca sint oarecum ingrijorati. Altii r sa continue tratamentul medicamentos si spera ca TCC le va imbunatati starea. Indiferent care ar fi motivele, medicatia pacientului nu poate fi intrerupta brusc.

Motivatia terapeutilor

Medicii isi pot pierde foarte usor motivatia. De obicei, pacientii sint greu de vindecat, iar recuperarea se face lent. Mult mai rare sint cazurile in care tratamentul da rapid rezultate. Astfel incit, de fiecare data cind isi revad programarile, terapeutii au sentimentul esecului; agendele de consultatii contin doar numele unor pacienti dificil de tratat. in mod firesc, pacientii care au fost cindva usor de vindecat isi vad acum de viata lor, fara sa mai apeleze la ajutorul medical sau psihologic. Apoi, colegii de breasla contribuie la adincirea acestui sentiment de inutilitate de fiecare data cind sustin ca au consultat unul dintre vechii dumneaastra pacienti, care are din nou probleme. Toata lumea uita ca, evident, pe ceilalti fosti pacienti, care s-au insanatosit, nu-i mai vede nici un medic.
Am condus mai multe studii care au avut rezultate multumitoare; in medie, pacientii care au urmat un tratament se afla intr-o stare de doua ori mai buna decit cei care se afla acum pe salile de asteptare ale clinicilor. Toate aceste frustrari legate de eficienta medicilor ar putea ramine doar la nivel teoretic, daca demoralizarea nu s-ar transforma intr-un sentiment de inutilitate, in senzatia ca ducerea la bun sfirsit a programelor de tratament nu merita efortul sau in ideea nihilista potrivit careia terapia de tip "Bun, azi ce mai facem ? " este permisa. Nu este. Mesajul principal al acestei lucrari este acela ca exista tratamente specifice si eficiente. Asadar, terapeutii trebuie sa puna un diagnostic corect si, pe baza lui, sa elaboreze un adecvat de tratament. Odata conceput acest , nu mai trebuie facut decit un singur pas. Urmati sedintele de terapie in functie de posibilitatile dumneaastra si ale pacientilor dumneaastra.