Pacientii care indeplinesc criteriile de diagnosticare cu atacuri de panica si agorafobie, cu
fobie sociala sau TOC sint extrem de diferiti, desi impartasesc anumite trasaturi de personalitate care ii fac sa fie vulnerabili la astfel de
tulburari anxioase. in ceea ce priveste diagnosticul diferential, se poate obtine o imagine destul de clara de pe urma interviurilor structurate, desi analiza factoriala a modelelor de simptome nu demonstreaza o legatura specifica intre sindroame (Krueger, 1999).
Clasificarile din DSM-IV si ICD-l0
Criteriile de clasificare folosite in DSM-IV si ICD-l0 sint similare pentru majoritatea tulburarilor anxioase. Am discutat despre diferentele ratelor de incidenta in cadrul unor studii colective care s-au slujit de CIDI (Composite International Diagnostic Interview) pentru a analiza ambele clasificari (Andrews et al., 1999b; Andrews, 2000). Cu toate acestea, in practica medicala, cele doua clasificari pot fi echivalate. "Tulburarea de panica" este descrisa in ambele clasificari ca o suma de atacuri de spaima sau neliniste recurente, bruste, neasteptate si imprevizibile, care ajung la apogeu dupa citeva minute si care sint insotite de simptomele si temerile descrise mai devreme in acest modul. Criteriile de analiza pentru "agorafobia cu tulburare de panica" difera insa in amanunt. ICD-l0 urmeaza traditionala descriere a unei frici inexplicabile de aglomeratie, de spatii publice, de a calatori singur sau chiar de a fi departe de casa, insotita de simptome de anxietate, care se declanseaza atunci cind subiectul se gindeste la o astfel de situatie. DSM-IV este mai precis in prezentarea aspectelor principale : mai intii, atacurile de panica in sine reprezinta un motiv de ingrijorare sau alienare; apoi, ele duc la evitarea sau indurarea unor situatii din care pare sa nu existe scapare ori salvare. "Fobiile specifice" sint definite drept temeri exagerate sau nejustificate de anumite obiecte ori situatii. DSM-IV precizeaza ca acestea ar trebui sa afecteze viata sau activitatea persoanei. "Fobia sociala" este prezentata ca o teama exagerata si nejustificata de a fi observat sau de a te afla in centrul atentiei intr-un context public, in care te-ai putea face de ris. ICD-l0 mentioneaza faptul ca exista simptome specifice ale acestei fobii, iar DSM-IV impune existenta unui anumit grad de
handicap pentru diagnosticare.
"Tulburarea obsesiv-compulsiva" este definita ca o suma de obsesii (in acest caz, gindurile pacientului sint suparatoare) sau compulsii carora nu li se poate rezista, ambele repetitive, excesive si nepotrivite, procind suferinta si afectind viata individului prin durata simptomelor. Conform DSM-IV, compulsiile trebuie sa fie comportamente repetitive sau acte mentale menite sa elimine anxietatea, in timp ce ICD-l0 impune o durata minima a simptomelor de doua saptamini. Cele doua seturi de criterii sint, probabil, deopotriva functionale. "Anxietatea generalizata" este diagnosticata dupa cel putin sase luni de
tensiune sau anxietate si ingrijorare cu privire la evenimentele si problemele de zi cu zi, insotita de simptome somatice de anxietate. ICD-l0 impune mai multe simptome decit DSM-IV, in timp ce DSM-IV cere ca grijile sa afecteze profund pacientul si sa nu poata fi controlate. Din nou, in ciuda diferentelor specifice (Slade si Andrews, 2001), cele doua definitii ar trebui sa corespunda in practica medicala. Exista numeroase deosebiri si in cazul SSPT, ICD-l0 identificind mult mai multe cazuri decit DSM-IV. Acest lucru este explicat de maleabilitatea criteriilor clinice semnificative formulate de ICD-l0 (Peters et al., 1999).
Instrumente de diagnostic si evaluare
Programele de tratament pentru fiecare dintre tulburarile anxioase descrise in modulele urmatoare au fost concepute pentru pacientii ale caror afectiuni corespund criteriilor prezentate de DSM-IV si ICD-l0. Desi numeroase aspecte ale tratamentului apar in cadrul mai multor programe, acestea din urma se bazeaza totusi pe diagnostice specifice. Pentru eficacitatea tratamentului este extrem de important sa se puna un diagnostic adecvat si sa se faca o evaluare potrivita. Detaliile legate de diagnoza si analiza comportamentala corespunzatoare fiecarei tulburari r fi prezentate in modulele respective, dar anumite informatii generale urmeaza a fi prezentate aici. Un diagnostic nesustinut de alte mijloace de evaluare s-ar putea sa nu mai reprezinte o buna metoda de tratament al bolilor mentale. Diagnosticele neconfirmate nu mai sint acceptate in nici o alta ramura a medicinei.In urma cu peste 50 de ani, Meehl (1954) a at acuratetea pronosticurilor clinice cu cea a predictiilor statistice care porneau de la aceleasi date si a ajuns la concluzia ca previziunile statistice erau cel putin la fel de (daca nu chiar mai) precise ca opiniile medicilor cu experienta. Terapeutii au fost extrem de indignati de rezultatele lui Meehl, cu atit mai mult cu cit erau convinsi ca opinia lor medicala reprezenta un "standard de aur" pe baza caruia fusesera create si uniformizate toate testele. Cum putea o compilatie a rezultatelor acestor teste sa fie mai buna decit parerea lor cu privire la acestea ? Cheia acestei dileme este exactitatea. Opiniile medicale cu privire la aceleasi date pot varia de la caz la caz si de la specialist la specialist. Rezultatele statistice nu inregistreaza asemenea fluctuatii. Exactitatea este importanta tocmai pentru ca reprezinta una dintre conditiile validitatii. Daca un medic nu poate pune acelasi diagnostic in doua momente diferite pe baza acelorasi date, atunci validitatea a cel putin unuia dintre cele doua diagnostice este indoielnica. Daca doi medici care investigheaza aceleasi date nu se pot pune de acord, atunci este clar ca nu pot avea dreptate in acelasi timp, iar tratamentul prescris de cel putin unul dintre cei doi este gresit. Judecatile valide depind de rationamente exacte.
Instrumentele de diagnostic structurat au fost concepute pentru a imbunatati acuratetea opiniei medicale referitoare la masura in care simptomele descrise de pacient corespund criteriilor de diagnoza. Aceste instrumente si-au atins de cele mai multe ori scopul prin conturarea unui interviu clinic, ale carui puncte forte (in ceea ce priveste validitatea) erau uniformizarea intrebarilor, structura sa si procedura de calcul al punctajului. Indiferent cit de bine ar fi alcatuit un interviu structurat, validitatea sa va depinde de validitatea criteriilor de diagnostic pe care se bazeaza si pe exactitatea cu care sint investigate comportamentele, gindurile si sentimentele descrise de aceste criterii de diagnostic. Toate interviurile disponibile au fost analizate de e (1991b).
ADIS-IV (Anxiety Disorder Interview Schedule pentru DSM-IV) (Brown et al., 1994) este un interviu semistructurat de diagnostic, destinat medicilor, cu ajutorul caruia se pun diagnostice DSM-III-R. Acest chestionar este extrem de amplu, acopera toate tulburarile anxioase, dar necesita aproape doua ore pentru a fi aplicat. Daca intervievatorul este instruit cum se cuvine, ADIS-IV poate oferi o evaluare detaliata si precisa. Interviul este folosit mai ales in cadrul unor cercetari medicale de mica amploare, ce impun o analiza extrem de minutioasa.
CIDI este un alt interviu complet structurat de diagnosticare, care poate fi condus de un intervievator specializat. Versiunea computerizata CIDI-Auto poate fi completata atit de catre terapeut, cit si de pacientul insusi, logica acestui chestionar complex fiind lasata in intregime in grija computerului (Andrews si Peters, 1998). Interviul a fost creat pe baza DIS (Diagnostic Interview Schedule) sub coordonarea Organizatiei Mondiale a Sanatatii si genereaza diagnostice bazate atit pe ICD-l0, cit si pe DSM-IV. CIDI este structurat pe module si trateaza majoritatea bolilor mentale. Versiunea clasica dureaza 30 de minute in cazul tulburarilor anxioase, in timp ce varianta computerizata nu depinde de timpul de consultatie. Chestionarul CIDI prezinta un coeficient ridicat de siguranta si o larga raspindire, fiind disponibil in 14 limbi. Este folosit, in principal, in cadrul unor rapoarte epidemiologice, studii clinice si in practica medicala. Studiile de validitate sugereaza necesitatea unei specificitati crescute, avind in vedere ca CIDI identifica, de obicei, mai multe diagnostice de comorbiditate decit medicii. Oricum, diagnosticele care nu sint tocmai grave pot fi cu usurinta respinse de catre terapeuti, in timp ce diagnosticele fals negative, care ar prezenta un interes crescut, sint destul de rare.
SADS - Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia -(Endicott si Spitzer, 1978) este un interviu semistructurat care prezinta un grad relativ de siguranta si validitate; necesitind insa destul de mult timp pentru a fi aplicat, este mai potrivit pentru studiile clinice. SCAN - Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry - este un interviu de diagnosticare semistructurat pentru medicii cu experienta, care poate genera diagnostice bazate pe DSM-IV si ICD-l0, desi metoda de calcul a punctajului este destul de complicata. Acest chestionar urmareste sa descrie simptomele intr-o maniera independenta de clasificarile curente. Pentru atingerea unui oarecare nivel de siguranta sint necesare o solida pregatire in domeniu si opinii medicale bine intemeiate. Tot un interviu semistructurat este si Structured Clinical Interview for DSM-IV (interviul clinic structurat pentru tulburarile cuprinse in DSM-IV, First et al., 1997). Sectiunea dedicata anxietatii prezinta un grad ridicat de siguranta si este extrem de potrivita pentru cercetarea si practica medicala. Cu toate acestea, se impune o pregatire prealabila.
Exista foarte multe chestionare si scale de evaluare care au fost special concepute pentru pacientii cu tulburari anxioase. Majoritatea terapeutilor sint specializati pe anumite domenii si folosesc deja chestionare specifice. Bateriile de teste potrivite pentru fiecare arie de expertiza r fi detaliate in modulele urmatoare.
