Cazul 1

Datele pacientului

Dna B. este o femeie de 45 de ani, casatorita, cu doi copii. Ea lucreaza cu jumatate de norma, impreuna cu sotul ei, la propria lor firma.

Istoricul tulburarii

Dna B. se plinge de anxietate cind isi primeste clientii acasa. ii place sa-si petreaca timpul cu prieteni, dar devine anxioasa imediat ce isi da seama ca va trebui sa discute cu partenerii de afaceri. in zilele premergatoare intilnirii, anxietatea ei se agraaza. Se teme ca va spune ceva stupid sau inadecvat, ca nu va aa nimic de spus sau ca va arata atit de nelinistita si de stinjenita, incit ceilalti o vor considera ciudata. isi face griji ca se va inrosi si se teme ca miinile ii vor tremura in timp ce-si serste musafirii sau maninca, iar ceilalti o vor considera stranie sau neputincioasa. Anxietatea ei atinge punctul maxim cind simte ca se afla in centrul atentiei. Recent, dna B. s-a simtit atit de nelinistita inainte de o intilnire, incit si-a convins sotul sa o scuze in fata musafirilor si sa-i duca la un restaurant fara ea. intrebata despre alte situatii dificile, dna B. sustine ca se simte in largul ei cu prietenii apropiati, dar ca devine foarte anxioasa cind trebuie sa cunoasca alti oameni si prefera sa evite acest lucru. Nu se simte bine cind semneaza ceva si este privita, evitind si acest lucru pe cit posibil. Este extrem de speriata cind trebuie sa vorbeasca in public si sotul ei se ocupa de orice intilnire sau prezentare necesara in afacerea lor. De asemenea, nu s-a inscris niciodata intr-un comitet civic sau de parinti, in ciuda faptului ca aa tot interesul.

Istoricul familiei

Dna B. isi descrie tatal drept un barbat blind, tacut, care socializa putin in afara familiei; in schimb, mama ei era sociabila si iesea des in oras. Are un frate care-i seamana mult ca personalitate.

Personalitatea premorbida

Dna B. spune ca a fost dintotdeauna "timida", adica mereu nelinistita cind trebuia sa intilneasca oameni necunoscuti, fiind constienta de sine si temindu-se sa nu spuna ceva prostesc sau inadecvat din punct de dere social. A fost intotdeauna putin nervoasa la inceputul fiecarui an scolar, dar se acomoda repede, ii placea la scoala si aa mereu un grup restrins de prieteni apropiati. Se simte increzatoare cu oamenii pe care-i cunoaste bine, in meseria ei si in relatiile intime.

Starea mentala in momentul examinarii

Dna B. este o femeie ingrijita, care pare putin stinjenita, dar care a intretinut un contact vizual normal cu intervievatorul, caruia i-a postit despre trecutul ei in mod fluent si spontan.

Diagnosticul

Fobie sociala, subtip generalizat.
Dna B. este un caz tipic pentru pacientii de la capatul cel mai putin grav al spectrului fobiei sociale, care sint capabili sa intretina anumite relatii sociale satisfacatoare si care manifesta o incapacitare minima. Acest caz ilustreaza problemele diferentierii intre fobia sociala specifica si cea generalizata: temerile dnei B. implica doar doua tipuri de situatii: intilnirea oamenilor necunoscuti si vorbitul in public. Cu toate acestea, ea intilneste - sau evita din cauza anxietatii - multe situatii de acest gen. De asemenea, admite ca se teme sa nu fie in centrul atentiei si, in timpul tratamentului, ar putea reiesi ca intimpina probleme in mai multe situatii decit isi da seama in prezent, deoarece si-a adaptat de-a lungul anilor activitatile in functie de temerile ei.

Cazul 2

Datele pacientului

Dl P. este un functionar burlac de 35 de ani.
Istoricul simptomelor invocate
Dl P. se plinge ca se simte "stresat". Lucreaza pentru acelasi departament gurnamental local de cind a terminat scoala si pe acelasi post de zece ani. Cu toate acestea, se fac restructurari si a aflat ca va fi mutat intr-un alt post, unde va trebui sa inte lucruri noi si sa faca parte dintr-o echipa. Acest lucru i-a provocat o mare anxietate si nu crede ca va face fata. Nevoia de a cunoaste alti oameni il inspaiminta: "Nu stiu niciodata ce sa spun. Oamenii se simt nelalocul lor cu mine si nu ma vor in preajma". Cu toate acestea, s-ar descurca mai bine daca ar sti ca trebuie sa vada o persoana doar din cind in cind - in momentul in care trebuie sa sileasca orice tip de relatie cu alta persoana, este convins ca aceasta isi va da seama in scurt timp ca este nepotrivit, chiar lipsit de valoare, si-l va respinge. Are temeri cu privire la noile cerinte pe care va trebui sa le indeplineasca: "Daca nu le indeplinesc, se vor supara [si ma vor respinge]". De asemenea, dl P. se teme ca altii ii vor observa anxietatea, mai ales faptul ca are tendinta sa transpire din abundenta cind este nelinistit, dar spune ca, in practica, acest lucru nu pune mari probleme, deoarece a evitat ani de zile orice situatie care ar fi putut sa-i declanseze anxietatea. Dl P. locuieste cu parintii sai si acestia se ocupa de toate treburile casei care implica deplasari, cum arfi cumparaturile, chiar si ale hainelor lui. Singurele iesiri ale dlui P. sint la serviciu. Se foloseste de orarul flexibil pentru a evita calatoria cu autobuzul la ore de virf, deoarece se simte foarte incomod in aglomeratie.in prezenta sa situatie de serviciu, imparte un birou spatios cu doi colegi, care sint adeseori pe teren. Are un prieten din scoala care-l viziteaza ocazional si, foarte rar, iese cu acest individ intr-un bar, unde alcoolul il ajuta sa tolereze situatia. Nu a avut niciodata o relatie intima si nu accepta niciodata invitatiile sociale.

Istoricul tulburarii

Dl P. a fost tratat pentru depresie cind aa putin peste 20 de ani. Au existat si alte perioade in viata sa cind s-a simtit deprimat, dar nu a cautat tratament. Dl P. a consumat ocazional alcool in mod intermitent, dar nu a lipsit niciodata de la serviciu din cauza aceasta.

Istoricul familiei

Dl P. este singur la parinti. Parintii sai sint amindoi linistiti si nu socializeaza niciodata in afara caminului. Dna P. a avut o depresie postnatala dupa nasterea dlui P. Acesta o descrie ca fiind surescitata.
Istoricul personal si personalitatea premorbida
Dl P. spune ca din primii ani de scoala s-a simtit "diferit", ca si cum nu se "potria". Mai tirziu, s-a considerat inferior celorlalti, intotdeauna si-a dorit un singur prieten si nu a initiat niciodata contactul cu ceilalti. Din primele zile de scoala, nu a vorbit niciodata in clasa, nici macar pentru a raspunde la intrebari, deoarece se temea prea mult sa nu fie umilit daca dadea un raspuns gresit, iar profesorii au considerat adeseori ca are o inteligenta redusa. Dl P. a abandonat scoala imediat ce acest lucru a fost posibil din punct de dere legal. A petrecut urmatorii doi ani acasa, pina cind tatal lui a reusit sa-i gaseasca o slujba la departamentul gurnamental local, unde lucrase el insusi vreme de 20 de ani. I s-au oferit promovari, dar Ie-a refuzat din cauza anxietatii sale, temindu-se ca nu va putea indeplini noile cerinte sau ca se va afla intr-o situatie care necesita o interactiune mai personala cu colegii. S-a intilnit odata cu o colega de serviciu dupa ce aceasta l-a invitat in oras, dar nu i-a mai raspuns apoi la apeluri: "M-arfi respins dupa ce si-ar fi dat seama cum sint in realitate".
Examinarea starii mentale
Dl P. era foarte ingrijit imbracat. A parut extrem de nelalocul lui, se fitiia pe scaun si a evitat aproape complet contactul vizual, desi acest aspect s-a ameliorat intr-o oarecare masura pe parcursul interviului. Postea cu pauze, iar discursul sau era calm si lipsit de culoare. Era anxios si disforic. Nu a manifestat tulburari de gindire, iluzii sau halucinatii.

Diagnosticul

Fobie sociala, subtip generalizat.
Tulburare de personalitate evitanta.
Acest exemplu ilustreaza in mod tipic debutul precoce al simptomelor cind fobia sociala este comorbida cu TPE, credintele despre sine negati tipice si anxietatea si evitarea generalizate, determinate in principal de teama de respingere. Dl P. se asteapta la respingere deoarece se considera inferior si incapabil sa satisfaca asteptarile sociale ale celorlalti. Evitarea in TPE este atit de extinsa, incit anxietatea s-ar putea sa nu constituie afectiunea principala, spre deosebire de fobia sociala. O virsta frageda la debutul simptomelor a fost asociata cu o dizabilitate mai ridicata in fobia sociala. Acest lucru ar putea explica cel putin o parte din dizabilitatea si incapacitarea intilnite in TPE. Desi durata bolii nu influenteaza rezultatul, virsta la debutul sau reprezinta un puternic factor de predictie a recuperarii, conform unui studiu epidemiologie canadian (DeWit etal., 1999). Pacientii cu virsta de 7 ani sau mai putin la debutul bolii au avut cele mai mici sanse de recuperare.

Relatia fobiei sociale cu "timiditatea" si anxietatea sociala
Timiditatea nu a fost definita in mod corespunzator. Ea cuprinde elemente de "stingacie" si poate fi echivalata cu o anxietate sociala moderata, care implica o frica de evaluarea negativa, dar nu conduce la disconfort sau evitare semnificati. Prevalenta timiditatii raportate este mai mare de 40% (Turner si Beidel, 1989). Asadar, este mai frecnta, dar mai putin incapacitanta decit fobia sociala. Chiar si la cei care nu sint timizi, in adolescenta se dezvolta o oarecare anxietate sociala. Ar putea rezulta din dezvoltarea intelectuala normala prin care adolescenti devin constienti de sine ca obiecte sociale. NCS (National Comorbidity Sury) a intrebat respondentii daca a existat un moment in viata lor in care una sau mai multe din sase situatii sociale i-a(u) infricosat atit de mult incit sa incerce sa o (le) evite sau le-a(u) creat o senzatie puternica de disconfort. Cel putin o teama sociala a fost subliniata de 38,6% din esantion. Cea mai frecnta teama a fost vorbitul in public, raportata de 30,2% (Kessler et al., 1998). Exista unele do care indica faptul ca anxietatea sociala care duce la evitare poate cauza o incapacitare abila, chiar si limitata la o singura situatie, si nu este perceputa de individ ca determinind incapacitare functionala (Davidson et cil., 1994).

Epidemiologia
Studiile epidemiologice si clinice din deceniul trecut au aratat o prevalenta pe viata a fobiei sociale intre 9,5% si 16% la popoarele occidentale, in functie de utilizarea criteriilor de diagnostic DSM-III-R, DSM-IV sau ICD-l0 si numarul si varietatea situatiilor examinate in aceste studii (Magee et al., 1996; Weiller et al., 1996; Ballenger et al., 1998; Fones et al., 1998; Turk et al., 1998; Furmark et al., 1999). Diferitele culturi au raportat existenta fobiei sociale (Chaleby si Raslan, 1990; Tseng et al., 1992; Walker si Stein, 1995, pp. 54, 57-58), dar aceasta variaza cu mult ca incidenta si manifestare. Prevalenta pe viata arata o variatie de cinci ori mai mare pe tari (Kasper, 1998) si o variatie mai mica, dar tot semnificativa, intre diferite grupuri rasiale din interiorul aceleiasi tari (Eaton et al., 1991). Diferentele amestecului cultural in asteptarile rolului social si de gen pot influenta decizia in sensul in care o situatie data de anxietate sociala indeplineste cerintele de invaliditate si detresa ale DSM-IV si ICD-l0. Spre deosebire de tulburarea de panica, raportul pe sexe se apropie de egalitate in fobia sociala. Diferenta in cazul femeilor din esantioanele epidemiologice variaza de la 1,1 la 2,3 (Bourdon etal., 1988; Schneierrta/., 1992; Andrews etal., 1999a). in esantioanele clinice, raportul poate fi si mai aproape de 1,0. in studiile care au folosit criteriile DSM-III pentru diagnosticarea fobiei sociale la pacientii asistati clinic sau respondentii media, 145 (49,7%) dintr-un total de 292 de pacienti au fost femei (Butler etal, 1984; Emmelkamp etal., 1985b; Heimbergrfa/., 1985; Solyomefa/., 1986; Mattick si Peters, 1988 ; Mattick et al., 1989). in studiile revizuite care au intrebuintat criteriile de diagnostic DSM-III-R, 50,3% din totalul de 473 de pacienti au fost femei (Manuzza et al., 1995; Mersch et al., 1995; Feske et al., 1996; Turner et al. 1996; Chambless et al., 1997; Van Velzen et al., 1997; Cox et al., 1998 ; Morgan si Raffle, 1999). Proportia mai mare a barbatilor din esantioanele clinice in atie cu cele epidemiologice se datoreaza probabil diferentelor in comportamentul de cautare a tratamentului: datele unui studiu epidemiologie australian arata ca mai multi barbati (65,2% dintre cei care intrunesc criteriile de diagnostic DSM-IV pentru fobia sociala in ultima luna) decit femei (57,9%) au folosit serviciile de sanatate mentala ambulatorii in ultimele 12 luni (L. Lampe, T. Slade, C. Issakidis si G. Andrews, date nepublicate). Weiller si colaboratorii sai (1996) au descoperit ca barbatii cu fobie sociala au consultat un terapeut mai frecnt decit femeile, din moti psihologice.