l. Cu punct de aplicare pe scheletul osos a) Cu directie antero-posterioara
Accidentalul este palid, lipotimic prin reactia bulbolrigemK nala, isi revine insa repede.
Piramida este tumefiata, cu infiltratia heinatica a tegumentelor extinsa si la pleoape (vinalai in forma de ochelari).
De obicei nu exista modificari ale liniei dosului nasului. Uneori exista o usoara in fundare de-a lungul fetelor laterale ale piramidei osoase (fractura longitudinala). Alteori exista o infun-dare a dosului nasului in treimea superioara cu depresiune ere' pilanla de-a lungul unei linii ce trece transversal in apropiere de radacina nasului in dreptul ochilor (fractura transversala).
F.pistaxisul este constant.
Durerea este exagerata de palparea de-a lungul traiectului de fractura. Crepitatiilc se simt in special la fracturile cu deplasare. Exista obstructie nazala, anosmie si rinohdie inchisa.
Rinoscopia anterioara, uneori jenata de hemoragie, arata, dupa ecuarea cheagurilor, in fracturile fara deplasare, arhitec" tura endonazala pastrata. In fracturile cu deplasare (infundarea dosului nasului) se vedea hemaloniul in bisac.
Radiografia pune in evidenta de obicei liniile de fractura.
Anatomopatologie. \n fracturile longitudinale fara deplasare, linia de fractura este de obicei bilaterala. Ea intereseaza partile laterale ale oaselor proprii. Uneori exista o simpla dis-jonctiune, fara deplasarea oaselor proprii de apofizele ascendente.
In unele cazuri, pe linga fracturile amintite, exista concomitent si fractura bilaterala longitudinala fara deplasare a apofize-lor ascendente.
Fractura unilaterala este exceptionala.
In fracturile transversale, linia de fractura este inalta, paralela cu radacina nasului, capatul osos inferior este infundat sub cel superior.
Septul este fracturat in mod constant. Poate sa existe fie o fractura a cartilajului patrat la nivelul jonctiunii sale cu vomerul, fie, in traumatismele mai violente, fracturi seplalc comi-nutive.
Liniile de fractura la nivelul septului pot fi foarte diferite, in functie de curburile si liniile de rezistenta preexistente de la nivelul septului.
Un sepl. drept se comporta altfel la actiunea unui traumatism docit unul convex cu creste si ingrosari, care ii maresc rezistenta la nivelurile respective.
Forme clinice. La copil, traumatismele antero-poslerioare pot determina doua forme clinice deosebite : fractura cu infundarea nasului ; fractura in forma de sectiune deschisa.
1. Fractura cu infundarea nasului. Dosul nasului fi infundat in sens antero-posterior, ca si cind ar fi fost amputat. Pe partile laterale ale nasului se d doua proeminente paralele, formale de marginile npofizelor ascendente. Virful nasului este normal si nedeviat.
Anatomopatologie, acest tip de fractura se traduce prin dis-jonctiunea oaselor proprii de apofizele ascendente. Bolta formata de oasele nazale, fixata la nivelul suturii fronto-nazale, se infunda in portiunea inferioara intre apofizele ascendente.
Lama perpendiculara a elnioididufeste totdeauna fracturata.
2. Fractura iu sectiune deschisa. in unele imprejurari, traumatismul antero-posterior la copil produce disjonctiunea suturii mediane a oaselor proprii, ceea ce determina infundarea si latirea piramidei. Deci. dosul nasului aparea ca un platou asezat in frontal, marginile externe ale oaselor proprii vor aparea ca doua proeminente laterale deasupra apofizelor ascendente. Virful nasului fi si in acest caz normal si nedeviat.
Anatomopalologic se constata o dubla disjonctiune : intre sinartroza mediana a oaselor proprii si intre sinartroza dintre oaselor proprii si apofizele ascendente. In aceasta imprejurare, oasele nazale sinl prinse intre forta exercitata de agentul traumatizant si rezistenta opusa de marginile apofizelor ascendente. Consecinta fi ca sinartroza mediana ncosificata a copilului ceda, oasele nazale deschi/.indu-se ca o sectiune peste apofizele ascendente.
In aceasla forma de fractura exista fracturi multiple ale septului.
In ambele forme clinice descrise, copin vor fi socati, exista tumefactia piramidei, epistaxis si durere violenta. Endonazal se constata prezentii hematomului septal in bisac. cu obstructie nazala si rinolalie inchisa.
Evolutia fracturilor fara deplasare este benigna, vindecarea se produce fara sechele.
Fracturile cu deplasare, daca nu sint corect tratate, vor lasa sechele estetice si functionale importante.
Tratament. In ca/urile de fractura longitudinala uni- sau bilaterala fara deplasare si fara hematom septal, tratamentul se rezuma la remontarea accidentatului, calmarea durerii, he-mostaza. dezinfectia nazo-faringiana si antiflogistice externe. In plus, este bine sa se realizeze o contentie a piramidei fie prin simple benzi de leucoplast aplicate pe piramida si regiunile invecinate, fie cu ajutorul unei placi de metal moale sau stens dentar mulat pe nas si fixat cu benzi de leucoplast.
In fracturile cu infundarea dosului nasului si deplasarea capetelor fracturate este necesara o reducere a fracturii. Repunerea capetelor fracturate este bine sa se faca in primele ore dupa accident. In cazurile in care acest lucru nu este posibil (hemoragie, infectie, bolnav zut tardiv) se rezol hema-tomul septal sau. in cazul ca acesta nu exista, se prescrie dezinfectia endonazala cu solutii uleioase, iar la exterior vor fi aplicate antiflogistice. Se asocia hialuronidaza si chimo-lripsina intramuscular, pentru grabirea resorbtiei tumefactiei. \ om proceda la reducerea fracturii dupa cedarea tumefactiei. pentru a putea aprecia gradul de reducere necesar, insa nu mai tarziu de 810 zile de la data accidentului. Dupa acest timp, fractura este de obicei consolidata. Nu este totdeauna necesar sa se astepte o rezolutie completa a tumefactiei tegu-mentare.

Reducerea fracturii in primele ore fi facuta dupa remontarea starii generale a bolnavului, in decubit dorsal si sub anestezie locala sau generala, intrebuintind una din urmatoarele metode :
Cu instrumente improvizate. Se pot folosi pense Pean, curete Volkmann mici, foarfecele curb sau un deco-lator lung si rezistent.

Capetele active ale acestor instrumente vor fi imbracate cu un tub subtire de cauciuc, selinat, pentru a le face mai putin vulnerabile.
Tehnica. Se introduce fie concomitent in ambele fose nazale, fie alternativ in cite o fosa capatul cauciucat al instrumentului, indreplindu-l spre (cheia) virful boltii piramidei nazale si fixindu-l pe fata interioara a oaselor proprii.
Prin ridicare simultana, in cazurile in care se lucreaza concomitent in ambele fose, sau alternativ, controlind in acest caz cu cealalta mina dosul nasului, se exercita o presiune suficienta pentru a repune oasele fracturate in pozitie normaja.
Cu instrumente speciale. Pensa Martin este un instrument care are 3 marimi diferite, in functie de virsta. Are doua brate si un miner. Unul din brate este fix si se asaza pe seul fosei nazale, celalalt, mobil, se fixeaza pe fata profunda a oaselor proprii. Instrumentul este prezut cu un gule-ras care impiedica patrunderea prea profunda a instrumentului. Bratul mobil, articulat intr-un sistem de pirghii de gradul I. exercita o forla considerabila, asa incil trebuie manevrat cu prudenta.
In acelasi sens se foloseste si speeulul Kilian cu brate lungi.

La reducerea fracturilor trebuie avui in vedere principiul general de reducere a fracturilor si anume : se executa totdeauna o reducere totala sau chiar excesi.
Dupa repunerea piramidei osoase trebuie verificai ca deplasarile septului sa fie si ele repuse in pozitie normala. Aceasta se realiza siib controlul rinoscopiei anterioare, de preferinta cu ajutorul pensei speciale de sept cu brate lungi sau cu ajutorul specului Kilian cu brate lungi, bratele, respectiv lvele instrumentului, inlroducindu-se fiecare in eite o fosa nazala lipit de sept.
Reducerea fracturii trebuie sa realizeze un aderat modelaj al nasului, cu un dublu scop : functional si estetic.
Contentia fracturilor cu deplasare. Desi pe scheletul piramidei nazale nu exista insertii musculare care sa tractioneze capetele fracturate lotusi, pentru asigurarea coaptarii corecle. contentia este necesara. Se vor lua in consideratie doua eventualitati :
1. Suportul crestei dorsale a nasului nu este distrus. in aceasta imprejurare, dupa reducerea fracturii, ea nu mai are tendinta sa se reproduca. in aceasta situatie contentia se limita la un tamponamenl endonazal ou mese gomenolate. iar la exterior se aplica fie o atola facuta dintr-o bucata de la moale sau dintr-un pansament gipsat, fie stens dentar mulat pe piramida nazala si fixat cu benzi de leucoplast.
0 contentie suficienta in aceste cazuri realizeaza si anumite dispozitive speciale, compuse din doua suprafete e, care se fixeaza pe partile laterale ale piramidei cu ajutorul unui dispozitiv reglabil.
I>a confectionarea atelei din la se avea grija ca marginile laterale ale atelei sa fie indoite pentru a nu leza tegumentele. Portiunea de la care se fixeaza pe dosul nasului poate fi prelungita cu un fragment care se indoi pe subcloa-son. Intre la si tegumente vor fi asezate cate straturi de tifon sau ta.
La confectionarea aparatului gipsat trebuie avut in vedere sa se izoleze tegumentele si in special partile paroase isprin-cene, gene) cu un strat gros de selina, peste care se aplica un tifon care sa depaseasca larg regiunea nazala. Aparatul gipsat trebuie realizat cu 34 straturi de fasa gipsata, pentru a nu-l ingreuna prea mult. Partile excedentate vor fi excizate dupa uscarea gipsului.
2. Suportul crestei dorsale a nasului este distrus, ca o consecinta a fracturilor nvulliple si telescopate ale septului.
In aceste cazuri, deformatia piramidei se reface in momentul in care se suprima presiunea postero-anterioara executata pentru repunerea piramidei. Contcntia endonazala cu mese gomenolate este insuficienta si periculoasa, caci trebuie lasata pe loc prea mult timp. De aceea, content ia trebuie realizata fie cu mulaje endonazale facute din stens dentar, fie cu ajutorul unor dispozitive speciale (de exemplu, aparatele lui CI. Martin, Moline sau Aubry). Aceste aparate foarte ingenioase sint greu de suportat, predispun la sineebii si deschid porti de intrare pentru infectii.
Contentia exterioara se face ca si in cazurile in care suporlul crestei dorsale a nasului nu este distrus.
In cazurile in care aparatul de contentie interioara nu exista la unitatile sanitare unde s-a prezentat accidentatul se mesa endonasul cu mese gomenolate, dupa repunerea piramidei, apoi bolnavul fi ecuat la o unitate sanitara utilata.In toate cazurile vor fi administrate antibiotice, hialuroni-daza si chimotripsina.

b) Cu directie laterala
Frecventa lor este mai marc decit a celorlalte tipuri de traumatisme.

Bolnavul este palid, are scurte lipotimii. Piramida este tumefiata si deplasata lateral in sensul actiunii traumatismului.
De partea pe care a actionat agentul vulneram exista o concavitate, de partea opusa o convexitate produsa de incalecarea oaselor proprii peste apofizele ascendente.
Exista infiltratie hematica subtegumentara mai accentuata de partea traumatizata, unde infiltratul hematie se poate extinde si sub pielea pleoapelor (vinataie in monoclu) si sub conjunctive (hematom subconjunctil).
Epistaxisul uni- sau bilateral este constant si dovedeste lezarea pituitarei. Eml'izemul subcutanat arata acelasi lucru.
Durerea este de intensitate mijlocie. Ea devine puternica la palparea liniilor de luxatie sau fractura. Palparca poate pune in evidenta crepitatiile caracteristice fracturii.
Piramida poate fi mobilizata transversal, printr-o miscare do translatie. Lobului insoteste devierea.
Obstructia nazala, de obicei bilaterala, produce rinolalie inchisa.
La rinoscopie anterioara se vedea singo. cheaguri si he-matomul septal in bisae.
Cliseul radiologie poate pune in evidenta, pe linga deplasarile oaselor nazale si eventualele proari ale linidor de Fractura, si fracturile de la nivelul articulatiei fronlo-nazalc.
Tratament. Anestezie locala sau generala, dupa imprejurari, deducerea deplasarii piramidei. in cazurile de luxatii sau luxatii cu fractura, se face apasind cu policele pe portiunea proeminenta in sens invers actiunii agentului traumatic.
In cazul in care prin acest procedeu nu se reuseste repunerea piramidei vor fi folosite instrumentele improvizate sau speciale, descrise la repunerea fracturilor provocate de traumatisme antero-posterioare.
Aceste instrumente, in repunerea deplasarilor laterale, vor Fi introduse in fosa pe partea careia a actionat agentul vnl-nerant.
Pe Fata profunda a osului nazal deviat se exercita o presiune antero-laierala, in timp ce cu policele miinii celeilalte, apasind transversal pe proeminenta provocata de deviatia piramidei, se ajuta repunerea. Reducerea fracturii este simtita si auzita sub forma unui cracment osos.
Kste bine ca in timpul reducerii sa se urmareasca linia ideala a nasului, care superior trece prin mijlocul liniei inter-sprincenoase, iar inferior prin spatiul interincisiv. Dosul si virful nasului trebuie sa corespunda exact acestei linii. Se recomanda si aici sa se execute o usoara hipercorectie.
Conlentia fracturii fi facuta numai dupa ce in prealabil s-a controlat si tratai leziunea seplala prin incizie si ecuarea homa tom ului, repunerea fragmentelor septale fracturate in pozitie normala si mesaj bilateral al foselor nazale cu mesa gomenolata.In cazurile mai usoare, contentia se poate realiza cu ajutorul unei benzi de leucoplast. Unul din capetele acestuia fi fixat pe povimisul nazal pe care a fost proeminenta, apoi tractionind lateral in sens invers actiunii traumatismului, celalalt capat se fixa pe tegumentul obrazului, dupa ce in prealabil acesta a fost tras si plicaturat spre nas. Tractiunea elastica continua, pe care o exercita tegumentul obrazului ce tinde sa-si ia pozitia initiala, este foarte utila.
In fracturile mai mari ou deplasari puternice, acest gen de imobilizare este insuficient. in aceste cazuri se recurge la un compresor-inodelator extern, cu un punct fix situat fie la nivelul arcadei dentare, fie la nivelul unei centuri gipsate sau din piele asezata in jurul capului si un dispozitiv mobil reglabil care fi aplicat pe portiunea deviata.
Aparatele de contentie Irebuic purtate in mod continuu timp de 810 zile. apoi discontinuu inca timp de 2 saptamini.
Ca si in celelalte tipuri de fracturi inchise, tratamentul fi completat cu antiflogistice externe sub forma de comprese : cu hialuronidaza si a-chiinolripsina administrate pe cale generala.
Antibioticele si hemostaticele vor fi administrate numai in caz de necesitate.

c) Cu directie cranio-caudala

Ca o consecinta a procidentei fruntii, tegumentele de la aacest nivel vor prezenta contuzii sau excoriatu.
Nasul este usor tumefiat, pe dosul nasidui se poate constata o in fundare situata deasupra marginii libere a oaselor proprii.
Exista epistaxis si uneori emfizem subcutanat. Durerea este moderata. La palpare se pot simti crepitatiile osoase.
Radiologie se constata linia de fractura transversala din treimea inferioara a oaselor proprii.
Tratamentul esle acelasi cu cel descris la traumatismele osoase fara deplasare. In plus vor fi tratate leziunile tegumen-tare de la nivelul fruntii. Se administra ser antiletanic.