5. Astenia fizica
Atunci cand aceasta este de cauza neoplazica, astenia fizica este in prezent definita de OMS ca un sindrom caracterizat printr-o stare de epuizare marcata, ce duce la diminuarea capacitatii de munca fizica sau intelectuala, energie diminuata si nevoia crescuta pentru repaus, disproportionata in raport cu nivelul de activitate, stare ce se mentine in fiecare zi a oricarei saptamani din ultima luna (18).In cazuistica noastra am intalnit astenie la diverse grade in 46% din cazuri (1). NIX o consemneaza la 42,3% din lotul studiat (26). Ca manifestare clinica precoce, poate fi intalnita la 4,6% din pacienti cu 7-20 luni anterior silirii diagnosticului de neoplasm pancreatic (15,27), unul din mecanismele patogenice fiind mediat tot de polipeptidul amiloid insular (PPAI) in exces, care determina rezistenta la insulina, a fibrelor musculare striate si utilizarea defectuoasa a glucozei la acest nivel (17,28).

6. Ecuarea gastrica intarziata
Faimoasa 'delayed gastric emptying\" din literatura anglo-saxona, adica diminuarea semnificati a motilitatii gastrice, se traduce pe clinic, prin balonari, senzatie de 'prea plin\" epigastric, anorexie, greturi si uneori rsaturi.
Initial s-a considerat ca aceste manifestari sunt consecinta unui obstacol organic, mecanic antro-piloric-duodenal. Apoi a fost descrisa aceasta 'lenevire\" a activitatii motorii a stomacului, atat in gastrita atrofica, precum si in cancerul gastric, fara a se pune in evidenta obstructia lumenului (DAVIES - 1971, citat de 5). Ulterior, manifestari similare au fost descrise si in alte cancere gastro-intestinale superioare, in cancerul pancreatic, de asemenea, manifestarile descrise mai sus, au putut fi puse pe seama acestei ecuari gastrice intarziate, in lipsa oricarui obstacol organic la nivelul tubului digestiv. S-a nascut, astfel conceptul de 'tumor-associated gastro-paresis\" (29).

Nu am avut posibilitatea studierii motilitatii gastrice la pacientii nostri cu neoplasm cefalo-pancreatic neoperat (necesitatea unor expuneri radiologice multiple dupa ingestia pranzului marcat cu technetiu - 99); am studiat insa sindromul ecuarii gastrice intarziate dupa duodenopancreatectomia cefalica cu pastrarea pilorului rezultate ce vor fi discutate intr-un submodul separat).
Sunt autori care considera aceasta 'dispepsie generalizata\", cu satietate precoce, greturi, etc, ca fiind prima sau printre primele manifestari clinice in neoplasmul cefalopancreatic, mecanismul incriminat fiind diminuarea motilitatii gastrice (12,26,27).

Alti autori sustin faptul ca intarzierea ecuarii gastrice fara obstacol organic pe tubul digestiv apare in neoplasmul pancreatic ansat (60% din cazuri, localizari cefalice dar si corporeale) (2,5).
Mecanismul fiziopatologic exact al acestei alterari a motilitatii gastrice nu este complet elucidat. S-a incercat explicarea prin inzia parietala, infiltrarea si/sau compresiunea, fara stenoza certa mecanica, a duodenului de catre tumora adiacenta, dar in acest caz, o gastroenterostomie ar trebui sa rezolve simptomatologia. Cu toate acestea (si chiar in cazuri cu stenoza duodenala evidenta), deritia gastroenterala nu functioneaza satisfacator. Mai mult, in servicii unde se practica sistematic by-pass-ul digestiv profilactic, s-a constatat, in ciuda tehnicii corecte de executie, ca sindromul ecuarii gastrice intarziate s-a mentinut si postoperator.

S-a ajuns astfel la concluzia ca ceea ce duce la fenomenele clinice pseudoobstructive gastrice, ar putea fi infiltratia (extensia perineurala caracteristica neoplasmului pancreatic!) neoplazica microscopica a nervilor shnici abdominali (30,31), autogotomia antro-piloro-duodenala prin micrometastaze, produsi hormonali intrinseci tumorali, toate acestea contribuind la alterarea delicatelor mecanisme neuro-endocrine de reglaj al motilitatii gastrice la nivel antropiloric (5,18,32).In ceea ce priveste problema atat de mult dezbatuta in literatura, a by-pass-ului gastro-enteral profilactic, noi am constatat ca utilizarea sa de rutina la pacientii cu tumori ale raspantiei bilio-duodeno-pancreatice, care au indicatie de by-pass biliar, dar care nu prezinta concomitent si o stenoza duodenala, nu se justifica, deoarece, in lotul studiat de noi, doar 5% din neoplasmele cefalopancreatice si 10% din ampuloamele teriene vor ajunge in evolutie la o stenoza duodenala;

ori, am constatat ca un neoplasm pancreatic derit biliar, ajunge sa dezvolte si stenoza duodenala si in consecinta sa necesite o gastroenterostomie, la un interl mediu de 7 luni dupa deritia biliodigesti, in timp ce, durata medie a supravietuirilor dupa deritia biliara s-a dovedit a fi de aproximativ 6 luni (1). Rezulta ca, doar 5-l0% din cazurile de neoplasme cefalopancreatice vor dezvolta o stenoza duodenala dupa deritia bilioenterala.

Acesti pacienti si doar acestia, vor beneficia cu aderat de o gastroenteroanastomoza dar, nu profilactica ci curati, efectuata la nevoie, fara morbiditate sau mortalitate semnificative. Efectuarea unui by-pass digestiv suplimentar celui biliar la restul de 90% din cazuri (care nu vor ajunge sa beneficieze de el), o consideram-repetam, in absenta stenozei duodenale-excesi (1,29-33).Tratamentul sindromului de ecuare gastrica intarziata (la cazurile nerezecabile si/sau inoperabile, dar fara stenoza duodenala) este medicamentos, rezultate bune obtinandu-se cu eritromicina i.v.

7. Greata
Simptom cu totul nespecific, este pus de majoritatea autorilor pe seama alterarilor motricitatii gastrice, fiind corelata cu ecuarea gastrica intarziata. in lotul studiat de noi, am consemnat prezenta acestui simptom la 102 pacienti (53%) (1), loare abila cu cele din literatura (33%, 42,3 %, 50%) ( 2, 5, 26). Majoritatea autorilor considera ecuarea gastrica intarziata ca fiind apanajul stadiilor ansate de boala ( 5, 26, 29, 32, 33), insa nu este mai putin aderat faptul ca acest sindrom de gastropareza poate exista si in absenta oricaror manifestari clinice (5). Pe alta parte greata insotita de senzatia de satietate precoce, este intalnita in cadrul asa numitei \"dispepsii generalizate \", socotita de unii autori ca simptom precoce al neoplasmului pancreatic (2,33, 35-37).

8. Alterarea tranzitului intestinal
De asemenea cu totul nespecifica, izolata, are o loare semiologica neglijabila. Poate oscila intre diaree sau constipatie si se asociaza in general, in proportii riabile, celorlalte simptome ce alcatuiesc impreuna sindromul dispepsiei generalizate precoce (35,36,37). in cazuistica studiata de noi, diareea a fost mai frecvent intalnita (28%) decat constipatia (16%), posibil datorata asocierii in timp a insuficientei exocrine pancreatice ( obstacol tumoral endowirsungian, asociat sau nu, cu pancreatita cronica din amonte (1).

9. Steatoreea
Poate fi consecinta obstructiei mecanice endocanalare de catre adenocarcinomul duetului cefalopancreatic. Evident, pentru ca aceasta sa se constituie, obstacolul trebuie sa fie complet sau qsicomplet. Chiar si in cazul obstacolelor incomplete, un grad riabil de insuficienta exocrina pancreatica datorat pancreatitei cronice corporeo-caudale, asociata, mai tarziu, cu absenta bilei din tubul digestiv (datorita obturarii coledociene), steatoreea poate fi prezenta. Sunt autori care au asociat prezenta steatoreei din cancerul pancreatic cefalic cu rate superioare ale supravietuirilor la distanta, ativ cu cei fara steatoree (poate datorita asocierii acesteia mai frecvent cu localizarea cefalica a tumorii, localizare cu resecabilitate superioara celei corporeale) (9).

10. Debutul clinic cu 'masca\" - asociere litiazica
Litiaza biliara, ce-i drept mai rar, atat cea culara cat si cea coledociana, pot avea forme clinice mute, ceea ce, pentru o lunga perioada de timp, este caracteristic neoplasmului cefalopancreatic.
Asocierea celor doua afectiuni, deloc exceptionala, poate grabi solicitarea consultului medical si de aici diagnosticul neoplasmului. In cazuistica studiata, un total de 19 pacienti (19,89%) au prezentat litiaza biliara asociata, in 7 cazuri debutul clinic imprumutand masca colicistitei acute iar in 5 cazuri pe cea a angiocolitei acute (1).
Mi se pare interesanta aici relatarea unui caz foarte ilustrativ.

Este vorba despre o pacienta in rsta de 79 ani, din mediu rural, cunoscuta de ani de zile ca purtatoare a unei litiaze culare, cu colici din ce in ce mai frecvente, care se interneaza de urgenta in serviciul nostru cu loul clinic al unei angiocolite acute ictero-urenigene (debut brusc cu aproape 3 zile anterior, icter in evolutie de 48 ore, frisoane, febra vesperala, anurie), pe fondul unor afectiuni cronice cardiace si pulmonare, stare generala alterata, leziuni de grataj, TA 85/50 mmHg, raluri de staza bilaterala, cula dura, extrem de dureroasa, palpabila in centrul unui bloc subhepatic, uree sanguina 93 mg/dl, BT 21 mg/dl, BD 19,5 mg/dl, TGO250UI, TGP196UI.

Dupa pregatirea preoperatorie intervenim, lizam un bloc subhepatic cu aderente laxe, ocazie cu care deschidem un abces blocat, cu puroi verzui si miros intens de rza stricata din care recoltam pentru examenul bacteriologic si antibiograma. Colecistectomie anterograda (colecist gangrenos, cu perforatie infundibulara). CBP larga (18-20 mm) cu cistic larg (7 mm). Practicam coledocotomie longitudinala supraduodenala ocazie cu care se exteriorizeaza, sub presiune, puroi de acelasi aspect descris anterior. Explorarea CBP evidentiaza un calcul fatetat dar de consistenta moale, pamantoasa, de 15 mm diametru care se extrage destul de greu din coledocul terminal cu pensa Desjardine. Papila nu poate fi pasata cu sonda Benique de 3mm. Dupa decolarea duodeno-pancreatica (manevra Kocher), evidentiem o tumora cefalopancreatica cu dezvoltare dorsala, de circa 2,5 cm diametru.

Tinand cont de starea alterata a pacientei (si de rsta), practicam doar o coledoco-duodenostomie STUART-HOERR. Evolutia favorabila dupa rezolrea unei bronhopneumonii. Evolutia pana la controlul de 6 luni buna. Ulterior nu s-a mai prezentat. Deces la 14 luni postoperator.
Am prezentat aceasta obsertie datorita unor particularitati, credem, instructive, anume, prezentare tardi din punctul de vedere al litiazei, care era acti clinic de mai multi ani, neoplasmul pancreatic subjacent fiind total mascat clinic de catre litiaza.

Este inutil sa mai subliniem ca o interventie efectuata 'la rece\", cu unul sau doi ani mai devreme, ar fi evidentiat, poate si tumoarea pancreatica insa in conditii cu mult mai prielnice unei rezolri complete si de durata, radicala.
11. Hemoragia digesti superioara
Evident nu este cu nimic specifica tumorilor pancreatice, dar unui clinician vigilent, in anumite circumstante ii poate atrage atentia. Ce-i drept, hemoragiile apar in stadii mai ansate de evolutie, deci nu putem vorbi aici de un semn clinic precoce. Totusi uneori, hemoragia poate fi semnul, daca nu precoce, atunci revelator pentru o tumora cefalopancreatica cu extensie dorso-corporeala si compresiunea / inzia venei splenice. O endoscopie digesti superioara decela ricele eso-gastrice rupte, in absenta elementelor clinico-biologico-imagistice de ciroza hepatica (hipertensiune portala sectoriala).

O alta posibila (dar mai rara) sursa de hemoragie (de amploare mai mica) ar fi cea tumorala, cu exteriorizare transpapilara (36). Cea mai periculoasa forma de hemoragie digesti superioara (mai rara, din fericire), este cea produsa prin inzia peretelui tubului digestiv (stomac sau duoden) de catre tumora pancreatica. (36-38).
Varianta ce mai 'blanda\" este cea cu sangerare din tumora exulcerata, hemoragiile in aceste cazuri nu sunt foarte mari si se pot, uneori, opri spontan sau la interventia colegilor endoscopisti.
Varianta fudroaianta, fulminanta, este data de inzia tumorala intr-un s de calibru mare, cu erodarea concomitenta a tubului digestiv si exteriorizarea sangelui la acest nivel (artera gastroduodenala, hepatica comuna, splenica).
In asemenea cazuri hemoragia este atat de puternica incat nu mai lasa timp (nici chiar bolnavilor internati) pentru hemostaza chirurgicala (evident, cea endoscopica fiind in aceste cazuri cu totul depasita). in acest contest, tinem sa mentionam un caz recent : femeie, 59 ani, cu un neoplasm cefalo-corporeal pancreatic si stenoza duodenala operata (gastro-enterostomie) in antecedente, actualmente cu carcinomatoza peritoneala si sindrom pancreatico-solar.
Pacienta fusese internata in vederea sicectomiei toracoscopice. in cursul pregatirii preoperatorii prezinta un episod de HDS, hematemeza, melena, scadere tensionala (85/55 mmHg), Hb 7,5 g/dl. Gastroscopia arata hemoragie oprita, zona de inzie a peretelui posterior gastric.

Dupa 6 ore de 'liniste\", timp in care parametrii biologici sunt ameliorati (transfuzie, plasma), iar pe sonda de aspiratie nazo-gastrica nu s-a exteriorizat decat bila limpede, hemoragia se repeta, cu colaps (TA 55/0 mmHg), anemie acuta severa (Hb 4,5 g/dl). Intervenim de urgenta si constatam un stomac globulos; dupa gastrotomie si ecuarea a cea 1000-l500ml cheaguri, se evidentiaza un jet masiv arterial din profunzimea unui crater dorsal gastric ( artera splenica, indata, erodata si 'deschisa\" in lumenul gastric). Cu dificultate reusim hemostaza cu fire in 'X\". Pacienta se externeaza la 10 zile postoperator.

12. Pancreatita acuta
Poate constitui o modalitate mai rara de revelare a unui cancer ductal pancreatic, pana atunci, ocult (36). Desi, la examenul pieselor de exereza pancreatica, pe langa elementele macro si microscopice caracteristice pancreatitei cronice (frecvent constatate ca leziuni insotitoare ale adenocarcinomului ductal pancreatic cefalic), ce mai rar, dar nu exceptional, sunt descrise si focare inflamator / necrotice acute;aceste descoperiri anatomopatologice insa sunt cu mult mai rar lidate si clinic. (Noi nu am inregistrat nici un caz cu simptomatologie clinica de pancreatita acuta la 192 de pacienti). Asadar, pusee recurentiale de pancreatita acuta ce survin la pacientii la care alcoolul, litiaza si alti factori etiologici decelabili au fost exclusi, ar trebui sa atraga atentia clinicianului si asupra unui posibil substrat tumoral. in aceste cazuri, de mare loare diagnostica poate fi colangiopancreatografia retrograda endoscopica sau colangio RMN (27, 39, 40, 49-50), care poate depista in 1,4-3 % din cazurile de pancreatita acuta investigate, un adenocarcinom ductal pancreatic obstructiv.

13.Icterul
Ca si sindrom, icterul poate fi definit ca ' totalitatea situatiilor clinice caracterizate prin acumularea sistemica a amestecului de pigmenti biliari (hipercolemie) si colorarea tesuturilor bogate in elastina (indeosebi tegumentul si sclerele) in riate nuante si intensitati (44). in cazul particular al neoplasmului cefalopancreatic, obstacolul malign ce stenozeaza progresiv pana la obturare completa coledocul terminal, determina, and in vedere ca hepatocitul excreta in continuare bila in caile biliare extrahepatice, o crestere progresi a presiunii biliare la acest nivel, crestere ce se repercuta retrograd asupra hepatocitului si a spatiilor Disse, consecinta fiind, regurgitarea bilei trans- si perihepatocitar la nivelul sinusoidelor. Se acumula preponderent bilirubina conjugata. Pe clinic, rezulta un icter ce progresa lent dar constant in intensitate, apiretic si nedureros (in sensul ca, spre deosebire de litiaza coledocjana, nu fi precedat de colica). Bilirubina conjugata fiind hidrosolubila, traversa usor filtrul glomerular si genera urinile coluruce, asemanatoare cu berea neagra. Scaunele vor fi acolice.

Examenul obiectiv, rele coloratia galbena ce aparea initial la nivelul sclerelor (subicter scleral) la bilirubunemie de 2mg% si abia apoi a tegumentelor (la bilirubinemie de 3mg%), icterul sclerotegumentar fiind net exprimat la lori de 4-5mg% ale bilirubinrmiei. O caracteristica importanta a icterului neoplazic o constituie prezenta pruritului, acesta insotind, dar frecvent putand sa preceada icterul, uneori cu saptamani. Pruritul poate fi deosebit de intens persistent, rebel, chinuitor chiar. La examenul obiectiv, la inspectie, pe langa colorarea icterica a tegumentelor, se pot obser la acest nivel si leziuni de grataj, uneori intense, chiar suprainfectate.

Nuanta caracteristica a coloratiei icterice fi initial verdinica, pentruca apoi, pe masura ce colestaza se prelungi si intensifica, aceasta sa devina inchisa-icter melas ('icter negru\").
Examenul obiectiv evidentia, in special la pacientul slab si/sau cu perete abdominal subtire, cula biliara ce proemina in hipocondrul drept.
Palparea evidentia semnul lui Courvoisier-Terrier (cula biliara ce se palpeaza in hipocondrul drept, dura in tensiune, asemamatoare unei mingii de golf, complet nedureroasa, solidara cu miscarile respiratorii ale ficatului) si hepatomegalia (colestaza intrahepatica), nedureroasa sau usor sensibila, de consistenta normala sau crescuta, neteda sau, din contra, cu noduli de diverse dimensiuni, in cazul macrometastazelor.In concluzie:

La ora actuala se pare ca trebuie sa acordam o atentie mai mare anamnezei oricarui pacient, de aici putand fi depistate semne, simptome sau stari patologice cu loare de 'alarma\" pentru 'suspiciunea precoce\" (nu diagnosticul) de neoplasm pancreatic. Odata alarmat, medicul (de familie sau cel dintr-un serviciu specializat) declansa secventa de explorari imagistice capabile sa transforme suspiciunea clinica in diagnostic pozitiv.
Aici credem ca se poate discuta destul de mult (desigur, nu o vom face aici), pe tema selectarii mijloacelor tehnologice disponibile. Tehnica ideala ar trebui sa indeplineasca 'doar\" cinci conditii, sa fie facila, rapida, nedureroasa, ieftina si sa aiba o acuratete de 100% (12).

Evident, inca nu dispunem de asa ce. Opinam insa pentru o abordare distincta a pacientului cu icter obstructiv, cu sau fara dureri, la care diagnosticul pozitiv, in mare parte din cazuri este ca si pus si caruia i se adreseaza practic toate algoritmurile de diagnostic imagistic din literatura (13), fata de pacientul anicteric, fara dureri, caruia teoretic, i-am putea depista un 'early pancreatic cancer*. in acest din urma caz, credem ca (si nu ma refer la localizarea cefalica doar) am fi mai inspirati daca am apela de la bun inceput la tehnicile imagistice capabile sa deceleze tumori cefalopancreatice de mici dimensiuni adica la endosonografie +/- ERCP (eventual cu recoltare de suc pancreatic pentru examen citologic sau al mutatiilor K-ras sau masurarea activitatii telomerazei (sensibilitate 80%,
specificitate 100%) (42, 43).

Abordarea de acest tip ni se pare mai tintita si in orice caz mai ieftina, fiind logic ca, in cazul nedepistarii cu aceste tehnici a unei tumori pancreatice (caz in care pacientul 'suspect\" putea fi reexaminat dupa 3 luni) sansa ca aceasta sa fie decelata de CT, RMN, ultrasonografia percutana, ar fi cu atat mai mica si ar implica costuri mari.
Mai ramane in discutie laparoscopia diagnostica, dublata obligatoriu de ultrasonografia laparoscopica. Am intalnit la urma aceasta explorare, pentru ca, ar putea fi socotita excesi utilarea ei la un pacient anicteric, fara dureri, eventual normoponderal, care sa aiba doar acuze nespecifice.

Azi nu mai putem accepta sa punem diagnosticul de neoplasm cefalopancreatic abia la aparitia icterului, iar apoi pe baza unor explorari foarte scumpe, sa eluam si sa stadializam o boala care a avut 'bunavointa\" sa ni se reveleze. Credem ca a sosit momentul sa*adoptam o atitudine mai acti, mai agresi, sa fim mai vigilenti si sa incercam sa depistam activ cancerul cefalopancreatic in fazele anicterice de evolutie clinica. Doar asa vom putea sili, nu neaparat un diagnostic cu aderat precoce (inca nu sunt create toate conditiile) dar un diagnostic mai timpuriu in aceasta boala de temut.
Numai astfel vom putea ameliora rezecabilitatea reala si astfel, numarul celor cu sansa de a supravietui mai mare si de ce nu, al celor ce vor fi vindecati.

Spun 'numai asa\" deoarece, in ciuda faptului ca servicii importante din lume raporteaza rate tot mai mari ale rezecabilitatii, credem ca acestea se refera mai mult la o rezecabilitate relati si nu absoluta, in sensul ca, pe baza explorarilor imagistice triajul bolnavilor, stadializarea preoperatorie se face tot mai eficient, astfel incat, intr-ader, pe masa de operatie ajung pacienti care, corect eluati, sunt rezecabili. Cu alte cuvinte, procentul celor ce ajung in sala de operatie si pleaca rezecati, a crescut simtitor. Dar a crescut in aceeasi masura numarul de rezecati raportat la totalul pacientilor cu neoplasm cefalopancreatic diagnosticat? Credem ca nu. Pe de alta parte, astazi la nivel mondial s-a ajuns la un nivel atat de ridicat al performantei echipelor chirurgicale incat se pare ca s-a atins acel prag-plafon tehnic, de acum inainte greu de depasit.

Nu degeaba prof. Lygidakis, dupa o viata de chirurgie pancreatica de inalt nivel spunea la o manifestare stiintifica din Bucuresti 'ne aflam in etapa in care chirurgiei nu i se poate cere mai mult; pentru ameliorarea supravietuirilor in cancerul cefalopancreatic, trebuie sa implicam si mai mult alte modalitati terapeutice\".Noi pledam, nu numai pentru un tratament multimodai (conduita universal acceptat astazi) ci si pentru un diagnostic multimodai precoce in cancerul pancreatic.
Ce trebuie sa aiba in vedere medicul caruia i se adreseaza: un pacient de sex masculin, rsta peste 60 de ani, eventual actual (sau fost), mare fumator, normoponderal si fara antecedente heredo-colaterale de diabet caruia i-a depistat un diabet zaharat tip II, sau in urma testelor de toleranta la glucoza, alterari ale acestora?

Prelenta diabetului zaharat este semnificativ mai mare la pacientii cu neoplasm cefalopancreatic
Alterari ale tolerantei la glucoza sau diabetul zaharat, pot debuta (sau, mai degraba se pot depista) cu 6-l2 luni anterior silirii diagnosticului de neoplasm cefalopancreatic in 10-l5% din cazuri (44-46)
Una din caracteristicile diabetului zaharat ce insoteste neoplasmul cefalopancreatic este concentratia plasmatica mare de polipeptid-amiloid insular PPAI, ce ar putea contribui la diagnosticul precoce (cu 2 ani chiar anterior instalarii icterului, al neoplasmului pancreatic (47).

Poate fi socotit 'la risc\" pentru carcinomul cefalopancreatic pacientul cu urmatoarele caracteristici: sex masculin, rsta > 60 ani, fumator (eventual), normoponderal, fara antecedente heredocolaterale heredocolaterale de diabet, care prezinta un diabet zaharat tip II instalat (sau depistat) de cel putin un an (46-47). Despre acest pacient, medicul, chiar de prim esalon, ar putea sasi spuna: '/ think you nave pancreatic cancer but I can\'t prove it (42). Va avea suficiente argumente pentru dozarea polipeptidului - amiloid insular si trimiterea cel putin la o endosonografie. La urma urmei, relatia dintre diabet si neoplasmul cefalopancreatic a fost remarcata acum 113 ani de catre Marallie (36).

Nu vrem sa fim gresit intelesi, nu dorim sa hipertrofiem loarea semiologica a diabetului in diagnosticul cancerului cefalopancreatic; nu putem insa nici sa ignoram legatura, de loc intamplatoare intre cele doua afectiuni. Credem fara teama de a gresi, ca diabetul de tip II, cu carecterele si conditiile de aparitie mentionate, trebuie ridicat la loare semiologica pe care anemia feripri aparuta la un pacient in rsta de peste 40 ani (desi
aceasta bariera cronologica ni se pare de mult depasita), o are pentru diagnosticul de suspiciune al neoplasmului de tub digestiv, intr-ader, se pare ca diabetul zaharat poate fi considerat semn clinic 'santinela\" pentru carcinomul pancreatic (46,50).