Prescrierea unui medicament timoregulator trebuie avuta in vedere in cazul unui episod depresiv grav, cu manifestari psihotice congruente dispozitiei, dar si in cazul unei schimbari a dispozitiei, mai ales in urmatorul sens : stare depresi - trecere la o stare maniacala sau hipomaniacala. Constatarea unui astfel de viraj sub tratament antide-presiv este foarte elocventa (Carlson si Strober, 1982). Mai putin evidenta, dar probabil mai frecventa este situatia clinica in care sunt asociate manifestari delirante dominate de expansiune, exaltare, putere nelimitata, convingere erotomaniacala, o filiatie exceptionala etc, manifestari comportamentale osciland intre momente de excitare, de iriilitate si faze de retragere, in sfarsit, manifestari timice in care domina adesea o nota de anxietate si culpabilitate. Aceste "stari mixte" sunt adesea foarte sensibile la prescrierea de neuroleptice, care pot provoca o stare de repliere, de indiferenta etc. Si in acest caz prescrierea unui timoregulator ar trebui avuta in vedere mai des decat se obisnuieste.
Este evident ca, in momentul in care sunt prezente celelalte criterii de orientare in favoarea unei insuficienta renala cronica cu azotemie, cu tulburari electrolitice si dezechilibru acido-bazic" class="text">tulburari bipolare, in special antecedentele familiale, aceasta abordare psihofarmacologica ar trebui propusa rapid.
Se folosi in acest caz carbonarul de litiu, prescris dupa aceleasi reguli ca si la adult, cu aceleasi precautii si chiar cu aceeasi supraveghere. Foarte utile se pot dovedi noile medicamente timoregulatoare, cum ar fi lpromida (Depamide) sau carbamazepina (Tegretol), utilizate conform posologiei si ritmului recomandate pentru actiunea timoregulatoare.
Exista putine studii riguroase privind eficienta acestor diferite timoregulatoare la adolescent. Aceste studii sunt dificil de realizat, pe de o parte, din cauza numarului mic de subiecti potentiali in aceasta transa de rsta si, pe de alta parte, din cauza numarului mare de refuzuri (necesitatea obtinerii consimtamantului celor doi parinti). Geller (1998 ; citat de Ryaa si colab., 1999, intr-o revista de literatura) a condus unul dintre rarele studii in care se a litiul si placebo la 35 de adolescenti care prezentau o tulburare bipolara si o dependenta de o substanta (in general, alcool sau canabis) secundara unei tulburari timice. El constata eficienta litiului (net superioara tratamentului cu placebo) asupra simptomelor timice si a consumului de substante asociat. Foarte recent, Kowatch si colaboratorii sai (2000) au at eficienta lpromidei, a carbamazepinei si a litiului la copin si adolescentii care prezentau un diagnostic de tulburare bipolara I sau II in cadrul unui episod maniacal sau mixt. Aceste trei substante au avut o eficienta semnificati, chiar daca peste 50% dintre subiecti n-au raspuns unei monoterapii. Valpromida pare sa aiba nivelul cel mai puternic de raspuns (46% fata de 42% la tratamentul cu litiu si 34% la tratamentul cu carbamazepine), dar marimea esantionului este insuficienta pentru a atinge pragul de semnificatie. Putem incerca sa explicam aceasta superioritate probabila a lpromidei notand ca, la adult, litiul este mai putin eficient in episoadele mixte decat in cele maniacale, contrar lpromidei (Swann si colab., 1997). Or, dupa cum am zut deja in modulul privind afectiunea bipolara, mania subiectului tanar este insotita in mod frecvent de simptome mixte. Kowatch si colaboratorii sai (2000) insista de altfel asupra problemei de complianta: 31 % dintre subiecti intrerup tratamentul dupa cate saptamani, oricare ar fi medicamentul. Ei semnaleaza, de asemenea, ca poate avea loc o recrudescenta a simptomelor timice dupa trei saptamani de tratament cu lpromida, dar ca lucrurile se normalizeaza in saptamanile ce urmeaza, justificand neintreruperea prematura a tratamentului.
Se intelege de la sine ca este vorba intotdeauna de o prescriptie pentru o perioada mai lunga de timp, remarcile din submodulul precedent (c/. "Antidepresive") asupra duratei tratamentului nea-plicandu-se in aceasta situatie. Astfel, Strober si colaboratorii sai (1990) insista asupra importantei unui tratament supravegheat in mod regulat. Ei studiaza evolutia clinica a 37 de adolescenti cu rste intre 13 si 17 ani care prezentau o afectiune bipolara. Procentul de recidi la cei 13 adolescenti care au intrerupt tratamentul este de trei ori mai ridicat (12 din 13, adica 92,3%) decat la cei care continua tratamentul (9 din 24, adica 37,5%), studiul efectuandu-se pe parcursul a 18 luni.
Aceste constatari demonstreaza cat de importanta este obtinerea acordului adolescentului si a parintilor acestuia pentru a realiza o obsertie terapeutica satisfacatoare. Acest lucru nu este intotdeauna la fel de evident, mai ales atunci cand unul dintre parintii adolescentului se trateaza el insusi cu litiu: intelegem deci ca orice problematica identificatorie depinde de aceasta "prescriptie". Aceasta poate fi in mod categoric refuzata sau, dimpotri, traita ca o fatalitate careia trebuie sa i te supui, dar care impune in acelasi timp o renuntare la orice traliu psihic de elaborare.In farmacologic, utilizarea noilor timoregulatoare (Depamide, Tegretol) este interesanta mai ales in aceste cazuri, permitand diferentierea adolescentului de parintele sau ascendentul bolnav.
Remarcile precedente demonstreaza, in aceeasi masura, importanta unui tratament psihoterapeutic asociat. O psihoterapie psihanalitica putea, in cele mai bune cazuri, sa desprinda problematica depresi, naturala adolescentei, de masca identificatorie in care este fixata si sa autorizeze o elaborare a culpabilitatii provocate de fantasmele agresive si/sau paricidare indreptate asupra unor imagini parentale atat de fragile. O abordare familiala complementara poate, de asemenea, sa le ofere parintilor sprijinul necesar pentru a nu repeta cu aceasta ocazie un episod depresiv.
Aceasta inseamna ca in aceste depresii grave cu manifestari psihotice, ingrijirea medicala fi intotdeauna multifocala, propunand uneori solutii institutionale (spital de zi).