Mize si obiectiveIn acest ultim modul vom aborda tratamentul tentativei de suicid la adolescenta" class="text">suicid doar din punctul de vedere "psi", fie ca este vorba de psihiatru, de psiholog sau chiar de medicul generalist de interventie primara, dupa ce a fost realizat bilantul somatic. Trebuie sa precizam de la inceput ca acest examen somatic trebuie sa fie intotdeauna complet si ca supravegherea medicala in orele care urmeaza dupa o tentati de suicid trebuie sa fie riguroasa si constanta, chiar daca este vorba in aparenta despre o tentati benigna. Din aceste motive, este preferabil cel mai adesea, in cazul in care medicul este confruntat cu o tentati de suicid care tocmai a avut loc, ca pacientul sa fie internat imediat pentru cate zile, permitand astfel, in acelasi timp, supravegherea starii de constienta, a riscurilor toxicologice speciale in functie de substantele ingerate (de exemplu, insuficienta hepatica ca urmare a ingerarii de paracetamol) si luarea unor masuri de prevenire atunci cand este posibil; in sfarsit, aceasta spitalizare fi utila pentru a se efectua bilantul psihologic si psihiatric, individual si familial ( mai departe). in schimb, nu este ce iesit din comun ca medicului (medic generalist, psihiatru, specialist) sa i se aduca la cunostinta existenta unei tentative de suicid la un adolescent ce a efectuat acest gest cu cate zile sau saptamani mai devreme, gest care in mod aparent a fost ignorat sau n-a solicitat nici un demers eluativ ori terapeutic. Daca in aceasta a doua situatie este evident ca nu mai este necesara conduita obisnuita in cazurile de urgenta, in schimb, este absolut necesar sa se realizeze acelasi bilant medico-psi-hologic atat tanarului, cat si familiei sale. Astfel, intr-o ancheta efectuata in populatia generala asupra a 3.749 de elevi din 57 de centre scolare (Lycoll, 2000), dintre care 10,6% au declarat ca au avut una sau mai multe tentative de suicid pana in acel moment, doar 24% si-au consultat medicul ca urmare a acestui gest si 20% au fost la spital, 66,7 % si-au consultat medicul cel putin o data intr-un an, dar pentru alte motive decat tentati de suicid si n-au discutat despre aceasta in timpul consultatiei, in sfarsit 9,3 % dintre acesti tineri cu tentati de suicid n-au intalnit nici un cadru medical nici ca urmare a gestului lor suicidar, nici din vreun alt motiv Astfel de rezultate ne obliga sa ne gandim ca, in cadrul eluarii globale, ar trebui inclus in mod aproape sistematic un chestionar al medicului privind gandurile sau comportamentele suicidare ale pacientului sau adolescent. Considerand ca absenta unei reorganizari sau a unei schimbari (individuala ori familiala) dupa gestul suicidar poate constitui unul dintre factorii favorizanti evocati in mod regulat in legatura cu riscul de recidi, vom intelege mai usor necesitatea acestei eluari active. Aceasta poate fi realizata de medicul de "asistenta primara" care il intalneste pe adolescent, de generalist, de medicul de urgenta, pediatru, psihiatru, putand fi inscrisa intr-un protocol sistematic si efectuata de un membru al unei retele de preventie primo-secundara. Din acest punct de vedere, primul act sau mai degraba prima atitudine in ceea ce priveste atat ingrijirea, cat si preventia oricarei persoane implicate ce apartine mediului medical, social si psihologic consta in a fi convins ca o tentati de suicid la adolescent este un act potential grav care nu trebuie in nici un caz banalizat cu usurinta. Banalizarea imediata, inainte ca bilantul eluarii prezentat mai sus sa fie efectuat, este rezultatul unei conspiratii a tacerii, riscand sa il linisteasca pe adolescent sau pe parintii acestuia, care banalizeaza de asemenea evenimentul si nu doresc, adesea, decat sa fie ajutati in acest sens, si poate fi considerata ca fiind o greseala profesionala sau cel putin o nonasistenta a unei persoane aflate in pericol potential. O asemenea atitudine nu inseamna ca in functie de acest bilant orice tentati de suicid fi in mod automat eluata ca fiind foarte gra, afectand sanatatea mentala a tanarului: sunt tentative de suicid care pot fi considerate ca fiind de gravitate minima, aceasta insa doar dupa eluare.

Cea de-a doua atitudine afisata in timpul terapiei are ca obiective esentiale calmarea, controlarea si protejarea. Am zut deja, actul suicidar corespunde adesea unei excitatii debordante si traumatice pe care adolescentul n-a reusit s-o stapaneasca doar prin mecanismele de aparare psihica. Excitatia insoteste in mod frecvent gestul suicidar, amplificand excitatia interna si participand la o anumita consolidare negati. Daca avem in vedere faptul ca aceasta excitatie a anturajului, combinata cu aceea a tanarului, poate sa aduca beneficii secundare noile (de exemplu, atenuarea temporara a conflictelor familiale sau obtinerea unor lucruri pe care parintii refuzau sa i le ofere inaintea tentativei), atunci se poate pune problema aparitiei unei apetente traumatofile, ceea ce conduce spre o amenintare crescuta a recidivelor1.
Dar a calma nu inseamna in nici un caz a banaliza! A calma inseamna ca medicul care acorda prima consultatie sa nu reactioneze prin contra-atitudini in care propria sa subiectivitate sa preleze asupra eluarii obiective a situatiei, sa nu formuleze un "prognostic" imediat, inaintea unei eluari serioase si argumentate (fie ca este un prognostic in mod gresit linistitor si banalizator: "Nu-i nimic" sau, dimpotri, silit cu usurinta ca fiind unul alarmist, dupa cum constatam uneori: "Atentie, este foarte grav, situatia se repeta"). Din acest punct de vedere, existenta unui protocol ce trebuie respectat in caz de tentati de suicid apare ca un ghid pretios, securizand medicul in unele privinte, oferindu-i strategii si o "conduita de urmat" (conform expresiei medicale consacrate), toate elementele capabile sa canalizeze angoasa unora si a altora, atat cea a persoanelor apropiate sinucigasului, cat si a personalului medical.
A controla inseamna ca medicul sa se asigure, pe cat posibil, ca delimitarile interindividuale intrafamiliale sunt respectate, ca excitatia subiectului nu-l distruge chiar pe el insusi si ca nu mai exista un alt mijloc decat gestul suicidar pentru a incerca sa inlature o excitatie debordanta; bineinteles, dobandirea acestor cunostinte cere un minim de timp si se bazeaza in mare parte pe calitatea cadrului terapeutic initial.
A proteja inseamna ca medicul trebuie sa sileasca niste limite, somatice si psihologice, atat adolescentului, cat si parintilor, in legatura cu un act caruia, pe moment, ii este adesea dificil sa-i cunoasca semnificatia psihopatologica si sa-i preda consecintele directe. in Franta s-a luat decizia de a spitaliza persoanele cu tentati de suicid, pentru a raspunde mai bine acestor ultime doua obiective, a controla si a proteja, dar aceasta optiune se opune primului ob iectiv si poate fi cauza unei amplificari a excitatiei intr-o situatie individuala si familiala care este deja marcata prea mult de aceasta! in legatura cu programul de luare in ingrijire, au fost propuse numeroase strategii: ingrijire ambulatorie intensi temporara (interventii de criza), spitalizare de zi, protocol terapeutic particular, adesea in cadrul unei terapii scurte (terapie cognitiv--comportamentala, terapie familiala) etc. in literatura stiintifica nu se intalnesc studii care sa e eficienta acestor diverse metode si, chiar daca ar exista, mai ramane sa aflam ce se elueaza cu aderat si pe ce perioada de timp (sase luni, un an, mai multi ani etc). Este deci foarte dificil sa avem o idee obiecti si argumentata pentru a justifica un model sau altul de ingrijire, consensul and in aceasta problema loare de "doda", dar in legatura cu ce?