Cadrul psihoterapiilor tinde sa se diversifice pe masura ce referintele teoretice utilizate se multiplica. Putem astfel cita:
- terapiile comportamentale ce cuprind programe de deconditionare;
- terapiile cognitive al caror scop este de "a invata" adolescentul sa inteleaga mai intai, sa-si gestioneze apoi mai bine starea afectiva, de exemplu ajutandu-l putin cate putin sa repereze si sa eticheteze o emotie, cum ar fi mania, tristetea, angoasa. Dupa , Kestenbaum (1989), aceasta abordare este un adaos adesea necesar si prealabil unei psihoterapii de tip analitic, in special in cazul unei dezorganizari psihice grave (psihoza afectiva acuta);

- abordarile mixte.

Nu m detalia aceste terapii in masura in care teoriile care le sustin depasesc cu mult cadrul adolescentei, ceea ce nu inseamna, in mod evident, ca ele nu sunt potrivite acestei varste. Organizate in sesiuni de opt pana la douasprezece sedinte, ele presupun ca terapeutul sa propuna adolescentului si, eventual, parintilor sarcini vizand modificarea perceptiei cognitive si afective a subiectului deprimat in legatura cu relatiile sale cu ceilalti si cu exigentele realitatii.
Totusi, putem sublinia faptul ca se dovedeste adesea necesar sa ne adresam "eului" adolescentului, sa dezltam alianta terapeutica si sa clarificam foarte bine cu acesta obiectivele si mijloacele de tratament. Vom da un exemplu in acest sens in legatura cu "explicatiile" care trebuie sa preceada orice prescriptie de medicamente psihotrope. Aceasta atitudine nu ni se pare a fi prea diferita de ceea ce este recomandat in unele abordari cognitive ( mai departe).

Abordare familiala

Este imposibil de realizat o prezentare completa a acestor diverse abordari, ele multiplicandu-se foarte mult, atat in ceea ce priveste cadrul teoretic, cat si organizarea lor concreta. Totusi, abordarea familiala este necesara in mod frecvent, in special atunci cand atitudinea parintilor pare sa joace un rol inductor sau chiar patogen in depresia adolescentului. intalnirea cu grupul familial se dovedeste la fel de necesara si atunci cand schimbarile concrete trebuie discutate (spitalizare, spital de zi, internat, cf. cele ce urmeaza). Ulterior, prezenta parintilor al caror adolescent a inceput o psihoterapie este foarte dorita, cunoscand insa faptul ca nu trebuie niciodata sa impunem parintilor tehnici sau obiective, in ceea ce priveste ingrijirea, pe care acestia nu le accepta.

Indicatii privind utilizarea psihoterapiilor
Angajarea unui adolescent intr-un demers psihoterapeutic cere din partea sa un minim de conditii pentru a putea urma un tratament a carui eficienta nu este imediata, ci intarziata, al carui efect benefic nu este obtinut in mod pasiv, ci castigat in mod activ, ale carui efecte temporare nu sunt in mod necesar sedative, ci, dimpotriva, uneori moderat anxiogene Aceasta inseamna ca adolescentul trebuie sa faca dovada unei tolerante suficiente la frustrare si a unei motivatii persistente.
Prin motivarea pentru tratament intelegem un ansamblu de trei variabile care ni se par indispensabile pentru ca un adolescent sa se angajeze pe termen lung intr-un tratament psihoterapeutic si afortiori analitic, oricare ar fi diagnosticul pus in termeni structurali sau nosografici. Aceste trei variabile sunt urmatoarele :
- o curiozitate suficienta in raport cu universul psihic intern. Unii adolescenti fac dovada unui interes pentru gandurile lor, pentru reveriile lor, pentru visele lor, doresc sa inteleaga cauza gandurilor lor si a starilor lor afective. Altii, din contra, sunt fara incetare in cautarea unui obiect, a unei cauze externe, intr-o atitudine daca nu proiectiva, cel putin externalizanta care ii impiedica sa manifeste si cel mai mic interes fata de universul lor reprezentational intern;
- o anxietate, o stare de disconfort destul de importanta pentru a face adolescentul sa sufere si o recunoastere a acestei anxietati, a acestei stari de rau ca fiind ale sale. Aceasta stare de rau difuza, aceasta suferinta trebuie sa ramana bineinteles moderate pentru a nu precipita adolescentul intr-o stare de prabusire, dar trebuie totusi sa existe si sa persiste cel putin la inceputul tratamentului. Aceasta stare de rau reprezinta cea mai buna motivatie pentru angajarea in demersul psihoterapeutic ;
- o stare de plictiseala procata de perceptia ca evenimentele se repeta. Aceasta perceptie incipienta a compulsiei de repetitie reprezinta si unul dintre factorii motivationali esentiali pentru angajarea psihoterapeutica.
Bineinteles, se intampla rar ca aceste trei variabile sa fie prezente in acelasi timp chiar de la primele consultatii. Am putea spune ca obiectivul terapeutic al conrbirilor de evaluare este chiar acela de a aduce acesti factori incitativi in constiinta adolescentului atunci cand clinicianul considera ca va fi necesara o psihoterapie. in unele cazuri, o observatie intermitenta, o terapie de sustinere constituie prologul indispensabil pentru a permite tocmai travaliul cu adolescentul asupra emergentei progresive a acestor perceptii, inainte de a-i propune o veriila psihoterapie. Unii autori considera, de altfel, ca acest travaliu reprezinta prima etapa a oricarei psihoterapii de inspiratie analitica.In ceea ce priveste familia, in special parintii, o recunoastere, o acceptare si, chiar mai mult, un respect in ceea ce priveste functionarea psihica specifica a fiecarui membru al familiei par a fi de dorit si cu atat mai necesare cu cat adolescentul este tanar. intr-adevar, adolescentului ii este cu atat mai greu sa se detaseze de o functionare familiala proiectiva si de o intricare sau o dezordine a functionarilor psihice individuale cu cat el este tanar si depinde in mod obiectiv de parintii sai. Daca o astfel de functionare pare a prevala in cadrul interactiunilor familiale, atunci trebuie sa propunem fie o terapie familiala prealabila, fie masuri concrete vizand eliberarea adolescentului de legaturile sale alienante.
Prea putine lucrari si-au propus sa studieze pertinenta aplicarii uneia sau alteia dintre metodele psihoterapeutice. Criteriile de evaluare sunt in mod evident dificil de definit sau cel putin intr-o maniera asa-numita obiectiva, dupa cum se procedeaza cu substantele psihotrope. Dar cunoastem limitele acestor evaluari. Oricare ar fi consideratiile economice, mai ales in Statele Unite, au aparut unele lucrari pe care Basquin si Cohen (1998) le rezuma astfel: "Refuzul oricarui demers empiric si adoptarea standardelor stiintifice echivalente testarilor medicamentoase (populatii bine definite cu ajutorul criteriilor diagnostice, eficienta masurata in orb cu ajutorul scalelor clinice validate, protocol psihoterapeutic bine silit, imperativul constituind publicarea unui manual, tratament at cu un grup de control dupa introducerea unui element aleatoriu) fac deosebit de greoaie metodologia acestor studii. in plus, doar protocoalele terapeutice scurte si bolnavii cei mai complianti r putea fi evaluati. In prezent, nu dispunem de studii care sa respecte aceste standarde decat pentru abordarile de grup (grup de sustinere/grup cognitiv-comportamental/ lista de asteptare sau grup cognitiv-comportamental/grup de relaxare/lista de asteptare sau grup cognitiv-comportamental cu sau fara grup de parinti/lista de asteptare). Asa cum sublinia Hoberman si colaboratorii sai, aceasta constatare tine mai mult de confortul experimental decat de o oarecare superioritate terapeutica a abordarii de grup. Aceasta fiind situatia, au fost anuntate protocoale care studiaza adaptarea in vederea aplicarii lor la adolescent a unor terapii cognitive individuale utilizate la adultul deprimat, cat si unele psihoterapii interpersonale. Sa ne reamintim ca aceasta abordare inseamna plasarea simptomelor depresive ale pacientului in contextul lor interpersonal actual. Terapeutul este activ, se implica si trebuie sa transmita speranta si sustinere. Nu putem decat sa regretam faptul ca aceste psihoterapii psihodinamice scurte nu sunt studiate dupa aceste standarde la adolescent.

ELISABETH - DEPRESIE Sl CULPABILITATE

Elisabeth, 18 ani, s-a prezentat la cabinet pentru psihoterapie. Ea a urmat timp de doua luni un tratament medicamentos (antidepresive triciclice), dar in ciuda ameliorarii manifestate, mai persista atat o stare de tristete, cat si unele tulburari ale conduitei alimentare, toate aceste probleme justificand cererea de ajutor psihologic.
Elisabeth prezinta, dupa ruperea relatiilor cu prietenul sau, o stare de rau care dureaza: ge foarte des, mai ales seara; doarme prost; mananca putin si mita. A slabit. in plus, specializarea pe care si-a ales-o la scoala nu-i mai place: talentata la limbi, ea a fost orientata impotriva dorintei sale la o sectie unde este obligata sa renunte la una dintre limbile straine. isi intrerupe studiile in anul I, la capatul acestei perioade de suferinta. isi face multe reprosuri in ceea ce priveste atitudinea sa fata de parinti: se considera o fiica rea, nu este agreabila, nu acorda parintilor, mai ales mamei sale, atentia si detamentul pe care aceasta i Ie-a oferit cand era copil. isi face multe reprosuri, mai ales in ceea ce priveste perioada copilariei: se descrie ca fiind o fiica rea, ce a facut numeroase prostii care o faceau sa ga pe mama sa: isi aduce intr-adevar aminte ca mama ei gea des si se considera responsabila de lacrimile acesteia. Eca, pe de alta parte, o deceptie sentimentala in legatura cu un prieten care o indemna sa aiba relatii sexuale in timp ce ea nu dorea acest lucru de teama reactiei parentale, deoarece se simtea incapabila sa ascunda astfel de relatii de mama sa daca s-ar fi intamplat acest lucru. in timpul conrbirilor preliminare r aparea mai multe teme:
- mai intai, aceasta problema a relatiilor sexuale in legatura cu care ea pare incapabila sa-si asume propria dorinta, situandu-se mereu pe o pozitie pasiva in raport cu prietenul sau, si supusa in raport cu mama sa, fata de care simte o mare culpabilitate. De altfel, aceasta mama va realiza un fel de intruziune in sexuala in timpul graviditatii" class="text">viata sexuala a fiicei sale, dat fiind faptul ca ea este cea care ii va rbi mai intai despre pilula;
- apoi, problema rupturii in ceea ce priveste investitiile scolare, ruptura marcata de aceasta orientare, suportata, de asemenea, impotriva intei sale. Elisabeth intrerupe scoala, dar va intreprinde impreuna cu mama sa demersuri eficiente pentru a se inscrie la o scoala de secretariat, unde a fost admisa;
- in sfarsit, o problematica regresiva centrata pe oralitate: Elisabeth are crize de bulimie, mai ales atunci cand se plictiseste, mananca fara a fi capabila sa se controleze, pana cand nu se mai simte bine, si atunci incearca sa mite. Se simte vinovata ca a mitat si i se face rusine. Se observa aici o deplasare a culpabilitatii de la registrul genital la registrul oral, cu regresia pe care o implica aceasta.
In timpul conrbirilor, se intampla ca Elisabeth sa ramana tacuta pe tot parcursul sedintei, cu fata crispata, gand. Pare inaccesibila, indiferenta la diversele cuvinte ale terapeutului, incapabila sa explice motivele acestei disperari. Dupa vacanta de vara a fost initiata o psihoterapie periodica in aceeasi perioada in care Elisabeth a reinceput scoala. De catva timp, ea are un prieten, vechiul sau prieten de pe vremea cand avea 15 ani: l-a intalnit intr-o zi intr-o cafenea cand el era singur si parea trist. Timp de doua ore l-a ascultat, l-a incurajat. Ea descrie un baiat cu care are o relatie aproape materna si terapeutica: acesta este adesea deprimat deoarece traieste singur cu tatal sau, parintii sai fiind dirtati, si nu este in relatii prea bune cu propria sa mama.
Ajungem astfel la urmatorul episod: dupa o sedinta in care Elisabeth a fost aproape tacuta, gand in acelasi timp, in sedinta urmatoare ea eca o disputa pe care a avut-o cu prietenul sau Lucien. Se simte vinovata deoarece, atunci cand este cu Lucien, isi reproseaza ca nu este cu mama sa, si atunci cand este cu aceasta, isi reproseaza ca-l neglijeaza pe Lucien. l-a povestit aceasta problema prietenului sau, care practic n-a ascultat-o, dispretuind acest gen de scrupule. A avut loc o disputa si Elisabeth s-a intors gand acasa. in fata fiicei sale gand, mama ia initiativa unei discutii. Elisabeth eca sentimentul sau de culpabilitate, acela despre care a rbit la sedinta de psihoterapie, si sentimentul de vinovatie in legatura cu faptul ca a fost un copil dezagreabil, rau etc. Mama, surprinsa, isi eca atunci propria sa depresie: tanara mama, cu trei copii mici, ea si-a parasit proprin parinti pentru a veni sa locuiasca intr-un oras necunoscut. Se simtea adesea singura, parasita de sotul sau prea ocupat si prea putin intelegator: i se intampla adesea sa ga. Din fericire, copin sai o amuzau, mai ales Elisabeth, care o facea sa rada cu bufoneriile sale. Elisabeth este stupefiata sa descopere aceasta depresie materna, absenta responsabilitatii sale, dar si slaba intelegere ce caracteriza cuplul parental. Apare in mod clar faptul ca la sedintele in care Elisabeth ramane tacuta, gand, chiar si atunci cand psihoterapeutul cauta o solutie, ea se identifica intr-o oarecare masura cu mama deprimata din copilaria sa. Psihoterapeutul, identifican-du-se cu Elisabeth, cauta febril sensul pe care-l puteau avea puternicele crize de s, traind sentimente de lipsa de intelegere si de neputinta. in prezent, aparitia unei relatii amoroase readuce in discutie echilibrul investitiilor, o constrange pe Elisabeth sa faca o alegere imposibila (a fi alaturi de mama sa sau alaturi de prietenul sau) si reactiveaza sentimentul imaginar de culpabilitate din copilarie. Dorintele de a se separa de mama sa erau resimtite in mod dureros: intr-adevar, Elisabeth isi reprosa ca si-a abandonat mama, ca nu va mai fi alaturi de ea in momentul in care si ceilalti frati si surori o r parasi etc. Trebuie sa observam faptul ca ea a gasit in prietenul ei un obiect pentru a se detasa de relatiile cu parintii. Ea ingrijeste depresia acestuia asa cum ar dori sa o ingrijeasca pe cea a mamei sale, dar, in acelasi timp, acest prieten este prea putin intelegator, prea putin ingrijorat de problemele sale, la fel ca si tatal lui Elisabeth, care este mai preocupat de munca decat de familie. Alegerea obiectului iubit ramane prea direct inscrisa in relatia oedipiana, nepermitandu-i sa se desprinda de acesta. Psihoterapia si-a propus sa elucideze aceste diverse framantari si directii de tensiune.In cazul acestei adolescente, relatia amoroasa reactiveaza o problematica de separare-delimitare insotita de un sentiment de culpabilitate reactualizat, izrat din perioada copilariei mici.