Nefazodona este o fenil-piperazina cu o dubla actiune: una mai putin exprimata in sensul inhibarii recaptarii serotoninei si una intensa prin blocarea receptorilor 5-HT2 (DAVIS et al., 1997; TATSUMI et al., 1997). Blocarea receptorilor 5-HT2 este responsabila si de efectele poziti asupra somnului, in cadrul caruia creste perioada de
somn REM si contracareaza tulburarile de somn care insotesc depresiile.
Comparatiile cu imipramina sunt favorabile nefazodonei, efectul sau antidepresiv fiind foarte bun. Efectele secundare precum
greata si nelinistea psihomotorie, fac insa necesara cresterea treptata a dozelor 100-200-600 mg/zi. Un alt avantaj este administrarea in doza unica.
Nu se recomanda schimbarea SSRI cu nefazodona, deoarece SSRI au un efect antagonist asupra receptorilor 5-HT2, efect care dispare la intreruperea tratamentului, iar meolitul major al nefazodonei actioneaza ca agonist al aceluiasi receptor. La schimbarea SSRI cu nefazodona, inlocuirea brusca in statusul receptorului 5-HT2 poate produce efecte centrale cu disforia si anxietatea. De aceea se recomanda scoaterea treptata din tratament a SSRI pe masura introducerii nefazodonei.
Cele mai recente date pledeaza pentru o
insuficienta hepatica indusa de acest preparat, fapt care il contraindica utilizarii in viitor.
Electroconvulsioterapia (ECT)
ECT a fost utilizata pentru prima data in forma curenta in 1938. Dupa al-II-lea razboi mondial - odata cu sintentizarea reserpinei si clorpromazinei - terapiile psihiatrice s-au schimbat radical, cele biologice fiind primele criticate si considerate adeseori ca "abuzi" si "nejustificate". in ciuda declinului utilizarii clinice a ECT, numerosi oameni de stiinta au continuat studiile privind siguranta si eficacitatea acestei metode in atie cu ofertele psihofarmacologice. Ca rezultat dupa 1970, se remarca o recrudescenta a interesului privind utilizarea ECT urmata si de o crestere calitativa a tehnicilor de tratament si a echipamentului necesar. La acestea s-au asociat progresiv redefinirea si specificitatea indicatiilor precum si calitatea pregatirii personalului implicat.
Metoda are ca principale indicatii terapeutice: ==> depresiile majore cu precadere cele de tip melancoliform; ^ depresiile majore cu inhibitie psihomotorie de tip stuporos; ^ depresiile majore cu simptome de intensitate psihotica sau cu idei
delirante autolitice; a=> manii delirante sau cu agitatie psihomotorie marcata; sindroame catatonice; pacientii depresivi care nu tolereaza medicatia antidepresiva.
ECT este probabil superior sau cel putin la fel de eficace ca medicamentele dar actioneaza mult mai rapid in depresiile sere. ECT evidentiaza un model de interactiune intre functionarea creierului si comportament, multe studii demonstrand relatiile dintre modificarile in biochimia si activitatea electrica a creierului pe de-o parte, functiile getati, performantele intelectuale, limbaj, memorie precum si dispozitia normala si patologica pe de alta parte (PAYCHEL si HALE, 1986). ECT favorizeaza transmisia monoaminergica prin cresterea sensibilitatii receptorilor, cresterea turnor-ului si eliberarea noradrenalinei. GREEN si GOODWIN (1986) aplicand la animale cateva sedinte de electoconvulsioterapie au constat o crestere semnificativa a locusurilorde legare 5-HT2.
Contraindicatia absoluta a administrarii ECT este sindromul de
hipertensiune intracraniana" class="text">hipertensiune intracraniana. Se recomanda prudenta la pacientii cu afectiuni sere cardiovasculare, aritmii, pacemaker, boli pulmonare obstructi,
astm bronsic, sarcina,
osteoporoza sau afectiuni invalidante ale aparatului locomotor, hidrocefalie si
scleroza multipla. SHAPIRA et al., (1992) recomanda aplicarea ECT cu multe precautii la pacientii varstnici si la cei cu suferinte organice cerebrale si extracerebrale.
Efectele secundare mai des intalnite sunt: stari confuzi, cefalee,
tulburari de memorie tranzitorii de intensitate usoara sau medie, episoade hipomaniacale, tulburarea meolismului glucidic (BAZIRE, 2000).
Electroconvulsioterapia este metoda terapeutica cu cea mai inalta rata de raspuns pozitiv in cazul depresiilor sere si moderate. Este considerata o metoda mai sigura decat multe combinatii medicamentoase si reprezinta o atitudine de electie in
depresia rezistenta la tratament in 50% din cazuri, fiind evident superioara oricaror altor optiuni terapeutice. Astfel putem considera electroconvulsioterapia ca metoda terapeutica de electie pentru cele mai sere si incapacitante forme de depresii.Intrucat dupa SACKEIM et al (1990) rata recaderilor - care poate fi considerata un efect secundar relevant - creste in mod semnificativ dupa prima etapa de raspuns pozitiv la ECT, se recomanda continuarea terapiei de sustinere cu antidepresi sau prin repetarea la anumite intervale de timp a sedintelor ECT, combinate cu o medicatie antidepresiva adecvata (GRECU, 1993). Acelasi autor remarca frecnta mai crescuta a recaderilor la pacientii varstnici si necesitatea asocierii antidepresilor triciclice la pacientii depresivi cu raspuns partial la ECT (GRECU et al., 2000).
BIRKENHAGER (1997) arata ca ECT este eficient chiar si la pacientii care nu au raspuns favorabil la augmentarea cu
hormoni tiroidieni. PHILIPS (1994) subliniaza ca ECT este cel mai eficient tratament al depresiei si cu toate acestea insuficient utilizat. Eficacitatea acestui tratament in depresiile refractare este sustinuta si de studiul efectuat de FOLKERTS et al. (1997), care a ECT cu efectele administrarii paroxetinei.
Administrarea ECT de doua ori pe saptamana este o strategie optima in cazul seismografiei bilaterale protejate, atat timp cat contextul clinic nu necesita un efect antidepresiv mai rapid. in aceasta situatie se poate apela la efectuarea a trei sedinte ECT pe saptamana. Calitatea si precocitatea raspunsului pozitiv sunt evidente in aceasta a doua varianta dar au fost cvasiconstant descrise
tulburari de memorie marcate (SHAPIRA, 1998). Experienta clinica confirma insa faptul ca nici administrarea a 6-8
tratamente ECT pe saptamana nu incumba riscuri mai mari in raport cu variantele descrise.
Tratamentul ECT favorizeaza de regula scaderea duratei de spitalizare si a costurilor acesteia. in acest context OLFONS (1998) comenteaza faptul ca pacientii defavorizati din punct de dere economic sunt mai vizati din punctul de dere al aplicabilitatii acestui tip de tratament.
MARINESCU (1997) comenteaza faptul ca multi clinicieni nu pot inca renunta, din moti subiecti, la "primul tratament biologic eficace in depresii", desi realitatea clinico-terapeutica nu confirma intotdeauna aceasta afirmatie.
