Tratamenrul traumatismelor cotului

TRATAMENRUL TRAUMATISMELOR COTULUI

Exista doua tipuri de tratament in recuperarea cotului post traumatic: tratamentul ortopedic si fiziokinetic.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC

Este de doua tipuri : conservator si chirurgical

Tratamentul conservator se adreseaza fracturilor fara deplasare si consta in imobilizarea cotului in flexie de 90pe o atela gipsata pentru 10-l5 zile si apoi se reiau miscarile active si pasive.

Tratamentul chirurgical se adreseaza fracturilor de cot cu deplasare si basculare.

TRATAMENTUL FIZIOKINETIC

Recuperarea precoce din perioada imobilizarii

Indiferent daca leziunea traumatica a cotului a necesitat interventie ortopedica nesangeranda sau chirurgicala, dupa care cotul a fost imobilizat in aparat gipsat se va incepe nu mai devreme de 8-l0 zile aplicarea unor procedee fizicale terapeutice si de recuperare, vizand urmatoarele obiective:

A)Troficitatea tesuturilor

1. Aplicarea undelor electromagnetice de inalta frecventa pulsate (diapulse),pentru grabirea consolidarii fracturii,a cicatrizarii plagilor, pentru cresterea circulatiei si reabsorbtia hematoamelor, si pentru suprimarea contracturilor musculare, se recomanda in aplicarea locala pe cot urmatoarea formula frecventa 600, penetratia 6, durata 20 min,aplicatii zilnice in primele zile, apoi 2-3 aplicatii pe saptamana.

2.Masajul mainii si al antebratului este folosit pentru ajutarea circulatiei de intoarcere, pentru indepartarea edemului.

3.Angiomat care realizeaza prin mansete pneumatice acelasi efect ca masajul.

4.Pozitionarea membrului superior,evitandu-se declivitatea prelungita,cu scop circulator antiedem.

B) Mentinerea mobilitatii articulatiei neafectate

Indiferent de gravitatea leziunilor cotului, ca si de tipul de contentie ales de ortoped, pot si trebuie sa fie mobilizare restul articulatilor membrului superior.In general contentia cotului lasa libere: umarul, pumnul,degetele care vor fi mobilizate pasiv, pasiv-activ si activ. In acest fel vor fi evitate redorile acestor articulatii aparute dupa degipsare, ceea ce ar intarzia si ingreuna recuperarea cotului, dar mai ales ar reduce considerabil functia intregului membru superior.

Mobilizarile articulati 818f55i ilor libere se vor adapta pozitiei membrului superior in care a fost imobilizat pentru leziunea cotului. Imobilizarea cotului se face cat mai aproape de pozitia functionala a acestuia, adica in flexie de 90(uneori in unghi ceva mai obtuz) si in semipronatie.Aceasta pozitie este preferata nu numai pentru functionalitatea ei ci si pentru ca flexiile mai mari pot aduce deficit de circulatie prin compresia arterei in plica cotului.Din acest motiv,

chiar in fracturi care prin natura lor ar necesita imobilizari in flexie accentuata(ex fracturi supracondiliene) totusi se prefera imobilizarea la 90 a cotului.

RECUPERAREA DUPA SUSPENDAREA IMOBILIZARII

Perioada de imobilizare este variabila in functie de tipul lezional, putand sa dureze de la 10 zile la 50-60 de zile. Cu cat aceasta perioada este mai lunga, cu atat si problemele pentru recuperare vor fi mai multe si mai greu de rezolvat.Desigur ca obiectivele vor fi stabilite dupa examenul clinic si bilantul functional dupa degipsare.

A)Combaterea durerii

Durerea in afectarea cotului este un factor patogenic capabil sa mareasca temporar, dar si definitiv, disfunctionalitatea acestei articulatii. Capsula articulara la cot este foarte bogata in fibre senzitive, sinoviala fiind mult mai saraca.Aparand mai mult la miscare, durerea il face pe pacient sa-si limiteze mai mult mobilitatea, si asa precara a cotului.

Asa se face ca multi pacienti, iesiti din imobilizare cu o anumita capacitate de miscare si-o pierde in saptamana urmatoare. Cotul este o articulatie care dezvolta cu cea mai mare usurinta redori stranse si ireductibile.Mai trebuie adaugat faptul ca deoarece cotul se recupereaza numai prin miscari active, acestea nu pot fi performate decat in absenta oricaror dureri.Din acest motiv combaterea durerii nu trebuie niciodata neglijata.

Medicatia antalgica antiinflamatorie si sedativa asociata este aproape intotdeauna necesara.

Terapia fizicala foloseste urmatoarele procedee:

Curentii de joasa frecventa sunt:

a)curenti diadinamici, utilizeaza alicatia transversala a electrozilor si prefera formula diafazat fix 2 min, perioada scurta 1 min, perioada lunga 2 min;apoi inversarea polilor cu repetarea formulei.

Daca durerea este strict localizata la o zona aplicam polul negativ pe aceasta zona.Se fac 1-3 aplicatii zilnice.

b)curentul Tabert sunt curentii cu impulsuri la care catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului 15-20 min,cu creserea treptata a intensitatii ce se repeta 1-2 ori pe zi.

c)Curentul galvanic are efecte3 antalgice datorita scaderii excitabilitatii sub polul pozitiv,la care se adauga si efectul novocainizarii.

Curentii de medie frecventa au efect antalgic utilizand in general formula:manual 100/ps 5 min,spectru 0-l00/ps 10 min, manual 100/ps 5 min.

Caldura locala este cunoscuta ca un bun mijloc de combatere a durerii.In medicina fizica, procedeele de termoterapie locala sunt variate cum ar fi:

a)compresa calda, cataplasme calde, parafina, perna electrica, au ca durata a unei aplicatii 20, 30 min.Aplicatia calda se acopera intotdeauna cu o patura, prosop pentru mentinerea caldurii.

b)curentii de inalta frecventa au fost introdusi in terapeutica datorita efectelor calorica care le determina in tesuturi.

Masajulse foloseste imn netezirea care este deseori asociata altor procedee pentru efectul sedativ antalgic.El urmeaza aplicatie i de caldura sau mobilizarilor.

B)Combaterea tulburarilor vasomotorii si trofice

Aceste tulburari trebuiesc tratate cat mai precoce, deoarece pot antrena fenomene secundare severe cum ar fi: edemul, staza venoasa limfatica, incetinirea circulatiei arteriorocapilare si hipertrofia tegumentelor. Ele apar in regiunea cotului antebratului si de multe ori chiar a mainii.

C)Recastigarea mobilitatii articulare

Este obiectivul de baza al recuperarii .Flexia-extensia cotului se executa activ pe un arc de 140-l45 iar pasiv se mai pot castiga inca 10-l5. Pronosupinatia are o amplitudine de circa 170 cand cotul este in flexie de 90.Este de dorit sa serefaca coplet aceste unghiuri dar nu intotdeauna este posibil.In aceste situatii trebuie sa recuperam flexia-extensia intre 80-l20,care pot deveni functionale cu compensarea cervicala, din umar pumn si mana.

Pronatia poate fi si ea compensata usor prin abductoia cu rotatie interna a umarului.In schimb supinatia nu poate fi compensata, deoarece ea se executa numai inb articulatiile radiocubitale si deci o eventuala abductie cu rotatie externa a umarului este inoperanta.

Remobilizarea cotului, cu avizul ortopedului, poate incepe uneori chiar inainte de suspendarea completa a imobilizarii cand pacientului i s-a aplicat un aparat bival.

Chiar si dupa imobilizarile de scurta durata, redoarea cotului este o prezenta clinica constanta. Nu exista insa intodeauna o relatie directa intre traumatism si redoare.

Inainte de a incepe reeducarea mobilitatii cotului, trebuie sa ne asiguram ca: nu exista obstacol osos si intregritatea anatomica a musculaturii este conservata.

Majoritatea specialistilor containdica in recuperarea cotului mobilizarii pasive si tractiunile(valabil pentru miscarea de flexie-extensie si mai putin pronatie-supinatie).

Exista doua argumente:

a)Miscarile pasive si intinderile pot determina inflamatie articulara, ca si mici rupturi ale tesuturilor periarticulare, cu formarea consecutiva de hematoame.

b)intinderea pasiva dezvolta contractii simultane ale antagonistilor, care se vor opune si mai mult mobilizarii.

1. Singurele miscari pasive permise sunt cele autopasive cu ajutorul scripetilor,deoarece desi nu sunt executate de musculatura proprie a membrului supe-

rior afectat, sunt totusi bine dozate de relatia senzitivo-motorie. Forta de actiune a mainii sanatoase fiind continuu reglata de senzatia de tractiune si durere din cotul traumatizat nu permite depasirea astfel a limitelor permise de rezistenta tesuturilor.

2.Miscarile active raman baza kinetoterapiei in afectarea cotului.

A. inaite de a se trece la miscarile active analitice este recomandabil sa se execute

o reeducare globala a gesticii cotului . Aceasta urmareste reincadrarea functiei cotului in lantul cinematic al membrului superior.

Exercitii de reeducare globala:

a)din sezind pe pat; se auca un obiect de pe pat, asezat alaturi, la diverse distante, in asa fel incat bratul face o retropulsie-abductie-rotatie interna, cotul este variabil fle-

ctat , pumnul este in pronatie-flexie cubitala, mana deschisa. Obiectul este adus de pacient spre fata, miscarea realizata prin antepulsie- adductie si rotatie externa a bratului cu flexia cotului, supinatie, flexia radiala a pumnului si inchiderea mainii.

b)exercitiu de lansare a unei greutati. Cotul flectat, pumnul in extensie-pronatie, degetele flectate. Se fac miscari de lansare inaine ca la aruncarea cu piatra. Se aplica

contrarezistenta atat pentru extensia cotului, cat si pentru antepulsia-adductia bratului.

B.Exercitii analitice in apa sau pe uscat pentru crestera mobilitatii:

a)Se executa miscari libere de flexie-extensie si pronatie- supinatie in bazin, cazi mari sau in cadite pentru cot. Miscarile in bazin se vor executa din pozitii cat mai variate ale cotului: langa corp, in abductie de 90 a bratului, in adductie maxima a antebratului,

mambrul superior find complet in apa.

b)Exercitiile libere zise gimnasticale se practica progresiv, repetandu-se de cateva ori

pe zi. Ele se executa din pozitionari variabile ale corpului si bratului, in asa fel incat

miscarile de flexie extensie sa fie performate in diverse uri: vertical, orizontal, oblice si sagital. Se recomanda ca flexia sa se asocieze cu supinatia si extensia cu pro-

natia.

c)Exercitii de extensie- flexie

ex.1-Sezand la masa cu cotul, bratul si antebratul spruijinite pe placa mesei, se executa miscarile din cot, antebratul alunecand pe masa.

ex.2-Decubit heterolateral, cu o placa talcata pe care se sprijina membru superior afectat.

ex.3-Sezand, bratul atarnat, se executa miscarile din cot (in vertical). Se incearca mereu sa se atinga cu mana umarul.

ex.4- Sezand, bratele in abductie de 90 , se cauta sa se atinga cu mana umarul respectiv; eventual bratu si antebratul de la membru afectat pot fi suspendate in aca-

sta pozitie pentru a nu obosi.

ex.5- Din sezand, se mimeaza miscarile de box prin intinderea bratului si stangerea lui

la piept .Pentru facilitare se executa alternativ si cu membru sanatos.

ex.6- Din sezand, din stand sau din decubit dorsal se duce mana la umarul opus si se extinde apoi antebratul pe diagonala.

ex.7-Din stand, cu fata la spalier, se apuca cu omana bara de sus si se fac genuflexiuni.

Alta varianta, se apuca cu o mana bara la nivelul toracelui si se apleaca corpul pe spate.

d)Exercitii de pronosupinatie :

ex.1. cotul lipit de trunchi, se executa miscarea de pronosupinatie.

ex.2-Palmele desfacute si lipite. Se executa rotatii, degetele privesc in jos, apoi se rotesc mainile ca sa ajunga sa priveasca in sus , apoi si invers.

ex.3-Cu un baston in mana se executa pronosupinatia.

ex.4- Miscari combinate pentru facilitare;pronatia se executa pe parcursul abductiei bratului, iar supinatia in adductia bratului.

e)Exerciti de facilitare neuromusculara proprioceptiva:

Se executa o miscare flexie opanandu-se rezistenta, realizandu-se o contractie izometrica. Brusc rezistenta este suprimata si pacientul singur va executa imediat

o flexie activa, care , in general va avea o amplitudine mai mare decat pana in acel moment. Mai tarziu, se va putea executa acest exercitiu conform metodologiei de baza( dupa suprimarea rezistentei) kinetoterapeutul va imprima o flexie maxima realizand o tractiune a tricepsului.

Terapia ocupationala- este un mijloc deosebit de bun de antrenare activa a miscarilor cotului. Conditia de baza in alegerea modalitatilor concrete de terapie ocupationala este ca aceasta sa solicite, in repetari multiple o cat mai larga amplitudine de miscari. Iata cateva exemple: taiatul cu fierastraul demana, lustruitul, aplicarea ta-

petului cu ruloul, tesutul la razboi si gherghef, tricotat, utilizarea surubelnitei.

Dintre sporturi: inotul, basket-ball, tenis de masa.

Exista o serie de aparate si instalatii care solicita miscarile deficitare, pacientul executandu-le sub psihologia autodepasirii sau competitiei.

Terapia ocupationala si ergoterapia se organizeaza pe nivelul de activitati, in functie de scop si indicatii, tinand seama ca, de obicei nu putemurmari in aelasi timp crestera de amplitudine si crestera stabilitatii cotului.

D. Cresterea fortei musculare

In mod normal, exista raporturi de forta intre grupele musculare antagoniste ale cotului. Astfel, raportul flexori / extensori =14/9,3 iar pronator /supinator=1,6/1,7.

Recastigarea fortei flexorilor cotului(bicepsul brahial, brahialul anterior, lungul supinator) este mult mai importanta decat a extensoriloe(tricepsul brahial), deoarece gravitatia poate cobora antabratul, dar se opune flexiei.

Eficacitatea flexorilor este maxima in pozitia de 90 a cotului(pentru biceps 80-90, iar pentru lungul supinator 100-l10). Pentru extensori obtinem un maxim de eficacitate la un unghi al cotului de 20-30 si usoara antepulsie a umarului. Supinatori (bicepsul brahial si scurtul supinator) sunt cu putin mai puternici decat pronatorii(rotundul si patratul pronator), desfasurandu-si forta maxima cand cotul este flectat.

O atentie deosebita se acorda stabilizatorilor cotului, muschii epicondilieni si epitrohleeni, ce vor fi tonifiati izometric. Pentru rotundul pronator, palmarisi radiali cu cotul in flexie si in extensie pentru cubitalul posterior, scurtul spinator, extensorul comun si anconeu. Pozitia pumnului trebuie sa se asigure maximum de scurtare a muschiului care este contractat izometric.

Pentru facilitarea tonifierii musculare sunt preferate urmatoarele posturi:

pentru flexori: umar in pozitie de repaos, cot la 90 : se flecteaza cotul

concomitent cu antepulsia bratului:

pentru extensori :umarul in antepulsie de 90, cotul flectat la 30; se extinde cotul

concomitent cu retropulsia bratului;

pentru pronosupinatie: bratul lipit de corp, cotul flectat la 90; se executa

pronatia concomitent cu o abductie a bratului; se executa supinatia asociindu-se cu o adductie a bratului.

Flexia antebratului executata de biceps si brahialul anterior este o flexie antigravitationala, libera, fara incarcare.

Brahialul anterior are exclusiv actiunea flexoare, fiind un muschi de viteza si nu de forta, deoarece, ca muschi monoarticular, se insera pe apofiza coroida.

Bicepsul este nu numai flexor , ci si supinator ca si stabilizator al umarului.

A doua componenta a flexiei este cea executata contra unei rezistente, situatie in care armonizarea miscarii se face prin intrarea in contractie concomitenta a brahioradialului. Acest muschi se opune totodata la tendinta de luxatie articulara creata de contractia puternica sub rezistenta a bicepsului.

In situatii speciale, muschii epicondilieni cu cei doi radiali pot contribui la flexia antebratului cand pumnul este fixat in flexia dorsala. Fenomenul este cunoscut ca

efect Steindler

Extensia cotului se poate executa cu o forta musculara minima.

Tricepsul (extensor) este maxim solicitat in miscarea libera, cand bratul este in antepulsie si la verticala, iar cotul semiflectat.

Tratamentul traumatismelor cotului:

Tratamentul fracturilor de cot

Durata de imobilizare in cazul fracturii cotului este foarte variabila, mergand de la doua saptamani la doua luni. Recuperarea dureaza de obicei de la doua luni in sus, iar progresele care se mai fac peste acest interval sunt foarte lente.

Ca sechla de recuperare urmeaza, aforismul vechi nimic nu este mai susceptibil de a se intepeni decat un cot traumatizant se aplica mai mult decat in orice alt tip lezionar.Exista si in sechela postfractura a cotului cu interesare articulara, cateva caracteristici care merita a fi subliniate.Reactia inflamatorie articulara dicteaza continu atitudinea recuperatorului.

Principiul articulatia inflamata trebuie menajata este probabil cel mai valabil in cazul cotului.

Se utilizeaza urmatoarele mijloace inflamatorii: medicatie,compere cu gheata si substante resorbtive, ionizari cu calciu,diadinamici, curenti de medie frecventa, ultrasunet,raze x-terapie cu diapulse.

Masajul va evita cotul,dar este indicat pe regiunea mainii, a antebratului, bratului si umarului. Nu se permit insa mobilizarile: eventual sub protectia ghetii se pot incerca miscari active blande, mai indicate, miscari la scripete cu suspendarea membrului superior.

Este perioada cand deciziile se iau foarte greu cu dificultate; daca mobilizam riscam sa acceleram procesul inflamator, daca prescriem miscarea, creste redoarea articulara.

In aceste cazuri se recurg la posturi schimbate la 3 ore cum ar fi: se confectioneaza atele bivalve, una in pozitie de flexie maxima(maxim se refera la capacitatea functionala a cotului din acel moment), alta in pozitie de extensie maxima si se aplica succesiv din trei in trei ore. Intre schimbari, se aplica terapie fizicala.

Kinetoterapia activa se va creste treptat, odata cu scaderea inflamatiei, dar se va opri imediat ce se remarca o noua incalzire a cotului.

Atela de fixare posturala trebuie din nou aplicata la noile amplitudini castigate.

Odata artrita depasita, se aplica schema generala de recuperare, atat pentru cresterea mobilitatii cat si a fortei musculare.

Totul trebuie judecat de la caz la caz, principalele criterii de orientare fiind: gradul invaliditatii, profesia pacientului si starea sa psihologica.

Tratamentul luxatiilor de cot:

Medicul recuperator trebuie sa ia contact cu pacientulinca din perioada de imobilizare a luxatiei.Obiectivul va fi mentinerea unei bune mobilitati a celorlalte articulatii, precum si asigurarea pompajului venolimfatic ,atat prin miscari, cat mai ales prin exercitiile de flexie-extensie a mainii. Cu aceleasi obiectiv, se va avea grija de mentinerea intermitenta ale unor posturi ale membrului superior, care sa asigure circulatia de intoarcere.

Pentru grabirea procesului de vindecare locala, se indica aplicatia, la 2-3 zile interval, a cate unei sedinte de diapuls, cu frecventa de 500, penetratia 6, durata 10 minute.

Se mai recomanda, de asemenea precoce, pentru ameliorarea durerii, activarea circulatiei si scaderea procesului inflamator prin aplicarea Rx-terapiei 30 r/sedinta, zilnic.

Recuperatorul va supraveghea aparitia unor posibile complicatii cum ar fii:

a)complicatiile vasculare ex: absenta pulsului radial denota implicarea arterei humerale si trebuie intervenit chirurgical.

b) complicatiile nervoase, respectiv contuzia sau intinderea unuia din cei trei nervi, realizeaza fenomene de neurapraxie.

In majoritatea cazurilor, dupa scoaterea aparatului de imobilizare, cotul care a suferit o luxatie isi poate relua in cateva zile mobilitatea, ramanand cu o deficienta de 15-20 grade in extensie. Se indica, in cazuri simple, miscarile active in apa, cu ajutorul scipetilor sau doar miscarile obisnuite de flexie-extensie si prono-supinatie. Nu este indicat sa se execute miscarile pasive sau tractiunile si nici miscari cu incarcare intensa.

Terapia adjuvanta va fi prescrisa in functie de obiectivul urmarit. In cazurile unor sechele mai importante, programul recuperator trebuie sa fie mai complex si de mai lunga durata. Cele mai frecvente sunt :redoarea articulara, osteomul sretractia si retractia Volkmann.

Redoarea articulara care determina o limitare importanta a amplitudini, mai ales in extensie si deseori a prono-supinatiei. Recuperarea redorii cotului dupa luxatie urmeaza pregatirea indelungata de termoterapie pentru efectuarea exercitiilor active.

Se realizeaza prin doua placi de parafina, aplicate succesiv, prin perna electrica sau prin ultrasunet cu cablu de inductie. Aceasta termoterapie activeaza circulatia, creand posibilitatea resorbtiei calcificarilor periarticulare si asuplizeaza mult tesuturile moi.

De asemenea aplicarea masajului nu este indicat si chiar dace este se limiteaza la netezire si frictiune cu multa blandete si grija. Exercitiile de tonifiere musculara se vor face progresiv, fara sa se forteze rezistenta articulara care, in cotul instabil, este destul de precara si luxatia se poate reface.

Osteomul se dezvolta in masa musculara prin organizarea hematomului posttraumatic. In afara de dureri si jena in realizarea contractiei musculare, in prezenta osteomului se limiteaza si mobilitatea articulara.

Tratament Rx-terapia este utilizata in numar de 75 r/sedinta, la 2-3 zile, se indica cat mai precoce pentru a opri extinderea lui. Dupa maturarea osteomului se intervine chirurgical, pentru extirpare. Desigur nu toate miozitele calcare ajung la intrventie chirurgicala , in aceste cazuri avem ca tratament: ultrasunet 1,5-2 w/cm2 , durata 6-8 minute , unde scurte in camp inductor, baia galvanica celulara 30-40 minute , repetate de 2-3 ori pe zi.

Tratamentul entorselor de cot:

Entorsele de grad I si II necesita doar un tratament conservator local: evitarea efortului fizic (imobilizarea in atela cu esarfa), comprese cu gheata sau masaj cu gheata, medicatie antiinflamatoare si antalgica generala si locala(infiltratii cu hidrocortizon si xilina, unguente revulsive si antiinflamatorii), diadinamici, Rx- terapie ( 1-2 sedinte), ultrasunet, diapulse, ionizari cu calciu sau novocaina, masaj (netezire , geluire), reluarea miscarilor cu rezistenta, pentru tonifierea musculaturii.

Entorsele de grad III si IV necesita imobilizare gipsata 2-4 saptamani , dupa care se adauga kinetoterapia pentru indepartarea redorii instalate in urma imobilizarii. Uneori este necesara interventia chirurgicala pentru sutura capsuloligamentara, care asigura o mai buna stabilitate articulara ulterioara.

Tratamentul leziunilor tesuturilor moiL:

tratamentul consta in : medicatie antiinflamatorie si antalgica, infiltratii cu hidrocortizon si xilina, comprese cu gheata, parafina sau alte aplicatii calde , ultrasunet cu hidrocotizon, diadinamici, curenti de medie frecventa, masaj, repaosul partial este deasemenea recomandat.

O buna parte din acste epicondilite posttraumatice sunt datorate blocajului acut in articulatia humeroradiala prin lezarea buretelui meniscal Testut.

R. Maigne recomanda manipularile cotului, care aduce ameliorarea suferi:

a)manipularea in hiperextensie; policele recuperatorului ia punct de sprijin posterior pe capul radialuilui; cealalta mana apuca antebratul in 1/3 distala si imprima scurt o miscare de extensie a cotului.

b)manipularea in adductie fortata pentru blocajul extern: policale apasa anterior, in plica, pe capul humeral, in timp cemana cealalta imprima antebratului o miscare de adductie.

Tratamentul plagilor este exclusiv chirurgical. Sechela se trateaza, in functie de tipologia ei( redoarea articulara, paralizia de nerv periferic, retractura musculotendinoasa)

Tratamentul arsurilor nu are nimic specific. Exista posibilitatea unor leziuni complexe ale cotului, determinate de arsuri profunde care au interesat toatestructurile: pielea, muschi, tendoane, nervi, articulatie. Tratamentul chirurgical este indelungat, iar sechelele sunt grave sub raport fuctional.

Tratamentul paraliziilor de narvii periferici:

1. Lezarea nervului musculocutanat este rara, intalnindu-se in cadrul lezarii plexului brahial, in polimielita, in ruptura lungului tendon al bicepsului sau in traumatisme directe.

Recuperarea deficitului de flexie a cotului incepe prin incurajarea activitatii lungului supinator. Cotul se pozitioneaza la 90 grade cu antebratul in pozitie neutra (de pronosupinatie) si se executa ritmic flexii. De obicei se prescrie urmatoarea schema: se ridica 500 g de 5 ori pe toata amplitudinea miscarii. Cand se vor executa 20 de ridicari a cate 500g , se trece la 1500g , ce se ridica de 5 ori, crescandu-se treptat pana la 20 de ridicari, si din nou se mareste cu un kg greutatea s.a.m.d.

Aest tip de exercitiu permite concomitent dezvoltarea fortei si rezistentei muschiului brahioradial, care va suplea complet flexorii paralizati.

Tricepsul brahial, muschiul principal al extensiei cotului, este inervat de radial,

putand fi paralizat in lezarea plexului brahial, in sectiuni inalte ale nervului radial, in polimielita.

Recuperarea tricepsului va necesita pozitionari atente ale membrului superior. Asistentul trebuie sa blocheze bratul la 90 grade cu antebratul complet flectat sau bratul se ridica deasupra capului, cotul este complt flectat. Din aceste pozitii se executa incercarea de extensie, la inceput fara rezistenta, apoi cu rezistenta. Daca forta muschiului este 2, acaste pozitii sunt dificile deoarece extensia se face antigravitational. In aceste cazuri se utilizeaza sete talcate pe care se sprijina bratul si cotul, executandu-se extensiile.