FRACTURILE EXTREMITATII PROXIMALE HUMERALE

Anatomie

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; capul humeral acoperit de cartilaj articular

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; colul anatomic

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; marea tuberozitate pe care se insera supraspinosul si rotatorii externi

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp;

mica tuberozitate pe care se insera subscapularul

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; colul chirurgical

Etiopatogenie

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; mai frecvente dupa 50 ani la femei

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; mecanism de producere indirect prin cadere pe mana cu bratul in abductie

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; mai rar mecanism direct

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; uneori contracturi musculare violente

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; uneori pe teren patologic

Anatomie patologica

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fracturile capului humeral: rare, prin tasare sau spliting

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fracturile colului anatomic: rare, dar grave prin tulburarile de vascularizatie ale capului humeral

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fracturile marii tuberozitatii: frecvente, adesea asociate LSH sau fracturii de col chirurgical

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fracturile micii tuberozitati: rar izolate, mai frecvent fiind asociate cu o LSH posterioara sau cu o fractura de col chirurgical

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fracturile de col chirurgical humeral: cele mai frecvente, simple sau asociate cu LSH sau alte fracturi

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fracturi complexe: 3 sau chiar 4 fragmente

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fracturi-luxatie: asociate cu LSH

Clasificarea Neer

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; unanim acceptata pe mondial

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; se porneste de la conventia urmatoare: indiferent de numarul de traiecte de fractura se considera deplasate doar acele fragmente deplasate peste 1 cm sau angulate peste 45⁰

I. Fracturi fara deplasare cu o parte, in care indiferent de numarul traiectelor de fractura, nici un fragment nu este deplasat peste 1 cm sau angulat peste 45⁰

II. Fracturi de col anatomic cu 2 parti in care fragmentul articular este deplasat peste 1 cm sau angulat peste 45⁰

III. Fracturi de col chirurgical

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; cu 2 parti: epifiza proximala ramane intreaga, chiar daca mai exista si alte fracturi fara deplasare

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; cu 3 parti: cand asociata fracturii de col chirurgical exista o fractura cu deplasare a marii sau micii tuberozitati

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; cu 4 parti: cand cele 4 fragmente de referinta (segmentul articular, marea tuberozitate, mica tuberozitate si diafiza) sunt complet separate

IV. Fracturi de mare tuberozitate

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; cu 2 parti

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; cu 3 parti (asociate fracturii de col chirurgical)

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; cu 4 parti

V. Fracturi de mica tuberozitate

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; cu 2 parti

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; cu 3 parti

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; cu 4 parti

VI. Fracturi luxatii

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; cu 2 parti

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; cu 3 parti

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; cu 4 parti

Simptomatologie

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; semnele si simptomele generale ale fracturilor

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; pozitia umila Desault

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; echimoze brahiotoracica tardiva Hennequin

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; abductia bratului fara caracter elastic, cu semnul loviturii de topor sau pozitia de adductie cu deformare in crosa, in adductie

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; semnele complicatiilor vasculare sau nervoase

Explorare imagistica

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; radiografia simpla din incidentele

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; AP, LL (profil transtoracic)

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; incidenta axilara nu este de recomandat deoarece abductia poate deplasa fragmentele osoase

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; Neer recomanda incidentele Trauma series

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; oblica anterioara la 35⁰, tangenta la toracele antero-lateral

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; oblica posterioara in ul scapulei

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; tomografia computerizata eventual 3D

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; RMN pentru rupturile de coafa rotatorie si necrozele aseptice aparute tardiv dupa fracturi

Diagnostic pozitiv si diferential

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; diagnosticul pozitiv se va face clinic si radiologic

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; diagnosticul diferential va exclude contuziile si entorsele umarului, luxatia scapulohumerala, fracturile de clavicula, acromion, disjunctia acromioclaviculara, rupturile tendinoase

Evolutie, prognostic

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; in conditiile unui tratament adecvat fracturile extremitatii proximale a humerusului cu 1-2 parti evolueaza favorabil, fara sechele importante

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; persoanele in varsta cu osteoporoza, precum si pacientii cu fracturi cu 3-4 parti sau fracturi luxatii vor dezvolta complicatii tardive importante, ceea ce face ca prognosticul functional sa fie rezervat

Complicatiile imediate nu sunt foarte frecvente

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; deschiderea focarului de fractura

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; leziunile tendonului bicepsului sau ale coafei rotatorilor

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; leziunile vasculare

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; leziunile nervului axilar sau a plexului brahial

Complicatiie tardive sunt frecvente si invalidante

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; redoarea de umar

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; periartrita scapulohumerala

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; osteodistrofia algica posttraumatica

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; pseudartroza este rara

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; consolidarea vicioasa (mai frecvent in varus) va limita abductia bratului, iar consolidarea vicioasa a marii tuberozitati va limita abductia si va declansa dezvoltarea unei PSH

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; necroza aseptica a capului humeral aparuta dupa fracturi cu 4 parti sau fracturi-luxatii

Tratament

Fracturile cu o parte

- imobilizare in bandaj Desault 3-4 saptamani, urmata de un tratament de recuperare

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; exceptie: fractura marii tuberozitati cu deplasare de peste 0,5 cm care necesita reducere sangeranda si fixare cu surub sau prin sutura cu repararea coafei rotatorilor

Fracturile cu doua parti

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; in general tratament ortopedic prin reducere si imobilizare in bandaj Desault 3-4 saptamani

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fractura de col chirurgical humeral: reducere si imobilizare iar in caz de esec tratament chirurgical

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fractura marii tuberozitati cu deplasare nu se poate reduce si se va trata chirurgical

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fractura izolata a micii tuberozitati are rar indicatie chirurgicala

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fractura colului anatomic cu deplasare prezinta un risc major de necroza aseptica tardiva a fragmentului cefalic. De aceea la tineri se incearca reducerea sangeranda si osteosinteza cu suruburi, la varstnici fiind indicata de la inceput artroplastia cu endoproteza partiala Neer

Fracturile cu trei parti

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; dificil de tratat ortopedic deoarece insertiile musculare de pe tuberozitatea restanta realizeaza o rotatie epifizara

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; la tineri au indicatie de tratament chirurgical prin reducere sangeranda si fixarea interna (suruburi, placi in T eventual tip LCP, suturi transosoase)

Fracturile cu 4 parti

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; devascularizare a capului humeral cu risc major de necroza aseptice

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; indicatia terapeutica este de a se efectua de la inceput hemiartroplastia, esentiala fiind reinsertia coafei rotatorilor pe imt

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; eventual la tineri osteosinteza

Fracturile-luxatie

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; dificil de tratat

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; reducerea luxatiei in anestezie generala tratand apoi fractura conform varietatii anatomoclinice

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; daca reducerea ortopedica nu reuseste se practica reducerea chirurgicala sau de la inceput artroplastia

FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

Definitie: de la insertia pectoralului mare la 5 cm de cot

Anatomie

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; in treimea superioara pe partea laterala se insera muschiul deltoid

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; pe fata posterioara se insera cele doua capete scurte ale tricepsului brahial, printre care trece in imediata vecinatate a osului nervul radial

Etiopatogenie

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; mai rare decat cele ale humerusului proximal

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; la toate varstele, pe teren normal sau patologic

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; mecanismul de producere este cel mai adesea indirect, mai rar direct

Anatomie patologica si clasificare

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fracturi simple (transversale, oblice, spiroide), cu fragment intermediar sau cominutive, uneori deschise

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; deplasarea este dependenta de localizarea fracturii in raport cu insertiile musculaturii

Simptomatologie

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; simptomatologia generala a fracturilor

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; atitudinea umila Desault

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; deformarea regiunii prin deplasarea fragmentelor

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; in crosa (fracturi joase)

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; in lovitura de topor (fracturi inalte)

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; simptomatologia posibilelor complicatii

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; prezenta tulburarilor de

sensibilitate la nivelul fetei

dorsale a policelui, asociata

pierderii extensiei active a

mainii si degetelor realizand

aspectul de mana in gat

de lebada, certifica prezenta

unei paralizii de nerv radial

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; semnele de ischemie acuta periferica

Explorare imagistica

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; radiografia simpla din incidentele AP si LL

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; CT, scintigrafie in fracturile pe posibil teren patologic

Diagnostic pozitiv si diferential

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; diagnosticul pozitiv clinic si radiologic

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; diagnosticul diferential cu contuziile, rupturile musculare si fracturile de vecinatate

Evolutie, prognostic

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; consolideaza relativ dificil, necesitand 2-3 luni pentru vindecare

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; prognostic este relativ bun, dar exista un mare numar de complicatii posibile.

Complicatiile imediate

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; deschiderea focarului

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; interpozitia musculara

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; leziunile nervoase, cel mai adesea fiind interesat nervul radial

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; mai frecvent contuzionat decat rupt, motiv pentru care majoritatea paraliziilor sunt reversibile

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; lezat fie in momentul traumatismului, fie in timpul manevrelor de reducere, fie chirurgical

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; leziunile vasculare sunt rare

Complicatiile tardive

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; relativ frecvente

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; intarzierile in consolidare

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; pseudartrozele

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; consolidarile vicioase (bine tolerate angularea sub 30⁰, scurtarea sub 3 cm si decalajul sub 15⁰ )

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; redorile articulare

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; osteitele

Tratament

Primul ajutor : imobilizarea bratului cu atele Cramer sau cu atela humeropalmara gipsata

Tratamentul ortopedic

- este de electie, chiar si in fracturile cu deficit neurologic

- fracturile fara sau cu mica deplasare: imobilizare cu atela humeropalmara pentru 6-8 saptamani

- fracturile cu deplasare

- reducere prin tractiune si manipulare a fragmentelor, imobilizare humeropalmara cu controale periodice si eventual gipsotomie

- daca reducerea nu reuseste se poate recurge la reducerea lenta cu aparat de atarnare Caldwell, cu controale periodice si ajustarea tractiunii

Tratamentul chirurgical

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; indicatii: esecul tratamentului ortopedic, fracturi deschise, pe teren patologic, leziuni vasculare majore sau la politraumatizati

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; se prefera osteosinteza cu placa si suruburi, mai rar cu tije blocate

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; tijele centromedulare neblocate de evitat

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; in fracturile deschise se poate utiliza fixarea externa

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; daca nu se constata remisia paraliziei de nerv radial dupa 6-l2 saptamani de tratament conservativ este indicata explorarea chirurgicala si neuroliza, sutura sau grefarea nervului in functie de leziune

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; nervul radial va fi explorat chirurgical de la inceput daca fractura e tratata chirurgical pentru alta indicatie sau daca paralizia a aparut in timpul tentativelor de reducere

- pseudartrozele vor fi tratate prin decorticare osteoperiostica, grefare si osteosinteza solida

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; consolidarile vicioase se vor opera doar daca produc impotenta functionala marcata

FRACTURILE PALETEI HUMERALE

Anatomie

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; epifiza inferioara a humerusului (paleta humerala) este alcatuita dintr-un condil extern si unul intern

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; trohleea situata medial se articuleaza cu cubitusul

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; capitulul situat lateral de trohlee se articuleaza cu radiusul

Etiopatogenie

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; frecvente la copii, mai rare la adulti

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; mecanismul de producere este cel mai adesea indirect prin hiperflexia sau hiperextensia cotului

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; mecanismul direct este mai rar intalnit (fractura de portiera)

Anatomie patologica si clasificare

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fracturi supracondiliene (hiperextensie sau hiperflexie)

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fracturi supra si intercondiliene

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fracturi ale condilului extern sau intern

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fracturi ale epicondilului sau epitrohleei (uneori asociata cu luxatia de cot)

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fracturi osteocartilaginoase

Simptomatologie

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; simptomatologia generala a fracturilor

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; tardiv in plica de flexiune apare

echimoza liniara Kirmisson

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; la palpare se vor cauta reperele:

varful olecranului, epicondilul si

epitrohleea, linia lui Malgaigne si triunghiul triunghiul Nelaton

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; mobilitate anormala, mai ales la testul de stres in valgus sau varus

Explorare imagistica

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; radiografii simple AP si LL

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; pentru fracturile osteocartilaginoase CT sau RMN

Diagnostic pozitiv si diferential

Diagnosticul pozitiv

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; clinico-radiologic

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; diagnostic dificil al fracturilor osteocartilaginoase

Diagnosticul diferential se va face cu luxatia posterioara de cot, contuziile de cot si fracturile extremitatii proximale a oaselor antebratului

Evolutie, prognostic

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; evolueaza adesea cu complicatii, prognosticul fiind rezervat

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; consolidarea se produce in 4-6 saptamani dar calusul vicios si redoarea de cot sunt extrem de frecvent intalnite

Complicatii

Complicatiile imediate

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fractura deschisa

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; luxatia de cot, asociata adesea cu fractura epitrohleei

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; leziuni vasculare sau nervoase

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; sindromul Volkmann

Complicatiile tardive

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; consolidarea vicioasa

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; redoarea articulara

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; osteoamele si calcifierile periarticulare

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; tulburarile de crestere la copii

Tratament

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; tratamentul ideal consta in reducere perfecta, fixare solida si mobilizarea precoce

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; imposibil in fracturile cominutive

Tratamentul ortopedic

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fracturile fara deplasare sau cu minima deplasare sau cele supracondiliene reductibile (imobilizare 3-6 saptamani )

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; fracturile extrem de cominutive la varstnici

Tratamentul chirurgical

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; de electie in fracturile cu deplasare

-   &nb 727b16h sp;   &nb 727b16h sp; reducere si osteosinteza cu suruburi, placi de reconstructie, placi semitubulare de preferat LCP in functie de varianta anatomo-patologica