Traumatismele cotului

TRAUMATISMELE COTULUI

Traumatismele cotului pot determina ca tip de leziuni:

- Fracturi

- Luxatii

- Entorse

- Contuzi, plagi, scapulari, arsuri

- Leziuni de nervi si vase

FRACTURI

Fracturile cotului se intalnesc cu o frecventa mare la copii si sunt con-

secinta unei caderi, cotul fiind in extensie sau in flexie.Frecventa lor mare se explica prin structura cartilaginoasa si prezenta nucleilor de osificare la cele trei oase care formeaza articulatia cotului.

II.1 Etiopatogenie prin fractura se intelege intreruperea continuitati osoase la un anumit nivel. Fractura se produce in urma actiunii unei forte traumatice care a actionat direct sau indirect asupra segmentului respectiv.

De cele mai multe ori fractura se produce pe un os cu structura normala, dar in

anumite situatii fractura poate sa se produca pe un os in prealabil fragilizat printr-o

suferinta anterioara (osteita, osteoporoza, tumori osoase).

In aceasta ultima situatie fractura rezulta dupa un traumatism de mica intensitate

si este insotita de o simtomatologie mai putin zgomotoasa.

Din punct de vedere al calitatii structurii osoase putem vorbi de fracturi ale oase-

lor sanatoase si fracturi ale oaselor bolnave denumite fracturi patologice.

Cauzele care duc la aparitia fracturilor patologice sunt numeroase cum ar fi:

osteoporoza, imbatranirea, imobilizarea indelungata, tulburari endocrine, tulburari de nutritie, tulburariosoase, infectiile osoase, boli ale osului(osteoporoza ,boala et, osteopsatiroza), boli ale sistemului nervos.

II.2 Mecanisme de producere dupa modelul de producere deosebim doua

tipuri de fracturi fracturi produse prin traumatism direct si fracturi produse prin trau-

matism indirect.La aceasta se adauga si fracturi de stres sau de oboseala care se produc pe un os a carui rezistenta cedeaza daca este supus unui efort sustinut .

1.Fracturi produse prin traumatism direct: aceste fracturi apar la nivelul la care

actioneaza agentul traumatic, reprezentat de lovire, compresiune, zdrobire sau soc violent. In aceasta situatie fractura se asociaza adesea cu leziuni ale partilor moi mai

mult sau mai putin extinse sau chiar cu fracturi deschise. Fractura deschisa este o complicatie grava si reprezinta situatia cand focarul de fractura comunica cu exteriorul

prin existenta unei plagi tegumentare. Graviditatea fracturii se datoreaza faptului ca

permite migrarea hematomului postfracturar cu instalarea infectiilor osoase si prelun-

girea perioadei de consolidare.

2. Fracturi produse prin traumatism indirect: se produc la distanta de locul impactului.Acestea sunt cele mai numeroase fracturi si rezulta in urma deformari osu-

lui datorita presiuni la care este supus. In aceasta situatie leziunile partilor moi sunt mai putin extinse.

Fracturile produse prin traumatism direct se pot produce in patru moduri diferite:

a.      Flexiune (indoire, incovoiere) forta cauzatoare se exercita aspra unei extre-

mitati a diafizei osoase, cealalta extremitate fiind fixata pe un dur.Se produce astfel o exagerare a curburii osoase, ceea ce va duce la fracturarea sa in zona de maxima curbura.Traiectul de fractura va fi de regula oblic scurt sau oblic lung. O astfel de fractura apare la nivelul claviculei in caderile pe umar cand se produce aceentuarea curburilor acesteia.

b.     Torsiunea Forta vulnerabila va produce o rasucire la nivelul extremitatii

diafizei unui os lung , cealalta fiind fixata, fapt care va conduce la o fractura spiroida sau helicoidala.

Uneori fractura spiroida poate contine un al treilea fragment in aripa de fluture .

c.     Compresiunea in lungul axului unui os: -aceasta va duce la o fractura cominu-

tiva sau la fractura cu tasare osului afectat.

Mecanismul de producere este intalnit adesea dupa caderi de la inaltime in picioare si va duce la o fractura tasare cu vertebrali ai coloanei cervicale in timpul plonjarii intr-o apa mai putin adanca.

d. Tractiune sau smulgere.Apare in urma contractilor musculare violente inzonele de insertie tendinoasa sau prin tractiune ligamentara.Un exemplu de astfewl de fractura este smulgerea marii tuberozitati humerale de catre muschii coafei rotatorilor.

3. Fracturi produse prin mecanism mixt. In unele situatii fractura se poate produce printr-un mecanism mixt prin asociere intre traumatismul direct si cel indirect.De exemplu o fractura de oleocran cand in prima faza se produce fractura acestuia la nivelul bazei lui printr-o lovitura directa dupa care deplasarea si ascensionarea fragmentelor se va produce prin contractia muschiului tricepsbrahial.

II.3 Simtomatologie fracturile sunt insotite de doua mari categorii de simptome:

simptime de ordin general si simptome si semne de ordin local.Simptomatologia unei fracturi variaza in functie de intensitatea agentului traumatic, a mecanismului de

actiune si a tipului de leziue produsa.

Simptomele de ordin general- se manifesta deferit in functie de intinderea leziu-

nilor si de terenul pe care actioneaza.

Se noteaza astfel o alterare a starii generale care in formele grave poate sa mearga pana la starea de soc traumatic sau soc hemoragic. In cazurile usoare se constata o stare de agitatie cu polipnee, tahicardie, apoi frisoane, cefalee, sete, poliurie si constipatie.

Un fenomen destul de constant este febra care se datoreaza resorbtiei proteice din focarul de fractura si nu este un semn de alarma in primele 2-3 zile de accident.

Daca temperatura incepe sa creasca dupa 3-4 zile de la accident ea poate sa fie un semn de alarma pentru o infectie a focarului sau poate sa fie data de o alta afectiune care poate interveni in acest context.

Fractura poate duce si la declansarea unei imbolnaviri care pana atunci nu era cunoscuta fiind perfect echilibrata cum ar fi declansarea unui diabrt latent sau alcoolici

declansarea unui delirium tremens.

Simtomele si semnele de ordin local- se impart in doua categorii mari:simtome si semne de probabilitate si semne de siguranta sau certitudine.

Simtome si semne de probabilitate- ele cuprind simtomele locale subiective

(durerea si impotenta functionala) si semne locale obiective (deformarea regiunii, impotenta functionala, scurtarea regiunii, flictenele si echimoza).

Durerea-este principalul simptom al unei fracturi, vie ,intensa cu localizare in punct fix si exarcerbata prin mobilizarea fragmentelor. Poate lipsi in cacul unor fracturi instalate pe oase patologice.

In timp durerea diminua in gravitate persistand un fond dureros continuu de mai mica intensitate. Durerea se accentueaza la tentativele de mobilizare activa si pasiva

si se calmeaza in repaus absolut prin imobilizare.

Uneori durerea este deosebit de intensa si localizata pe traiectul unui trunchi nervos care poate fi cuprins intre doua fragmente osoase, fapt ce ne obliga sa ne gandim la o leziune secundara a acestuia.

Impotenta functionala-reprezinta imposibilitatea bolnavului de a mai efectua miscarile pe care le facea inainte. Este un semn frecvent intalnit dar poate fi insalator deoarece apare si in contuzii sau luxatii. Se produce datorita intreruperi parghiei de miscare si durerii.

In fracturile fara deplasare , impotenta functioonala este redusa iar fracturile cu deplasare completa impotenta functionala este totala.

Deformarea regiunii-este un semn clinic valoros si se datoreaza deplasari fragmentelor si instalarii edemului si hematomului posttraumatic. In unele cazuri este de caracteristica si ne ajuta la stabilirea diagnosticului de la prima vedere.

Scurtarea regiuni- se produce in urma ascensionarii si incalcarii fragmentelor.

Aprecierea se face prin masurarea ativ cu partea opusa.

Flictenele- apar mai frecvent in treumatismele gambei si piciorului si traduc tulburarea circulatorie posttraumatica din vasele dermului in urma compresiuni acestora de catre fragmentele osoase deplasate. Pot fi unice sau multiple si au un continut serocitrin sau serohemoragic. Dupa evacuarea lichidului continut pot aparea la nivelul acestora zone de necroza tegumentara ce se pot detasa ulterior.

Echimoza- reprezinta coloratia albastra a tegumentelor la nivelul fracturii.

Acestea aparre destul de tardiv in functie de grisimea partilor moi care acopera focarul de fractura. Este rezultatul difuzarii spre exterior a hematomului posttraumatic rezultat in urma lezarii osului si partilor moi.

Echimoza are uneori un aspect specific si nu trebuie confundata cu coloratia albastra a tegumentelor care apare printr-o lovitura directa. In unele situatii echimoza este destul de caracteristica si ne ajuta sa stabilim diagnosticul de la prima vedere.

Semnele de certitudine acestea trebuie cautate cu blandete pentru a nu

cauza o suferinta inutila si pentru a nu agrava leziunile existente.

In fond, examenul clinic are un rol orientativ si pentru a ne ajuta la depistarea leziuni

lor partilor moi, deoarece examenul radiologic este acela care va stabili diagnosticul si ne va orienta in conduita de tratament.

Semnele de certitudine ala fracturilor sunt:

Mobilitatea patologica- este prezenta in fracturile diafizare complete cu deplasare si este apreciata prin mobilitatea anormala a segmentului de membru respectiv.

Ea nu apare in fracturile fara deplasare.

Crepitatiile osoase- sunt reprezentate de zgomotul care rezulta prin mobilizarea fragmentelor fracturale. Ele se percep sau aud palpand zona fracturata concomitant cu mobilizarea ei.

Crepitatiile osoase apar in fracturile cu deplasare completa. Crepitatiile osoase trebuie deosebite de crepitatiile care apar la nivelul unui hematom constituit din cheaguri pe cale de resorbtie.

Intreruperea continuitatii osoase- se apreciaza prin palparea cu precadere la oasele

superficiale si este un semn valoros observandu-se cu usurinta daca hematomul si edemul posttraumatic nu sunt prea extinse.

Netrasmiterea miscarilor in segmentul distal- este un semn de fractura completa.

Se apreciaza prin mobilizarea segmentului proximal al unui membru care nu mai este urmata de mobilizarea segmentului distal.

Ca urmare a fracturi se produc o serie de tulburari locale si generale care apar la distanta de momentul accidentului.

Tulburari de ordin local

Tulburari musculare- sunt caracterizate printr-o atrofie sau hipotrofie a musculaturii

adiacente fracturii chiar daca acestea nu a fost imobilizata. Daca se instituie un tratament functional precoce dupa un tratament chirurgical corect aplicat, aceasta tulburare va fi mult mai putin evidenta.

Tulburari articulare- articulatiile de deasupra si de sub focarul de fractura sunt sediul unui revarsat sinovial precoce. Insa modificarile articulare cele mai importante apar tardiv sub forma unor redori care pot evolua pana la anchiloza fibroasa.

Redorile articulare se datoreaza organizarii revarsatului articular a fibrozei tesuturilor moi periarticulare si atrofiei musculare. In acest sens trebuie evitate imobilizarile gipsate prelungite.

De aici rezulta superioritatea osteosintezei ferme care permite o reluare precoce a

miscarilor articulare fara incarcare.

Tulburari circulatorii- in primele zile dupa fractura se instaleaza un edem care cuprinde tot membru si care cedeaza in doua saptamani. Dupa suprimarea aparatului

gipsat la membru inferior si reluarea mersului, reapare un edem tranzitoriu pentru cateva zile. Alteori acest edem este persistent si traduce existenta trombozelor venoase

profunde aparute in cursul imobilizarilor gipsate cu organizarea ulterioara a trombului, distrugerea valvulelor si instalarea sindromului posttrombotic.

LUXATIILE COTULUI

Definitie: Luxatiile sunt dislocari permanente articulare, sau dislocari permanente

ale extremitatilor osoase care formeaza o articulatie , asa incat suprafetele lor articulare nu mai au raporturi normale.

Frecventa: Luxatiile cotului se intalnesc mai ales la copil in raport de 81%iar la adolescenti si adulti in raport de 1 la 7 fata de luxatiile de umar, care sunt cele mai frecventa si carora le urmeaza in ordine.

(Smirnov le-a intalnit intr-un procentaj de 17 dintre toate luxatiile, Schineider intr-o

proportie de 20%, iar Friedland in 14%).

Mecanismul de producerecel mai frecvent este cel indirect : prin caderea cu sprijin pe podul palmei cu cotul in extensie.

Etiopatogenie: Se produc prin cadere pe mainii, antebratul fiind in extensie fata de bratsau chiar in usoara hiperextensie. In urma acestui traumatism, extremitatile superioare ale antebratului se luxeaza de obicei posterior si extern si exceptional anterior si intern.Tot exceptional se pot intalni si luxatiile divergente, in care se depla-seaza de obicei inaintea humerusului, iar cubitusul inapoi.

Factori favorizanti: care produc luxatiile de cot sunt de luat in consideratie:

Varsta are importanta: nou-nascutii prezinta mai frecvent decolari epifizare

decat luxatii de cot (Camera a descris 7 cazuri de luxatii de cot la nou- nascuti).

Intre 5 si 15 ani, luxatiile de cot se insotesc in mod obligatoriu de fracturi-decolari ale extremitati inferioare. Luxatiile de cot fara complicatii se intalnesc dupa varsta de 15 ani, si mai ales la adulti, cand punctele de minora rezistenta nu mai sunt reprezentate de nucleele de osificare, ci de tesuturile articulare si de ligamente.

Anomaliile congenitale ale segmentelor osoase si in special ale oaselor

antebratului, favorizeaza luxatia.

Afectiunile sistemului nervos ca tabesul siringomielia, constituie de

asemenea factori favorizanti; in aceste cazuri , luxatia este patologica.

ENTORSELE COTULUI

Definitie: Entorsele sunt o categorie de leziuni posttraumatice a capsulei si ligamentelor articulare , leziuni de diferite grade, produse in majoritatea cazurilor prin mecanisme de suprasolicitare peste limita de tolerenta biologica.

Frecventa: Se intalneste rar, fiind situata ca frecventa mult in urma entorselor de glezna , si ale gatului mainii.

Etiopatogenie: Se produc in timpul caderilor pe mana cu antebratul in extensie si pronatie, prin fortarea cotului fie in varus, fie , de regula in valgus. Ligamentul anterior si cel colateral sunt puse astfel sub tensiune.

Cand este vorba de ligamentul lateral, acesta este smuls si se rupe fasciculu mijlociu imediat sub insertia lui epitrohleana.

Simptomatologie Palparea la nivelul epitrohleei este dureroasa. Partea interna a cotului se tumefiaza si mai tarziu apare o echimoza. Facandu-se miscari de lateralitate se constata o amplitudine anormala a abductiei.

SECHELE CUTANATE SI SUBCUTANATE POSTTRAUMATICE

Pielea este primul tesut prin care organismul ia contact cu agentul vulnerabil in cazul unor traumatisme directe. Este deci normal ca invelisul tuturor celorlalte structuri sa fie lezat sub o forma sau alta. Nu exista insa o relatie directa intre gravitatea lezionala a tegumentului si cea a tesuturilor profunde. In traumatismele

indirecte, pielea poate fi perfect intacta, sub ea existand adevarate dezastre lezionale

(fracturi, luxatii, entorse, rupturi de nerv, hematoame). Uneori , chiar in aceste situatii, pielea poate fi lezata indirect, in mod secundar, nu prin traumatismul propriu-zis, ci prin rezultanta acestuia.

Traumatismele pielii se pot solda cu contuzii, scapulari, arsuri, plagi(intepate, taiate, zdrobite), decolari, smulgeri, pierderi de substanta, combustie, etc. Principala sechela a pielii este cicatricea, celelalte variante sechelare fiind in legatura cu procesul de cicatrizare.

Sechele tegumentelor membrelor pot determina disfuncii motorii prin limitarea amplitudinilor de miscare, cand ele sunt situate in vecinatatea articulatiilor.Deseori,

in profunzimea cicatricei pot fi prinse elemente anatomice importante: nervi periferici, cu instalare de paralizii;tendoane, cu blocarea posibilitatilor de mobilizare activa; vase

cu instalarea ischemiilor sau barajelor, venolimfatice.

Toate aceste situatii alcatuiesc cazuistica serviciilor de fizioterapie si recuperare medicala, dupa ce chirurgia reparatorie, in masura posibilitatilor, a creat conditiile anatomice locale de recuperare.

SECHELE POSTTRAUMATICE ALE NERVILOR PERIFERICI

Implicarea nervilor periferici in cazul unor traumatisme ale membrelor confera de la inceput un grad crescut de gravitate pentru viitorul functional al segmentelor respective. In cadrul leziunilor complexe posttraumatice, interesarea nervilor este aproape regula. Eroarea de a nu sesiza inca de la inceput lezarea nervului duce la imobilizarea segmentului in aparat gipsat, cu imposibilitatea de a mai putea aprecia paralizia decat dupa degipsare, la cateva saptamani sau luni de la traumatism.

Lezarea nervului periferic, din punct de vedere al momentului producerii ei in raport cu momentul traumatismului, se clasifica in :primara, secundara si tardiva.

a)     Leziunile primare sunt cele care apar odata cu traumatismul (fractura, luxatie,

contuzii, plagi, compresii), fiind determinate direct de agentul traumatizant.

b)    Leziunile secundare apar nu datorita traumatismului in sine, ci manipularilor sau

transportului intempestiv al traumatizatului, unei compresii de nerv ulterioare prin gips, bandaj, un hematom, un fragment osos mobilizat .

c)     Leziunile tardive apar prin prinderea nervului in cicatricea tesutului, in calus,

manifestandu-se dupa luni si uneori chiar ani de la traumatismul initial.

Gradul de afectare al nervului periferic este variabil sub aspect patomorfic, desi initial, clinic, ne gasim in prezenta paraliziei sau a tulburarii de sensibilitate.