Fazele clinice si tehnice ale restaurarilor protetice metalo-ceramice. adaptarea protezelor metalo-ceramice

Fazele clinice si tehnice ale restaurarilor protetice metalo-ceramice. Adaptarea protezelor metalo-ceramice

RESTAURAREA MORFOLOGIEI DENTARE PRIN LUCRARI PROTETICE METALO-CERAMICE

Necunoasterea particularitatilor morfologice ale fiecarei coroane dentare sunt materializate prin realizarea unor lucrari standard care nu exprima ceea ce se solicita - individualizarea.

- in restaurarile protetice ale arcadelor dentare, in special pentru dintii vizibili, este obligatoriu sa fie redate orientarile axelor verticale cu particularitatile cunoscute pentru fiecare dinte.

Reabilitarea protetica a dintilor naturali cu ajutorul metalo-ceramicii sau a ceramicii integrale constituie pentru toti specialistii o mare incercare, fiindca solicita:

- obtinerea reproducerii conturului dentar;

- finisajul fetelor;

- repartizarea propor 131c25b tionala a spatiului caracteristic pentru fiecare dinte;

- relatiile ocluzale, statice si dinamice corecte.

Coroanele metalo-ceramice si Jacket ceramice prezinta o mai buna adaptare in orizontal fata de coroanele acrilice si metalice.

Portelanul dentar este superior tuturor celorlalte materiale utilizate, fiindca nu-si modifica dimensiunile si forma sub actiunea factorilor fizico-chimici.

Din portelanul sinterizat pe aliajele metalelor si din cel integral sunt obtinute microproteze mixte deosebit de rezistente fiindca:

-preparatiile dentare sunt efectuate deosebit de corect in zona cervicala (,,en conge' sau ,,chanfreine');

-supraconturarea nu este exclusa, desi procentul este redus;

-estetic isi mentin nuanta nemodificata;

-nedeformabile, daca structura metalica este realizata fara defecte.

In general microprotezele realizate din aliaje metalice sau din acrilat sunt urmate dupa fixare pe dintii preparati de urmatoarele manifestari nefavorabile:

- carii secundare in zona coletului;

- descimentarea;

- sensibilitatea dureroasa.

Aceste manifestari sunt explicate prin urmatoarele mecanisme:

cementul utilizat pentru fixare este dezintegrat de mediul bucal acid creat de placa bacteriana. Dezintegrarea prin solubilizare este mai accentuata in special cand adaptarea transversala cervicala este necorespunzatoare;

descimentarea restaurarii protetice datorita variatiilor volumetrice ale microprotezelor si ale cimentului sub actiunea variatiilor temperaturii din mediul bucal;

descimentarea microprotezelor prin faramitarea materialului utilizat pentru fixare, in urma microsocurilor ocluzale;

defecte de cimentare printr-o adezivitate redusa a substantei folosite fata de fetele dintelui si fata de interiorul coroanei.

In literatura de specialitate, referitor la lucrarile protetice din ceramica sau metalo-ceramice sunt semnalate urmatoarele erori:

- Fetele vestibulare modelate au tendinta la aplatizare in special la nivelul incisivilor superiori. Incisivii maxilari intr-o reabilitare protetica a intregii arcade este obligatoriu sa se reproduca forma corecta, particularitatile morfologice astfel incat sa apara in mod evident prezenta sa in cadrul restaurarii. Acest dinte nu este ales intamplator ca exemplu, el prezinta in general variante in dezvoltare, mai mult sau mai frecvent decat restul dintilor.

- Fetele vestibulare la grupul de frontali inferiori sunt caracterizate de urmatorul aspect: in treimea incizala apar plate, in treimea medie se evidentiaza o usoara convexitate (in dublu sens adica mezio-distal si cervico-incizal) in treimea cervicala se inregistreaza si este accentuata convexitatea (in ambele sensuri); eroarea frecventa este reprezentata de realizarea unor fete rectangulare cu margine incizala groasa (boante). Erorile prezentate pentru zona frontala aduc prejudicii de ordin estetic, dintii apar mai lati.

- Pentru zona laterala, fetele orale mai late pot crea puncte de interferenta in dinamica mandibulara, cu consecinte dezastruoase pentru toate structurile morfologice ale aparatului dentomaxilar.

Conturul marginii cervicale a coroanei si placa bacteriana

Placa bacteriana gingivala este factorul care produce afectarea tesuturilor parodontale.

Restaurarile protetice se impune sa fie realizate astfel incat acumularea placii sa fie minima si daca incepe sa se formeze, sa se poata indeparta intr-o perioada de timp redusa, cu ajutorul procedeelor uzuale.

Pentru obtinerea acestui obiectiv au fost studiate si evidentiate zonele unde placa bacteriana se acumuleaza in timp redus.

Tesuturile parodontiului marginal sunt afectate si se retrag daca:

- microproteza cervical, in special interproximal, le comprima;

- exista presiuni determinate de marginile supradimensionate (axial sau transversal);

- nefinisarea marginii sub forma de asperitati.

Afectarea parodontiului marginal se manifesta prin modificarea de volum, de culoare si de sensibilitate la atingere si de sangerare.

Marginea unei microproteze este posibil sa determine aceasta imbolnavire.

Portelanul are marele avantaj de a nu absorbi apa, ceea ce nu favorizeaza formarea placii bacteriene, la fel ca masele plastice.

Obligatoriu, toate protezele dentare sa restaureze morfo-functional coroanele dintilor arcadelor, la nivelul fetelor ocluzale si sa protejeze parodontiul marginal.

Relatiile ocluzale

Toate lucrarile protetice se impune sa restabileasca functiile aparatului dento-maxilar si sa asigure dinamica mandibulei.

Inainte de inceperea propriu-zisa a tratamentului, este analizata ocluzia, in urma careia sunt efectuate corectarile necesare, reprezentate de: slefuirea pentru suprimarea supracontactelor ocluzale, din pozitia de intercuspidare maxima, si a interferentelor in dinamica mandibulara.

Dupa realizarea microprotezei si fixarea pe bontul dentar, din nou sunt analizate relatiile ocluzale, care constau in:

- existenta contactelor multiple, simultane, concomitente (spontane) in pozitia de intercuspidare maxima, pe mai multi dinti superiori si inferiori;

- presiunile ocluzale sa fie orientate cat mai aproape de axul lung al dintelui;

- in miscarea de propulsie sa se realizeze contacte pe cat mai multi dinti frontali fara sa existe contacte dentare in zonele laterale;

- in miscarea de lateralitate, sa fie realizate cat mai multe contacte pe pantele lucratoare, pentru realizarea functiei de grup;

- in miscarea de lateralitate sa nu existe contacte dento-dentare pe partea nelucratoare (de balans).

Conturul mai mare al fetei ocluzale are urmatoarele consecinte: presiunile ocluzale actioneaza spre periferie. Dintii vor fi supusi la forte laterale suplimentare, cu afectarea consecutiva a tesuturilor parodontale, datorata presiunile ocluzale care vor actiona paraaxial.

Relatiile ocluzale pentru restaurarile metalo-ceramice

Aspectele negative, pe care tehnicianul le cunoaste si cu care se confrunta adesea, sunt:

- contractia in timpul fenomenului de sinterizare;

- duritatea portelanului.

Modelarea reliefului fetelor ocluzale prin slefuire, este realizata numai cu freze diamantate, progresiv, cu mare atentie.

Pentru toate aliajele turnabile, machetele sunt modelate din ceara, operatiune executata de specialisti foarte usor.

Dupa turnarea microprotezei si sablare, la proba pe campul protetic, supracontacte sunt depistate cu dificultate, chiar si in faza de bisquit.

Rezistenta crescuta a ceramicii sinterizate pe aliajele metalelor exclude frecvent fracturarea zonelor ocluzale cu supracontacte.

Inexactitatile ocluzale centrice si interferentele nedepistate si nesuprimate in faza de bisquit, au efecte inevitabile asupra parodontiului de sustinere.

Frecvent, se observa consecinte neplacute asupra parodontiului dintelui (dintilor) acoperit de microproteze metalo- ceramice si asupra parodontiului dintilor antagonisti naturali, unde se produc imbolnaviri si cu timpul dintii devin mobili.

Factorii care asigura protectia integritatii masei ceramice ocluzale sunt:

- pozitia de intercuspidare maxima, sa coincida cu relatia centrica;

- in pozitiile excentrice ale mandibulei sa nu existe contacte ocluzale pe hemiarcada de balans (a condilului orbitant);

- nici un dinte lateral (posterior) sa nu prezinte contacte cu antagonistii, in momentul in care mandibula paraseste relatia centrica (sa apara dezocluzia in miscarea de propulsie).

Ocluzia reciproc protejata (STALLARD si STUART, 1963) in mod sigur reduce posibilitatea suprasolicitarilor lucrarilor protetice restauratoare metalo-ceramice.

In latero-pulsie cu conducere canina, in care se produce dezocluzia dintilor cuspidati, cele trei grupe de dinti incisivi, canin si laterali functioneaza independent. Contactele dintre arcadele dentare se produc pe un numar mare de dinti.

Contactele pe un numar mare de dinti (metalo-ceramici) protejeaza spargerea (fisurarea masei ceramice).

Modelajul se face astfel incat varful cuspizilor sa contacteze fosetele antagonistilor; crestele marginale ocluzale nu sunt in contact. Stopurile ocluzale din grupa A (cuspizii vestibulari ai dintilor laterali inferiori niciodata sa nu contacteze crestele marginale ale antagonistilor superiori). Spargerea masei ceramice se poate produce la nivelul crestelor marginale ascutite daca intra in contact ocluzal centric sau excentric.

Solicitarile pacientilor pentru restaurari cu aspect estetic si la nivelul fetelor ocluzale, creeaza momente de mare dificultate. Fetele ocluzale reprezentate de aliajele metalelor la lucrarile metalo-ceramice constituie exceptii, fiindca nu sunt acceptate de pacienti. Fetele ocluzale acoperite de ceramica, la restaurarile protetice creeaza urmatoarele probleme:

1. Inaltimea bonturilor dentare este redusa cu cel putin 2 mm. Aceasta reducere a dimensiunii dintilor naturali are doua consecinte:

a) bontul dentar ofera o suprafata mica de contact pentru fixarea microprotezei de acoperire;

b) indepartarea unui strat de 2 mm de la nivelul fetelor ocluzale poate sa reprezinte cauza lezarii organului pulpar. Devitalizarea imediata sau tardiva nu este lipsita de accidente si complicatii (chiar daca este desfasurata in cele mai exigente conditii de antisepsie).

Daca nu se asigura spatiul corespunzator pentru stratul de ceramica, modelajul morfologiei specifice a dintelui, dar in special rezistenta acesteia sunt compromise fara posibilitati de remediere.

2. Duritatea masei ceramice, produce frecvent, asa cum arata observatiile clinice, pe fetele orale ale grupului frontal superior, la locul de contact cu dintii antagonisti, fatete de abraziune, daca grupul frontal inferior este reprezentat de masa ceramica.

Aceeasi observatie referitoare la prezenta fatetelor de abraziune se evidentiaza la nivelul marginilor incizo-vestibulare al grupului frontal inferior, daca antagonistii superiori sunt acoperiti de lucrari metalo-ceramice sau ceramice.

Fatete mai intense de abraziune se formeaza in zonele laterale, la nivelul fetelor ocluzale ale dintilor antagonitti, naturali sau a lucrarilor protetice metalice.

Fatetele de abraziune sunt mai intense in zonele unde au aparut contacte premature sau interferente ocluzale;

In ocluziile reciproc protejate, evidentiate de dezocluzia dintilor cuspidati, dintii antagonisti nu prezinta contacte cand mandibula s-a deplasat din pozitia de intercuspidare maxima, deci nici fatete de abraziune, sau

la acest tip de ocluzie fatetele de abraziune sunt minime.

3. Rigiditatea masei ceramice constituie un factor nefavorabil pentru troficitatea tesuturilor parodontale.

Microsocurile ocluzale aparute si dezvoltate datorita contactelor ocluzale centrice si excentrice sunt preluate si suportate de tesuturile fiecarui dinte. Un material mai putin rigid este capabil, datorita structurii, sa reduca intensitatea (marimea) socului, ceea ce reprezinta un element de protectie parodontala.

Rigiditatea masei ceramice este necesar sa fie luata in calcul, daca sunt indicate restaurari protetice metalo-ceramice pe un teren care prezinta semne clinice si radiografice de imbolnavire parodontala. In situatii limita sunt preferate restaurari metalo-ceramice dar cu fete ocluzale metalice.

Ceramica este un material recunoscut pentru calitatile sale: pasivitate, autocuratire superioara, rezistenta la formarea si dezvoltarea placii microbiene.

4.Tendinta de supraanaltare a ocluziei prin lucrari metalo-ceramice poate sa fie urmata mai mult decat dupa alte tipuri de lucrari protetice de intruzia violenta in santul gingivo-dentar a microprotezelor de acoperire.

Rezultatul final este o inflamatie cronica a parodontiului marginal. Gradul inflamatiei gingivale poate sa fie direct proportional cu cantitatea de material folosit pentru restaurarea ce prezinta contact in zona gingivala, fiind inclusa si neadaptarea marginala.

Folosirea coroanelor 3/4 ca elemente de agregare pentru dintii a caror forma, dimensiuni si smalt vestibular prezinta un aspect estetic placut, asociat cu avantajul biologic (sacrificii reduse de tesuturi dentare) ramane in continuare in atentia specialistilor.

Pentru dintii laterali sunt indicate onlay-uri MOD cu sau fara elemente de fixare suplimentare.

Indicatiile coroanelor metalo- ceramice, dupa JOHNSTON, 1967.

leziunile coronare mari (pierderi de tesuturi);

restaurari coronare prin obturatii mari acolo unde este posibil sa apara fracturi;

fracturi traumatice ale unghiurilor incizale;

culoarea modificata in mod evident, neacceptata de pacient;

Dinti devitali;

malpozitii dentare;

pentru corectarea estetica a relatiilor ocluzale;

anomalii de forma, dimensiune;

imobilizarea dintilor parodontotici;

elemente de agregare pentru punti partiale sau totale;

elemente de sprijin, mentinere si stabilizare in cadrul restaurarilor protetice mobilizabile.

Contraindicatiile coroanelor metalo-ceramice (JOHNSTON):

1. Dintii adolescentilor, la care sunt indicate numai slefuiri minime (volum mare al camerei pulpare).

2. Dintii adultilor, la care abraziunea smaltului este intensa, asociati cu volum redus, in general al coroanelor naturale, unde nu rezulta spatiul ocluzal de 2 mm.

3. Dintii frontali unde aspectul estetic ocupa primul loc si exista nuante deschise cu transluciditate mare (sunt indicate coroanele integral ceramice).

4.Dintii laterali - molarii - cand prezinta dimensiuni cervico-ocluzale reduse.

Avantajele coroanelor metalo-ceramice

1. Rezistenta foarte mare la socurile care au tendinta sa o sparga, din cauza prezentei capei metalice, care acopera in totalitate bontul dentar.

2. Adaptarea in zona cervicala foarte buna, in special pentru coroanele a caror componenta metalica este din aliaje nobile.

3.Reprezinta singurele microproteze, care sunt utilizate in foarte multe situatii clinice, ca elemente de agregare pentru puntile dentare si pentru imobilizarea dintilor mobili parodontotici.

Dezavantajele coroanelor metalo-ceramice

Opacitatea marita si reflectivitatea mare in special la lumina filamentului tungsten ii reduce din aspectul estetic in atie cu coroana Jacket din ceramica.

2. Utilizarea este posibila numai daca poate fi creat un spatiu minim de 1,5 mm, datorita necesitatii de a asigura grosimea stratului de ceramica de 1 mm si 0,5 mm pentru metal. Aceasta limiteaza indicatia pentru coroanele dentare subdimensionate.

3. Profunzimea transluciditatii este obtinuta cu dificultate fiindca se produce ,,efectul de oglinda' determinat de prezenta opacului ce mascheaza metalul. Daca masele de smalt sau de dentina sunt translucide, apare pericolul sa se vada portelanul opac.

4. Adaptarea cu deficienta a puntilor, formate din mai multe elemente de agregare si mai multe corpuri de punte. Exista pericolul ca din cauza sinterizarii in etape a masei ceramice pe structura metalica, sa apara deformari care se manifesta la proba puntii.

5.Aspectul estetic este mai greu de obtinut fiindca nu-l egaleaza pe cel al coroanelor interal ceramice.

FACTORII DENTARI CARE PARTICIPALA FIXITATEA COROANEI DE ACOPERIREMETALO- CERAMICA SI INTEGRAL CERAMICA

Succesul tratamentului protetic in cadrul restaurarilor care folosesc coroanele mixte metalo-ceramice si Jaket ceramice este obtinut, daca in timpul slefuirii pentru prepararea bonturilor dentare se urmareste crearea unor factori favorabili pentru fixare, reprezentati de:

1. Forma clinica a bontului dentar insotita de prag (treapta) in zona cervicala este deosebit de indicata.

Fetele laterale, orientate aproape paralel, asigura prezenta unui singur ax de insertie a microprotezei pe bontul dentar. Pe toata inaltimea dintre fetele bontului si interiorul coroanei de acoperire exista contacte stranse, care genereaza forte de frictiune.

Formele conicizate rezultate din orientarea mult mai inclinata a fetelor laterale ce depaseste 10-l5, sunt nefavorabile pentru retentia microprotezei.

Forma bontului conicizata este caracterizata de prezenta mai multor axe de insertie a microprotezei, ceea ce conduce la fixitatea deficitara dupa cimentare.

2. Volumul bontului, creat de cele doua dimensiuni, inaltime si perimetru.

Volumul este in stransa corelatie cu suprafata, iar suprafata mare constituita de un bont voluminos, ofera contacte numeroase cu interiorul microprotezei.

Inaltimea bontului in cadrul volumului are valoare mai mare ativ cu dimensiunea perimetrului. Altfel spus, un bont inalt cu perimetru cervical si ocluzal mai redus, este mai favorabil pentru retentia microprotezei, decat un bont foarte scurt (inaltime mica) asociat cu un perimetru mare.