Terminatiilor nervoase dentare

In pulpa dentara

- fibre nervoase mielinice

- fibre nervoase amielinice.

Fibrele nervoase mielinice, patrund prin foramenul apical in pulpa dentara si nsotesc in continuare fibrele Tomes pana la jonctiunea smalt-dentina.

Fibrele nervoase amielinice, odata patrunse in pulpa dentara, insotesc

vasele sanguine si formeaza in pere 141b13b tii lor o retea terminala foarte fina care

are rol in reglarea vasomotorie vasculara.

Functia terminatiilor nervoase dentare

v Perceperea si transmiterea

excitatiile aparute

asupra dintelui catre sistemul nervos central,

v Reactie atunci cand excitatiile depasesc limita

fiziologica.

v Mentinerea troficitatii tesuturilor dentare

Hipersensibilitatea si Hiperestezia dentara

Sunt doua entitati clinice care au o manifestare clinica aproximativ la fel, dar cu o etiologie diferita;

chiar si pacientii le percep ca fiind doua fenomene distincte.

Ele sunt dominate de durere durerea dentinara.

Hipersensibilitatea dentinara

Hipersensibilitatea dentinara este fenomenul dureros care apare la un dinte ca urmare a expunerii directe a terminatiilor nervoase din canaliculele dentinare actiunii agentilor nocivi din cavitatea bucala, consecutiv unor leziuni anatomice suferite brusc de un dinte.

La modificarile anatomice aparute lent pot aparea mecanisme de adaptare.

Explicatia ar fi modificarile morfopatologice ale dentinei traduse prin formarea de dentina opaca si

translucida, care se traduce clinic, prin descresterea sensibilitatii in aceste regiuni, datorita disparitiei suportului anatomic al transmisiei excitatiei dureroase.

Modificarile anatomice aparute brusc la nivel dentar nu permit adaptarea la noile conditii iritare

a terminatiilor nervoase tradusa prin hiperexcitabilitate, care, daca nu se intervine terapeutic in timp util se transforma in hipersensibilitate.

Factorii cauzali

Etiopatogenie - Teoria hidrodinamica Brannstrom

Hipersensibilitatea dentinara

Semnele clinice se traduc prin

aparitia durerii provocata de:

agenti termici (rece),

excitanti chimici (dulce, acru)

excitanti electrici,

Durerea dispare odata cu indepartarea excitantului.

Palparea cu sonda, presiunile exercitate de alimente nu provoaca

dureri.

Hiperestezia dentinara

Hiperestezia dentinara reprezinta fenomenul dureros care apare la

un dinte datorita modificarilor metabolice generale si tulburari

biochimice de receptivitate si conductibilitate a fibrelor nervoase din

canaliculele dentinare.

Etiologie

Hiperestezia dentinara poate sa apara pe suprafetele dentare fara

modificari anatomice, si cel mai adesea in producerea ei intervin

factori favorizanti locali si generali

Factorii locali sunt reprezentati de:

   dinti cu strat subtire de smalt;

dinti cu leziuni necavitare;

   dinti cu cavitati preparate care nu au fost protejate

prin pansamente;

   locuri retentive dentare cu placa bacteriana.

Factorii generali sunt

         perioada de sarcina;

         perioada menstruala;

covalescenta dupa boli generale;

         avitaminoze B, C;

         stari de astenie;

         anemii hipocrome.

Patogenia

Tulburarile metabolice generale compusi toxici care se acumuleaza in pulpa dentara modificari biochimice la nivelul fibrelor nervoase o dereglare a conductibilitatii insotita si de o crestere a pragului de excitabilitate.

Pentru ca hiperestezia dentinara sa apara este nevoie de

existenta unor factori locali, reprezentati de:

placa dentara bacteriana cu o durata de cel putin cateva zile,

de resturi alimentare care sa favorizeze fermentatia acida,

de pH-ul acid care este responsabil de starea nevritica din aceasta zona.

Patogenia

Hiperestezia este prezenta si in stadiul incipient al proceselor carioase, in special

al celor situate la coletul dentar. La atingerea cu un instrument, in timpul

consultatiei, bolnavul semnaleaza o durere inexplicabila.

In aceasta zona modificarile fermentative sunt deosebit de importante.

Uneori, in cazul cavitatilor carioase, la indepartarea dentinei ramolite din cavitate,se constata ca partile marginale periferice sunt mai sensibile decat partile centrale,datorita faptului ca la periferia cavitatii apare hiperestezia.

Spre deosebire de hipersensibilitate care are tendinta de ameliorare, hiperestezia are tendinta de agravare, in special in faza initiala pentru ca:

Durere T evitarea folosirii T procese fermentative T modificari biochimice T

agravarea durerii.

Cu timpul, hiperestezia poate diminua, fie dupa ameliorarea conditiilor igienice locale, fie dupa normalizarea tonusului nervos.

Semnele clinice ale hiperesteziei sunt

- durerea provocata de excitanti mecanici (palparea cu sonda,

instrumente rotative, presiune masticatorie);

- durere cu o coloratura afectiva care produce pacientului o

stare de nervozitate si irascibilitate care poate duce la

fenomene nervoase la distanta (palpitatii, bradicardie,

tulburari vasomotorii).

Coexistenta hipersensibilitatii si hiperesteziei

Aceasta simultaneitate se intalneste in urmatoarele situatii:

v    Cavitati gata preparate, neprotajate de obturatii provizorii sau cu pansamente provizorii mentinute timp indelungat, pansamente care s-au deteriorat la periferie;

v    Carii dentare cu evolutie lenta in interiorul carora gasim o zona de hipersensibilitate, iar la periferie (jonctiunea smalt-dentina) o zona de hiperestezie;

v   Bonturi coronare neprotejate (initial apare hipersensibilitate apoi hiperestezie).

Diagnosticul diferential al hipersensibilitatii si hiperesteziei dentinare

         caria dentara incipienta-durerile provocate de rece sau dulce inceteaza odata cu indepartarea excitantului, prezenta dentinei;

- fracturi dentare coronare cu camera pulpara deschisa, in care apar dureri la rece, dulce si la palparea cu sonda, dar se evidentiaza orificiul de deschidere al camerei pulpare;

- carie dentara profunda, cu deschidere punctiforma a camerei pulpare, la care ca si in situatia precedenta se depisteaza orificiul de deschidere al camerei pulpare;

- hiperemia preinflamatorie, la care durerile provocate de rece, dulce sau acru dureaza 8-l0 minute dupa indepartarea excitantului.

Tratamentul hipersensibilitatii si hiperesteziei dentinare

Tratament preventiv care consta in:

      - protejarea bonturilor slefuite cu lacuri dentare sau cape de protectie;

        - protejarea cavitatilor care nu se restaureaza definitiv in aceeasi sedinta cu materiale bine adaptate, care sa nu fie mentinute timp indelungat;

        - periajul dentar corect pentru indepartarea resturilor alimentare si impiedicarea formarii placii bacteriene.

Tratamentul curativ al hipersensibilitatii si hiperesteziei dentinare

Desensibilizare

a. nitrat de potasiu - pasta de dinti 5% nitrat de potasiu Aqua-fresh Sensitive, Colgate Sensitive, Crest Sensitivity Protection, Sensodyne Extra Whitening, and Sensodyne Fresh Mint

Inchiderea tubulilor dentinari

Chirurgie parodontale (grefe)

Restaurari compozite, cis

Coroane de acoperire

Laser

Crearea de cepuri dentinare prin:

Ioni, saruri: fluorura de staniu simpla sau combinata cu fluorura de Na, oxalat de potasiu, oxid de fier, clorura de strontiu

Precipitanti glutaraldehida

Rasini: sigilanti, metilmetacrilat (HEMA)

Inchiderea tubulilor dentinari

Canaliculi dentinari

Pasta de dinti obisnuita

Pasta cu fluorura de staniu

GUM Sensi Pro desensibilizator contine 2 componente chimice; un lichid si o perie cu cristale. Lichidul devine activ prin agitarea periutei in lichid. Produce desensibilizare 6 luni
Actioneaza prin 2 cai:
Ca si proteinele precipita si blocheaza canaliculele dentinare
Iar la exterior aplicarea varhish sigilant protector

D/SENSER2 actioneaza prin reactia dintre doua saruri anorganice pe suprafata, fara mixare sau fotopolimerizare. Se aplica cele 2 solutii una peste alta si se produce inchiderea canaliculelor cu cu un complex de microcristale de 4 saruri insolubile si sare de potasiu.
Rata succes 96%+, pentru 6 luni
Daca se utilizeaza pentru un bont desensibilizarea este permanenta

DESENSIBILIZANTI

DuraphatColgate-Palmolive UK (Sodium fluoride 2.26%, Ethanol 96%,ceara alba, Shellac, Colofoniu, Mastic, zaharina, esenta de zmeura.

a. periaj profesional

b. spalare, uscare

c. aplicare cu buleta vata sau miniperii.

DESENSIBILIZANTI

Gluma

Tratamentul general

Se efectueaza in asociatie cu cel local si consta in administrarea de

vitamine (B1, B2, B6, C), precum si de substante biostimulatoare.

Kleinberg a rezumat recent modalitatile diferite folosite in tratamentul hipersensibilitatii si hiperesteziei dentinare in felul urmator:

Remineralizarea structurilor dentare;

Aplicare de oxalat de potasiu care formeaza oxalati de calciu in canaliculele dentinare;

Aplicare de fluorura de sodiu care formeaza fluorapatita mai putin solubila;

Impregnari cu nitrat de argint care precipita proteinele;

Aplicare de nitrat de potasiu care pare a fi foarte eficient ca desensibilizator

Aplicare de clorura de strontiu care formeaza hidroxiapatita de strontiu si fosfatul de strontiu.

Caria secundara marginala

Caria secundara marginala este procesul carios care apare pe coroana unui dinte obturat, la limita de contact dintre materialul de obturatie si marginea cavitatii, cu tendinta de evolutie in

profunzime, povocand subminarea si fracturarea peretilor cavitatii sau imbolnavirea pulpei dentare.

Etiopatogenia

Conditia principala pentru aparitia cariei secundare marginale este crearea, la limita obturatiei cu

suprafata de smalt a dintelui, a unor locuri retentive ce favorizeaza depunerea si stagnarea placii

bacteriene

Factorii etiologici la dintii vitali

Greseli in prepararea

cavitatilor:

La cavitatile de clasa I-a

-prezenta smaltului cretos

marginal;

- mentinerea prismelor de smalt

nesutinute de dentina ;

nu s-a efectuat bizotarea

La cavitatile de clasa a-II-a

- nerespectarea principiului

de rezistenta;

- nu s-au desfiintat punctele de

contact cu dintele vecin;

- nebizotarea pragului gingival;

- realizarea unui istm prea

ingust si nebizotarea sa;

 Pentru cavitatile de clasa

a-III-a, a-IV-a, a-V-a:

-nefinisarea conturului

marginal;

-neindepartarea in

totalitate a smaltului

modificat de culoare de

la periferia cavitatii.

b. Greseli in obturarea cavitatilor:

Prepararea incorecta a materialului de obturatie:

- amalgam subpreparat = contractie mare de priza;

-  utilizarea materialelor expirate;

- nerespectarea indicatiilor producatorului in ceea ce priveste proportiile de amestec ale partilor componente ale materialelor.

c. Tehnica incorecta de inserare in cavitate a materialului de obturatie

cantitate insuficienta de material;

-   condensare insuficienta a materialului;

-   aplicare incorecta a matricei dentare;

-  neacoperirea materialelor C.I.S cu lacuri izolatoare pentru 24 ore;

-  nerespectarea indicatiei de izolarea campului operator;

-  interpunerea intre materialul de obturatie si marginile de smalt a diverselor materiale utilizate ca baze propriu-zise;

-   interpunerea de material de cimentare intre incrustatie si peretele dentar.

neadaptarea etanse a inlay-urilor la marginile preparatiei;

d.  Modelare si finisare incorecta a obturatiilor si inlay-rilor

- neadaptarea corecta a materialului de obturatie la marginea cavitatii, atat excesul cat si minimul determina conditii de retentie;

- modelare incorecta cu instrumente neadecvate ceea ce duce la indepartarea materialului de la marginea cavitatii;

-  tehnici gresite de indepartare a port- matricei, matricei si penei cu dislocarea materialului de la marginea cavitatii;

-   finisarea obturatiei facuta intempestiv;

-   finisarea in aceeasi sedinta a C.I.S;

- nelustruirea si neprelucrarea materialelor creaza zonelor de retentie;

2. Factori etiologici la dinti devitali sunt urmatorii:    

- mentinerea unor pereti subminati, formati numai din smalt,

fara scurtarea lor;

       - neutilizarea tehnicii de substitutie dentinara;

       - indicatie gresita a obturatiei armate;

       - folosirea unor materiale de restaurare inadecvate ca rezistenta

pentru zona dentara;

        - inlay-uri neadaptate corect la peretii cavitatii.

Semne clinice

Semne subiective:

- dureri produse de excitanti fizici, in special la rece si

excitanti chimici, in special la dulce;

- modificari de culoare a obturatiei, in special la dintii

frontali;

- durere la masticatie, in cazul obturatiilor fracturate si

dislocate.

Semne obiective

 - solutie de continuitate, evidentiata prin palparea cu sonda dentara, la limita dintre materialul de obturatie si tesutul dentar dur, care poate sa fie limitata ca zona de interesare sau poate sa inconjoare toti peretii obturatiei;

 - prezenta dentinei alterate, intr-o faza mai avansata;

 - smaltul adiacent are culoare bruna sau alb cretoasa;

 - uneori la nivelul obturatiei, se constata un perete dentar fracturat sau se constata fracturarea obturatiei ocluzo-proximala, la nivelul istmului, cu bascularea si infundarea portiunii de obturatie aproximala in spatiul interdentar;

  - probele de vitalitate sunt pozitive.

Diagnostic pozitiv se pune pe urmatoarele semne principale:

- dinte cu obturatie coronara, cu solutie de continuitate intre

obturatie si tesutul dentar dur;

- colorarea smaltului brun cafenie sau alb- cretoasa;

- prezenta dentinei alterate la palparea cu sonda;

- probe de vitalitate pozitive.

Diagnosticul diferential se face cu:

- fractura coronara de cauza traumatica - smaltul are culoare normala si nu exista dentina alterata

- obturatii fizionomice cu pierdere de substanta- lipseste solutia de continuitate, iar smaltul are culoare normala;

-  obturatii armate la care s-a fracturat pivotul radicular- solutia de continuitate este prezenta, dar lipseste dentina alterata si smaltul este normal colorat.

Evolutie si complicatii

Caria secundara marginala evolueaza in profunzime alterand

dentina si subminand smaltul si peretii cavitatii.

Aceasta are ca rezultat:

fracturarea peretilor cavitatii

afectarea integritatii camerei pulpare si aparitia complicatiilor pulpare.

Tratamentul cariei secundare marginale

Tratamentul preventiv consta in eliminarea tuturor factorilor

etiologici care pot interveni in producerea ei.

Tratamentul curativ consta in indepartarea obligatorie a obturatiei

coronare in totalitate, exereza dentinei alterate, prepararea

conturului marginal al cavitatii corect si reobturarea cu material de

restaurare adecvat.

Recidiva de carie

Este procesul patologic care se dezvolta sub obturatiile coronare,

aparent corect efectuate si care are tendinta de a evolua spre

camera pulpara, producand infectarea pulpei dentare, sau spre

suprafata dintelui producand fracturarea acestuia.

Etiopatogenie

         - neindepartarea in totalitate a dentinei infectate;

- neindepartarea in totalitate a resturilor de sange, saliva din

cavitate inaintea aplicarii materialului restaurator;

         - uscarea incompleta a cavitatii inainte de aplicarea

materialului de restauratie.

Semne clinice

- este nedureroasa in forma de debut si nu se poate diagnostica.

Semnele clinice apar cand ea evolueaza spre

camera pulpara producand inflamatia pulpei dentare

- suprafata dintelui provocand modificari de culoare ale smaltului la limita dintre obturatie si marginea cavitatii fara existenta unei solutii de continuitate intre acestea.

Dupa indepartarea obturatiei, corect adaptata la marginile cavitatii, se constata

prezenta dentinei infectate pe peretele pulpar sau sub obturatia de baza.

La indepartarea dentinei alterate pacientul poate acuza sensibilitate dureroasa.

In cavitatile profunde indepartarea dentinei alterate poate duce la deschiderea camerei pulpare, situatie in care se constata prezenta pulpei vii, dureroasa la palpare si insotita de hemoragie.

Cand s-a produs necroza sau gangrena pulpei dentare, indepartarea dentinei

alterate este nedureroasa, chiar daca se deschide camera pulpara.

Probele de vitalitate sunt pozitive in recidiva de carie care nu a produs complicatii

pulpare.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza urmatoarelor semne

         - obturatie coronara bine adaptata marginal;

         - coloratie alb-cretoasa a smaltului, decelabila prin

transparenta sa, mai ales la nivelul cuspizilor;

         - semne clinice de pulpita (durere) sau coloratie

anormala a dintelui daca a aparut necroza sau

gangrena pulpara;

        - camera pulpara poate fi integra sau se deschide

dupa indepartarea dentinei alterate;

         - probele de vitalitate sunt pozitive, daca dintele isi

pastreaza vitalitatea sau negative daca apare

necroza sau gangrena pulpara.

Diagnosticul diferential se poate face cu:

        - necroza pulpara prin agenti fizici sau chimici - dintii au obturatie corecta, coroana modificata de culoare, la indepartarea obturatiei se constata dentina infectata, iar camera pulpara ramane integra;

        - gangrena pulpara - obturatia coronara este corecta, sub obturatie se constata lipsa obturatiei de baza cu prezenta dentinei alterate si deschiderea camerei pulpare;

        - caria secundara marginala - apare solutia de continuitate intre materialul de restaurare si tesutul dentar.

Evolutie si complicatii

Recidiva de carie evolueaza cel mai frecvent spre camera pulpara, producand aparitia diverselor forme de pulpita.

Atunci cand recidiva de carie are ca factor etiologic dentina alterata ramasa sub boltile cuspidiene, se produce fracturarea acestora.

In cazurile in care caria secundara marginala se asociaza cu recidiva de carie, totdeauna se produce o complicatie pulpara insotita de o pierdere mare de substanta dentara dura coronara, ceea ce duce la compromiterea morfo-

functionala a dintelui.

Tratamentul preventiv consta in eliminarea tuturor factorilor etiologici care o produc.

Tratamentul curativ consta in

indepartarea in intregime a obturatiei coronare si a

obturatiei de baza,

ablatia in totalitate a dentinei infectate,

prepararea unei cavitati corecte

reobturarea ei cu respectarea tuturor regulilor.

Atunci cand apare complicatia pupara, se face tratamentul adecvat al acesteia, dupa care se prepara cavitatea care se reobtureaza utilizand materiale potrivite fiecarei situatii clinice.