Amprenta in protetica fixa - generalitati, terminologie si sfaturi practice

AMPRENTA IN PROTETICA FIXA

Amprenta, etapa eminamente clinica detine un rol important in reusita elaborarii unei restaurari protetice fixe. De-a lungul anilor, atat tehnicile, cat si materialele de amprenta au evoluat mult, astfel incat o serie de procedee utilizate cu succes multe decenii au devenit azi istorie.

1. GENERALITATI, TERMINOLOGIE SI SFATURI PRACTICE

Amprenta este o reproducere m negativ a unui relief. De obicei, in amprentarea clasica un material m stare plastica se aplica, acoperind campul protetic asteptandu-se sa se intareasca. Dupa intarire se indeparteaza si este folosit pentru confectionarea replicii pozitive, care devine modelul de lucru, pe care tehnicianul dentar va macheta viitoarea proteza. Modelele se obtin prin diferite procedee: turnare de materiale in amprenta (gipsuri, materiale compozite, mase ceramice), indesare de cimenturi sau amalgame si depunere de metale (galvanizare, pulverizare). Executarea unei amprente ridica de la inceput cateva conditii demne de ramarcat:

campul protetic care se amprenteaza trebuie sa aiba o consistenta cat mai ferma, pentru a putea produce modificari materialelor de amprentare;

pentru ca inregistrarea sa aiba loc, obiectul de amprentat nu trebuie sa-si schimbe forma m cursul amprentarii;

materialul de amprenta trebuie sa fie plastic in cursul operatiunii, adica sa-si modifice forma sub actiunea obiectului si sa nu mai revina la forma initiala dupa indepartarea de pe obiectul de amprentat;

materialul de amprenta trebuie sa-si pastreze forma inregistrata, faptul realizandu-se prin cresterea consistentei acestuia, pana la valori care sa nu mai permita modificarea formei sale sub actiunea factorilor mecanici extemi. Acest proces - de natura exclusiv chimica - poarta numele de priza - si are o durata variabila, de la material la material.

in protetica fixa amprentele sunt utilizate in diferite scopuri pentru:

a) confectionarea modelelor de lucru, pe care tehnicianul dentar realizeaza macheta. Aceste modele permit transfeml celor mai fine detalii ale campului protetic m laboratorul de tehnica dentara;

b) obtinerea unor modele de studiu, care usureaza diagnosticul si ul de tratament;

c) obtinerea modelelor document, cu ajutoml carora se pot demonstra conditiile initiale ale campului protetic sau de-a lungul diferitelor etape de tratament;

d) realizarea modelelor duplicat, foarte utile in cursul tehnologiilor modeme de

laborator. Amprentarea m protezarea fixa se poate face prin mai multe metode:

- conventionala prin procedeul direct, cand machetarea protezei unidentare se face direct in cavitatea bucala si prin metoda indirecta cu diverse materiale d 545b13f e amprenta in diferite linguri de amprenta (standard sau individuale), cunoscute si sub humele de portamprente ( cap. 8.).

- mecanica sau mecano-electronica, cu ajutoml unor dispozitive speciale -profilometre care urmaresc in cursul amprentarii' suprafata machetei protezei. Informatiile culese de catre acestea sunt transmise fie direct unui dispozitiv de frezare amprenta mecanica, fie indirect unui computer care le analizeaza, reproducand campul protetic.

- opto-electronica (amprenta optica) care utilizeaza proprietatile ondulatorii si fotonice

ale luminii ( cap. 9.).

Amprenta conventionala domina si la ora actuala practica stomatologica, amprentele mecanice, mecano-electronice si opto-electronice avand o extindere mai redusa.

Trebuie acceptata ideea ca este iluzoriu sa se obtina o replica riguros exacta. Dar este indispensabil ca optiunile clinice sa realizeze in final o precizie optima, compatibila cu toleranta mediului biologic al restaurarii.

Pentru asta clinicianul trebuie sa cunoasca indicatiile clinice ale fiecami tip de amprenta, precum si caracteristicile si proprietatile fizice esentiale ale materialelor. In functie de acesti doi parametri se va alege tehnica, materialul si protocolul de lucru.

Experienta, maturitatea, tropismul pentru un material sau o tehnica nu trebuie sa intervina decat pentru alegerea, in ultima instanta, intre solutii sensibil egale.

Alegerea materialelor si metodelor de amprentare m tehnica conventionala se face pe baza anumitor criterii. Amintim cateva dintre acestea:

gradul fidelitatii materialului de amprenta sau a instalatiilor moderne de omogenizare si dozare a componentelor materialelor de amprentare;

intervalul de timp care sta la dispozitia practicianului pentru realizarea amprentei;

stabilitatea dimensionala a materialului de amprenta;

particularitatile campului protetic m stransa interrelatie cu particularitatile protezei fixe pe care dorim sa o realizam;

posibilitatea de conservare si de confectionare repetata a modelului;

specificul metodelor si materialelor de care dispunem pentru realizarea modelului. in timpul amprentarii unui camp m protetica fixa se pun mai multe probleme cu

implicatii practice.

Cavitati si retentivitati

Capacitatea de umectare si compresiunea materialului de amprenta care permit inregistrarea suprafetelor in relief. Dar aceste doua proprietati se dovedesc insuficiente pentu amprentarea cavitatilor si a zonelor retentive. Explicatia rezida m prezenta incluziunilor de aer care nu pot fi evacuat, oricat de mare ar fi compresiunea.

Atare situatii apar des in cazul preparatiilor din protezarea fixa, cand pentru a inbunatati retentia, stabilizarea si sprijinul se prepara santuri, lacasuri pentru dispozitive radiculare, etc.

In plus, prezenta de suprafete bombate asociate cu retractii gingivale, unele malpozitii si alte situatii similare creaza zone greu accesibile pentru materialul de amprenta.

Pentru a invinge aceste dificultati este obligatoriu sa se injecteze de obicei pe preparatii im material fluid, cu ajutorul unei seringi adecvate. Abia apoi se insera portamprenta.

Zona terminala cervicala

inregistrarea limitelor cervicale ridica probleme doar cand acestea se gasesc juxtagingival sau chiar intrasulcular. Daca linia terminala nu este obiectivata pe modelul de lucru, chiar daca este vorba de cateva zecimi de mm, proteza obtinuta va fi conjuncturala. In plus trebuie reprodusa si o parte din suprafata dentara nepreparata. Prezenta ei pe modelul de lucru permite tehnicianului dentar realizarea de suprafete protetice care sa respecte profilul de emergenta cel mai bine tolerat de catre parodontiul marginal. in acest scop se recurge la largire temporara a santului gingival pentru a asigura acces materialului de amprentare.

Fluidele bucale

Materialele de amprentare, in fiinctie de caracteml lor mai mult sau mai putin hidrofob, realizeaza cu mai multa sau mai putina dificultate umectarea suprafetelor acoperite de fluidele bucale. Este vorba de urmatoarele fluide:

Sange

Sangerarea poate avea multiple origini:

- inflamatia parodontala (tratamentul prealabil amprentarii este indispensabil);

- agresiunile operatorii din cursul prepararii bontului cu instmmentarul rotativ si a manevrelor de largire a santului gingivo-dentar,

Hemoragiile usoare cedeaza rapid daca gingia este sanatoasa. In acest scop se folosesc substantele hemostatice: sulfat feric 15-20% (de ex. Astringedent- Bisco).

Fluid gingival

Secretia fluidului santului gingival creste m prezenta celei mai mici inflamatii. S-ar putea spune ca devine inevitabila m cazul largirii temporare a santului gingival, indiferent de tehnica folosita.

Prezenta fluidului intr-o zona a carei inregistrare trebuie sa fie foarte precisa subliniaza necesitatea de a folosi materiale de amprentare care reusesc sa umecteze suprafetele in mediu umed.

Saliva

Saliva reprezinta un factor de risc, indiferent de starea de vascozitate. Debitul salivar, variabil de la un individ la altul, poate fi crescut in cursul diverselor faze clinice.

Izolarea de saliva cu ajutoml rulourilor de vata si a aspiratiei chirurgicale este realizabila in grade diferite m functie de zonele implicate in ampentare. Uscarea dintelui trebuie sa aiba in vedere faptul ca la dintii vitali exagerarea poate determina reactii pulpare, iar la dintii reconstituiti cu ciment ionomer de sticla exista riscul degradarii cimentului.

Deschiderea gurii

Restaurarea arcadei prin protezare fixa este de neconceput pe un teren cu disfunctie temporo-mandibulara, cu limitare consecutiva a deschiderii gurii.

Exista si limitari de deschidere a gurii de cauza anatomica: hipertonie a orbicularului buzelor, orificiu bucal redus, sechele ale arsurilor sau fracturilor. Aceste modificari ale deschiderii gurii pot influenta ul de tratament si modalitatile de amprentare.

Probleme ce apar in cursul prizei materialelor

Priza materialelor, indiferent de formula lor chimica trebuie sa se efectueze fara solicitari tensionale consecutive si fara deplasare. Aceste obiective se ating pe mai multe cai.

Asigurarea stabilitatii portamprentei

Cand vascozitatea materialului este mare, simpla mentinere a portamprentei, de catre clinician este suficienta pentru prevenirea miscarilor destabilizatoare (deglutitie, greata etc.). Si invers, cand se folosesc materiale cu vascozitate mica, portamprenta va fi prevazuta cu suporti (prefabricati, din ceara sau masa termoplastica), pentru a asigura o imobilizare eficienta m amprentarea cu hidrocoloizi si elastomeri regular' sau light'.

Efectuarea prizei complete a materialului fara compresiune

Mentinerea portamprentei trebuie sa se efectueze fara presiune. in esenta, trebuie asigurata doar rezistenta la eventualele miscari ale pacientului.

Pentru a evita dezinsertia prematura, inainte de priza completa a materialului, este necesara folosirea unui cronometru pentru a respecta timpul de priza.

Probleme legate de dezinsertia amprentei

in cadml amprentarii dezinsertia reprezinta secventa care poate fi incriminata m unele dintre esecuri. Cauza este solicitarea indusa m timpul scoaterii amprentei. Forta necesara dezinsertiei amprentei rezulta din interactiunea mai multor fenomene fizice.

Efectul defranare

Este vorba de forta care se exercita asupra materialului si care se opune separarii de suprafetele care au fost amprentate. Forta de frecare depinde de:

- preparatii, numarul lor, natura lor, geometria lor, starea suprafetei;

- materialele de amprentare, duritatea lor, proprietatile lor elastice;

- tehnicile folosite, de compresiunea exercitata la insertie.

Efectui de treinage (tarare)

Se refera la rezistenta indusa de catre dintii nepreparati si variaza in functie de:

- numarul si repartitia dintilor;

- pozitia si lungimea coroanei clinice;

- prezenta intermediarilor intr-o proteza fixa. Consecintele se pot manifesta la doua nivele:

1. Solicitarile depasesc proprietatile elastice ale materialelor: amprenta este deformata permanent de catre solicitarile exercitate m timp si de o anumita amplitudine.

2. Materialul este desprins de pe portamprenta.

Pentru a limita aceste efecte, care prejudiciaza precizia, trebuie pastrate unele principii:

- asigurarea retentiei materialului pe suportul lui cu ajutoml retentiilor mecanice -perforatii, si cu ajutoml adezivilor corespunzatori materialului;

- umplerea cu ceara cu punct scazut de ramolire sau cu alte materiale adecvate a zonelor retentive, neinteresate in restaurare: intermediarii, ambrazurile; .

- a nu se exercita tractiuni direct pe portamprenta; se va actiona la nivelul marginilor pentru a le desprinde de tesuturile moi;

- dezinserarea amprentei cu o miscare cat mai rapid posibila mentinand axul

prepararilor

Probleme legate de turnarea amprentei

Conservarea m timp a valorii inregistrarii depinde de stabilitatea dimensionala a materialului de amprenta. in ultima instanta toate materialele sufera deformari, dar ele sunt cu atat mai importante cu cat timpul scurs de la dezinsertie este mai lung.

Deformarile se datoreaza cel mai adesea:

- relaxarii din solicitarile (constrangerile) induse m timpul prizei;

- sinerezei (pierdere de apa) la hidrocoloizi;

- inbibitiei la hidrocoloizi si polieteri;

contractiei prin soc termic la elastomeri, prin pierderea de greutate la siliconii care reticuleaza prin condensare.

Ca o concluzie, se impune in general ca amprentele sa fie tumate dupa un interval cat mai scurt de timp. Cateva minute (uneori chiar mai mult) sunt totusi necesare pentru producerea relaxarii dupa solicitarile dezinsertiei.

Valoarea stabilitatii dimensionale difera de la un material la altul. Cea mai mica este la hidrocoloizi. Siliconii care reticuleaza prin aditie poseda cele mai bune caracteristici. Pentru a nu irosi materiale, timp, energie si nervi, devine imperativ ca fiecare cabinet sa posede echipamentul minim pentru tumarea m timp util a unei amprente.

Fabricantii ofera produse ale caror caracteristici au fost stabilite in conditii de laborator, care sunt, de obicei, diferite de cele clinice. In general, conditiile clinice nu sunt favorabile exprimarii plenare a calitatilor materialelor.

Factorii care influenteaza comportamentul diferit al materialelor se manifesta in functie de faza de amprentare: insertia, priza si dezinsertia.

Orice material de amprenta, indiferent de clasa din care face parte, are un timp de lucru care include timpul de omogenizare, de manipulare si timpul de priza. Timpul de manipulare include un timp de inserare si in anumite tehnici un timp de modelare al materialului.

Aproape un secol, amprenta in proteza fixa (cu precadere cea pentru realizarea protezelor unidentare) a fost dominata de procedeul conventional prin metoda directa sau indirecta.

in cadrul metodei indirecte multe decenii s-a apelat la inelul de cupni si la materialele termoplastice, metoda fiind cunoscuta si sub numele de amprenta unitara. Inelul de cupru este o portamprenta care se adapteaza axial, transversal si ocluzal pe bontul dentar. El asigura patmnderea materialului de amprenta pana la limita subgingivala a preparatiei si protejeaza amprenta impotriva deformarii. in timp, amprenta cu inel de cupru a suferit modificari, m loc de mase termoplastice utilizandu-se rasini acrilice si ulterior siliconi. Constant, intr-un alt timp, peste amprenta cu inel de cupru (care inregistra preparatia unui singur dinte) se lua o amprenta de situatie cu o portamprenta care permite realizarea unui model de arcada sau hemiarcada. Cu toate ca amprentele cu inel de cupru au fost foarte exacte, ele au cedat locul amprentelor cu materiale siliconate si datorita faptului ca metoda este cronofaga.

in protezarea fixa se utilizeaza mai multe feluri de amprente, fiecare putandu-se executa intr-unul sau mai multi timpi.

A) Amprenta segmentara¹ (in 2 sau 3 timpi) Tl - amprenta unitara T2 - amprenta de situatie (in 3, 2 sau 1 timp);

B) Amprenta globala² (in 3, 2 sau 1 timp).

Din punct de vedere al materialelor de amprenta gipsul a parasit scena protezelor fixe, fiind folosit episodic m supraamprentarile amprentelor cu inele de cupru sau pentru punti din mai multe bucati', in amprenta ramanand elementele de agregare. Astazi m protetica fixa se folosesc cu precadere elastomerii de sinteza, mai rar hidrocoloizii ireversibili (doar clasa A) si hidrocoloizii reversibili, materiale cu o fidelitate ridicata, dar care cateva decenii au fost folosite (cu precadere m Europa) doar pentru duplicari de modele. in prezent hidrocoloizii reversibili au fost reconsiderati (pret de cost redus si performante ridicate), fiind foarte apreciati, utilizarea lor fiind rezervata elitei specialistilor.

In protetica modema pe langa amprentarea conventionala (chimico-manuala) se folosesc din ce m ce mai des amprentele opto-electronice ca si o serie de instalatii mecanice si

amprenta segmentara - vizeaza un segment de arcada, de obicei o hemiarcada.

amprenta globala - reproduce reliefurile unei arcade intregi.

mecano-electronice (de copiere) care reproduc detaliile campurilor protetice sau a machetelor ( modulul 9.).

2. ISTORIC

Aparitia amprentei este legata de utilizarea cerii pentru inregistrarea unui camp edentat total de catre Mathias Purmann (1711). Cativa ani mai tarziu (1728), Pierre Fauchard a definit pentru prima oara principalele proprietati ale unui material de amprenta. Dupa ce m 1756 Philipp Pfaff amelioreaza tehnicile de utilizare a cemrilor de amprenta, urmeaza un secol fara progrese remarcabile.

Apropiindu-ne mai mult de protetica fixa, unul dintre pasii mari realizati pe acest taram a fost lansarea compound-ului de catre Charles Stent (1856) si ulterior de catre Robert Kerr (1895) care au oferit o altemativa pentru cemri.

Alphons Poller a obtinut in 1925 un produs pe baza de agar-agar - Negocoll, iar Sears (1937) l-a folosit in amprentarea unui camp protetic pentru elaborarea unei proteze fixe.

Dupa 1940 Wilding foloseste alginatele ca materiale de amprenta, iar dupa cel de-al doilea razboi mondial apar tehnici si materiale de amprenta mult mai complexe din punct de vedere chimic, cu proprietati net superioare celor existente anterior. Aparitia elastomerilor de sinteza se datoreaza progreselor remarcabile ale chimiei polimerilor de sinteza. Din punct de vedere chimic aceste materiale difera de hidrocoloizi. Numele lor (elastomeri) care dateaza de prin anii '50 provine din termenii elastic si (poli)mer. In ordine cronologica (1950-l990), elastomerii de sinteza s-au diversificat si dezvoltat mult m ultimii 40 de ani, devenind materiale de electie m amprentarea dm cadrul protezarii fixe (. 1.).

Materialele de amprenta existente in arsenalul terapeutic de astazi a specialitatii permit o amprentare tridimensionala a structurilor ce alcatuiesc campul protetic. Cu ajutoml lor a fost dezvoltat timp de un secol asa-zisul sistem de amprentare conventional, considerat azi clasic si/sau traditional (27, 48).

Un concept absolut nou este reprezentat de amprenta optica (opto-electronica din cadrul sistemelor CAD/CAM), care utilizeaza proprietatile ondulatorii si fotonice ale luminii. In promovarea sistemului de amprentare opto-electronica, un rol decisiv l-a avut Francois Duret (1972), cap. 9. in cadrul posibilitatilor de copiere sau redare tridimensionala a unor obiecte (machete) amintim si dispozitivele mecanice si/sau mecano-electronice care utilizeaza dispozitive speciale - profilometre ce urmaresc m cursul amprentarii' suprafetele structurilor de amprentat'. Aceste dispozitive nu pot fi utilizate in cavitatea bucala, ele copiaza de obicei machetele unor proteze fixe in cadrul diferitelor instalatii cum este de exemplu Celay (Mikrona Technologie A.G., Spreitenbach - Elvetia).

Cu toate eforturile de perfectionare si de realizare a restaurarilor protetice fixe prin sisteme mecano- si opto-electronice, amprenta clasica chimico-manuala care face apel la diferite suporturi (linguri de amprenta) si materiale de amprenta detine si in prezent cea mai importanta pondere in realizarea protezelor fixe. Perspectivele disparitiei acesteia nu apartin viitorului apropiat.

3. SCOP SI OBIECTIVE

0 amprenta corecta trebuie sa redea cat mai fidel detaliile si dimensiunile campului protetic. Ea trebuie sa permita realizarea unui model corect care la randul lui sa reproduca cat

mai exact fidelitatea campului protetic. prodii

Obiectivele amprentei in protetica fixa sunt:

a) redarea cat mai fidela a formei, detaliilor si dimensiunilor preparatiei (cu precadere limita cervicala a acesteia);

b) preluarea si redarea cu fidelitate maxima a rapoartelor preparatiei cu parodontiul marginal;

c) inregistrarea si redarea cat mai corecta a reliefului dintilor antagonisti;

d) redarea exacta a rapoartelor preparatiei cu dintii vecini;

e) sa ofere posibilitatea obtinerii unui model de lucru cat mai exact, pe care sa se poata

realiza macheta viitoarei proteze fixe.

Obiectivul fmal al oricarei amprente este obtinerea unui model de lucru cat mai apropiat de campul protetic.

4. FIDELITATEA SI EVIDENTIEREA ZONEI TERMINALE

Prin fidelitatea amprentei se intelege exactitatea reproducerii m detaliu si dimensiune a tesuturilor dure si moi ale campului protetic.

In protetica fixa se impune ca detaliile de suprafata a preparatiilor dentare sa fie redate cu o precizie de cel putin 25 p.m iar detaliile tesuturilor moi peridentare cu o exactitate de minimum 50 ^im (. 2.).

0 exactitate mai mare (sub 20 \im) nu este oportuna, datorita diametrului granulelor din pulberile cimenturilor de fixare.

Relatiile dintilor preparati m cadrul arcadei trebuiesc de asemenea reproduse cu exactitate tinand cont de mobilitatea fiziologica a dintilor vecini care m mod normal au o rezilienta parodontala de ~100 ^m. Asadar m fmal piesa protetica prin ariile ei de contact trebuie sa se incadreze intr-un echilibru functional al arcadei cu o precizie de maximum 10 um.

Fidelitatea unei amprente poate fi influentata de mai multi factori dintre care amintim:

factori clinici, modalitatea de prezentare a limitelor preparatiei (se utilizeaza inele sau fire de retractie),

.2.intre amprenta si model trebuie sa exist eo aplicare al materialului de amprenta, corespondenta de fideiitate remarcabiia, incat spatiui portamprenta, materialul de amprenta, metoda de cervicai intre amprentare, momentul confectionarii modelului.

Factorii clinici

Una dintre conditiile de baza ale amprentarii in protezarea fixa este ca suprafetele de amprentat trebuie sa He uscate, fara urme de secretii, saliva si/sau sange. Esentiala este inregistrarea exacta a limitelor preparatiei, de aceea amprenta trebuie sa depaseasca constant limitele acesteia.

in cazul preparatiilor subgingivale, materialul de amprenta trebuie sa depaseasca limita preparatiei, patmnzand in santul gingival. Sangerarile de la nivelul parodontiului marginal trebuiesc oprite inainte de amprentare. in cazul preparatiilor subgingivale este contraindicata amprentarea in aceeasi sedinta cu prepararea bonturilor. Ea se poate face la cateva zile de la aceasta, ideal la 2-3 saptamani. In acest interval procesele de reparatie tisulara se finalizeaza si riscul sangerarilor este minim; eventualele retractii gingivale secundare actului de slefuire se stabilizeaza.

Este de dorit ca inainte de amprentare sa se efectueze o asanare parodontala corecta pe cadrane, pentru ca reproducerea fidela a preparatiilor sa aiba loc fara placa si/sau secretii subgingivale iar pe dintii vecini sa nu existe depozite de tartru.

- Prepararea santului gingival in vederea amprentarii

Materialele elastice de amprentare se introduc m cavitatea bucala m stare semifluida. Ele fiind putin compresibile nu reusesc sa indeparteze gingia libera si papila interdentara. Insasi elasticitatea tesuturilor moi contribuie la transformarea santului gingival intr-un spatiu virtual. Daca totusi materialul de amprenta reuseste sa patmnda putin in sulcus, marginile vor fi inevitabil subtiri, friabile si cu tendinta la deformare.

Pentru reproducerea fidela a zonei terminale a bontului se impune pregatirea santului gingival, urmarind urmatoarele obiective:

- indepartarea temporara a tesuturilor gingivale de suprafetele dentare pentru a evidentia zona cervicala si o parte din suprafata subiacenta. Se asigura astfel acces in vertical, pentru elastomeml fluid;

- crearea unui spatiu, m orizontal, care sa asigure grosime suficienta marginii amprentei evitandu-se astfel distorsionarile, conditie prealabila a acuratetei. Distantarea gingiei trebuie mentinuta pe toata durata intaririi amprentei;

- spatiul creat pentm materialul de amprentare trebuie sa fie uscat, fara saliva, secretii sulculare sau sange si trebuie sa se mentina uscat pe perioada intaririi intrabucale a materialului, pentru a nu influenta negativ calitatile mecanice ale acestuia.

Posibilitatile de etalare a santului gingival au fost abordate m modulul 14.2.