Retentia si stabilitatea

RETENTIA SI STABILITATEA

Restaurarile protetice fixe trebuie sa se adapteze intim pe bont pentru a satisface criteriile functionale, biologice si estetice. Retentia si stabilitatea asigurate de bont trebuie sa fie suficient de mari pentru a se opune fortelor care tind sa desprinda sau sa disloce restaurarea.

Retentia si stabilitatea depind la randul lor, in mod decisiv, de forma geometrica a bontului, aceasta fiind controlata de medic in timpul prepararii dintelui.

Forma de retentie se opune indepartarii restaurarii de-a lungul axei de insertie sau axei lungi a prepararii dentare (59). ⁱ

Forma de stabilitate previne dislocarea restaurarii de-a lungul unui ax diferit de axa de insertie, de catre forte ce actioneaza in sens apical sau m directie oblica (59). Se previne astfel mobilizarea protezei fixe sub actiunea fortelor ocluzale.

Elementele de agregare ale unei RPF necesita o retentie si o stabilitate mai mare decat restaurarile unidentare.

Retentia si stabilitatea se conditioneaza adeseori reciproc.

1. RETENTIA

Elementul fundamental al retentiei' consta in conformarea a 'doua suprafete opozante. Ele pot fi:

- doua suprafete externe, cum ar fi peretii vestibulari si orali ai bontului preparat pentru o coroana de invelis (retentie de manson) (.11.8,);

- doua suprafete interne, cum ar fi peretii vestibulari si orali ai unei cavitati ocluzale preparate pentm un inlay (retentie prin incastrare) (. 11.9.);

Se poate realiza combinarea celor doua modalitati de retentie, cum este cazul bontului preparat pentm un onlay MOD. Retentia deficitara a restaurarii constituie o cauza frecventa a esecului tratamentului protetic, fiind plasata pe locul trei dupa leziunile carioase si fracturile placajelor ceramice. Restaurarea este descimentata sub actiunea solicitarilor functionale.

Retentia unei proteze fixe este conditionata de urmatorii factori (tabelul ):

Intensitatea fortelor care tind sa desprinda restaurarea

Geometria bontului:

- paralelismul sau gradul de convergenta ocluzala ai peretilor axiali opozanti;

- marimea suprafetei bontului;

-- numarul posibilelor axe de insertie;

-- zonele de ciment aflate sub influenta fortelor de forfecare;

- concentrarea de stress la interfata bont-ciment-restaurare.

Rugozitatea suprafet 222j99c ei bontului

Rugozitatea suprafet 222j99c ei interne a restaurarii

Materialul din care este confectionata restaurarea

Tipul fixarii

Grosimea stratului de ciment

Dintre factorii de mai sus, m acest modul vor fi discutati, pe larg, factorii legati de prepararea bontului.

Retentia unei proteze partiale fixe se bazeaza mai mult pe geometria bontului decat pe adeziune. Majoritatea cimenturilor traditionale nu adera la structurile dure dentare. Ele actioneaza prin cresterea rezistentei frictionale dintre dinte si restaurare. Granulele de ciment impiedica suprafetele aflate in contact sa alunece una peste cealalta, dar nu si separarea lor. Fenomenul este asemanator cu efectul particulelor de praf care au patruns intr-un mecanism de ceasomic. Ele nu adera la metal, dar cresc frictiunea dintre suprafetele tangente si pot provoca practic blocarea mecanismului.

Cimentul este eficient doar daca exista un ax unic de insertie. Prin urmare forma bontuluitrebuie sa limiteze miscarea libera a restaurarii( 11.10a).

Mecanica analitica apreciaza ca un corp (bontul) poate sa limiteze miscarile altuia (restaurarea cimentata) doar atunci cand are forma cilindrica. Se creeaza astfel o pereche de suprafete cilindrice care sunt constranse sa alunece una pe ealalta (. 11.10.b). un bontva fi cilindric daca suprafetele axiale sunt preparate cu o freza cilindrica tinuta in unghi constant.

Acest bont va asigura un ax unic de insertie a restaurarii. Cimentul va creste rezistenta frictionali dintre peretii axiali, aproape paraleli, si restaurare. Stratul de ciment vba fi supus numai la forfecare (. 11.11.a). O convergenta ocluzala exagerata a peretilor axiali opozanti da nastere la multiple axe de insertie. Particulele de ciment au tendinia de desprindere de pe suprafetele de contact. Tensiunile care iau nattere in stratul de ciment prejudiciiaza retentia. Majoritatea cimenturilor poseda rezistenta scazuta la tensiune(.11.11.b).

In concluzie, pentru retentie conteaza mai ales zonele in care cimentul este supus la forfrcare si nu la tensiune. De aceea se recomanda ca peretii opozanti sa fie aproape paraleli intre ei si cu axul de insertie al restaurarii.

Convergenta ocluzala a peretilor axiali

Peretii opozanti externi ai bontuluise vor prepara convergenti spre ocluzal. Termenul de unghi de convergenta este utilizat pentru a cuantifica mai precis respectivul raport. In schimb in cazul cavitatilor este vorba despre un unghi de divegenta , intrucat peretii lor interni se vor prepara divergenti spre ocluzal.

Teoretic retentia bontului este maxima cnd peretii axiali opozanti sunt paraleli.

Cu instrumentele si tehnica existanta la oraactuala, in practica clinica, este imposibil sa se obtina un asemenea bont. Acuitatea vizuala a medicului careeaza si ea dificultati in prepararea cinica a unor bonturi cu pereaii axiali paraleli. Exista riscul aparitiei unor retentivitati; ex (.11. 12), care nu permit inserarea restaurarii pe bont. Probleme apar si la fixare cnd cimentul nu are posibilitatea de a reflua, ceea ce prejudiciaza adaptarea marginala a restaurarii

Din acestc motive se prcfcra realizarca unci convergente ocluzale a peretilor opozanti extcrni ai bontului. Care este valoarca optiina a acestui unghi de convergenta?

Corclatia dintrc unghiul dc convcrgenta si marirnca rctcntici bontului a tbst dcrnonstrata cxpcrimcntal de Jorgcnscn (22) inca din anul 1955 (. 11.13.). Retcntia scadc pe masura ce unghiul de convcrgcnta creste. Autorul a cimcntat cape din alarna pc conuri cu difcritc convcrgente ocluzale a perctilor axiali. Rctentia oferita dc conuri a tbst evaluata cu ajutoriil iinui dispozitiv care masoara tcnsiuiiea Diagrama care reflccta corelatia convergenta-retcntic a avut tbrma unci hiperbole. Din interpretarea diagramei rezulta ca cea mai buna retentie este oferita de pereti opozanti paraleli. Urmeaza o scadere treptata a retentiei pe masura ce unghiul de convergenta creste pana la 6, valoare peste care se produce o prabusire dramatica. Retentia unui bont cu o convergenta ocluzala de 10 reprezinta aproximativ jumatate din cea a unui bont cu o convergenta de 5.

Din acest motiv majontatea manualelor de protetica consideria ca valoavea optima a unghiului de convergenta este de 6 Aceasta ia nastere si nasterea la domiciliu" class="text">nastere prin inclinarea fiecarui perete axinl al bonuilui cu 3 fata de axa de insertie.

Unghiul de convergcnta de 6 sc obtine practic prin prepararea bontului cu un instrument diamantat efilat care arc un grad dc inclinarc a suprafetelor externe dc 2-3. Pcntru a cxploata la

maximum avantajul gradului sau de efilare, instrumentul va fi mcntinut la o angulatic constanta tata de suprafata axiala a bontului si anume, paralel cu viitorul ax dc insertie al restaurarii.

Convergcnta dc 6 cste foartc mica (. 11.14). inclinarea intentionata a insti-iimentului diamantat pentru a realiza un aniimit grad de convcrgcnta ocluzala a pci-etilor axiali conduce invariabil la o prcparare cxagerata a bontului ( . 11.15.). Nu se canta un aniiniit unghi de convergenta deoarece nivelul de perceptie vizuala variaza individual si ochiul inseala! Unghiul de convergcnta este oferit de catre instrumentul abraziv.

.11.15. Convergenta ocluzala de 6 a peretilor opozanti (a) si cea de20pot fi deosebite relativ cu ochul liber

Convergcnta ocluzala de 6 a suprafetelor axialc opozante se considera optima, dcoarccc ca nu i-cducc considcrabil retcntia rcstaurarii si aceasta va avca un nuinar limitat de axc dc inscrtie. in plus, la acest unghi de convergenta concentrarea de strcss la interfata bont-ciinent-rcstaurare cste ininima.

Cu toate acestea, studiile realizate pe bonturi preparate in practica curenta au mentionat un unghi de convergenta mediu, mult mai mare decat cel recomandat in manuale.

Ohm si Silness (38) au considerat ca retentia pe termen lung poate fi obtinuta pe dintii vitali la un unghi de convergenta cuprins intre 19,2 (mezio-distal) si 23 (vestibulo-oral), iar pe cei cu tratamente endodontice (si cu reconstituire corono-radiculara) la un unghi de convergenta de 12,8 (mezio-distal) si respectiv 22,5 (vestibulo-oral).

in cadml unor studii clinice, Mack (31) a gasit un unghi de convergenta mediu de 16,5, iar Leempoel si colab. (30) unghiuri de 15 - 30, cu valori ceva mai mari pentru molari.

Nordlander si colab. (36) au analizat 208 bonturi preparate de catre 10 medici diferiti. Au observat un unghi de convergenta mediu de 19,9, cu valoarea cea mai mica pentru premolari (17,3) si valoarea cea mai mare pentru molari (27,3%).

, . Pe modelele examinate la intamplare in laboratoarele de tehnica dentara s-au observat bonturi cu un unghi de convergenta ocluzala de 20 (18).

Kent si colab. (23) au evaluat unghiul de convergenta a 418 bonturi preparate timp de 12 ani de un medic stomatolog cu experienta. S-a obtinut o valoare medie de 14,3. Unghiul dei convergenta a fost mai mare intre peretii opozanti mezio-distali (15,8) decat intre cei vestibulo-orali (13,4). Cea mai mica valoare medie a fost obtinuta pentru 145 de bonturi frontale preparate pentru coroane metalo-ceramice (9,2), iar cea mai-.mare pentru 88 bonturi mandibulare preparate pentm coroane de invelis (22,2).

Annerstedt si colab. (2) au masurat un unghi de convergenta de 22 pe bonturile preparate de catre medici si de 19 pe prepararile realizate de studenti.

Weed si colab. (62) au observat ca studentii stomatologi pot prepara pe model bonturi pentru coroane de invelis cu un unghi de convergenta de 12,7. Acest unghi a crescut insa la 22,8 atunci cand prepararea s-a facut in cavitatea bucala a pacientului.

intr-un alt studiu, Noonan si Goldfogel (35) au masurat un unghi de convergenta mediu de 19,2 intre suprafetele axiale opozante ale bonturilor preparate de studentii ultimului an de studiu.

Diferentele observate in unghiul de convergenta al diferitelor bonturi se pot explica prin:

a) Localizarea dintelui pe arcada

Parametrii prepararii unui bont frontal pot fi verificati mai bine decat cei ai unui dinte lateral. Accesul este mai direct, iar saliva, limba si tesuturile orale interfera mai putin cu instmmentarul.

b) Forma anatomica a dintelui Un incisiv alungit si subtire se prepara mai usor cu un unghi de convergenta redus, decat un molar inferior mult mai voluminos.

c) Experienta si motivarea medicului si/sau studentului

Studentii au notiuni mai proaspete despre o preparare optima, fiind permanent verificati si corectati de catre profesori. Medicii, cu o experieta clinica mai vasta, pot avea o parere proprie privind valoarea unei retentii optime si modalitatile de realizare a acesteia.

0 serie de studii reflecta discrepanta ce apare intre ceea ce se preda teoretic la facultate si realitatea clinica si din laboratoarele de tehnica dentara.

Faptul ca protezele partiale fixe se mentin in cavitatea bucala in ciuda unor unghiuri de convergenta mult mai mari decat cele recomandate in manualele de protetica se explica prin aceea ca solicitarile intraorale interactioneaza intr-un mod mult mai complex decat pot fi ele reproduse prin teste de laborator. De asemenea un unghi de convergenta adecvat nu este singurul factor care conditioneaza retentia restaurarii. Alti parametri, precum lungimea si diametml bontului sunt decisivi pentru valoarea retentiei (62, 43). Un unghi de convergenta de 16, chiar de 20, este considerat adecvat daca suprafetele axiale ale bontului sunt suficient de lungi pentru

a oferi o retentie corespunzatoare (34). Soderback (56) recomanda un unghi de convergenta de 13 pentru un bont cu inaltimea de 7mm. in cadrul aceluiasi studiu s-a constatat ca un unghi de convergenta ce depaseste 24 a anulat retentia realizata exclusiv prin forma bontului (fara interventia cimentului) (autoretentie'-selfretention').

in concluzief unghiul de convergenta optim este cel de 6. Acesta nu este intotdeauna realizabil in practica, mai ales m cazul unor restaurari ample, cu bonturi multiple. in situatiile clinice m care paralelizarea peretilor axiali, respectiv a bonturilor, este dificila se accepta un unghi de convergenta mediu de 16 (60, 17, 54, 2). El poate fi de 10 la frontali si de 22 la molari (tabel 11.1.). Aceste valori ofera o retentie suficienta pe termen lung daca ceilalti factori care conditioneaza retentia sunt optimi.

Revenim asupra ideii ca la preparara bontului nu trebuie sa um-iarim constient o anumita valoare a unghiului de convergenta. Aceasta trebuie sa fie cat mai mica, pentru ca bontul sa ofere o retentie cat mai mare restaurarii. Tendinta de a realiza bonturi cu o convergenta exagerata a peretilor axiali trebuie evitata.

. Tabelul 11. Valori limita ale unghiului de convergenta (54)

Arcada	Mezio-distal (0)	Vestibulo-oral (0)	Total ()
MAXILAR
Frontali*	10	10	10
Premolari*	14	14	14
Molari* .	17	21	19
Istm+	-	-	7
Cavitate+	-	-	7
MANDIBULA
Frontali*	10	10	.10
Premolari*	16	12	14
Molari*	24	20	22
Istm+	-	-	12
Cavitate+	-	.-	12

* unghiul de convergenta; + unghiul de divergenta

Marimea suprafetei bontului

Retentia apare ca rezultat al raportului intim dintre peretii axiali ai bontului si suprafata intema a restaurarii. Cu cat suprafata bontului este mai mare, cu atat retentia este mai buna. Suprafata totala a bontului este conditionata de marimea dintelui preparat si de tipul restaurarii.

Bonturile preparate pe molari ofera o retentie mai mare decat cele de pe premolari, la acelasi unghi de convergenta (. 11.16.). Aceasta corelatie va fi luata in considerare in cazul unor dinti stalpi cu volum redus.

Suprafata ocluzala nu contribuie prea mult la retentia totala, importanta fiind lungimea peretilor axiali ai bontului (practic lungimea suprafetei de alunecare a restaurarii pe bont m directia axului de insertie). Pentru bonturile scurte se indica compensarea retentiei deficitare prin prepararea unor pereti axiali cu o convergenta ocluzala mai mica, de aproximativ 4.

Retentia variaza in functie de tipul de restaurare. Ea este dependenta de marimea suprafetelor axiale ale bontului subiacent in conditiile cand ceilalti parametrii sunt identici. Astfel, retentia unei coroane de invelis este dubla fata de cea a unei coroane partiale (46).

Axa unica de insertie

Retentia creste prin reducerea geometrica a posibilelor axe de insertie. O axa de insertie unica va asigura o retentie maxima. Ea se obsine prin prepararea unor peresi axiali lungi, aproare paraleli, si prin conformarea unor santuri si casete aditionale. Un bont mai scurt, cu preti axiali prea convergenti nu va asigura retentie, restaurarea fiind indepartata usor de pe bont de-a lungul a nenumarate axe.

Prin prepararea de santuri si casete suplimentare se urmareste adese ori cresterea suprafetei axiale a bonturilor scurte. Eficienta lor se explica insa, prin limitarea numarului de axe posibile de insertie, marirea suprafetei de contact cu toate ca restaurarea este redusa.

Prepararea canelata a molarilor cu retractii parodontale creste si ea retentia bontului. Fiecare concavitate ofera o retentie aditionala prin asigurarea unei axe unice de insertie a restaurarii.

Concentrarea de stress

In cazul unei restaurari descimentate, mataerialul de fixare se poate observa atat pe bont cat si pe suprafata interna a restaurarii. Fortele de coeziune din interiorul stratului de ciment au fost deppasite de fortele exercitate asupra protezei. Analiza computerizata a acestui stress a demonstrat repartitia sa neuniforma in pelicula de ciment. Stressul este concentrat la muchiia ocluzo-axiala a bontului. Rotunjirea muchiilor bontului reduce concentrarea de stress la interfata bont ciment restaurare si creste astfel retentia restaurarii.

Rugozitatea suprafetei bontului

Rugozitatea suprafet 222j99c ei dentinare nu influenteaza semnificativ retentia . prin urmare nu se recomanda cresterea intentionala a rugozitatii prin finalizarea prepararii cu un instrument diamantat cu granulatie mare. Se vor evita astfel erorile din faza de amprentare si de modelare a machetei din ceara. Finisarea bontului se poate realiza cu freze din carbura de tungsten cu striatii transversale sau cu instrumentar diamantat cu granulatie foarte mica. Folosirea lor nu urmareste lustruirea bontului. Instrumentele respective dau nastere unei rugozitati superficiale de 6,8 8,6 mm, care imbunatateste si capacitatea de umectare a cimenturilor.

Tabelul 11.2 Factorii care conditioneaza retentia unei restaurari cimentate

Retentie mai mare ------------------------------------------------------>Retentie mai mica
Convergenta axiala a peretilor axiali	Pereti axiali paraleli----------------->6------------------------> Exagerata
Marimea suprafetei axiale a bontului	Mare--------------------------------------------------------------->Mica
Tipul restaurarii	Coroana de Coroana de invelis pe--------------->invelis pe----------->Coroana-------->Restaurare molar premolar partiala intracoronara
Calitatea suprafetei bontului	Rugoasa--------------------------------------->Neteda
Tipul cimentului	Ciment compozit------>Ionomer de sticla----->Policarboxilat--->Zinc oxid Fosfat de zinc eugenol
Grosimea stratului de ciment	Efect neconcludent

2 STABILITATEA

Stabilitatea previne dislocarea unei restaur[ri prin efectul de pivotare sau torsionare generat de solicit[ri apicale, oblice sau orizontale. Acestea iau nastere in tipul masticatiei si parafunctiilor.

In prezenta unor rapoarte ocluzale normale, forta masticatorie este distribuita uniform la nivelul tuturor dintilor. Cea mai mare parte a acestor solicitiri este transmisa in axul lung al dintilor laterali. Conformarea ocluzala corecta a protezelor fixe repartizeaza si directioneaza favorabil solicitarile dinsilor stalpi. Practicarea unui obicei vicios (bruxism, fumarea pipei) da nastere unor forte oblice considerabile. Priin urmare, restaurarile trebuie pe langa solicitarilor normale axiale si acestor forte oblice.

Forma e stabilitate se obtine prin conformarea peretilor bontului astfel incat sa se opuna dislocarii restaurarilor. In conditii normale cele mai puternice forte se exercita in sens apicalsi dau nastere unei forte de compresiune in stratul de ciment. Compresiunea conduce mai rar la esecuri dect forfecarea. Intrucat directia (linia de actiune) a fortelor trece in interiorul perimetrului coroanei, aceasta nu va bascula deoarece bontul va suporta toate solicitarile.

Dislocarea unei restaurari cimentate se realizeaza ptin efectul de parghie, care genereaza tensiune si forfecare in pelicula de cement. Efectul de prghie este unul din cele mai frecvente cauze aledescimentarii restauratiilor. El apare atunci cand directia fortelor trece in afara structurilor de sprijiin ale dnitelui. Sunt posibile doua situatii:

         Daca tabla ocluzala a restaurarii este larga, insasi o forta verticala va aveea punctul de aplicare in afara suprafetei de sprijin ale dintelui, provocandu-i bascularea. Fenomenul poate sa apra si pe dintii stalpi malpozitionati sau in cazul unei proteze fixe cu extensie (in consola).

         Si o forta oblica exercitata asupra unei coroane cimentate da nastere unei linii de actiune care va trece in afara structurilor dentare de sprijin (. 11.18)

Punctul de pe marginea restaurarii care se gaseste cel mai aproape de linia e actiune se numeste punct fulcrum sau centru de rotatie. Marimea bascularii induse este egala cu produsul dintre intensitatea fortei aplicate si lungumea bratului de prghie creat (distanta mai mica dintre linia de actiune si fulcrum). In conditii echilibrate, bascularea este contrscsraaaata de suma fortelor de tensiune, forfecare si compresiune care iau nastere in pelicula de ciment. Valoarea mecanica a acestora din urma este cu atat mai mare cu cat ele se gasesc mai aproaoape de fulcrum. Din punctul fulcrum se traseaza o perpendiculara pe pelicula de ciment a peretelui opozant. Punctul in care aceasta linie intersecteaza pelicula de ciment este numit punct tangent (P1).(.11.18.). in acest punct arcul de rotatie al restaurarii in jurul fulcrumului este tangent la suprafata bontului si stratul de ciment este supus numai la forfecare.

Toate puncele situate ocluzal de punctul tangent sunt supuse la forfecare si compresie. Componenta compresiva creste pe masura ce ne distantam de punctul tangent si ne apropiem de suprafata ocluzala. Un punct plasat mai aproape de suprafata ocluzala va contribui mai mult la stabilitate decat un punct mai apropiat de punctul tangent, deoarece poseda avantajul mecanic al unui brat de parghie mai lung, iar forta formeaza cu suprafata restaurarii un unghi mai apropiat de 90.

Prin unirea punctelor tangente ale tuturor arcurilor de rotatie in jurul unei axe date ia nastere linia tangenta. De-a lungul acestei linii cimentul va fi supus la forfecare pura de catre orice forta aplicata perpendicular pe axa de rotatie (. 11.19.).

Suprafata situata deasupra liniei tangente este denumita zona de stabilizare (21). Zona de stabilizare impiedica dislocarea restaurarii in jurul axei de rotatie. Pentru ca un bont sa posede o forma de stabilitate suficienta, linia tangenta trebuie sa fie plasata cel putin la jumatatea inaltimii bontului. In cadrul zonei de stabilizare, cimentul este supus la grade variabile de compresiune si forfecare. Punctele aflate m afara acestei zone vor fi supuse la tensiuni de intensitati diferite si nu, vor contribui la stabilitatea restaurarii.

Stabilitatea depinde de urmatorii factori (tabelul11.3.):

- lungimea bontului;

- diametml bontului;

- convergenta ocluzala a suprafetelor axiale. La acestia se adauga si proprietatile fizice ale cimentului de fixare. , , in practica se impune acordarea unei atentii sporite factorilor de mai sus, deoarece procentul bonturilor care ofera o stabilitate deficitara restaurarii ramane din pacate foarte ridicat (5% dintre incisivi, 8% dintre canini, 19% dintre premolari si 54% dintre molari). Lungimea bontului

Lungimea ocluzo-gingivala a bontului este importanta atat pentru retentie, prin suprafata de contact pe care o ofera, cat si pentru stabilitate.

0 coroana nu va fi dislocata sub actiunea solicitarilor functionale sau parafunctionale daca bontul poseda o lungime suficienta pentm a interfera cu arcul de rotatie al restaurarii in jurul unui punct care se gaseste in zona terminala a suprafetei opuse (. 11.20.). Anumite zone ale peretilor axiali se opun bascularii coroanei pe

bont. Pentru a fi eficiente, aceste zone de stabilizare trebuie sa formeze cu solicitarea un unghi cat mai apropiat de 90. La nivelul zonelor de stabilizare cimentul va fi supus la grade

variabile de compresiune.

Un bont cu pereti scurti nu ofera o stabilitate suficienta (. 11.21.).Scurtarea unui bont determina reducerea disproportionata a zonei sale de stabilizare (. 11.22.). Se va evita prepararea exagerata a dintelui, mai ales daca acesta poseda un diametru mare. 0 atentie deosebita se impune la prepararea suprafetei ocluzale a bontului

Pig. 11.21. Variatii ale stabilttatii in functie de lungimea bontului. Peretii axiali mai lungi (a) impiedica bascularea restaurarii pe bont mai bine decat cei scurti (b) (54).

. 11.22. Daca lungimea bontului (b) este jumatate din cea a bontului (a), suprafata sa de stabilizare se reduce la mai putin de jumatate (53).

. 11.23. 0 restaurare scurta are o stabilitate mai buna decat una mai lunga pe un bont cu coroana clinica de lungime redusa, in conditiile aplicarii unor tbrte egale (53).

. 11.24. Bra{ul de parghie este mai mare in (a) decat in (b). Lungimea bratului de parghie reprezinta distanta cea mai scurta dintre linia de actiune a l'ortei si cea mai apropiata margine protetica (53).

0 restaurare inalta va fi dislocata mai usor de pe un bont cu lungime redusa decat una mai scurta. Stabilitatea restaurarii scurte este suficienta pentru a preveni bascularea sub actiunea unei anumite forte (. 11.23. si 11.24.).

Din acest motiv se va urmari obtinerea unui bont cu o coroana clinica suficient de lunga pentru a evita confectionarea unor restaurari prea inalte. Se recurge la reconstituiri corono-radiculare si/sau la alungirea chirurgicala a coroanei clinice.

Diametrul bontului

Diametrul dintelui influenteaza invers proportional stabilitatea. Un bont scurt cu diametru mic ofera o stabilitate mai buna restaurarii decat un bont cu diametru mai mare, de aceeasi lungime. Intervine raza mica a arcului de rotatie a restaurarii, care permite portiunii ocluzale a peretelui axial sa se opuna miscarii. La o raza mai mare a arcului de rotatie, caracteristica imui bont cu diametml mai mare, peretele axial nu va mai constitui un obstacol in calea dislocarii restaurarii (.11.25..).

Bontul va oferi stabilitate restaurarii daca diametml sau maxim este mai mare decat diagonala sa (. 11.26.). Alungirea chirurgicala a coroanei clinice are un efect favorabil asupra stabilitatii, deoarece prin deplasarea spre apical a zonei terminale a bontului, lungimea diagonalei creste in raport cu diametrul maxim albontului (. 11.27.).

11.26. Forma de stabilitate a unui bont

A diagonala si B diametrul maxim al bontului

. 11.27. Cresterea stabilitatii prin alungirea chirurgicala a coroanei clinice

Convergenta ocluzala a peretilor axiali

Cu cat convergenta ocluzala a peretilor axiali este mai redusa, cu att stabilitatea este mai mare. Zona de stabilizare a unui bont cilindric este foarte intinsa,reprezentand aproape jumatate din analtimea peretelui axial. Pe masura ce unghiul de convergenta creste, linia tangenta se apropie de suprafata ocluzala s zona de ctabilitate scade(. 11.28.)

Stabilitatea optima se obtine pe bonturi care au o lungime siun diametru corespunzator. Atunci cnd acesti factori sunt deficitari se va acoda atentie deosebvita unghiului de convergenta a peretilor axiali. La bonturi scurte se vor prepara peretii axiali cat mai papaleli. Atunci cand bontul este inalt si ingust se vamari unghiul de convergensa, fara a periclita stabilitatea.

Libertatea in realizarea convergentei ocluzale a peretilor ocluzali, fara a prejudicia stabilitatea, este direct proportionala cu raportul dintre lungimea si diametrul bontului. Unghul de convergensa al unui bont care are lungimea egala cu diametrul sau poatre fi dublu fata e unghiul permis din cazul unui bont a carui lungime este jumatate din diametru. Clinicianul poate recurge la tabele in care sunt mentionate convergentele ocluzale maxime permise, in fuctie de lungimea ti diametrul bontului, pentru zona de stabilizare sa reprezinte cel putin 50% din inaltimea peretelui axial.

Formulele pe baza carora se calculeaza ungiul de convergenta permis sunt:

T=arc sin (2r/w)

R=(wsin T)/2

H=[w tan(90-T)]/2

T= unghiul de convergenta (in grade)

r= inaltimea punctului tangent

w= diametrul bontului

h=lungime bontului

Daca bonturile scurte poseda si un diametru mare, adese ori nici paralelismul peretilor nu poate rezolva problema stabilitatii. In aceasta situatie se vor prepara santuri si casete aditionale pe peretele mezial si distal al bontului, care vor fi paralele cu axul de insertie al restaurarii (.11,29.). Practic reproducem situatia unui bont cu diametru mai mic. Se reduce raza arcului de rotatie, deoarece peretii santului aflati invecinatatea suprafetei ocluzale vor interfera cu miscarea (.11.30.). Plasarea acestor elemente aditionale pe fata vestibulara si orala nu imbunatatesc stabilitatea deoarece sunt pe directia dislocarin. Pentru ca tanturile si casetele sa fie eficiente ele trebuie sa prezinte (.11.31. si 11.32.):

         Directie paralela cu axul de insertie

         Ungiuri bine exprimate

         Pereti perpendiculari pe directia fortelor care tind sa produca dislocarea restaurarii

			. 11.32. Caseta nu va impiedica rotatia restaurarii pe bont daca peretele sau vestibular si oral formeaza un unghi obtuz cu peretele pulpar (a). Unghiul dintre aceste suprafete trebuie sa fi de aprox 90
	.11.31. Peretii santului care formeaza cu suprafata bontului unghi obtuz nu asigura o stabilitate eficienta (a). Peretii santului trebuie sa fie perpendiculari pe directia fortelor rotationale pentru a se opune dislocarii

Santurile in U ofera o stabilitate dubla fata de cele in V . Kent si colab. au observat o diferenta semnificativa intre ungiul de covergenta al bonturilor preparate pentru coroanele de anvelis(18,4-22,2) si cel al santurilor si casetelor proximale de pe aceleasi bonturi(7,3). Inclinarea elementelor aditionale este identica cu cea a instrumentelor folosite pentru prepararea lor. Distanta mai amre dintre peretii axiali ai unui bont face ca prepararea lor cvasiparalela sa fie dificila. Peretii santurilor si ai casetelor sunt mai apropiati, ceea ce permite medicului sa le prepare mai exact.

Santurile si casetele previn si rotatia restaurarii in jurul unui ax vertical. Santurile aditionale trebuie preparate paralel cu viitoarea axa de insertie. In acest scop se pot folosi cape confectionate din acrilat pe un model de studiu (9). Initial se traseaza santurile pe bontul din ghips, trecand prin capa. Ele pot fi orientate corect cu ajutorul paralelografului. Apoi se aplica capele in cavitatea bucala si se folosesc ca reper pentru prepararea santurilor proximale.

Reamintim ca o coroana partiala poseda o stabilitate mult mai redusa decat o coroana de invelis, deoarece nu beneficiaza de zona de stabilizare vestibulara (. 11.33.). Stabilitatea coroanei partiale este asigurata de santul vertical mezial si distal al bontului. Peretele oral al santurilor reprezinta zona de stabilizare si va fi preparat perpendicular pe directia de actiune a fortei de dislocare (. 11.34.).

. 11.33. Forma de stabilitate a coroanelor de invelis si a coroanelor partiale. a. Peretele vestibular al bontului preparat pentni o coroana de invelis se opune rotatiei injurul unui ax lingual; b. in cazul unei coroane partiale, santurile meziale si distale sunt cele care ot'era stabilitate (ZR- zona de rezistenta) (50).

. 11.34. a. Santurile proximale ale unei coroane partiale trebuie sa se opuna rotatiei in jurul unui punct localizat pe marginea gingivala orala a restaurarii. b. Suprafetele lingiiale ale santurilor - zonele de rezistenta ZR - vor ti perpendiculare pe directia tbrtei (F)(50).

Tabelul 11.3.

Factorii care influenteaza stabilitatea unei restaurari cimentate (50)

	Stabilitate mai mare------------------------------------------------------------------------>stabilitatemai mici
Forte de dislocare	Obiceiuri vicioase-------------------->interferente excentrice----------------------->Ghidaj anterior
Convergenta ocluzala a peretilor axiali ai bontului	Minima------------------------------------>6------------------------------------>exagerata
Diametrul bontului	Mic (premolsri)------------------------------------------------------------------------->mare (molari)
Inaltimea bontului	Inalt------------------------------------------->mediu---------------------------------------->scurt
Tipul de restaurare	Coroana de invelis----------------------->coroana partiala-------------------------------->onlay
Tipul cimentului	Silicofosfat-------------->FOZ------------>CIS------------>PCZ-------->ZOE

3. AXA DE INSERTIE

Axa de msertie/dezinsertie reprezinta linia imaginara de-a lungul careia se adapteaza sau se indeparteaza restaurarea de pe bont. Ea se stabileste de catre medic inainte de a incepe prepararea dintelui. Toate detaliile bontului se vor executa astfel incat sa coincida cu axa de insertie sau sa fie paralele cu aceasta linie. Dificultatea stabilirii axei de insertie creste o data cu numarul dintilor stalpi. Axele de insertie ale tuturor bonturilor trebuie sa fie paralele intre ele. Analiza unui model de studiu la paralelograf este utila in acest scop.

Se alege acea axa de insertie care permite adaptarea perfecta a marginilor restaurarii pe zona terminala a bontului m conditiile indepartarii unei cantitati minime de substanta dentara sanatoasa. Axa de insertie aleasa va proteja vitalitatea tesutului pulpar si integritatea dintilor vecini.

Axa de insertie se considera in doua uri: vestibulo-oral si mezio-distal.

in vestibulo-oral:

Axa de insertie se va orienta dupa axul lung al dintelui aliniat corect pe arcada (. 11.35. si 11.36.). Exceptie fac dmtii frontali preparati pentru o coroana partiala, la care axa de insertie va fi paralela cujumatatea incizala afetei vestibulare (. 11.37.).

. 11.37. Axa de insertie a unui bont frontal preparat pentru o coroana partiala nu va fi paralela cu axul lung al dintelui (a), cj cujumatatea incizala a suprafetei vestibulare (b) (53).

Paralelizarea axei de insertie a unei coroane 3/4, agregata pe un dinte frontal, cu axul lung al dintelui ar determina vizibilitatea inutila si inestetica a unei cantitati exagerate de metal pe fata vestibulara. De asemenea, marginea incizala restanta ar fi subminata si expusa la fractura. in schimb daca axa de insertie a coroanei 3/4 va fi paralela cu jumatatea incizala a fetei vestibulare a dintelui, metalul va fi mai putin vizibil vestibular, iar santurile verticale proximale vor fi mai lungi, oferind o retentie si o stabilitate mai buna.

Daca un dintele stalp posterior este basculat, paralelizarea axei de insertie cu axul lung al dintelui ar conduce la blocarea adaptarii restaurarii pe bont de catre contumrile proximale ale dintilor vecini care se intersecteaza cu axul de insertie. in acest caz, axa de.insertie corecta a restaurarii va fi perpendiculara pe ul de ocluzie (. 11.38.).

. 11.38. Axa de insertie a unui bont basculat nu va fi paralela cu axul lung al dintelui (a), deoarece suprafata proximala a dintelui vecin nu permite adaptarea restaurarii pe bont (b). Axa de insertie corecta va fi perpendiculara pe ul de ocluzie (c) (53).

in mezio-distal:

Inclinarea axei de insertie trebuie sa fie paralela cu zonele de contact ale dintilov adiacenti. In caz contrar, apar forte care imping in afara' restaurarea si impiedica adaptarea corecta a acesteia pe bont (. 11.39.). Tendinta de a realiza retusuri ulterioare va avea consecinte negative la nivelul suprafetelor proximale ale dintilor care marginesc bontul (de exemplu, aparitia de leziuni carioase). Zona de contact interdentar va fi inevitabil aplatizata, cu consecinte asupra ambrazurilor si a spatiului interdentar, favorizand inflamatia parodontiului marginal.

. 11.39. Axa de insertie in mezio-distal.

Un caz special il reprezinta inclinarea dintelui vecin in spatiul creat prin evolutia pe bont a unei leziuni carioase proximale. Axa verticala de insertie nu va permite adaptarea restaurarii pe bont fara indepartarea unei cantitati apreciabile de tesut dentar de pe suprafata proximala a dintelui vecin (. 11.40.). Problema poate fi rezolvata prin inclinarea usoara a axei de insertie spre mezial si prin indepartarea unor cantitati mult mai mici de smalt de pe suprafetele proximale ale celor doi dinti vecini. In cazul unor inclinari prea accentuate se poate recurge la un tratament ortodontic preprotetic.

Axa de insertie unica este o conditie esentiala pentru forma de retentie si stabilitate optima a bontului. Cum se ajunge la aceasta axa unica de insertie? in protezarea fixa se urmareste anularea succesiva sau simultana -a tuturor posibilitatilor de dislocare ale unei restaurari in raport cu stalpul (7). Se pastreaza o singura posibilitate si anume translatia in sens ocluzo-cervical, care permite inserarea restaurarii pe bont. Aceasta unica posibilitate va fi anulata prin cimentare.

Reducerea posibilitatilor de dislocare la una singura (echivalentul axei de dezinsertie) se realizeaza prin:

evitarea unui design exclusiv circular, care suprima posibilitatea de rotatie;

eliminarea translatiei in sens V-0 se obtine prin prepararea unor pereti opozanti extemi (peretii axiali vestibulari si orali ai unui bont preparat pentru o coroana de invelis) sau intemi (peretii axiali vestibulari si orali ai santurilor ocluzale si ai casetelor proximale la un bont preparat pentru inlay sau onlay);

eliminarea translatiei in sens M-D prin prezenta

unor uri opozante (peretii meziali si distali ai

unui bont preparat pentru coroana de invelis,

peretii parapulpari ai casetelor proximale la

bonturile preparate pentru inlay sau onlay)

permite o singura posibilitate de dislocare ce

poate fi suprimata prin cimentare. Orice retentivitate a peretilor axiali ai bontului trebuie indepartata, deoarece impiedica adaptarea restaurarii pe bont. Gradul de convergenta ocluzala a peretilor axiali ai bontului se evalueaza cu un singur ochi de la o distanta de 30 cm. Toti peretii axiali care poseda o convergenta de 6 spre ocluzal trebuie sa fie vizibili simultan din aceasta incidenta, diametml maxim al bontului fiind la colet. Vederea binoculara nu permite aprecierea corecta a existentei unor eventuale retentivitati. Chiar si o divergenta ocluzala de 8 a peretilor axiali ai bontului poate trece neobservata.

In situatia cand examinarea vizuala directa a bontului este dificila, se recomanda folosirea oglinzii dentare. 0 inclinare corecta a peretilor axiali ai bontului exista atunci cand intreaga zona terminala a bontului este vizibila, fiind dispusa imediat m afara circumferintei suprafetei ocluzale. Intreaga zona terminala a bontului trebuie sa fie vizibila cu un singur ochi dintr-o pozitie fixa, fara interferenta unui perete axial al bontului sau a unui dinte vecin. Pentru a verifica paralelismul axelor de insertie a mai multor elemente de agregare se centreaza in oglinda imaginea unui bont. Apoi se ia un sprijin ferm al degetelor si se misca oglinda fara a-i modifica angulatia, pana cand imaginea celui de-al doilea bont este centrata m oglinda. Daca trebuie modificata angulatia oglinzii pentru a vedea intreaga zona terminala a celui de-al doilea bont, exista o lipsa de paralelism intre axele de insertie ale celor doua bonturi. Realizarea unui model de studiu este benefica.