in raport cu rujeola, rubeola este o viroza erupti cu incidenta maxima tardi

la scolari si adolescenti

si care la 15 ani nu epuizeaza decit 50% din masa susceptibila . Importanta bolii pentru sanatatea publica este determinata de efectul teratogen consecutiv infectiei in primul trimestru al sarcinii. Acest aspect a fost semnalai in urma cu 30 de ani de Norman Gregg (34, 35) si studiile ulterioare au confirmat relatia rubeola-sarcina patologica-malformatii congenitale, indicind cifre de frecventa de 50% in cazul infectiei in prima luna, 22 si 6on pentru luna a doua si respectiv a treia de sarcina
(%) -
Procesul patologic care perturbeaza evolutia produsului de conceptieIn viata intrauterina este deosebit de complex in cazul rubeolei, ansamblul modificarilor produse fiind definit prin termenul de dismorfogeneza propus de Dudgeon si adoptat si in literatura romana de specialitate . Incidenta dismorfogeneziilor este estimata de anchetele extinse la 2,53A'0 din totalul nou-nascutilor vii , dintre acestea 12% fiind datorite rubeolei congenitale . Altfel spus, frecventa disgeneziilor este de 2040o/0 din cazurile de rubeola materna in primul trimestru de sarcina .
Luind in considerare cazurile raportate in literatura (4446) , incidenta dismorfogeneziilor induse de rubeola este urmatoarea:
mortalitate fetala 15%;

microcefalie, intirziere mintala etc, 25%;

purpura, hepatosplenomegalie, hepatita, anemie 30%;

cataracta, retinopatii, glaucom 50%;

surditate de perceptie 50%;

dismorfogenezii dentare 50%;

malformatii cardiosculare 55%;

subponderali 75%;

defecte aparute dupa nastere tardiv

surditate

6%.
Din aceste date, necesitatea controlului eficient al rubeolei apare evidenta: rubeola este viroza cea mai intens teratogena, iar aproximativ 15% din femeile gravide sint susceptibile . Raportind cifrele la indicii statistici din tara noastra, aproximativ 200300 de cazuri de malformatii grave sint datorate anual rubeolei, iar in anii cu epidemii numarul creste semnificativ.
Din punct de vedere profilactic, cite aspecte trebuie retinute din epidcmiologia bolii:
incidenta maxima a rubeolei se inregistreaza la scolari, asa incit acestia constituie o veriga importanta a lantului epidemiologie, mai ales in familiile in care mamele sint inca susceptibile ;
evolutia epidemica a virozei este ciclica, la o perioada de aproximativ 7 ani; intre doua epidemii, rubeola este endemica ;
contagiozitatea bolii este net inferioara rujeolei, asa incit 38% din femei ramin indemne de boala la virsta la care sarcina devine probabila ;
imunitatea in rubeola este de lunga durata, dar nu pare a fi tot atit de solida ca in rujeola (3) , posibilitatea reinfectiei fiind semnalata clinic si confirmata experimental ;
doi factori sint responsabili de imunitatea de durata in rubeola: similitudinile antigenice intre tulpini si persistenta anticorpilor . Numeroasele tentative de a controla boala prin profilaxia pasi cu imunoglobuline specifice (1) nu reusesc totdeauna sa protejeze fatul, care este afectat si de formele inaparente de boala (2), frecvente in cazul administrarii y-globulinelor ;
prevenirea infectiei fatului este obiectivul principal al controlului rubeolei . Riscul teratogen estimat de studiile initiale retrospective (diagnostic clinic si anatomopatologic al rubeolei congenitale) (111, 112) la 75100% a fost corectat de studiile moderne prospective (55, 7, 106) (diagnostic virusologie) si silit in limitele semnalate mai sus.

VACCINURI VII ATENUATE
Desi necesitatea profilaxiei in rubeola a fost sustinuta de multi autori, numai obsertiile extinse efectuate in cursul ultimelor luri epidemice clin 1962, 1964 si 19691970 au reliefat amploarea riscului teratogen pe care aceasta viroza il implica si au imprimat cercetarilor in acest domeniu un program prioritar (95105) (2224).
Eficienta nesatisfacatoare a controlului bolii prin imunoprofilaxie pasi si izolarea virusului in culturi de celule au constituit mobilul si respectiv solutia pentru dezvoltarea unor ccinuri vii atenuate in rubeoia.
Primele incercari au fost fara succes datorita virulentei marcate a tulpinilor de virus utilizate . Tulpinile de virus izolate recent induc de regula, dupa inoculare la primate, simptomatologia bolii naturale si raspindirea infectiei la contacti.
Principalele caracteristici urmarite in cursul procesului de atenuare prin pasaje succesive in diferite sisteme celulare au fost scaderea reacto-genitatii, limitarea excretiei de virus la ccinati si a contagiozitatii acestora, pastrarea antigenicitatii.
In 1966, Parkman si Meyer (79, 67) au fost primii care au experimentat un ccin accepil. Cu toate acestea, o mare proportie a celor ccinati excretau virus din nazofaringe in cursul celei de a doua sapta-mini de la ccinare. Aceasta perioada de contagiozitatc radica problema riscului pe care ccinarii il pot prezenta prin transmiterea bolii la gravide. Riscul raspindirii iatrogene a bolii, precum si necesitatea gasirii unor substraturi celulare mai sigure decit rinichiul de maimuta pentru prepararea ccinului au determinat noi cercetari. Principalele sisteme cunoscute astazi pentru productia unui ccin rubeolos viu sint sintetizate in e-lui XX.

Pina in prezent, mai mult de 30 000 de copii susceptibili au primit ccinul antirubeolos viu fara a se raporta reactii periculoase . in 1969, ccinul rubeolos a fost oficializat in Elvetia.In 1970, ccinul fi pus la dispozitia practicienilor in S.U.A. Se apreciaza ca ultima epidemie de rubeoia din 1964 din S.U.A. si Anglia a determinat dismorfogenezii in 20 000 de cazuri, la care se adauga un numar aproximativ egal de morti fetale. in acesie conditii, loarea unui ccin eficient si inocuu in rubeoia este inestimabila.

VACCINURI DERIVATE DIN TULPINA DE VIRUS RUBEOLOS HPV 77 - PARKMAN - MEYERIn 1962. paralel cu lucrarile lui W'eller si No . Parkman reuseste sa izoleze virusul rubeolos in cursul unei epidemii in colectivitati militare. Tulpina M33 a fost intretinuta prin pasaje in serie pe acelasi substrat pe care a fost izolata cultura primara de rinichi de maimuta verde africana (RMVA). Pentru ca virusul rubeolos nu produce efect citopatic, in acest sistem fiecare pasaj a fost testai prin interferenta cu virusul ECHO 11. La interle de 1020 de pasaje au fost studiati marker-x susceptibili de a traduce un proces de atenuare. O rezumare a acestor date este indicata in elul XXT in atie cu tulpina virulenta de origine M33 testata la maimute.
In acest stadiu de atenuare (pasajul 77 pe rinichi de maimuta), tulpina HPV77 producea la maimute o infectie inaparenta, cu seroconversie absoluta . Virusul nu a putut fi izolat din placenta sau amnios consecutiv infectiei maimutelor gravide . Testarea pe copii a demonstrat siguranta ccinului, reactogenitatca redusa si absenta contagiozitatii ccinarilor. Cu toate acestea, secretia de virus a fost gasita la 75"',, dintre ccinati intre a 7-a si a 2l-a ^i de la ccinare, iar seroconversia a indicat timiri de 46 ori mai mici decit la conlescenti.
Aceeasi tulpina a fost utilizata in prepararea unor ccinuri pe alte substraturi decit rinichiul de maimuta verde: fibroblastii de embrion de gaina (PEG), ce embrion de rata (FER), rinichiul de ciine (RC). Rezultatele sint similare, toate ccinurile determinind excretia nazofaringiana a virusului, fara a fi demonstrata contagiozitatea ccinatilor.
Se apreciaza ca studiul de atenuare atins este satisfacator in toate sistemele redate in elul XXTT.
Cite remarci interesante pot fi facute totusi in legatura cu ccinurile experimentate mai sus:
seroconversia data de ccinul preparat pe fibroblasti de embrion de gaina este net inferioara, ceea ce poate indica depasirea stadiului de atenuare optima;
experimentarea ccinului preparat pe fibroblasti de embrion de rata pe un lot limitat de femei adulte arata ca atenuarea virusului nu este tot atit de pronuntata pentru adulti in raport cu copin. Din 35 de femei, 20 au dezvoltat un sindrom rubeolos evident, cu rasb, artrita, adenopatie, anorexie etc ;
desi excretia virusului a fost testata in proportii mari la ccinati prin izolari din spalatura nazofaringiana, contagiozitatea acestora nu a putut fi demonstrata niciodata, lucru datorat, probabil, pierderii capacitatii virusului de a infecta pe alta cale decii cea parentcrala;
ccinul preparat pe rinichi de ciiue pare a li cel mai rcactogen, citindu-se artralgii grave, artrite si parestezii (14, 13, 16).

VACCINURI PREPARATE PE FIBROBLASTI DE EMBRION DE RATA

Tulpina Merck a fost izolata in 1962 din spalatura nazofaringiana a unui copil de 8 ani cu rubeola tipica pe cultura primara de rinichi de maimuta verde. Pasajele ulterioare ale acestei tulpini sint indicate in elul XXIII. Pentru productia de ccin au fost utilizati fibroblasti de embrion de rata obtinuti din tripsinizarca embrionilor de 14 zile. Temperatura de incubare a fost 32 . Acest substrat aviar prezinta antajele sigurantei necontaminarii cu agenti adventitiali sau oncogeni, o capacitate crescuta de atenuare a virusului, ativ cu tesuturile mamiferelor si posibilitati relativ simple de productie si manipulare.

Proarea virusului rubeolos in culturi de fibroblasti de embrion de rata a fost demonstrata de Hillemann {i7) si confirmata de Fucciloo . Testarea clinica a diferitelor loturi experimentale de ccin demonstreaza neatenuarca si, respectiv, supraatenuarea stadiilor extreme A si E. Raspunsul la celelalte loturi testate este satisfacator din punctul de vedere al reactogenitatii si seroconversiei, insa stadiul B pare sa fie optim prin prisma mediei geometrice inalte a tururilor obtinute si persistentei ei .
O remarca trebuie facuta si sub raportul dozelor de virus continute intr-o doza ccinanta, preparata pe fibroblasti de embrion de rata. Doze riind intre 401 250 DlCso/ml au dat seroconversii in ICO0.0 din cazuri, cu medii geometrice ale tururilor riind foarte putin: intre 76 si 54. Doza ccinanta care continea numai 12 DIC50/ml a dat serocon-versie numai in 50A c din cazuri.
Absenta excretiei virusului la ccinati este un atribut de dorit al ccinurilor rubcoloasc, cxcluzindu-se posibilitatea contagiului la contacti si, in special, la femeile gravide. Datele din elul prezentat indica insa ca un astfel de marker caracterizeaza numai tulpinile supraatenuate, Care nu mai dau o seroconversie multumitoare (stadiul E).


VACCINURI PREPARATE IN CULTURI PRIMARE DE RINICHI DE IEPURE
Un substrat deosebit de util pentru atenuarea virusului rubeolos este cultura primara de rinichi de iepure. Pasaje succesive (peste 40) duc la pierderea antigenicitatii virusului pentru iepure si maimuta. Cu toate acestea, inocularea subcutanata la copii a acelorasi pasaje determina cu regularitatc o seroconversie apreciabila. Iara reactie clinica. incercarea de a inocula intranazal la maimute sau copii a fost fara succes, ceea ce este un bun test pentru demonstrarea lipsei de contagiozitate a virusului.
Tulpina Ccndchill, izolata de Huygclen si Peetermans din urina unui bolnav cu rubcola acuta , pe rinichi de maimuta verde africana. a fost trecuta dupa 3 pasaje pe acest substrat pe culturi primare de rinichi de iepure. Dupa 51 de treceri, un lot de ccin a fost testat pe 182 de copii susceptibili, obtinindu-se o seroconversie de 98A/e> cu reacto-genitate accepila si absenta coniagiului la contacti. Serii mai mari au fost ccinate cu acelasi ccin, confirmindu-se rezultatele initiale . Excretia virusului a fost detectata la 40A 0 dintre ccinati, dar in alte studii au fost raportate proportii mai mari .
Studiul ativ al ccinurilor indicate mai sus, efectuat in Anglia de Dudgeon si colab. , a aratat rcactogenitatea mai mare la adulti ativ cu copin si, de asemenea, la femeile adulte ativ cu barbatii.
Testarea unui ccin antirubeolos original, preparat pe culturi primare de rinichi de iepure, a fost raportata si in U.R.S.S. de Yakovlec si colab.: 179 de copii susceptibili au primit acest preparat, inregistrindu-se rezultate bune sub raportul seroconversiei si al rcactogenicitatii .


VACCINURI PREPARATE IN CULTURI DE CELULE DIPLOIDE UMANE
Antajele pe care celulele dipioide umane le ofera pentru productia de ccinuri virale decurg din susceptibilitatea lor virala larga, absenta agentilor contaminati si posibilitatea de standardizare a substratului celular .
Prclindu-se de aceste date. Pknkin si colab. au cultit pe linia de celule dipioide umane WT38 tulpina de virus rubeolos RA 27/3, izolata pe culturi primare de rinichi uman de la un fat avortat in urma rubeolei congenitale.
Dupa 11 17 pasaje se remarca o oarecare atenuare a virulentei. Tulpina RA 27/3 la pasajul 25 pe WI33 a fost inoculata la 5 subiecti susceptibili, obtinindu-se un raspuns imun satisfacator si absenta excretiei virusului. Experimentari mai largi, comunicate de aceiasi autori (89,6) sau de alte echipe , au dat rezultate similare in ceea ce priveste seroconversia, demonstrind insa secretia virusului la ccinati.
Recent, Plotkin si colab. au aratat ca administratiaIntranazala a tulpinii RA 27/3 cultita pe linia diploida umana conduce seroconversia in 95A0 din cazuri, fara contagiozitate la contacti.

Din 35 de copii susceptibili si adulti tineri inoculati intranazal, 33 au prezentat seroconversie persistenta, cu rcactogenitate minima . Rezultate similare au raportat Nafkry si colab. .
Persistenta anticorpilor consecutiv ccinurilor vii administrate este remarcabila, indiferent de tulpinile utilizate. Cazuri urmarite 23 ani indica mentinerea tururilor la un nivel satisfacator, desi mai scazut decit in cazul conlescentei dupa boala naturala . Seroconversia persistenta este asociata cu protectia fata de infectia naturala, lucru remarcat in timpul unor epidemii in Anglia si Taiwan la indivizii ccinati cu tulpina MPY77.