in ne periferice
a Ind.: alimentatie parenterala provizorie cu solutii izoosmolare, administrare de medicamente i.v.
a Material: canule permanente (tip Abbo-Caths Jelco8) sau "fluture" (Butterflyi), garou, seringi de 2 ml cu glucoza 5%, pansament si plasture.
Tehnica perfuziilor in ne periferice cu ajutorul canulelor permanente
a Locul de punctie, pe cat posibil distal
a nele cubitale se pastreaza, entual, pentru cateter Silastik
a fixarea locului punctiei si imobilizarea copilului (recoltare sange nos T 2.1.1.)

a dezinfectie cutanata

a punctia nei in unghi de circa 30A.

Tehnica folosirii unui "Butterfly"
a Se injecteaza inainte de punctie glucoza 5% in bucla cateterului "Butterfly"
a Aripile "fluturelui" se indoaie in sus si se fixeaza intre police si index
a Acul se infinge tangential in piele la 0,5 cm distal de locul ales pentru punctia noasa, apoi se impinge acul in piele incet spre na
a Se punctioneaza na, succesul fiind garantat de aparitia sangelui in tubul de plastic
a Cand acul pare a fi in pozitie corecta, dar nu apare sange in tubul de plastic, se aspira, cu precautie, cu o seringa. Daca apare sange, se injecteaza lent glucoza 5%. Daca se poate injecta cu usurinta, atunci se fixeaza "fluturele" ca in . 2.16.
> Atentie in timpul fixarii, ca acul sa nu-si schimbe pozitia si, in ciuda fixarii, sa se obser o injectare paranoasa.

Posibilitati de eroare

a Daca canula se impinge greu (datorita materialului de fabricatie), atunci se roteste. Se injecteaza glucoza 5% la sfarsit si in timpul inaintarii canulei
a "Aplatizarea" nei. Greseala frecnta la incepatori. Acul pare ca sta deja "corect" in lumenul nei, desi nu apare sange la capatul canulei. Daca se inteapa in continuare, se poate perfora peretele posterior al nei. De aceea canula permanenta se lasa pe loc, cand exista sentimentul ca se afla in na, desi nu apare sange pe conul canulei
a Canula permanenta a patruns in artera. O greseala frecnta la punctionarea vaselor pielii capului. Dupa injectare, teritoriile din jurul vasului devin palide. Canula se retrage imediat, pericol de necroza a pielii capului. Pentru evitarea greselii, se cauta pulsul vaselor pielii capului, inainte de punctie.
as Daca se banuieste ca s-a injectat intraarterial o substanta, se lasa pe loc acul/canula permanenta si se injecteaza imediat o cantitate mare de NaCI 0,9% (care dilueaza substanta injectata).
In nele centrale (cateter in na cava superioara)
a Ind.: alimentatie parenterala de lunga durata cu solutie hiperosmolara, masurarea PVC, exsanguinotransfuzie, administrare de medicamente iritante pentru peretele nei, acces dificil al nelor periferice.
a CI.: tulburari de coagulare, leziuni in regiunea locului de punctie,
a Cale de acces centrala: v. jugulara externa, v. jugulara interna, v. subclavie, v. ombilicala, v, femurala. Complicatii la accesul central:
- pozitie eronata a cateterului cu aparitia tulburarilor de ritm

- hematom la locul punctiei

- perforarea AD cu hidropericard, tamponada cardiaca

- lichido/pneumotorax

- embolie gazoasa

- leziunea canalului toracic sau a plexului brahial

- embolie de cateter
a Ca/e de acces periferica: v. bazilara, v. cefalica, v. temporala sup. (numai cateter Silastik), v. tibiala post. (numai cateter Silastik), v. cubitala (numai cateter Silastik). Complicatii la accesul periferic:
- pozitionare eronata cateter cu tulburari de ritm

- tromboflebite.

Tehnica "prin ac"
Cateterul este introdus si apoi impins prin acul de punctie in na. Este potrivita pentru punctia nelor periferice si a v. subclavii. Dezavantaj: relativ traumatizanta, necesita canula groasa.
Diferite sisteme:
a Cateterul se introduce prin canula metalica ramasa pe loc, care va fi apoi scoasa peste cateter sau va ramane la capatul cateterului, ca o prelungire (Bard-I-Cathe). Daca va fi scoasa, drept prelungire a cateterului se va adauga o mica piesa metalica la capatul acesteia (cateter subclavicular dupa Vygon)
a Canula din punctie este confectionata dintr-un material flexibil, cu un ac metalic in interior. Acesta va fi scos dupa punctionarea nei si cateterul va fi introdus prin portiunea flexibila ramasa in na. Aceasta va constitui o prelungire a cateterului (Cavafixi).

Tehnica "peste ac" (Seldinger)

Cateterul va fi introdus pe un mandren montat prin acul de punctie, care a fost scos. Se foloseste o sarma flexibila de angiografie cu capetele in forma de J, care va servi drept fir tutore. Acest tutore trebuie privit ca un baston rersibil, care invinge valvulele noase prin capatul in forma de J si poate depasi unghiurile grele prin flexibilitatea sa, favorizand inaintarea cateterului. Dupa introducerea cateterului, tutorele se poate retrage, fara probleme. Este potrivita pentru punctia v. centrale (v, jugulara interna, v. A? subclavie) si v. jugulara externa.

Aplicare. Generalitati.

Masca si boneta pentru toti participantii Manusi sterile
Dezinfectia pielii regiunii de punctionat Acoperire cu campuri sterile a regiunilor cine.
a Punctia centrala se face cu seringa montata (de 5,10 ml) si umpluta cu ser fiziologic (sistem care evita pericolul emboliei gazoase)Inainte de introducere, se masoara lungimea aproximativa
Dupa plasare, control radiologie, respectiv retragerea cateterului din
AD
a in final, cateterul se fixeaza prin sutura sau cu leucoplast (numai cateterul Silastik).
Generalitati legate de cateterul central

a Introducere de solutie de heparina (50-l00 ui/kg)

a Dezinfectia mainilor, inainte de a se lucra cu cateterul
a Robinetul cu 3 cai este inchis, se deschide cu comprese sterile sau manusi sterile
a De preferat a se umbla cat mai putin la cateter

a Schimbarea sistemului la fiecare 48 h

a Schimbarea pansamentului la fiecare 2-3 zile.

Cai de acces pentru cateterismul nelor centrale a Cateterismul jugularei externe
- Copin sunt infasurati cu un camp, pentru a nu misca mainile si picioarele; este lasat liber numai umarul
- Capul lasat pe spate, intors spre partea opusa locului punctiei
- Comprimarea nei la o latime de un deget deasupra claviculei
- intepatura in mijlocul m. sternocleidomastoidian (detalii a" . 2.4.). ' Cateterismul jugularei interne

Copilul inlit in camp, umarul deasupra campului

- Capul este flectat dorsal si lasat putin mai jos

- Se intoarce spre stanga (se punctioneaza mai frecnt v. jugulara interna, dreapta).
- Se punctioneaza in mijlocul m. sternocleidomastoidian sau in mijlocul regiunii dintre cele doua parti ale m. sternocleidomastoidian
- Mana stanga palpeaza a. carotida
- Directia este spre linia medio-claviculara, respectiv spre mamelonul ipsilateral.
Cateterismul subclaviei (acces infraclavicular)
- Decubit dorsal, capul intors in partea opusa punctionarii
- Locul de intepare in regiunea mijlocului claviculei
- Canula de punctie tinuta de degetele mainii stangi aluneca (inainteaza) sub clavicula in directia articulatiei costo-claviculare I, cu seringa sub aspiratie
- Functie de marimea copilului, na va fi atinsa la o adancime de 1-4 cm
- in caz de esec al punctiei se face radiografie a toracelui (pneumotorax?).

a Cateterism femural

- piciorul in rotatie externa, se palpeaza a. femurala
- se inteapa la 0,5 cm medial de artera si 1,5 cm distal de arcada crurala, sub unghi de 30A fata de suprafata
- CO. - risc mai mare de infectare decat in alte locuri de punctie (scaun, urina).

a Cateterismul nei ombilicale

( mai jos cateterism artera ombilicala) Posibil pana in ziua a 5-a de viata, rara pana in ziua a 14-a. Material: haine de lucru sterile, manusi sterile, camp cu gaura, penseta chirurgicala, bisturiu, material de sutura, cateter pentru na ombilicala. CO:
- Cand cateterul nu se mai lasa impins, rezistenta apare, de obicei, la nilul regiunii portale, deci cateterul este plasat in na porta A se va retrage cateterul circa 2 cm si se impinge din nou. Cateodata cateterul poate ajunge in v. cava inf.. Daca nu se intampla aceasta, cateterul se lasa la 2 cm de obstacol.
Precautie: In acest caz, cateterul nu este plasat central. Se poate perfuza numai sange sau solutii izotone. Solutiile hiperosmolare ar putea determina necroza hepatica. in afara de pericolul de tromboza a nei porte:
- infectii -A cateterul nei ombilicale nu va fi mentinut decat atata timp cat este vital indicat!

Tehnica cateterizarii nei ombilicale

a Halat steril, copil in decubit dorsal, camp cu gaura deasupra ombilicului a Bontul ombilical se dezinfecteaza cu solutie:
- daca bontul ombilical este deja uscat, se "improspateaza", adica se indeparteaza cu bisturiu tesuturile mumificate
- urmeaza o noua dezinfectie a bontului
a Cu ajutorul pensetei chirurgicale se evidentiaza vasele bontului ombilical.Pozitia nei ombilicale (i- . 2.17)
a Se indeparteaza trombii si resturile de sange din lumenul nei
a Pentru catetenzare se trage bontul ombilical, cu penseta chirurgicala I caudal
a Cateterul pentru na ombilicala 5 Ch, umplut cu glucoza se introduce de sus
a Se impinge cateterul (lungimea de introdus "" . 2.18)
a Control radiologie (cateterul este radioopac)
a Pozitia corecta a cateterului - la 1 cm deasupra diafragmului.
a Dupa controlul radiologie se corecteaza pozitia cateterului, apoi acesta se prinde cu un fir de bontul ombilical.
a Cateter Silastik (numai pentru cai de acces periferice, de exemplu, v. cubitala)
Material: set de cateterizare Silastik, ce contine un ac-butterfly 19 G pentru punctie noasa si cateter Silastik, penseta anatomica, seringi umplute cu glucoza 5%, tampoane sterile, plasturi, manusi si halat sterile.

Tehnica cateterizarii cu Silastik
Locurile de punctie: plica cotului, regiunea mediala a incheieturii mainii.
a Acoperirea regiunilor din jurul locului de punctie cu un camp steril

a Dezinfectarea cu solutii a locului de punctie

a Staza nei efectuata de a doua persoana pe sub campul steril.
a Cu mana stanga se intinde pielea deasupra nei si se introduce fluturele 19G, cu mana dreapta
a Cand apare sange in fluture, se elibereaza un pic na, se ia cu penseta cateterul Silastik (care a fost spalat cu ser fiziologic) si cu miscari rapide si coordonate se va introduce prin lumenul fluturelui
a Dupa ce s-a introdus cateterul pe lungimea dorita (se masoara inainte, respectiv se poate calcula in el, a*a . 2.19), se scoate cu atentie fluturele din na, impingand in acelasi timp cateterul Silastik, pentru a impiedica alunecarea acestuia in afara
a Fluturele se scoate cu atentie de pe cateterul Silastik, capatul metalic al cateterului se va adapta la o perfuzie si pe cateter se va injecta o substanta de contrast
a Radiografia toracica, entual modificarea pozitiei cateterului
a Pozitie corecta - in AD

a Se incheie cu o perfuzie cu heparina (50-l00 ui/kg).

Precautie:

a Nu se recolteaza sange pe cateterul Silastik! Acesta se poate infunda!
a Perfuzia se administreaza numai cu o pompa, nu prin forta gravitationala
a Niciodata cateterul nu se va scoate prin ac. Portiuni din cateter se pot rupe ->embolie!

Cai de acces arteriale

Ind: frecnt AGS (>2 ore), masurarea sangeranda RR.

Cateterismul arterei ombilicale

a Ind.: nou-nascut cu CFP, dupa asfixie, cu cianoza, prematuritate extrema, detresa respiratorie sera
a Material: mai sus cateter pentru na ombilicala 3,5 Ch.

Montarea unui cateter in artera ombilicala

a inainte de introducerea cateterului in artera, lumenul acesteia se dilata cu capatul unei sonde sau cu o penseta anatomica (. 2.17)
a Bontul ombilical se trage cranial cu penseta si cateterul se introduce sub presiune usoara, cu o penseta, sub un unghi de 60A, privind cranial
a inainte se marcheaza cu atentie lungimea de introdus (Aa . 2.18)
a Pozitia corecta a cateterului - deasupra bifurcatiei aortei
a Control radiologie si clinic (in caz de cianoza sau paloare a jumatatii inferioare a corpului sau lipsa pulsului la femurala a pozitie eronata a cateterului); se corecteaza pozitia, sutura cu un fir la bontul ombilical.

Probleme frecnte

> Cateterul nu poate fi introdus. in caz de spasm vascular ati rabdare si timp de 1-2 min. rotiti usor cateterul, exercitand in acelasi timp o presiune usoara asupra lui; vasul se poate deschide. Daca nu, cateterizati cealalta artera
> in timpul introducerii apare un obstacol. Dupa ce ati introdus 3-4 cm din cateter exercitati o presiune prin ca, iar dupa 5-6 cm introdusi, presiune prin locul de varsare in a. iliaca interna, pentru ca rezistenta acestor portiuni sa fie invinsa.


> Nu se injecteaza solutii sau medicamente hipertone, pericol de necroza

> Formare de trombi arteriali

> Cateterul nu se lasa pe loc mai mult de o saptamana. Scoaterea cateterului se face incet, tragand afara cm cu cm. Artera trebuie sa se contracte dupa scoaterea cateterului. Daca nu se intampla asa, apare o hemoragie pulsatorie de durata la nilul ombilicului A sutura.

Plasarea unul cateter permanent in a. radiala

a Decelarea pulsului cubital (aa 2.1.1)

a Dupa identificarea pulsului cubital, se intinde putin incheietura mainii, se palpeaza pulsul radial si se dezinfecteaza locul de punctie
a Cu o canula permanenta pentru ne se inteapa artera, sub un unghi de 30-50A fata de suprafata pielii
a Daca apare sange in canula, aceasta se inclina si se impinge drept circa 2 mm
a Acul metalic se retrage un pic, apoi se impinge inlisul de plastic al acului in lumenul arterei
a Se scoate acul metalic si daca este pozitionat corect, prin capatul canulei sangele tasneste ritmic
a Se monteaza portiunea intermediara a cateterului la canula si se fixeaza cu plasture
a Se insemneaza cateterul ca avand acces arterial (de exemplu, leucoplast rosu)
a Perfuzie cu solutie de ser fiziologic sau glucoza 5% cu heparina
a Nu se introduc alte solutii sau medicamente prin accesul arterial

a Control periodic al sangerarii (police, index).

Probleme frecnte

> Punctia nu merge. Nu apare sange pe canula. De obicei, s-a intepat prea adanc si s-a trecut prin artera. Se retrage incet canula. Imediat ce apare sange, se procedeaza conform descrierii de mai sus
> La repetarea tentatii se schimba locul de punctie.

Probleme frecnte

> Punctia nu merge. Nu apare sange pe canula. De obicei, s-a intepat prea adanc si s-a trecut prin artera. Se retrage incet canula. Imediat ce apare sange, se procedeaza conform descrierii de mai sus

> La repetarea tentatii se schimba locul de punctie.