Capilar
Ind.: dozarea glicemiei, bilirubinei, hemoleucograma (HLG) sumara, AGS, test Guthrie, dozare TSH pe hartie de filtru
Materiale: hemostilet steril (lanteta de folosinta unica), dezinfectante cutanate, tampoane, leucoplast
- capilare de sticla heparinizate: AGS, test Guthrie si determinare TSH
- recipient: determinarea bilirubinei

- pipete cu EDTA: HLG

- pipete cu fluorura de sodiu: glicemie

CO: infectii ale partilor moi, abcese, osteomielita.

Metodologia recoltarii sangelui capilar

Locul punctiei: talpa piciorului la sugar; la celelalte grupe de rsta, de obicei pulpa degetelor 3, 4, 5 sau lobul urechii
> locul de punctie trebuie neaparat respectat, astfel putand surveni pericolul osteomielitei, prin lezarea calcaneului sau falangei terminale a degetului
Regiunea de intepat se incalzi (de exemplu, cu un camp imbibat in apa calda)
Se aplica dezinfectantul cutanat, prin stergere cu un tampon.
Portiunea din jurul locului intepaturii se prinde cu 2 degete ale mainii stangi si lanteta se indreapta spre protuberanta formata, urmand o intepatura scurta

Mana stanga slabeste presiunea si lasa sa curga sange

Primele picaturi se sterg (de preferinta cu dezinfectant)
Pielea din jurul intepaturii este din nou comprimata si sangele care iese fi folosit.
Pentru testul Guthrie si dozarea TSH, sangele se ia in capilarul de sticla, apoi din acesta se pune pe hartia de filtru

Pentru AGS se recolteaza sange fara aer:

- pentru aceasta, pipeta se plaseaza perpendicular pe picatura de sange si apoi se basculeaza incet orizontal
- sangele urca pe capilar in sus; daca mai este necesar sange, pipeta se plaseaza din nou perpendicular noile picaturi de sange se scot cu atentie si se plaseaza extremitatea pipetei de sticla in acestea; daca a patruns aer in capilar, se pune un tampon la capatul pipetei si se lasa sa iasa bulele de aer dupa recoltare, locul de punctie se comprima cu un tampon si se pune un plasture.

> Hemoliza datorita dezinfectantelor si compresiunii in timpul recoltarii
> Diluare cu apa tisulara la intepare in edem sau la compresiune prea puternica sau prin diluare cu dezinfectante.

Venos
Ind.: HLG completa, probe biochimice, serologie. determinarea grupei sanguine, sange incrucisat prin transfuzii, coagulare, VSH, hemocultura, analiza cromozomiala
Material: canule (nr. 1 = galben si nr. 2 = verzi), seringi, tampoane, dezinfectant pentru piele, la copin mai mari garou, plasture, pipete si altele.
Generalitati privind recoltarea sangelui venos la sugar si copilul mic
Practicienii incepatori trebuie sa ceara ajutorul unei surori. Copin mici trebuie tinuti cel putin de inca o persoana. Dupa doua incercari ratate cereti ajutorul colegilor
Recoltarea sangelui cere rabdare si timp. Zonele periferice se cerceteaza amanuntit. Si sele foarte mici pot fi functionale, de exemplu, venele de la incheietura mainii. In caz de extremitati reci se aplica campuri incalzite si se asteapta pana cand sele se dilata
Garoul se foloseste rar. Compresiunea se face cu mana stanga sau de catre o sora. Asa este evitata o comprimare prea puternica. incepatorii comprima prea tare cu mana stanga, mai ales daca pacientul ge si sangele poate tasni din canula. O compresiune exagerata poate colaba atat de tare sul arterial, incat nu se mai scurge deloc sange
Seringile sunt greu de manuit sau determina prin absorbtie colabarea peretilor venosi. Se lasa canula in vena si prin ea sangele se scurge liber (exceptie: punctia jugularei externe). in cazul venelor subtiri se indeparteaza conul de plastic al canulei si se inteapa numai cu acul. Evitarea formarii unui cheag in con
Se vor menaja venele cubitale. Se rezer pentru cateter Silastik
Se recolteaza cat mai putin sange cu putinta, mai ales la prematuri si sugari. inainte de recoltare se poate suna laboratorul pentru a afla de cat sange este nevoie pentru determinari. Daca este necesara o cantitate mai mare, se imparte recoltarea pe mai multe zile.

Functia venelor pielii capului la sugari ( . 2.2.)

Copilul sta pe spate

Capul fi imobilizat de catre ajutor

Se localizeaza cu atentie locul de punctie
in cazul nesigurantei privind proportiile selor, intai se deosebesc venele de artere (Pulsatii? Se acumuleaza sange prin compresiune?)
Daca venele se disting greu, faceti copilul sa ga
Copiilor care au parul lung si inchis la culoare li se uda parul si se piaptana intr-o directie. Prin pieptanare simtiti venele si apoi le vedeti clar pe sub par
Locul punctiei se sterge cu un tampon cu dezinfectant
Pielea se comprima cu mana stanga opus directiei de intepare si canula sau acul sunt introduse
Se recolteaza sange
Apoi acul se scoate si locul punctiei este imediat comprimat cu un tampon

Arterial
Ind.: AGS, hemocultura, examen de laborator in cazul in care recoltarea venoasa a esuat
Material: canule (nr. 1 = galbena, nr. 2 = verde, nr. 16 = albastra), eventual seringi, tampon, dezinfectante, plasture.

Metodologia recoltarii sangelui arterial

Artere ale scalpului: Se punctioneaza mai ales a. temporala superficiala. Tehnica este asemanatoare cu cea a recoltarii sangelui venos la nivelul capului
A.radiala: ("" .2.5)Se face extensia articulatiei mainii. Se cauta pulsul a.radiale
> Se examineaza circulatia colaterala (a. ulnara-exista puls?)
- Se introduce canula sub un unghi de 70-90 in directia a. radiale. De cele mai multe ori, sul este perforat initial
- Prin retragerea acului usor inapoi, acesta ajunge in lumenul sului si se umple cu sange
- pentru AGS se foloseste canula albastra, al carei con se umple cu sange. Pentru o recoltare mai mare de sange se foloseste acul galben
- Dupa recoltare, acul se extrage rapid si locul punctiei se comprima cu un tampon (5-l0 min)
A.tibiala post.: Trece inapoia maleolei tibiale mediale. Se punctioneaza superior si posterior de maleola tibiala posterioara.Unghiul de introducere a acului este de70-90. Mai departe se procedeaza ca mai sus.
Greseli frecvente

> Unghiul de punctionare prea mic

> Daca acul se introduce prea repede nu mai vine nici o cantitate de sange. Adesea sangele este retinut prima oara in ac. Pentru a corecta, miscati putin acul
> Dupa punctie se poate produce un hematom. Cel mai bine realizati punctia cu atentie.

Prin cateter venos central

Ind.: printre altele, septicemia de cateter, raporturi venoase proaste
Material: solutie dezinfectanta pentru piele, tampon steril, dopuri sterile pentru canula tripla, seringi, seringa de 5 ml umpluta cu sol. NaCI 0,9%.
Metoda: Se dezinfecteaza canula tripla. Se deschide cu tamponul steril si se introduce seringa. Se aspira sange (5-l Oml) si se pastreaza (contine inca solutia infuzata), apoi se aspira singele pentru examinare.La sfarsit, sangele aspirat anterior se reinjecteaza usor impreuna cu heparina si NaCI 0,9% sau, la copin mici, cu heparina si glucoza 5%. Locul prelerii se dezinfecteaza si se pune dopul steril.

Greseli frecvente

> Prima cantiate de sange aspirai este prea mica

> Proba de sange se inverseaza cu solutia infuzata
> Recoltari prea dese, de unde pericolul infectarii bacteriene.

Ind.: printre altele, meningita, encefalita, sd. Guillan-Barre, hemoragie subarahnoidiana. Pentru descarcarea hidrocefaliei neobstructive la pm. Pentru diagnosticul tulburarilor meolice neclare, leucemiei, neuroblastomului
CI: centralizare, soc, mioza (Precautie: hipertensiune cerebrala si fara mioza !), tulburare de coagulare, infectie locala in zona de punctionare.

Eprubeta 1 (sterila) Numaratoarea celulelor

Eprubeta 2 (sterila) Cultura

Eprubeta 3 (nesterila) Glucoza, lactat, albumina

Eprubeta 4 (sterila) Pentru inlocuire, in cazul pierderii unui tub in drum spre laborator sau in cazul in care dupa punctie devine necesara investigarea unor noi aspecte (de ex. serologia). Se pastreaza in dulap

Pahar Pandy cu reactiv Abumina

Material: Solutie dezinfectanta pentru piele, ace spinale 22G (pt.sugari 3,75 cm lungime, pt. copii mici 6,25 cm lungime si pt. scolari 8,75 cm lungime), manusi sterile, masca tampon steril, eprubete sterile si nesterile.

CO.: -cefalee

- infectie
- inteparea cauda equina - nu se punctioneaza mai sus de L3/L4
- inteparea unui s din plexul venos. Se lasa acul infipt si se punctioneaza un etaj mai sus. Dupa inteparea unui s copilul nu se indreapta, altfel intregul lichid cefalo-rahidian devine sangvinolent

Metodologia punctiei lombare

Examinarea fundului de ochi (staza papilara?)
La sugar punctia se face in decubit lateral, la marginea patului, cu picioarele puternic flectate (pozitia embrionului ■ . 2.6.); la copin mici si scolari, in decubit lateral sau in sezut (■ . 2.7). Locul punctiei L4/L5
Se trage linia care uneste cele doua creste iliace (corespunde L3/L4) si se merge cu un spatiu intervertebral mai jos

Acest loc se marcheaza cu unghia

Se pune masca
Pielea se dezinfecteaza cu tampoane sterile, dinspre interior spre exterior, cu miscari circulare (se repeta de 2 ori)
Se imbraca manusile sterile

Varful degetelor 4 si 5 se aseaza pe spate

Acul se prinde intre police si index si, and mandrenul montat, se inteapa pielea
Cu ambele police se ghideaza spre canalul spinal. Conducerea acului cu ambele maini impiedica inaintarea lui piezisa
Directia intepaturii este orizontala la sugar, iar la copin mai mari putin craniala, spre ombilic
La inaintare, acul nu intampina rezistenta (cu cat copilul e mai mic cu atat urile sunt mai moi), de aceea, in timpul inaintarii, se poate scoate mandrenul
Daca nu iese lichid, se repune mandrenul si cu atentie se face o noua tentati

Se scoate din nou mandrenul

> Aveti rabdare! La sugari poate dura 10 sec. pana cand acul se afla In pozitie corecta si curge lichid. Eventual manevrati acul, de exemplu rotindu-lcu 180
Lichidul se recolteaza in eprubete. Se repune mandrenul si se retrage acul. Imediat locul de punctie fi comprimat cu o compresa sterila si pacientul fi culcat in decubit ventral.

Precautie: sugarii suspecti de meningita/encefalita pot deveni bradicardici in timpul manevrei. De aceea punctia se efectueaza sub monitorizarea sectiei de terapie intensi. in caz de SG alterata, dupa discutia preliminara cu medicul primar, se interzice punctia si se trateaza fara a mai analiza LCR.

Punctia medulara/biopsia osoasa

Indicatii
suspiciune: boli mieloproliferative, de exemplu leucemie
suspiciune: aplazii sau hipoplazii medulare

cautare de metastaze de m.o. in tumori

cautare de tezaurismoze

Material: bisturiu, ac special pentru punctie, cu dispozitiv de oprire impotri unei penetrari mai adanci; pentru biopsie ac perforator Yamshidi; dezinfectant cutanat; anestezic local; seringa de 20 ml pentru aspiratie; stativ; farfurie in sticla de ceas; halat steril, campuri, manusi.

Metodologia punctiei medulare/biopsiei osoase

Locul de punctie pentru sugarii sub o luna - tibia ( Nu se face punctie stemala la copii!

Premedicatie (" . 23.1.2) sau anestezie totala

Pozitia pacientului:
- decubit dorsal cu picioarele intinse la punctia tibiala si punctia crestei iliace-anterior
- decubit ventral pe un sul la punctia crestei iliace-posterior
Dezinfectia locului punctiei, anestezie prin infiltratie inclusiv pana la periost, incizie punctiforma cu bisturiul la locul de punctie.
Punctia medulara
La locul inciziei se introduce acul de biopsie medulara, cu mandrenul in el
Cand se ajunge la corticala, placa opritoare a acului de punctie se mai adanceste prin rasucire inca un interl pentru a ajunge la medulara, iar cand dispare senzatia de rezistenta inseamna ca s-a ajuns la madu osoasa
Se scoate mandrenul, se monteaza seringa de 20 ml, se aspira incet, pana se creeaza o presiune negati si apar fragmente de madu in seringa. Eventual, se recolteaza in doua seringi
Madu se depune in eprubeta cu EDTA si se ia apoi pe stativ
Se introduce mandrenul, se scoate acul, pansament compresiv.
Biopsia osoasa
In continuare, in locul respectiv se introduce un ac trocar ghidat cu stiletul pana la corticala
Se retrage stiletul

Acul de gaurit cu mandren se introduce in acul tutore

Se rasuceste cu presiune acul de gaurit din corticala spre canalul medular

Se introduce acul circa 1 cm in canalul medular

Dupa scoaterea acului, ingrijirea plagii

Pacientul sta pe locul de punctie cate ore.