Enurezis
Definlt prin pierderi involuntare si repetate de urinA noaptea si/ sau in cursul zilei la o vArstA la care continenta sfincterianA s-a insta-lat la majoritatea copiilor, enurezisul nocturn)" class="text">enurezisul reprezintA una dintre cele mai frecvente si problematice afectiuni cu care se confruntA practicianul pediatru.
Prelen^a bolii este de 7% pentru bAieti si de 3% pentru fete la vArsta de 5 ani, respectiv 3% si 2% la 10 ani si de 1% pentru sexul masculin si extrem de rar pentru sexul feminin la vArsta de 18 ani.

Clasificare:

a) PrimAr (persistent) /secundar (regresivj
(1) PrimAr: copilul cu enurezis nu a fost niciodatA continent pentru o perioadA de timp de cel putin 3-6 luni.
(2) Secundar: copilul a avut perioade lungi de control sfincte-rian dupA care redevine enuretic.

b) Nocturn/diurn
(1) Nocturn: enurezisul apare numai noaptea, situatie care afec-teazA 85% dintre copin enuretici.
(2) Diurn: enurezisul apare numai in cursul zilei, afecteazA 5% din copin cu enurezis.
(3) Mixt: diurn si nocturn notat la 10% dintre copin cu enurezis.

Enurezisul este un simptom in care sunt implicate o serie de cauze subiacente.
a) Maluralia. Studii recente sugereazA cA enurezisul reflectA aspecte legate de maturaAa in dezvoltare a cii urinare, care ar avea o capa-citate mai redusA in aceste cazuri, din cauza unei educatii mictionale inadecte sau unei predispozitii genetice la care se asociazA factori din mediu generatori de stres.
b) TulburArile de somn. Multi copii sunt incontinenti in fazele 3 si 4 ale primului ciclu al somnului, sugerAnd cA enurezisul nu este o disomie legatA de miscarea rapidA a ochilor (non-REM) cum ar fi pavorul nocturn paroxistic.
c) Genetica. In 70% din familiile cu un copil enuretic, acest simptom apare la cel putin un alt membru al familiei.
d) AnumAe cauze organice sunt responsabile de inconAnenta urinarA dar sunt implicate in numai 1 - 5% din cazurile de enurezis, infectiile de tract urinar, obstructiile de tract urinar, afectiuni lombosacrate care afecteazA inertia cii (mielomeningocel), diabetul zaharat, diabetul insipid, drepanocitoza, ca si retentia cronicA de fecale.
e) Factorii psihici sunt mentionati in unele cazuri de enurezis. Enurezisul poate fi precipitat de o serie de evenimente generatoare de stres, cum ar fi: mutarea intr-o nouA locuintA, conflicte familiale, nasterea unui frate sau un deces in familie.
Copilul cu enurezis diurn necesitA o eluare clinicA mai atentA.
Enurezisul nocturn este involuntar, in timp ce enurezisul diurn este frecvent voluntar. In cazul in care ambele forme sunt prezente, fi tratat in primul rAnd enurezisul primAr.
Aproximativ o treime dintre copin cu enurezis diurn au ca "insta-bilA". Ei au inconAnenta "de urgentA" in timp ce aleargA spre toaletA sau in timp ce se dezbracA; majoritatea sunt feilte cu istoric de spasme -cale, iar istoricul familial este adesea sugestiv in acest sens. Acesti copii vor fi tratati cu exercitii fizice de intrerupere a actului mictional inaintea initierii acestuia si in cursul desfAsurArii lui, incepAnd printr-o numArA-toare pAnA la cifra 10 si ajungAnd la 3 minute de la intrerupere.
Se mai recomandA oxybutinin (ditropan) pentru reducerea spasme-lor cale.
O altA categorie de copii enuretici sunt cei care retin urina in cA mai mult de opt ore. O parte dintre acestia o golesc incomplet si prezintA risc crescut de infectii de tract urinar. Altii dezvoltA reflux co-ureteral (cu posibilA hidronefrozA consecutivA), cA trabeculatA si chiar insuficientA renalA acuta.
In cazul copiilor diagnosticati cu reflux co-ureteral se reco-mandA golirea cii la fiecare 3 ore si profilaxie antibioticA.

Tratament

a) Mijloacele nonfarmacologice constau in: discutii (sfaturi) - e-lul 4.3 - alarme (desteptAtoare) de tipul: Potty er, Weet Stop etc., trezirea copilului la o orA si jumAtate dupA debutul somnului.

Sfaturi pentru copilul enuretic si pArintii acestuia

Copilul isi asumA un rol activ, responsabil:

a tine calendar cu noptile "uscate" si "umede";

a discutA cu medicul performantele sale;

a urineazA sistematic Tnainte de culcare;

a isi schimbA patul si hainele ude.

Va fi slopatA orice ingestie de lichide cu 2 ore inainte de culcare.

Nu fi pedepsit, nu i se vor adresa reprosuri.

Va fi permanent incurajat si primi mici recompense pentru fiecare noapte "uscatA".Ii fi sporitA increderea in propria persoanA, scopul fiind inlAturarea culpabilitAtii.

(dupA: Behrman R.E., Kligman R.M. - 1994)

b) Mijloacefarmacologice. Antidepresivele triciclice (impramina), 25 mg/zi seara la culcare, reprezintA un tratament eflcient, cu putin inferior sistemelor de alarmA. Sunt necesare cel putin douA sAptAmAni de administrare continuA pentru cA s-au obsert recAderi in cazul curelor terapeutice scurte. Studii recente sugereazA necesitatea a cinci luni de tratament pentru a evita recAderAe. Intre efectele adverse ale tratamen-tului sunt menAonate manifestAri anticolinergice si supresie medularA; se recomandA hemograma completA la fiecare 2-4 sAptAmAni in cursul tratamentului.
AtentionAm si asupra intoxicatiilor severe in caz de ingestii acci-dentale medicamentoase.
Desmopresina a fost recent aprobatA cu rol in tratamentul enure-zisului.
Rata recurentelor este mare la copilul enuretic (15%/an in cazul enurezisului primAr).
Alarmele reprezintA cel mai efectlv tratament disponibil la ora actualA.

Encoprezis
Se deflneste prin pierderi involuntare de materii fecale la o vArstA la care continenta ar fi trebuit sA fie instalatA (in marea majoritate a cazurilor, vArsta este de 4 ani). Aproximativ 1,5% dintre copin de 7 ani au encoprezis.

Clasificare:

a) Encoprezis primAr/secundar
(1) Encoprezisul primAr se descrie la copin care nu au fost nicio-datA continenti pentru materii fecale.
(2) Encoprezisul secundar deflneste encoprezisul apArut dupA 3-6 luni de continenta fecalA normalA.
b) Encoprezis de retenfie/necontrolabA
(1) Majoritatea copiilor suferA de retentie cronicA de fecale, avAnd drept consecintA incontinenta prin "prea plin".
(2) Este cazul copiilor cu sfinctere neurogene sau cu boli psihice severe.

Etiologie

Factori de dezvoltare si comportamentali: tranzit intestinal lent, hiperactivitate, lipsa conditiilor igienice adecte la scoalA, educatie sfincterianA dificilA, abuz sexual, gastroenterite in antecedente.
Factori anatomicb boala Hirschsprung, stenoza analA, fisuri anale.
Factori meolict hipotiroidism, neoplasme endocrine, medicamente care pot cauza constipatie cronicA (opiacee, fenoAazine).

Eluarea clinicA a copilului cu encoprezis

Istoricul detaliat al bolii incluzAnd vArsta la care copilul a inceput sA foloseascA olita, istoricul constipatiei, descrierea scaunelor etc.
Existenta unor manifestAri asemAnAtoare in cadrul familiei.
ExamenulAzic aprecia evolutia cresterii si cuprinde examenul abdomenului, examen neurologic complet si tuseu rectal.

Investigatii de laborator si radiologice:

- teste tiroidiene dacA examenul fizic este sugestiv;
- radiografie abdominalA fArA substan^A de contrast pentru a deter-mina eventuala prezentA a materiilor fecale in intestin;
- monometrie analA sau biopsie rectalA dacA se suspecteazA boala Hirschsprung.

Tratament

Se recomandA initial clisme si laxative usoare pentru eliminarea materiilor fecale; aceste mAsuri nu vor fi utilizate cronic. Tratamentul de intretinere constA in:
- administrarea judicioasA de uleiuri minerale; doza fi progre-siv scAzutA si tratamentul stopat dupA 4-6 luni.
- disciplina tranzitului intestinal prin asezarea pe toaletA timp de 10-l5 minute dupA fiecare masA, pentru formarea reflexului gas-trocolic.
- regimul alimentAr cuprinde: lichide in cantitate mare si ali-mente continAnd substantA fibroasA in cantitate crescutA, cu lapte si preparate din lapte in cantitate mai redusA.