Hipersplenismul
Sindromul hipersplenic este definit prin urmatoarele criterii: l.Splenomegalie;
2. Citopenie (una, doua sau toate liniile celulare sanguine);
3. Hiperplazia maduvei hematopoietice, interesand toate seriile;
4. Corectarea citopeniei dupa splenectomie. Deci, este vorba de pancitopenie periferica cu
maduva hipercelulara, de origine splenica. Orice splina marita de volum poate conduce la sindrom hipersplenic.
Functia de rezervor de sange si elemente urate pe care le detine splina pare neglijabila la indidul normal, dar capata un rol patologic indiscuil in hipertrofiile splenice foarte importante. Sectorul vascular creste proportional cu splenomegalia. Creste astfel capacitatea splinei de acumulare a elementelor urate (20% din eritrocite). O perioada de sechestrare prelungita a hematiilor in splina duce la fragilizarea hematiilor normale si distrugerea lor (in conditiile in care nu prezentau nici un fel de anomalii anterioare). Trombocitopenia este consecinta stagnarii plachetelor sanguine intr-o splina marita de volum, mai degraba decat distinctia acestora. Leucopenia este mai putin bine explicata, limfocitele nefiind afectate de o splina mare. In splenomegalii, pooling-ul ("baltirea") trombocitelor atinge 50-90% din masa trombocitara. Tulburarea de distributie a trombocitelor este insuficienta pentru a explica trombocitopenia, in ciuda unor productii medulare adecvate. Deci, o splina marita de volum are o capacitate crescuta de sechestrare a elementelor urate, realizand o crestere a tumover-ului celular.
Exista numeroase clasificari ale cauzelor de splenomegalie la copil, dar cele mai cunoscute in lumea medicala sunt urmatoarele:
1. Splenomegalia infectioasa: infectii bacteriene (septicemii cu germeni banali, febra tifoida, endocardita bacteriana), infectii rale (mononucleoza infectioasa, hepatita, rubeola), infectii parazitare (malaria, toxoplasmoza, chistul hidatic);
2. Splenomegalia in boli de sistem: lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida juvenila, sarcoidoza;
3. Splenomegalia congestiva, secundara sindromului de hipertensiune portala. Aceasta se poate datora fie unui blocaj subhepatic (malformatii congenitale si cavernoame de vena porta, tromboza sau tromboflebita de vena porta), blocaj intrahepatic (ciroza inclusiv prin atrezie de cai biliare intra- sau extrahepatice; fibroza hepatica congenitala) sau blocaj suprahepatic (boala veno-ocluziva hepatica sau sindromul Budd-Chiari);
4. Splenomegalia in boli de tezaurizare (boala Gaucher, Niemann Pick, mucopolizaharidoza, amiloidoza);
5. Splenomegalia hematologica (sferocitoza ereditara Minkowski-Chauffard, sindroame talasemi-ce, in special f>-talasemia homozigota, izoimunizarea Rh, anemii hemolitice autoimune, purpura trombo-citopenica cronica, osteopetroza, boala Albers-Schonberg, boala granulomatoasa cronica);
6. Splenomegalia in boli neoplazice: leucemia mieloblastica acuta si cronica, leucemia acuta limfoblastica (inconstant), stadiul tardiv al limfoa-melor maligne, histiocitoza cu celule Langerhans;
7. Splenomegalii izolate: chiste splenice, limfangi-oame, tumori benigne.
Singurul tratament eficace al sindromului splenomegalic este cel etiologic, dar acesta este operant doar in cazul splenomegaliilor infectioase. In cazul splenomegaliilor care asociaza hipertensiunea portala se va avea in vedere splenectomia. Splenec-tomia are si alte indicatii in bolile hematologice sau maligne, care vor fi enumerate.

Indicatiile splenectomiei la copil

Exista cinci grupe de afectiuni care beneficiaza de splenectomie si anume: anemii hemolitice, purpure trombocitopenice, hipersplenism de orice cauza, hipertensiune portala cu splenomegalie (A hipersplenism), splenomegaliile tumorale din bolile de tezaurizare.
Anemiile hemolitice. Indicatia de splenectomie se recomanda in mai multe entitati clinice, dar rezultatele obtinute si modalitatile prin care se actioneaza favorabil sunt diferite, in functie de etiologia anemiei.
Microsferocitom ereditara Minkowski-Chauffard are cea mai comuna indicatie de splenectomie. Hiperhemoliza are sediul splenic si este consecinta anomaliei morfologice a hematiei. Daca exista certitudinea diagnosticului, indicatia splenectomiei va fi facuta fara rezerve, chiar daca frecventa episoadelor acute de deglobulizare nu pare alarmanta. Varsta optima este 6-l0 ani, se va eta inainte de 3 ani sau la nou-nascut. Rezultatele splenectomiei in microsfero-citoza ereditara sunt remarcabile.
P-talas emia homozigota (boala Cooley). Indicatia splenectomiei intra in discutie in cazul splenomegaliei enorme, care nu-si micsoreaza volumul, chiar daca se indeseste ritmul transfuziilor. in aceste cazuri dene edent hipersplenismul hemolitic, constand din accelerarea ritmului de distrugere al hematiilor transfuzate si cresterea nevoilor transfuzionale ale unui copil talasemic cunoscut. Asocierea leucopeniei si trombocitopeniei adauga argumente suplimentare. Postsplenectomie se inregistreaza o scadere a necesitatii transfuziilor.
Din grupa altor anemii, splenectomia isi gaseste indicatie in anemiile hemolitice autoimune, la care corticoterapia nu a dat rezultate sau care fac recadere la intreruperea tratamentului cortizonic. Se are in vedere nu numai suprimarea sediului preferential al hemolizei, ci si a organului producator de auto-anticorpi.
Purpura trombocitopenica idiopatica. Indicatia de splenectomie dene necesara daca nu se obtine ndecarea dupa conicoterapie de 6 luni. De notat ca in aceste cazuri, splina nu este totdeauna marita de volum. Trebuie demonstrat ca trombocitopenia se datoreaza hiperdistructiei periferice si ca sediul acesteia este splina. Dupa o evolutie de peste 6 luni, sansele unei ndecari spontane scad apreciabil. Exista dificultate in selectarea bolnalor pentru interventie, decizia operatorie definitiva facandu-se dupa explorarea izotopica cu 51Cr si demonstrarea splinei ca sediu electiv de distructie a trombocitelor.

Hipertensiunea portala. Daca obstacolul se afla la nivelul venei splenice in apropierea nilului, splenectomia este singurul tratament al acestei anomalii. in splenomegaliile voluminoase asociate cu pancitopenie (rezultate din dilutie, sechestrare si distructie celulara), splenectomia se asociaza deatiei porto-cave, contandu-se pe ameliorarea echilibrului hematologic si hemostatic. Atunci cand anastomoza care se realizeaza este anastomoza spleno-renala, splenectomia dene o interventie de necesitate. Splenectomia se prescria aproape sistematic in limfomul Hodgkin, inca din momentul punerii diagnosticului. Indicatia se face in vederea bilantului extensiei bolii si a eradicarii ei. Aceasta atitudine nu mai este acceptata in unanimitate in ultimii ani.

Consecintele splenectomiei

1. Hematologice:
- hiperplachetoza (maxima dupa 15 zile, cu tendinta de normalizare spre 3 luni),
- hiperleucocitozacu polinucleoza (maxima dupa o saptamana cu descrestere in saptamanile urmatoare), eliberarea in circulatie a hematiilor cu corpi Jolly, Heinz, sau
- poliglobulie moderata tranzitorie. Splenectomia bolnalor cu p-talasemie homozigota este urmata de eritroblastoza, care poate atinge 50.000/mm3.
2. Infectioase. Se datoresc rolului splinei in apararea antiinfectioasa, reprezentata de actitatea macrofagica a celulelor reticulare si prezenta celulelor imunocompetente secretoare de imunoglobuline. Functia imunitara a splinei este mai importanta in copilarie, de aceea splenectomia la varsta mica poate avea consecinte severe (riscul este estimat la 7%).
Pneumococul este germenul cel mai frecvent incriminat, tropismul meningean este net (37%), urmat de septicemii (21%), pneumonii (22%), pericardite acute (6%). Majoritatea acestor infectii apar in primul an dupa splenectomie (64% din cazuri), restul in al doilea an dupa operatie. Caracterul fudroiant al infectiei nu este exceptional, ca si gratatea deosebita a loului clinic. Riscul este cu atat mai grav, cu cat copilul este mai mic, inaintea varstei de cinci ani inregistrandu-se cazurile cele mai reduile. Rolul bolii de baza (care a condus la splenectomie) nu pare a avea importanta in declansarea accidentului infectios.

Pentru prevenirea acestor complicatii infectioase s-a conceput o intreaga strategie profilactica, care se recomanda tuturor copiilor splenectomizati. Vaccinarea antipneumococica si antimeningococica, ca si imunizarea impotriva Haemophilus influenzae a fost recomandata. Se adauga profilaxia zilnica cu antibiotic de tip penicilina orala, care reduce incidenta infectiilor pneumococice cu 84%. Varsta la care se sisteaza aceasta profilaxie (peste 5 ani) este o decizie empirica, neexistand date exacte in aceasta directie.
Tratamentul guros al oricarui boli acute febrile se va avea in vedere la orice copil splenectomizat.

PATOLOGIA HEMOSTAZEI

de investigatii in bolile hemostazei

Diagnosticul de sindrom hemoragie se sileste pe date anamnestice, clinice si paraclinice. in etapa clinico-anamnestica putem avea o serie de date care vor sugera diagnosticul:
Anamneza: momentul debutului afectiunii orienteaza asupra caracterului ei congenital sau dobandit, natura spontana sau provocata a simptomelor si existenta unor afectiuni similare in istoricul familiei; de asemenea, anamneza ofera informatii asupra unor stari patologice coexistente (afectiuni hepatice, boli renale, patologie maligna), ca si asupra administrarii unor medicamente cu implicatii in hemostaza;
Examenul fizic da indicii asupra etapei de hemostaza perturbata; prezenta petesiilor, a echimozelor si sangerarilor superficiale spontane sau survenite dupa traumatisme minore, a gingivoragiilor si a epistaxisului sugereaza perturbarea fazei vasculo-plachetare; debutul precoce post-traumatic sau postoperator pledeaza in acelasi sens; hemoragiile profunde intracatare, intratisulare si intrascerale cu debut post-traumatic, uneori intarziat, ca si sangerarea incoercibila de la nivelul unei solutii de continuitate vasculara, pledeaza pentru perturbarea fazei de coagulare.
A doua etapa de investigatii, legate de contextul clinic relevat, cuprinde teste de evaluare globala a principalelor etape ale hemostazei (vasculo-plachetara, coagularea si fibrinoliza), teste ce vor orienta explorarile ulterioare analitice catre un domeniu restrans, relevant ca patologie. Aceste teste sunt utile si concludente pentru diagnostic, cand respecta urmatoarele:
- conditia de "ajeun" a bolnavului;
- recoltare "curata", fara traumatizare vasculara si/ sau eritrocitara si fara staza venoasa;
- in prezenta unei probe martor pentru eliminarea variatiilor legate de tehnica de executie si de reacti;
- esalonarea testelor, in prima faza efectuandu-se testele orientative de etapa de hemostaza afectata, si intr-o a doua faza efectuandu-se testele analitice pentru a preciza cu exactitate defectul existent.
A. Hemostaza primara este sub dependenta unor factori vasculari, plachetari si plasmatici. Testele utilizate ajuta de obicei la excluderea unor anomalii trombocitare sau a unui deficit de factori plasmatici si sunt reprezentate de testul garoului (Rumpel-Leed) si timpul de sangerare.

/. Faza vasculara
Testul garoului cerceteaza fragilitatea capilara, prin aplicarea mansetei tensiometrului la nivelul bratului si realizarea unei presiuni in manseta egala cu tensiunea arteriala medie a bolnavului pe o perioada de 5 minute; aparitia pe aria unui cerc cu diametrul de 2 cm a mai putin de 10 petesii semnifica o rezistenta vasculara normala; 10-20 petesii definesc un test Rumpel-Leed slab pozitiv (+); 20-30 de petesii un test pozitiv (++) si peste 30 de petesii un test intens pozitiv (+++).
Timpul de sangerare, realizat dupa metoda Duke (N=2-4 minute) sau metoda Ivy (N=l-6 minute) da informatii asupra hemostazei primare; prelungirea sa tine prioritar de anomalii ale peretelui vascular sau a trombocitului (boala von Willebrand si foarte rar in coagulopatii severe). 2. Faza plachetara
Investigarea trombocitelor este extrem de importanta pentru silirea etiologiei unui sindrom hemoragipar. Numarul total al trombocitelor periferice este de 250.000 A 50.000/mm3 si ele au o durata de ata de 10 zile. in sangele periferic, aproximativ 70% din trombocite se gasesc grupate, aglutinate in grupuri de 2-5 elemente, restul fiind sechestrate in splina si mobilizate in functie de nevoi. Numarul de trombocite este pastrat normal, ca urmare a unui echilibru intre productia de megacariocite si ritmul de distrugere a trombocitelor. Astfel, purpura trombocitopenica idiopatica caracterizata prin megacariocitoza crescuta si trombocite periferice in numar mic, sugereaza un mecanism de distructie patologica, in timp ce megacariocitele absente sau reduse in maduva unui leucemie, indica drept cauza deficitul de productie. in splenomegaliile importante, megacariograma si durata de ata anormala a trombocitelor sugereaza o sechestrare splenica importanta. Testele de apreciere-a trombocitelor sunt reprezentate de:
- Evaluarea aspectului morfologic al trombo-citelor (marime, forma, tinctorialitate, structura) ca si a adezitatii, agregarii plachetare si a factorului 3 plachetar (FP3).
- Determinarea duratei de ata a plachetelor (scurtarea duratei de ata ca expresie a unor alterari functionale).
- Studiul modificarilor ultrastructurale a plachetelor (alterari functionale).
Retractia cheagului (normal la 4 ore=48-64% minute) evalueaza actitatea plachetelor in ultima faza a coagularii, fiind dependenta de numarul de trombocite, rezultatul modificandu-se cand acestea sunt sub 100.000/mm3.
Pentru etarea unor eventuale erori legate de prezenta eritrocitelor, se prefera masurarea retractiei cheagului plasmatic a carui valoare normala este mai mare de 25%.
B. Explorarea hemostazei secundare. Pentru evaluarea etapei de coagulare se intreprind doua categorii de explorari: unele adresate coagulabilitatii globale, altele adresate explorarii celor trei secvente ale procesului de coagulare (tromboplastinoformarea, trombinoformarea, fibrinoformarea).
1. Metode globale:
- Timpul de coagulare a sangelui total este un test simplu, insa putin sensibil, fiind adresat procesului integral al coagularii incepand de la F XII pana la formarea fibrinei (valori normale 6-l2 minute).
- Timpul Howell (timpul de coagulare al plasmei oxalatate sau citratate) cu valori normale intre 1,5 si 2,5 minute, este un test de electie pentru controlul terapiei cu heparina si decelarii anticoagulantilor circulanti.
- Consumul de protrombina (TCP) are valori normale peste 45 secunde. Scurtarea TCP arata remanenta de protrombina neconsumata si edentiaza un proces de coagulare defectuos. Defectul poate tine fie de trombocite, fie de factorii plasmatici ce intra in procesul de generare al tromboplastinei.
2. Metode analitice:

a. Explorarea caii extrinseci (exogene)

- Timpul Quick (N: 13-l5 secunde), este o metoda de explorare a factorilor coagularii din sistemul extrinsec in prezenta tromboplastinei tisulare in exces. Rezultatele se pot exprima si in procente prin raportarea la plasma-martor normal, a carei actitate este de 100%.
Factorii complexului protrombinic au urmatoarele valori normale:
-FV: 25-30 secunde -F VI: 20-30 secunde -F VII si DC: 30-40 secunde -FX si XI: 14-l6 secunde
- Trombotestul Owren masoara simultan factorii II, VII, IX, X. Se considera o alungire a trombotestului la valori mai mici de 50%
b. Explorarea caii intrinseci (endogena):
- Timpul de tromboplastina partiala (PTT) sau timpul de cefalina; valori normale 1,5 - 2,5 minute. Este similar timpului Howell, insa adaosul de tromboplastina partiala asigura lipsa acestui tip de FP3. Este alterat in deficitul de factori Vffl, IX, X, XI, XII si I.
- Timpul de cefalina - kaolin (PTTK) sau timpul de tromboplastina activat - valori normale - 45 -60 secunde inlatura dependenta de factori XII si XI prin adaosul de kaolin. Este un test valoros si pentru hemofilie.
- Testul generarii de tromboplastina (TGT): metoda este foarte valoroasa pentru ca poate determina tipul de hemofilie, deficitele factorilor XI si XII si anticoagulantii circulanti. Valori normale: 8-l2 secunde.
- Determinarea specifica a factorilor VIII, DC, XI, XII: rezultatele sunt exprimate in procente, prin referire la o plasma-martor normal, care are o actitate 100%.
- Timpul de trombina este timpul de coagulare a plasmei oxalatate sau citratate, in prezenta unei cantitati precis cunoscute de trombina. Exploreaza ultima faza a coagularii cu exceptia F XUI si masoara teza de formare a trombinei. Valori normale: 26 A 4 secunde. Este dependent de cantitatea si calitatea fibrinogenului, ca si a anticoagulantilor ultimei etape a coagularii.
- Dozarea fibrinogenului: valori normale 200-400 mg/lOOml.
- Actitatea F XIII: disparitia rapida in 5-l5 minute a cheagului semnifica lipsa totala a FXIII; disparitia pana la 2 ore de la inceputul retractiei indica o deficienta partiala, integritatea cheagului dupa 2 ore indica un nivel normal de FXffl.
c. Explorarea fibrinolizei
- Timpul de liza a cheagului euglobulinic normal: 180 + 30 secunde pentru sexul feminin si 150 A 30 secunde pentru sexul masculin.
- Punerea in edenta a produsilor de degradare a fibrinei (PDF), consecinta actiunii plasminei asupra fibrinei si fibrinogenului.