intrucat limfadenopatia
cervicala reprezinta o situatie frecnt intalnita in practica pediatrica, in cele ce urmeaza ne vom referi pe larg asupra acestui subiect.
Marirea volumului ganglionilor cervicali reprezinta, in cele mai multe cazuri, o reactie tranzitorie in cadrul unei infectii locale sau generalizate, cel mai adesea virala.
Marirea dimensiunilor poate implica un singur ganglion sau un grup de ganglioni, poate fi unilaterala sau bilaterala si poate evolua acut, subacut sau cronic.
Etiologia limfadenopatiei cervicale poate fi sugerata de localizarea acesteia:
- Infectiile locale determina modificari ale ganglionilor subman-dibulari si ale lanturilor cervicale superficiale si profunde (limfade-nopatie inflamatorie, dureroasa);
- Malignitatile trebuie suspectate in cazul adenopatiei nedure-roase la nilul lantului cervical posterior si inferior, in special la copilul mare;
- Majoritatea adenopatiilor localizate anterior de muschiul ster-nocleidomastoidian sunt benigne, cu exceptia malignitatilor tiroide.
- Mai mult dejumatate din cazurile de limfadenopatii cu localizare posterioara fata de muschiul sternocleidomastoidian au etiologie maligna.
Etiologia cea mai frecnta a limfadenopatiilor cervicale o reprezinta
infectiile (elul 25.6).
Etiologia limfadenopatiei cervicale
Manifestari clinice
La copil, majoritatea adenopatiilor cervicale unilaterale determinate de streptococul p-hemolitic grup A sau de stafilococ, apar la copin in varsta de 1 -4 ani, cu istoric de infectie acuta de cai respiratorii superioare.
Infectia cu streptococ p-hemolitic de grup A trebuie suspectata cand pacientul are leziuni tipice de impetigo pe fata sau pe scalp sau in prezenta adenitei cervicale dureroase bilaterale.
La
sugarul in varsta de peste 5 saptamani, streptococul de grup A este agentul etiologic al sindromului "adenita-celulita"; la acesti
sugari se constata o incidenta mare a bacteriemiei asociata cu iri-ilitate, febra,
celulita faciala,
otita medie ipsilaterala.
Prezenta unei leziuni papulare sau pustuloase distal fata de ade-nopatie sugereaza etiologii ca: tularemia, nocardia, actinomicoza,
difteria cutanata, boala zgarieturii de pisica.
Cariile dentare si
abcesele la acest nil pot Ii asociate cu infectiile anaerobe.
Infectia cu adenovirusuri asociaza
conjunctivita cu adenopatia preauriculara.In boala Kawasaki se constata adenopatie cervicala uni- sau bilaterala.
Adenita cervicala determinata de M. tuberculosis si de mycobacteriile atipice evolueaza spre fzstulizare si supuratie; adenita cervicala determinata de M. tuberculosis implica ganglioni cervicali (altii decat cei sub-mandibulari) si este asociata de obicei cu anomalii ale radiografiei toracice, cu istoric de expunere la TBC si o reactie la PPD de peste 10 mm induratie.
Diagnosticul limfadenitei cervicale infectioase se face pe baza urmatoarelor elemente: Istoric
- varsta;
- expunere la medicamente (fenitoina);
- manifestari sistemice;
- contact TBC (expunere la tuberculoza);
- prezenta in anturaj a animalelor;
- leziuni locale:
a carii dentare, abcese;
a impetigo;
a faringita;
a conjunctivita;
a ulceratii, papule;
- ingestia de lapte nepasteurizat;
- istoric de infectii recurente (boala granulomatoasa cronica). Examen fizic
- numarul si localizarea ganglionilor afectati;
- prezenta eritemului, a caldurii, a sensibilitatii, a limfangitei;
- prezenta manifestarilor sistemice:
a febra;
a eruptie cutanata;
a limfadenopatie generalizata;
a hepatosplenomegalie;
- prezenta de ulceratii, papule, conjunctivita.
Teste de laborator utile pentru diagnosticul si evaluarea lim-
fadenopatiei cervicale infectioase: a) Teste de "rutina":
- numaratoarea elementelor urate sangvine (hemograma completa);
- VSH;
- teste hepatice (limfadenopatie generalizata).
b) Culturi si coloratie gram:
- faringe (pentru streptococ grup A), conjunctivita, leziuni locale;
- aspiratie pe ac fin sau biopsie ganglionara.
Observatie: Aspiratia pe ac a ganglionilor inflamati trebuie efectuata daca nu s-a observat nici o ameliorare dupa 48 de ore de tratament antiinfectios sau daca infectia este sera, necesitand terapie parente-rala; se va aspira doar din ganglionii cu semne tipice de limfadenita bacteriana acuta.
c) Teste cutanate:
- PPD (2 u sau 5 u);
- antigene pentru micobacterii atipice, fungi;
d) Radiografii
- torace, dinti, mandibula;
- tomografia computerizata a regiunii;
e) Determinarea tururilor de anticorpi fata de:
- HIV (anticorpi, antigen);
- ASLO;
- VDRL;
- Toxoplasma gondii;
- v. Epstein-Barr;
- citomegalvirus J) Examene hislopatologice:
- biopsie excizionala sau partiala a ganglionilor implicati. Biopsia ganglionara excizionala este indicata in urmatoarele situatii:
- lipsa diagnosticului dupa 2 saptamani de instigatii;
- ganglioni duri, fara semne inflamatorii;
- ganglioni aderenti la structurile adiacente (cu localizare posterior fata de muschiul stemocleidomastoidian), limfadenopatia la copilul mare (incidenta crescuta a limfoamelor).
Tratamentul limfadenitei cervicale bacteriene acute cuprinde: Tratament simptomatic:
- identificarea focarului primar;
- aplicare de comprese calde si umede;
- tratament
analgezic (daca este necesar);
- incizie si drenaj in cazul supuratiei ganglionare; Tratament antimicrobian: a) Suspiciunea etiologiei: stafilococ/streptococ grup A si B:
- celulita/adenopatie de mari dimensiuni;
- manifestari sistemice sere;
- nou-nascut;
a nafcilina/oxacilina 150 mg/kg/zi sau cefazolina 150 mg/kg/zi, IV, dupa aspiratie ganglionara;
- in prezenta supuratiei:
a antibiotice IV, ca mai sus + incizie si drenaj;
- in absenta manifestarilor sistemice sere, a celulitei sau a supuratiei, tratament empiric cu:
a dicloxacilina 25 mg/kg/zi PO sau
a cefalexina 50 mg/kg/zi PO sau
a clindamicina 30 mg/kg/zi PO sau
a amoxicilina/clavulanat 30-45 mg/kg/zi PO sau
a eritromicina 40 mg/kg/zi PO
(a se dea si: "Infectia stafilococica", "Infectia cu streptococ grup A", "Faringoamigdalita").
b) Suspiciune de infectie anaeroba (focar dentar sau periodontal)
a
penicilina V 50 mg/kg/zi PO sau
a clindamicina 30 mg/kg/zi PO sau
a
antibioticele de mai sus in administrare IV, in cazul manifestarilor sistemice sere
a penicilina G 50.000 U/kg/zi IV sau
a
penicilina V 50 mg/kg/zi PO sau
a cefalexina 50 mg/kg/zi PO sau
a eritromicina 40 mg/kg/zi PO
c) Infectie cu streptococ grup B la
sugar (asociata adesea cu bac-teriemie)
a penicilina G 50.000 U/kg/zi IV
d) Infectii cu mycobacterii atipice
a claritromicina 15 mg/kg/zi sau
a rifampicina 10-20 mg/kg/zi
e) Boala zgarieturii de pisica
a rifampicina sau
a ciprofloxacina 20-30 mg./kg/zi (nu se recomanda sub 18 ani) sau
a trimetoprim-sulfametoxazol 10 mg/kg/zi TMP
J) Tuberculoza ( "Infectia tuberculoasa" in modulul 19) Observatii. Terapia parenterala se recomanda in urmatoarele situatii:
- nou-nascut;
- celulita/supuratie;
- limfadenopatie de dimensiuni importante;
- prezenta manifestarilor sistemice sere. Durata tratamentului:
- Tratamentul antiinfectios va continua inca 5 zile dupa disparitia semnelor inflamatorii locale si a semnelor de toxicitate sistemica;
- Dupa incizie si drenaj se va continua cel putin 5-7 zile de la rezolvarea procesului acut;
- in general nu se considera utila o durata a anubioterapiei de peste 10-l4 zile.
Evolutia sub tratament antiinfectios:
- La 48 -72 de ore de la initierea tratamentului se produce scaderea febrei si diminuarea semnelor inflamatorii;
- Lipsa de raspuns trebuie sa conduca la reevaluarea cazului, entual la efectuarea aspiratiei pe ac fin;
- Regresia totala a adenopatiei se produce in 4-6 saptamani.
