Incidenta altor afectiuni asociate tulburarilor anxioase specifice este destul de frecnta (Kessler et al., 1994; Andrews 1996a; Andrews et al, 2001a) si prezinta interes terapeutic. Daca asocierea se produce pe baza unui factor comun ce declanseaza ambele afectiuni, un bun tratament va tinti acest factor de vulnerabilitate. in cazul in care conditia de comorbiditate este ulterioara tulburarii anxioase, tratamentul anxietatii ar trebui sa dea rezultate si in cazul sau. in fine, daca tulburarea anxioasa se subordoneaza afectiunii asociate, atunci tratamentul primeia este esential.
Comorbiditatea cauzata de factori comuni de vulnerabilitate
Sustinerea unui model general al tulburarilor anxioase sau al celor de anxietate si
depresie nu este convingatoare in momentul in care acest model depinde exclusiv de datele furnizate de esantioanele generale de populatie. Exista o perceptie comuna, cel mai probabil neintemeiata, conform careia persoanele care solicita tratament pentru tulburarile anxioase sint cumva diferite (cu exceptia cazurilor gra) de restul populatiei care prezinta aceleasi simptome, dar care nu apeleaza la tratament. Am cercetat acest aspect ind esantionul nostru de 243 de perechi de gemeni - care manifestasera simptome ce corespundeau unuia sau mai multora dintre cele sase diagnostice propuse de DSM-III (episod depresiv major, distimie, atac de panica si agorafobie,
fobie sociala, TOC si TAG) - cu cel format din 165 de pacienti aflati sub tratament pentru atacuri de panica si agorafobie. Am masurat factorii de vulnerabilitate reprezentati de
nevroza si locul controlului si istoricul bolii pentru ambele grupuri (Andrews et al., 1990b). Dintre cele 243 de perechi de gemeni, 91 au intrunit criteriile de diagnostic pentru cel putin una dintre cele sase
tulburari anxioase, dezvoltate pina in acel moment al vietii lor. Diagnosticele unice au fost mult mai rare, iar cele multiple mult mai dese decit preconizau diagnozele individuale, ca .si cum un factor general, precum cei adusi mai devreme in discutie, ar fi tacut ca anumiti indivizi sa fie vulnerabili mai ales la episoade de anxietate si tulburari depresi.
Toti cei 165 de pacienti inclusi in esantionul clinic au intrunit criteriile necesare diagnosticarii cu atacuri de panica si agorafobie, iar incidenta celorlalte tulburari a fost, de asemenea, considerabila. 86% dintre subiecti avusesera pina atunci simptome caracteristice altor afectiuni legate de anxietate si depresie. Comorbiditatile din cele doua esantioane de persoane care au intrunit criteriile de diagnosticare cu atacuri de panica si agorafobie au fost abile, ambele grupuri obtinind o medie de 1,8 diagnostice de boli nervoase, pe linga tulburarea de care sufereau. in esantionul de gemeni, aceste simptome s-au manifestat indiferent de diagnosticul principal, luat ca punct de plecare. De fapt, dupa ce am silit un factor comun al afectiunilor conexe, am cercetat matricea reziduala, in cautarea unor asociatii unice sau specifice intre perechile de diagnoze si nu am reusit sa identificam nici una.In cadrul modelului general, variabilele de personalitate, precum nevroza ori locul controlului, s-au dodit a fi puternic legate de incidenta simptomelor. Aceasta legatura se mentine inclusiv in cazul diferitelor criterii de diagnosticare pentru tulburari anxioase si depresi intilnite de-a lungul vietii subiectilor din cele doua esantioane. Rezultatele sint prezentate in ura 2.3. Asocierea este semnificativa in ambele cazuri: cu cit sint mai mari punctajele acestor unitati ce masoara vulnerabilitatea la anxietate si depresie, cu atit mai bogat este istoricul bolilor. Subiectii din esantionul clinic au obtinut punctaje de vulnerabilitate mult mai ridicate pentru un istoric de boala dat, ceea ce poate indica faptui ca aparitia bolii la o persoana cu o personalitate vulnerabila poate determina nevoia de a cere ajutor de specialitate, cu toate ca boala in sine nu este atit de strins legata de cautarea tratamentului. Un tratament adecvat ar trebui, in acest caz, nu doar sa trateze simptomele individuale, ci si sa elimine vulnerabilitatea subiacenta. Daca se urmareste vindecarea pacientilor, adica eliminarea riscului de recidiva, atunci aceasta vulnerabilitate trebuie redusa.
Intr-un studiu anterior, care a constat in monitorizarea, timp de 15 ani, a pacientilor cu tulburari anxioase ori
nevroze depresi internati (Andrews el al., 1990a), am cercetat toate informatiile disponibile in momentul spitalizarii care ar fi putut prezice evolutia bolnavilor pe termen lung. Trasaturile de personalitate fusesera cele mai importante caracteristici analizate. in modelul de ecuatie structurala, vulnerabilitatea ca trasatura de personalitate, analizata in raport cu gradul de nevroza manifestat la internare, a determinat variatii de 20% ale rezultatelor in decurs de 15 ani. Acest efect nu s-a pastrat si in cazul pacientilor care sufereau de psihoze afecti. Consideram ca aceste rezultate sustin importanta trasaturilor de personalitate ca determinanti ai aparitiei si cronicizarii anxietatii si depresiei. De asemenea, ele reprezinta un motiv in plus de a recomada sa se tina seama de trasaturile de personalitate, daca programul de tratament vizeaza mai mult decit vindecarea unui singur episod al bolii.
Informatiile obtinute de pe urma acestei metode de instigare a factorilor de comorbiditate corespund cu una dintre teoriile nevrozelor, care implica doi factori. Primul dintre acestia este o predispozitie generala catre bolile nervoase, sustinuta de o ridicata anxietate ca trasatura de personalitate si de o slaba capacitate de a face fata problemelor. Al doilea factor este predispozitia spre o anumita afectiune, posibil legata de anumite influente, chiar si nongenetice, din mediul familial (asta daca ne gindim ca multe dintre afectiunile de baza s-au declansat in
adolescenta sau in tinerete), care pot face o persoana sa se teama de posibile probleme de sanatate, o alta - de respingerea sociala, o a treia - de ginduri negre si asa mai departe.
Comorbiditatea : tulburarile de personalitate si tulburarile induse de anumite substanteIn sectiunea anterioara, rata crescuta de comorbidilate intre tulburarile anxioase si cele depresi a fost asociata cu vulnerabilitatea, asa cum au demonstrat-o punctajele ridicate referitoare la nevroza, locul controlului si stilul defensiv. in aceasta sectiune, vom discuta incidenta altor afectiuni, care pot fi independente de asocierile determinate de trasaturile anormale de personalitate. Tulburarile de personalitate sint considerate conditii distincte si in mare parte independente, care nu influenteaza simptomele tulburarilor anxioase, desi s-a afirmat ca exista anumite legaturi cu tulburarea de personalitate evitanta, cea de tip borderline sau cea obsesiv-compulsiva. Teoriile prezentate in literatura de specialitate difera. Unele sustin ca exista cresteri nespecifice ale incidentei tuturor tulburarilor de personalitate in toate tulburarile anxioase. Altele demonstreaza legaturi intre tulburarile de tip borderline si atacurile de panica sau agorafobie, intre personalitatea obsesiv-compulsiva si TOC si intre personalitatea evitanta si
fobia sociala (, pe larg, Mulder et al., 1991).
Exista mai multe aspecte care trebuie puse in discutie. in primul rind, este important sa lamurim efectele de pe axa I a simptomelor bolii acute asupra comportamentului pacientului. De exemplu, numerosi medici confunda lipsa controlului emotional la pacientii care sint pe punctul de a intra in panica cu o tulburare de personalitate din grupa B si presupun ca exista o legatura intre acest tip de afectiune si tulburarile de panica sau agorafobie - ceea ce este fals. La fel, multi confunda TOC cronica si tulburarea de personalitate similara. Acest fapt nu este surprinzator daca tinem seama de faptul ca TOC - care debuteaza, de obicei, in adolescenta - pare sa faca parte din personalitatea individului. O problema similara apare in cazul fobiei sociale si a tulburarii de personalitate evitanta. Din cauza modului in care este definita aceasta afectiune, subiectii care sufera de personalitate evitanta intrunesc si criteriile de diagnosticare cu fobie sociala. Pentru ca atunci cind apeleaza la terapeut isi accentueaza cu predilectie teama, nu este de mirare ca numerosi pacienti inclusi in programele de tratament pentru fobie sociala prezinta factori de comorbiditate cu tulburarea de personalitate evitanta.In al doilea rind, trebuie sa tinem seama de metodele folosite pentru a identifica tulburarile de personalitate. Anumite chestionare cu o buna validitate de aspect dau rezultate foarte slabe si doar interviurile lungi, de tipul PDE (Per.sonalily Disorder Examination), par capabile sa identifice clar tulburarile de personalitate, in contextul tulburarilor anxioase manifestate simultan (Hunt si Andrews, 1992). Rezultatele pe care le-am obtinut la clinica demonstreaza ca 35% dintre pacientii cu fobie sociala intrunesc conditiile tulburarii de personalitate evitanta. Doar 8% dintre pacientii cu TOC au aceleasi simptome ca in cazul tulburarii de personalitate obsesiv-compulsiva si numai 1 % dintre pacientii care sufera de agorafobie sau atacuri de panica au simptomele tulburarii de personalitate de tip borderline. Ratele scazute inregistrate in aceste studii pot fi explicate de faptul ca pacientii cu tulburari de personalitate comorbide nu apeleaza la ajutor specializat. Sau de evaluarea noastra minutioasa, care a demonstrat ca presupusa asociere este falsa. Cu siguranta, intilnim si pacienti care, desi nu au simptomele unei tulburari de personalitate, manifesta trasaturi de tip borderline, narcisiste sau paranoide care sint in sine un motiv de ingrijorare. Uneori, pe masura ce tratamentul avanseaza si pacientii invata sa-si controleze anxietatea, descoperim ca nevoia de a recurge la astfel de comportamente este mai putin pregnanta si nu mai reprezinta un pericol.In concluzie, asocierea dintre tulburarile de personalitate si cele anxioase nu pare sa aiba o relevanta etiologica. Ba mai mult, cu un tratament adecvat, este mai putin importanta din punct de dere terapeutic decit s-ar putea crede. Pasii care trebuie urmati de indivizii care prezinta comorbiditate cu tulburarile de personalitate vor fi detaliati in Ghidul practic al terapeutului.
Tulburarile legate de abuzul de substante sint alte afectiuni care apar mult mai frecnt la pacientii cu tulburari anxioase. Exista trei posibile mecanisme ce duc la o astfel de asociere. in primul rind, un drog precum amfetamina sau
cocaina poate produce simptome de anxietate si, prin extensie, simptome specifice tulburarilor anxioase. Exista numeroase studii care sustin ca primul atac de panica apare in momentul consumului de droguri (Moran, 1986) si ca el se poate repeta in cazul abstinentei de la alcool sau stupefiante. Cea de-a doua asociere se refera la faptul ca multi alcoolici sau consumatori de droguri sustin ca dependenta lor este consecinta incercarii de a scapa de sentimentul de anxietate. Deviatiile inregistrate modifica ratele de incidenta, iar Mulder si colaboratorii sai (1991) au pus in discutie acest efect. in ce privinta se realizeaza asocierea? Un studiu de ansamblu semnat de Kushner si colaboratorii sai (1990) concluzioneaza ca, in agorafobie si fobia sociala, problemele cu
alcoolul survin mai des in cazurile in care pacientii au incercat sa se trateze singuri de tulburari anxioase, pe cind, in atacurile de panica si TAG, sint consecinta unui consum patologic de alcool.
La CRUfAD, am instigat incidenta tulburarilor legate de consumul de substante printre pacientii aflati sub tratament pentru atacuri de panica, agorafobie sau fobie sociala si am at rezultatele cu gradul de risc la nilul intregii populatii. Analizind diferentele in functie de sexe, s-a constatat ca abuzul de medicamente si alcool a crescut in fiecare situatie monitorizata, mai putin in cazul barbatilor cu tulburari de panica. Cei care sufereau de fobie sociala au avut probleme cu alcoolul de trei pina la cinci ori mai mari decit persoanele din grupul de control. Indiferent de sex si de afectiunea de care sufereau subiectii, ratele consumului de substante sedati sau hipnotice au fost de sase pina la 12 ori mai ridicate decit cele inregistrate in rindul populatiei. Aceste rezultate au fost considerate subiacente tulburarilor anxioase.
