inainte de aparitia unor tratamente eficiente ale TOC, Ingram (1961) a semnalat o inrautatire sistematica in cazul a 39% dintre 89 de pacienti internati; o evolutie constanta si statica, in cazul a 15% dintre pacienti; un parcurs fluctuant, cu perioade de inrautatire si de relativa ameliorare in 33% dintre cazuri si un parcurs razie, cu perioade de remisie, in 13% dintre cazuri. Un studiu desfasurat ulterior asupra pacientilor cu TOC, condus de Kringlen (1965), a evidentiat ca 5% dintre pacienti manifestau o inrautatire constanta a conditiei, 30% aau o evolutie constanta si statica, 20% aau o evolutie fluctuanta, iar 5% o evolutie fazica. Rasmussen si Eisen (1992) au remarcat ca 85 % au avut o evolutie continua, fluctuanta, 10% au prezentat o agravare a conditiei, iar 2% au avut manifestari episodice. Mai recent, Skoog si Skoog (1999), intr-un studiu de urmarire desfasurat intr-un interval de 40-50 de ani, au descoperit ca 83% dintre pacientii cu TOC au avut o evolutie pozitiva de-a lungul acestei perioade, iar 48% erau recuperati din punct de dere clinic. Cu toate acestea, dupa 50 de ani, 37% prezentau in continuare simptomele TOC si numai 20% dintre subiecti au fost declarati complet vindecati. in ansamblu, simptomele clinice si subclinice erau inca evidente la doua treimi din totalul pacientilor, iar starea a 10% dintre ei se agravase.

Fenomenologie si clasificari
Persoanele care sufera de TOC au fost impartite in trei mari grupe. Cele care manifesta atit obsesii, cit si compulsii reprezinta majoritatea ; cele care manifesta numai ginduri obsesi sint mai putine la numar, iar cele care se angajeaza in comportamente repetiti, tara a aa obsesii, sint destul de rare. Totusi, un asemenea sistem de clasificare nu reflecta faptul ca persoanele care au doar ginduri obsesi prezinta adesea compulsii mentale, cu scopul de a neutraliza sau suprima gindurile obsedante, jucind acelasi rol ca si ritualurile comportamentale manifeste. Existenta compulsiilor mentale este recunoscuta de ceva timp. Foa si Tillmans (1980) au sugerat ca definitia compulsiilor ar trebui largita, pentru a include atit com-pulsiile comportamentale manifeste, cit si pe cele mentale. Salkovskis si Westbrook (1989), care au silit diferentele dintre ideile obsesi si ritualurile cogniti, sustin aceasta idee. Ei au definit ideile obsesi drept intruziuni care stau la baza declansarii sentimentului de anxietate. Spre deosebire de ele, ritualurile cogniti sint definite drept ginduri pe care pacientii le initiaza in mod voluntar, in incercarea de a reduce anxietatea sau disconfortul determinat de ideile obsedante. Conform acestei abordari, ritualurile cogniti sint numite adesea ginduri "neutralizatoare". in prezent, criteriile DSM-lV recunosc existenta compulsiilor mentale, iar criteriile de diagnosticare revizuite includ in definitia compulsiilor si gindurile neutralizatoare. Desi persoanele cu obsesii mentale sint considerate similare celor care manifesta obsesii si compulsii evidente, Arts si colaboratorii sai (1993) au remarcat o serie de diferente, ind 26 de pacienti ce prezentau manifestari exclusiv la nil mental cu 48 de pacienti care prezentau atit obsesii, cit si comportamente repetiti ; s-a observat ca membrii primului grup erau mai deprimati, procentul celor casatoriti era mai mare, nilul de educatie era mai scazut, debutul simptomelor avusese loc mai tirziu si apelau mai des la medicatie decit cei din al doilea grup.
S-a descoperit ca tipurile de ginduri obsedante si de compulsii sint asemanatoare, indiferent de cultura din care provin pacientii (Tseng, 1973; Mahgoub si Abdel-Hafiez, 1991 ; Okasha et al., 1994) si de perioada; in lucrarile de specialitate din ultimul secol apar rapoarte fenomenologice si descrieri clinice similare (Berrios, 1985). Gindurile obsedante sint adesea legate de frica de contaminare sau de teama de a nu face rau altora sau de a incalca anumite conntii sociale prin manifestari precum injuraturile ori initierea unor avansuri sexuale in public (Marks, 1987). Rasmussen si Eisen (1992) afirma ca, din 560 de pacienti cu TOC, 50% manifesta obsesii legate de contaminare, 42% - indoieli patologice, 33% -obsesii somatice, 32% - nevoia de simetrie, 31 % - obsesii legate de agresivitate si 24% - obsesii sexuale. in general, compulsiile au fost categorizate astfel: spalarea, rificarea, repetarea si ordonarea, atit adultii, cit si copin manifestind o fenomenologie asemanatoare (Last si Strauss, 1989; Swedo^a/., 1989). Spalarea sau curatarea, care se intilnesc mai frecnt la femei decit la barbati, se caracterizeaza printr-o teama de contaminare, iar asocierea ritualurilor spalarii, dezinfectarii sau curatarii cu evitarea puternica a agentilor conta-minatori. Compulsiile legate de spalare/curatare au fost evidentiate la 50% dintre cei 560 de pacienti instigati de Rasmussen si Eisen (1992). 61% dintre pacientii din acelasi grup prezentau compulsii legate de rificare; pacientii efectuau rificari repetate pentru a evita producerea unui eniment de care se temeau sau a unui dezastru. 36% apelau la numaratul in gind, 34% manifestau nevoia de a intreba sau de a marturisi, 28% - nevoia de simetrie sau precizie, iar 18% - acumularea de obiecte. in cazul unui alt grup de pacienti internati, Noshirvani si colaboratorii sai (1991) au semnalat prevalenta spalarii in rindul femeilor ca act repetitiv si o recurenta mai mare a rificarii in cazul barbatilor. in atie cu pacientii la care debutul se produsese mai tirziu, ritualurile de rificare aau o recurenta mai insemnata decit ritualurile de spalare in cazul celor cu un debut precoce. A fost semnalata si incetineala obsesionala, neinsotita de ritualuri vizibile, insa intr-o masura mai mica decit alte manifestari, aceasta fiind, cel mai probabil, o dovada a rificarii mentale sau a necesitatii de a urma o ordine presilita meticuloasa (Rachmann, 1974; Marks, 1987; Ratnasuriya et al., 1991).
Utilitatea clasificarii subiectilor potrivit fenomenologiei poate fi pusa sub semnul intrebarii, dat fiind faptul ca persoanele afectate prezinta mai multe obsesii si au mai multe tipuri de ritualuri. in cadrul unui grup mare de 560 de pacienti cu TOC (Rasmussen si Eisen, 1992), 72% prezentau obsesii multiple si 58% compulsii multiple. Alte studii au relevat modificari in timp ale fenomenologiei (Marks, 1987; Hodgson si Rachman, 1977). Foa si colaboratorii sai (1985) au propus o clasificare mai promitatoare, cu implicatii in terapia comportamentala, bazata pe prezenta sau absenta unor stimuli externi, a consecintelor dezastruoase si a unor reactii observabile sau mentale care au drept scop reducerea anxietatii. Clasificarea dupa aceste criterii are implicatii legate de terapia cognitiv-com-portamentala a tulburarii si, prin urmare, prezinta o utilitate terapeutica mai mare pentru medicii curanti. Un program de terapie comportamentala trebuie sa includa, pe linga modalitatile de evitare, si expunerea la toti stimulii, atit interni, cit si externi, precum si moduri de prenire a reactiilor care sa se concentreze asupra ritualurilor mentale si comportamentale.

Metode de evaluare

O evaluare amanuntita a simptomatologiei TOC, in scopul elaborarii unui program comportamental, se sprijina in principal pe interviuri clinice. Nici o metoda nu ii ofera terapeutului informatii detaliate si adesea idiosincrazice privitoare la stimulii care genereaza anxietate sau disconfort, la reactiile (ritualurile) fata de acesti stimuli si la evitarea la care apeleaza adesea pacientul pentru a minimaliza disconfortul, in pofida acestor limitari, folosirea unor metode de evaluare care ar putea oferi o validare independenta a eficacitatii tratamentului constituie o buna practica terapeutica. O metoda frecnt utilizata de catre terapeut, atit in practica medicala, cit si in scopuri de cercetare, care se axeaza pe obsesii si compulsii, este Yale-Brown Obsessi Compulsi Scale (Goodman et al., 1989). Maudsley Obsessi Compulsi Inntory (Hodgson si Rachman, 1977) reprezinta un chestionar de autoevaluare cu 30 de itemi de tip "adevarat-fals", folosit adesea in tratamentul TOC. Principalul neajuns al acestui isntrument il reprezinta faptul ca pacientului i se cere sa evalueze prezenta sau absenta simptomelor si, prin urmare, nu este posibila inregistrarea modificarilor legate de interferente, seritate sau frecnta, in urma a tratamentului. Un instrument mai cuprinzator, Padua Inntory (Sanavio, 1988), este alcatuit din 60 de itemi care reflecta simptomele TOC, pe care pacientul trebuie sa le evalueze in functie de gradul in care se simte afectat. in rsiunea sa originala, Padua Inntory prezenta similaritati importante cu instrumentele de evaluare a nevrozei si anxietatii patologice. Burns et al. (1996) au revizuit Padua Inntory, eliminind itemii care se suprapuneau cu ideea de ingrijorare. Prin urmare, s-a obtinut un chestionar cu 39 de itemi (revizuirea WSUR), cu cinci scale secundare: ginduri obsesi legate de pericolul de a face rau siesi sau altora, impulsuri obsesi de a face rau siesi sau altora, obsesii legate de contaminare si compulsii legate de spalare, rificare, imbracaminte si ingrijirea personala.