Principiile expunerii si prenirii raspunsului sint relativ clare. Aplicarea lor implica rareori dificultati, atita vreme cit bazele terapiei sint silite in mod competent. Cu toate acestea, dupa cum observa Marks si colaboratorii sai (1975), "acest tratament necesita o buna colaborare intre pacient si terapeut, iar simtul umorului ii ajuta pe pacienti sa depaseasca situatiile dificile". Tehnicile cogniti care pot fi utilizate pentru suplimentarea tratamentului bazat pe expunere nu sint la fel de clare precum procedurile comportamentale si necesita un anumit nil de expertiza in utilizarea terapiei cogniti. Adesea, pacientii declara ca, pe parcursul tratamentelor anterioare, unii terapeuti au pus la indoiala rationalitatea gindului suparator. Este evident ca o asemenea abordare creeaza dificultati, mai ales pentru ca trebuie luata in discutie tocmai evaluarea acestui gind, nu aparitia lui ca atare. Sectiunile urmatoare se refera la anumite aspecte ale tratamentului si ale pregatirii pacientului care faciliteaza implementarea expunerii si prenirii raspunsului, luind in discutie si dificultatile frecnte asociate cu aplicarea acestor proceduri in tratamentul tulburarilor obsesi.

Intrebari frecnte

Adesea, pacientii care necesita tratament pun multe intrebari despre starea lor si tratamentul care li se propune. Pe cit posibil, ei trebuie incurajati sa adreseze intrebari, iar raspunsurile se vor baza pe cunostintele actuale referitoare la TOC. Printre intrebarile frecnte se numara cele legate de cauza tulburarii. Dincolo de prezentarea informatiilor pronite din studiile efectuate pina in prezent, trebuie subliniat faptul ca nu exista o cauza unica a TOC : nu se poate reduce totul la un "dezechilibru biochimic", la gene, la factori psihologici individuali sau la mediu; este vorba despre o stare complexa, indusa de asocierea mai multor factori complecsi. Eiducarea pacientului in ceea ce priste TOC, numeroasele cauze si tratamentul corespunzator reprezinta un pas important in inducerea unei deviatii cogniti, de la atitudinea neajutorata a multor pacienti la o intelegere clara a starii lor, a factorilor care determina mentinerea acesteia si a ceea ce pot face pentru a contribui la reusita tratamentului.

Evaluarea
Evaluarea detaliata a comportamentelor-problema reprezinta, probabil, cel mai important aspect al terapiei cognitiv-comportamentale. De obicei, o mare parte a dificultatilor care survin in timpul tratamentului tulburarii sint cauzate de o evaluare defectuoasa. Desi modalitatile standard de evaluare ofera informatii si indicii referitoare la simptomele care ar putea trece neobservate in cadrul interviului initial, procesul de evaluare este interactiv. Terapeutul testeaza ipoteze impreuna cu pacientul, nu numai pe baza informatiilor obtinute in etapele initiale ale tratamentului, ci si - mai important - pe baza indiciilor dobindite in decursul tratamentului. Cu alte cuvinte, evaluarea este o activitate continua. Rareori se intimpla ca pacientii sa elucideze toate informatiile necesare dupa o singura sedinta sau doua. in plus, o parte dintre pacienti vor fi reticenti in comunicarea detaliata a simptomelor, pentru ca se simt stinjeniti. in primul rind, programul terapeutic trebuie modificat pe masura ce apar tot mai multe informatii. Chiar daca stinjeneala are rolul ei, este important sa asigurati pacientul ca, in calitate de terapeut, ati intilnit simptome similare si la alti pacienti cu TOC. Exemplificarea unor simptome obsesi se poate dodi utila in reducerea anxietatii pe care o poate simti pacientul din teama de a fi evaluat negativ de catre terapeut sau de alte persoane, din cauza simptomelor sale.
Evaluarea trebuie sa se axeze asupra prezentei sau absentei stimulilor interni (de exemplu, imagini, ginduri, impulsuri) si a stimulilor externi (factori contaminatori, situatii etc.) care determina necesitatea de a efectua ritualuri. Ritualurile, in special cele mentale sau neutralizarile cogniti, trebuie sa fie evaluate atent. De asemenea, trebuie remarcate motivatiile ritualurilor, deoarece acestea pot aa implicatii asupra programului de expunere si pot oferi indicii referitoare la evitare si, prin urmare, la exercitiile de expunere ulterioare. Foarte adesea, pacientii cu TOC evita unele situatii, obiecte si alte lucruri despre care stiu ca le vor cauza disconfort si nevoia de a performa ritualuri. Pe linga conrsatiile cu pacientul in legatura cu situatiile evitate, discutiile cu persoanele apropiate despre simptomele obsesionale ale acestuia se dodesc de multe ori utile, furnizind informatii despre factorii declansatori, ritualuri si evitare. Evaluarea persoanelor care manifesta ginduri obsesi, dar care nu efectueaza ritualuri manifeste, necesita o atentie deosebita. Identificarea corecta a gindului suparator are o importanta esentiala in eficientizarea expunerii. La fel, se impune identificarea neutralizarii cogniti a gindului obsesiv. Daca pacientii sint adesea capabili sa rbalizeze cognitia suparatoare, identificarea neutralizarii mentale a gindului poate fi dificila, deoarece e posibil ca aceasta sa fie o repetitie a gindului respectiv - sau poate chiar o proiectie a actiunilor implicate de gind -, ambele situatii reprezentind un potential generator de anxietate; de aici, dificultatea de a o diferentia de intruziunea originala care cauzeaza anxietate. De exemplu, un pacient a declarat ca are ginduri suparatoare si vizualizeaza imagini in care ii face rau unei persoane dragi in timp ce aceasta doarme. Intruziunile par sa capete forma unor ginduri rbalizate - "Am sa-l omor" -, insotite de imaginea efectuarii actiunilor. Chestionarea detaliata a pacientului a indicat ca imaginile "suparatoare", generatoare de anxietate, reprezentau o reactie la gindul nedorit si erau produse in mod voluntar, avind rolul de a asigura pacientul ca nu ar putea face niciodata un lucru atit de groaznic. Pentru pacient, este utila definirea comportamentului de neutralizare in termenii oricarui comportament cognitiv pe care il efectueaza in mod voluntar, ca reactie la gindul suparator. Prin inregistrarea descrierii gindului pe o caseta audio si audierea casetei de catre pacient se pot obtine informatii importante legate de cognitiile de neutralizare.
Evaluarea cognitiva este la fel de importanta in cazul persoanelor cu ginduri obsesi, dar care nu prezinta ritualuri manifeste, precum si in cazul celor care au ginduri legate de ranirea altora in mod direct sau dintr-o neglijenta proprie. Astfel de evaluari se axeaza pe modul in care persoanele isi percep si isi judeca gindul ("s-ar putea sa actionez asa cum gindesc"), cit si pe aparitia acestuia ("daca ma gindesc la asta, inseamna ca imi doresc sa se intimple" sau "daca gindesc asta, atunci sint un om rau" etc). Freeston si colaboratorii sai (1996b) au propus cinci categorii ale convingerilor si perceptiilor intilnite frecnt la pacientii cu TOC : (1) supraestimarea importantei gindului prin intermediul fuziunii gind-actiune, a superstitiilor si a rationamentului sectiunezian distorsionat; (2) exagerarea responsabilitatii lata de enimentele incontrolabile si a consecintelor responsabilitatii pentru daunele provocate ; (3) nevoia de a cauta o certitudine absoluta sau controlul absolut al gindurilor si actiunilor; (4) supraevaluarea probabilitatii si consecintelor enimentelor negati ; (5) ideea ca anxietatea determinata de ginduri este periculoasa si inaccepila (Freeston et al., 1996b). Deoarece este posibil ca pacientii sa aiba una sau mai multe conceptii despre intruziuni, precum si dirse ipoteze disfunctionale ale aceluiasi gind, exemplele individuale de stiluri cogniti nu se exclud reciproc. Autorii ofera descrieri detaliate ale unor interntii specifice prin care se pun la indoiala convingerile si presupunerile asociate cu gindurile intruzi.