Principalele etape ale tratamentului sint prezentate in elul 26.1. Ca repere generale, interventiile sint aplicate in ordinea in care apar in el, desi recomandam asocierea componentelor expunerii si restructurarii cognitive. Este indicat ca toate sedintele de tratament sa fie inregistrate, astfel incit pacientii sa aiba posibilitatea de a recapitula si a consolida informatiile. Componentele expunerii vor fi inregistrate separat, prin urmare recomandam utilizarea a cite doua casete pentru fiecare pacient, una fiind rezerta exclusiv expunerii.

Silizarea si implicarea
Adesea, persoanele cu SSPT si tulburari asociate se prezinta pentru tratament in momentul unei crize, in special in cazul unor implicatii acute ale traumei. Keane (1995) a subliniat importanta etapei de silizare inainte de inceperea unei interventii formale care sa vizeze strict SSPT. De exemplu, daca persoana respecti are tendinte suicidare active si se afla in mijlocul unei crize psihosociale acute sau necesita sprijin sub aspectul sigurantei personale, abordarea acestor probleme are prioritate. Supravietuitorii unei traume nu vor reusi sa-si mobilizeze resursele in vederea propriei recuperari daca nu au fost identificate si rezolte aceste probleme mai acute.
Adesea, implicarea in tratament reprezinta o problema importanta in SSPT, in special in formele mai cronice. in primul rind, unele persoane cu SSPT refuza sa accepte faptul ca au dificultati ca urmare a experientelor traumatizante, considerindu-le un semn de slabiciune. Ele continua sa dea vina pe alti factori sau alti oameni (chiar si pe cei dragi) pentru dificultatile lor si sa apeleze la o rietate de strategii de adaptare defectuoase pentru a face fata simptomelor neplacute. in al doilea rind, chiar daca recunosc problema, ezita sa caute tratament din teama de a nu cadea in ridicol sau din convingerea ca nimeni nu i-ar putea intelege ori ajuta. Desigur, poate fi si o manifestare a loului clinic al SSPT, care are drept specific evitarea si teama de confruntare cu experienta traumatica. in al treilea rind, chiar daca pacientii cu SSPT incep tratamentul, uneori le este greu sa dezvolte o relatie terapeutica bazata pe incredere si respect reciproc, care sa le permita sa-si dezluie latura sensibila si sa discute despre emotiile intense legate de trauma. Prin urmare, in tratamentul SSPT este foarte important sa se aloce un timp suficient pentru punerea bazelor unei relatii solide. in modelul de tratament prezentat mai jos, primele etape - psihoeducatia si managementul simptomelor - nu sint percepute drept amenintatoare si ofera terapeutului posibilitatea de a-si demonstra cunostintele, credibilitatea si lipsa de prejudecati. Astfel, relatia terapeutica are sanse sa se dezvolte, construind totodata si baza legaturii terapeut-pacient.

PsihoeducatiaIn stresul traumatic, psihoeducatia reprezinta un prim pas important al tratamentului, care contribuie mult la reducerea detresei secundare (determinate de existenta simptomelor), amplifica increderea in terapeut si conduce la o relatie bazata pe colaborare. Debutul brusc al simptomelor dupa trauma poate fi foarte inspaimintator, mai ales pentru persoanele fara un istoric psihiatric anterior. E posibil sa creada ca au innebunit si ca nu isi vor reveni niciodata. Neintelegerea manifestarilor proprii poate genera reactii de negare, evitare si izolare, asociate adesea cu abuzul de substante, care impiedica recuperarea pacientului. Pe de alta parte, o buna intelegere a reactiilor specifice stresului traumatic reprezinta primul pas spre fundamentarea relatiei terapeutice, controlarea eficienta a simptomelor si progresul procesului de recuperare.In mod normal, continutul acestei etape ar include si tratarea reactiilor obisnuite fata de trauma, asa cum sint prezentate in "Ghidul practic pentru pacienti". Importanta acestor reactii nu trebuie minimalizata, iar sintagma des utilizata reactii normale ale unei persoane normale la un eveniment anormal nu este intotdeauna adecta. Daca pacientii sufera de SSPT, reactia lor nu este normala (din punct de vedere statistic). Chiar daca nu prezinta toate simptomele specifice, reactia lor este departe de a fi normala, in termenii propriilor experiente, iar aceasta sintagma poate demonstra lipsa de consideratie fata de nivelul de detresa experimentat. Totusi conceptul este important, iar alte sintagme se pot dovedi mai utile (de exemplu, "desi problemele despre care mi-ati vorbit deranjeaza foarte mult, ele reprezinta o reactie umana normala fata de evenimente amenintatoare si se vor diminua"). Pliantele sint foarte utile ca sprijin auxiliar al afirmatiilor terapeutului, reprezentind o lidare concreta a experientei personale a pacientului si a reactiei lui ca normale. De asemenea, silirea fundamentelor tratamentului propus are o importanta cruciala : tratamentul fi dificil, iar pacientul trebuie sa stie ce anume se intimpla si care sint cauzele.

Managementul simptomelor
Majoritatea persoanelor cu SSPT sau alte tulburari de stres traumatic se simt infricosate, vulnerabile si lipsite de control. Daca psiho-educatia Ie-a ajutat sa inteleaga ce li se intimpla, in continuare au nevoie de strategii pentru a face fata simptomelor si a-si recapata sentimentul de control. O descriere detaliata a diverselor strategii posibile depaseste scopurile acestei sectiuni, dar terapeutii pot consulta alte module (de exemplu, modulele 7, 15 si 23), unde sint prezentate principalele interventii pentru managementul anxietatii. in continuare, vom trece in revista abordarile fiziologice, cognitive si comportamentale, din perspecti aplicarii lor in tratamentul stresului traumatic.
Pacientul nu trebuie suprasolicitat cu prea multe strategii; trebuie selectate doar cele care functioneaza cel mai bine pentru fiecare caz particular. Apoi, trebuie instruit in mod corespunzator. Prezentati-i pacientului fundamentele teoretice ale strategiei si descrierea ei inainte sa o exemplificati si sa o aplicati in cadrul sedintei terapeutice. Discutati despre orice probleme sau neintelegeri pe masura ce apar si dati doda de flexibilitate. Este foarte important sa subliniati importanta exersarii deprinderilor (adesea de cite ori pe zi) in medii nonstresante, inainte de a apela la ele pentru a controla anxietatea intr-o situatie dificila (in special daca este asociata cu trauma). Se recomanda sa introduceti si sa consolidati temeinic cite abilitati, decit sa-i prezentati pacientului o rietate de strategii pe care nu le intelege bine si care au putine sanse de a fi eficiente.
Primul pas consta in introducerea conceptului de unitati subiective de detresa (SUDs - subjective units of distress). (O copie a acestei scale se gaseste in "Ghidul practic pentru pacienti".) Acesta este un "termometru al fricii", pe care se elueaza nivelul curent de anxietate sau detresa pe o scala de la 0 ("perfect relaxat si calm") la 100 ("nivelul cel mai ridicat de anxietate sau detresa"), monitorizind astfel efectele interventiilor de management al anxietatii, cu ajutorul unui instrument obiectiv de masurare a eficientei. De asemenea, reprezinta o componenta esentiala a tratamentului de expunere care urmeaza. Introducerea sa in acest moment prezinta un antaj suplimentar, deoarece pune la dispozitia pacientului o multitudine de ocazii in care sa exerseze eluarea propriei anxietati, inainte de a fi solicitat sa faca acest lucru in cadrul etapei mai dificile a expunerii. Excitatia fiziologica este o trasatura fundamentala a stresului traumatic si orice strategie care contribuie la diminuarea ei este utila, fapt important in etapele acute de dupa trauma - managementul eficient al anxietatii in primele cite ore sau zile faciliteaza recuperarea. Strategiile cu orientare fizica sint atractive nu numai pentru ca sint eficiente si au rezultate rapide, ci si pentru ca sint interventii facile, neamenintatoare (si nonpsihologice), care pot fi utilizate atunci cind pacientul se simte inca toarte vulnerabil. O prima optiune adoptata de multi terapeuti este controlul respiratiei, tehnica descrisa pe larg in alte module, dar si in "Ghidul practic pentru pacienti" (modulul 27). Adesea, se dovedesc utile si relaxarea progresi a muschilor si relaxarea izometrica, descrise amanuntit, la rindul lor, in alte module. Printre alte sugestii se numara indicatiile referitoare la dieta, de exemplu, reducerea unor stimulente ca nicotina sau cofeina, precum si exercitiile aerobice.
De obicei, strategiile cognitive ofera pacientului un sentiment de control asupra cognitiilor intruzive, insa aveti grija sa nu transmiteti mesaje contradictorii. Meditatia asupra traumei nu este un lucru negativ - dimpotri, deveni ulterior o componenta centrala a tratamentului. Cu toate acestea, este important ca ca sa se desfasoare intr-un mod controlat, pe o perioada de timp presilita de pe parcursul unei zile. Daca gindurile au un caracter intruziv constant, ele determina amplificarea detresei si incapacitatea de concentrare. Prin urmare, aceste strategii vor contribui la limitarea timpului consacrat gindurilor despre trauma, reducind detresa si facilitind revenirea la functionarea normala. Adesea, se apeleaza la tehnici de distragere, de la numaratul invers pornind de la 100, din 7 in 7, la solicitarea ca pacientul sa descrie cit mai detaliat locul in care se afla. Vezi "Ghidul practic pentru pacienti" pentru mai multe informatii cu privire la aceste strategii. Multe dintre persoanele cu SSPT au o imaginatie foarte bogata. Cu toate acestea, daca tehnicile imaginare sint utilizate in scopul reducerii excitarii asociate cu SSPT, se impune ca pacientul, nu terapeutul, sa descrie scena, deoarece riscul de a introduce cu nestiinta in scenariu elemente cu potential traumatic este prea mare. Pentru unele persoane, imaginarea unui loc sigur si descrierea sa in amanunt reprezinta o tehnica utila, care distrage atentia de la amintirile dureroase si ofera totodata un sentiment de siguranta.
De obicei, tehnicile cu orientare comportamentala au la baza programarea unei activitati si structurarea rutinei zilnice. Pacientii trebuie incurajati sa-si reia rutina obisnuita cit mai repede dupa trauma, sa aiba rabdare si sa nu se lase absorbiti de munca, trans-formind-o intr-un mijloc de evitare a amintirilor neplacute. Programarea activitatilor placute este deseori importanta, deoarece principalele simptome ale SSPT pot determina anhedonia si pierderea interesului. Recomandarea ca persoana sa faca un efort si sa participe la activitati impreuna cu ceilalti membri ai familiei este extrem de importanta, contribuind la reducerea retragerii sociale si a izolarii, care pot tensiona foarte mult relatiile interpersonale.
Desi cea mai mare parte a acestei sectiuni se refera la managementul anxietatii - o componenta fundamentala a tratamentului tuturor reactiilor specifice stresului traumatic -, cazurile cronice pot necesita strategii de management al simptomelor si pentru alte probleme. in SSPT cronic, minia este adesea o problema principala (mai ales in cazul veteranilor de razboi). Caracterul consumator si exploziv al miniei si impactul sau asupra relatiilor sociale impune in mod frecvent necesitatea unor interventii directe, inainte de abordarea simptomelor principale ale SSPT. La fel, depresia care nu se amelioreaza dupa primele sedinte afecta parcursul ulterior al tratamentului si trebuie luata in considerare. in abordarea altor aspecte mai dificile, cum ar fi dificultatile legate de somn, abuzul de substante si ideile fixe, se poate apela la strategii comportamentale lidate de experienta (, de exemplu, "Fobia sociala. Ghid practic pentru pacienti", modulul 11).
Scopul managementului simptomelor este obtinerea controlului asupra simptomelor deranjante inca din primele etape ale tratamentului. Strategiile sint destul de simple si relativ usor de predat si de intat. Prin urmare, se recomanda ca, in primele saptamini, sa-i fie prezentate pacientului cite una sau doua interventii cu specific fizic, cognitiv si comportamental. Este importanta realizarea unor progrese in privinta managementului simptomelor inainte de a trece la segmentul cel mai important al tratamentului - expunerea la amintirile traumatice.

Conditiile expunerii

Desi strategiile descrise anterior determina o ameliorare a simptomelor, procesul dureros al expunerii la amintirile traumatice este considerat esential pentru modificarea acestora si recuperarea pe termen lung dupa o trauma. inainte de a prezenta procesul expunerii in tratamentul SSPT, trebuie sa recapitulam cite indicatii esentiale pentru succesul tratamentului si sa evidentiem aplicarea lor. Expunerea trebuie sa se desfasoare in special //; vivo, in mod gradat, prelungit, repetat si functional.In primul rind, expunerea in vivo este considerata mai eficienta decit expunerea imaginara. De exemplu, daca un pacient manifesta fobie fata de paianjeni, confruntarea directa are o loare terapeutica mai ridicata decit simpla imaginare. Totusi, in SSPT, nu este nici posibil, nici dezirabil sa retraiesti evenimentul traumatizant. Aceasta nu exclude posibilitatea sarcinilor de expunere in vivo. Dimpotri, alcatuirea - in colaborare cu pacientul - unei ierarhii a situatiilor si activitatilor cu care sa se confrunte pe rind reprezinta o practica obisnuita. Stimulul cel mai temut il constituie insa amintirile traumatice, deci majoritatea sarcinilor de expunere se vor desfasura la nivel imaginar. Cea mai mare parte a acestei sectiuni este consacrata expunerii imaginare.In al doilea rind, expunerea trebuie efectuata intr-o maniera progresi, prin elaborarea unei ierarhii a situatiilor care produc teama si confruntarea progresi, pe rind, a fiecareia. Astfel, confruntarea cu stimulul care declanseaza cea mai mare anxietate se face doar cind persoana respecti este pregatita. in desfasurarea expunerii in vivo, acest lucru este relativ usor de realizat - se alcatuieste o lista cu situatiile si activitatile care provoaca frica, iar, apoi, acestea sint ierarhizate. Metoda poate fi utilizata si daca se apeleaza la expunerea imaginara in cazul persoanelor care au suferit traume multiple, de exemplu, angajatii serviciilor de urgenta. Fiecare eveniment poate fi eluat din punct de vedere al severitatii, iar expunerea imaginara se desfasura in mod corespunzator. Desi in cazul traumelor singulare (sau al incidentelor individuale din cadrul traumelor multiple) gradarea expunerii imaginare este mai problematica, exista o serie de strategii care permit realizarea ei. Aceste tehnici trebuie folosite doar daca este neaparat necesar - daca pacientul tolereaza anxietatea, este indicat sa ansati cit mai repede posibil la imaginile cele mai traumatizante si la detaliile cele mai cutremuratoare ale evenimentului. Cu toate acestea, daca credeti de cuviinta, puteti permite pacientilor sa treaca peste cele mai dificile aspecte ale evenimentului in cadrul prezentarilor initiale, dar nu si in sedintele ulterioare. Pacientii sint incurajati sa tina ochii deschisi in timpul primelor sedinte, dar sa-i inchida pe parcursul expunerilor ulterioare, deoarece inchiderea ochilor amplifica in mod semnificativ intensitatea imaginilor; sa foloseasca verbe la timpul trecut cind povestesc evenimentele in cadrul primelor sedinte (de exemplu, "L-am zul venind spre mine"), dar in sedintele ulterioare sa apeleze la timpul prezent (de exemplu, "il d venind spre mine"). in primele sedinte, unii terapeuti folosesc tehnici cum ar ti urmarirea evenimentului de la distanta sau vizionarea sa imaginara pe un ecran. Prin manipularea acestor strategii, terapeutul poate controla nivelul expunerii, chiar si atunci cind lucreaza la nivel imaginar cu un singur eveniment, iar anxietatea si detresa sint mentinute la niveluri suficient de inalte pentru a avea lente terapeutice, putind fi totodata controlate. in mod similar, trebuie mentionat ca punerea in practica nu este intotdeauna posibila in cazul SSPT -adesea, actirea unei componente a retelei traumatizante este suficienta pentru accesarea intregului complex de amintiri -, iar terapeutul trebuie sa aiba in vedere posibilitatea atingerii unui nivel maxim de excitatie, in pofida celei mai atente elaborari a sarcinii de expunere. in fiecare dintre cazuri, pina la finalul tratamentului, persoana trebuie sa fie expusa in mod repetat, cu ochii inchisi, la toate detaliile amintirilor formulate la timpul prezent, pentru o perioada suficienta de timp, care sa permita diminuarea anxietatii.
Cea de a treia regula a unui tratament eficient prin expunere ii pune deseori in dificultate pe terapeutii fara experienta: fiecare sedinta trebuie sa fie prelungita si sa se incheie abia in momentul in care anxietatea s-a redus cel putin la jumatate. Nu uitati ca nivelul anxietatii are adesea tendinta de a creste inainte de a scadea. Finalizarea prematura a expunerii, in momentele in care anxietatea se mentine la un nivel ridicat, prezinta riscul fixarii sau inrautatirii reactiei de anxietate. (intr-ader, acest fenomen se intilneste in cazurile cronice, netratate. Amintirile reapar in mod frecvent, dar sint blocate cit mai rapid posibil, inainte de producerea efectului terapeutic.) in practica clinica, prelungirea sedintelor nu este intotdeauna posibila pentru diminuarea la jumatate a nivelului anxietatii. Totusi, inainte de incheierea sedintei, trebuie sa aiba loc o reducere cel putin semnificati, chiar daca sedinta trebuie prelungita mai mult decit de obicei.In al patrulea rind, fiecare item din cadrul ierarhiei trebuie reluat de cite ori este necesar, pentru a induce o anxietate minima. Repetarea poate avea loc intr-o singura sedinta, in mai multe sedinte sau in interlele dintre sedinte, dupa cum vom explica mai jos. Nu in ultimul rind, expunerea trebuie sa fie functionala, ceea ce inseamna ca afectele intiparite in memorie trebuie accesate odata cu materialul stimulator. Persoanele cu SSPT obisnuiesc sa vorbeasca despre cele intimplate intr-o maniera detasata, Iara implicare emotionala, accesind doar partial reteaua amintirilor traumatizante. Aceasta deprindere nu are lente terapeutice. Totusi, cite intrebari suplimentare sint suficiente pentru a obtine un efect corespunzator, obisnuindu-l pe pacient cu implicarea emotionala in scop terapeutic.

Procesul expunerii

Foa si Rothbaum (1998) au oferit o descriere de exceptie a expunerii in SSPT; cei interesati pot apela la lucrarea citata pentru mai multe informatii. Pe scurt, procesul se desfasoara in cite etape. in primul rind, i se explica pacientului fundamentele teoretice ale tratamentului, inclusiv procesul deprinderii unor obiceiuri. in "Ghidul practic pentru pacienti" apar cite exemple de informatii teoretice posibile, in al doilea rind, se reaminteste conceptul de SUD, prezentat mai sus. in al treilea rind, se alcatuieste o ierarhie a situatiilor si activitatilor care genereaza teama - aceasta poate cuprinde orice lucru pe care persoana il evita de cind a avut Ioc trauma. Adesea, in cazul traumelor multiple sau complexe, se recomanda elaborarea a doua liste separate, una cuprinzind situatii posibile pentru expunerea in vivo, iar cealalta - o lista a evenimentelor traumatice pentru expunerea imaginara. Fiecare item din ierarhie este eluat conform scalei SUD, pentru a estima nivelul temerilor asociate cu confruntarea situatiei, activitatii sau amintirii respective. in al patrulea rind, terapeutul lucreaza impreuna cu pacientul la alcatuirea unor sarcini de lucru in vivo pentru acasa, pe baza ierarhiei respective. Specificitatea are un rol important: pacientul si terapeutul trebuie sa sileasca cu exactitate ce este de facut, unde, cit de des si asa mai departe. Este important sa se inceapa cu un item relativ usor, care sa garanteze succesul primei incercari. Astfel, pacientul este rugat sa aleaga un item considerat drept generator de niveluri moderate de anxietate, cu aproximativ 50 SUDs, si sa ramina in situatia respecti 30-40 de minute sau pina ce anxietatea se reduce la jumatate. Ar fi indicat ca itemii urmatori sa aiba un scor de aproximativ 70. Pacientul trebuie sa-si noteze scorul initial si final obtinut pe scala SUD, precum si momentul si durata fiecarui exercitiu de expunere. Un item este reluat pina ce ajunge sa genereze o anxietate de nivel minim, pacientul ansind apoi la itemul urmator de pe lista. Fiecare sedinta de tratament incepe cu o recapitulare a exercitiilor de expunere in vivo date ca tema pentru acasa si cu silirea scopurilor pentru urmatoarele zile.
Expunerea imaginara se realizeaza initial in cadrul sedintelor de tratament, incepind cu o recapitulare a fundamentelor tratamentului. Ideea retrairii traumei poate determina o stare de anxietate ridicata, iar, uneori, pacientul are nevoie de multe asigurari inainte de inceperea expunerii imaginare. Apoi, este solicitat sa descrie experienta in detaliu si sa continue descrierea pina la finalul evenimentului, cind se simte in siguranta. Desi Foa si Rothbaum (1998) sustin ca, prima oara, pacientul trebuie sa povesteasca trauma la timpul prezent, cu ochii inchisi, in practica clinica, de obicei, terapeutul poate decide sa diminueze detresa, recomandind relatarea la timpul trecut, cu ochii deschisi. Astfel, se creeaza impresia unui sentiment de control, iar terapeutul afla informatii importante despre momentele dificile care pot aparea si in expuneri ulterioare. Totusi, presupunind ca unitatile de detresa sint controlabile, se recomanda introducerea cit de curind posibil a relatarii la timpul prezent, cu ochii inchisi. in mod similar, in primele sedinte, pacientul poate sari peste cele mai neplacute aspecte ale evenimentului, insa in cadrul prezentarilor ulterioare, terapeutul trebuie sa apeleze la intrebari directe legate de stimuli (de exemplu, "Cum mirosea el ? " sau "Descrieti-mi chipul ei") si reactii (de exemplu, "Cum simtiti acum ? " sau "La ce ginditi acum ? "), dupa cum este cazul. De asemenea, poate veni in sprijinul pacientului prin comentarii (de exemplu, "Va descurcati foarte bine" sau "Stiu ca e greu, dar mai insistati putin asupra acestei imagini"). Pe masura ce unitatile de detresa se reduc, odata cu parcurgerea mai multor sedinte, se impune acordarea unei atentii sporite elementelor specifice ale amintirilor, care reprezinta principalul factor generator al delresei. Sedintele ulterioare se axeaza in special asupra expunerii repetate la elementele cele mai suparatoare. in aceste sedinte, este importanta amplificarea stimulilor prin toate modalitatile senzoriale (imagini, sunete, mirosuri, gusturi, senzatii). De asemenea, elementele restructurarii cognitive trebuie introduse in rutina expunerii imaginare, dupa cum vom explica in continuare.
Pacientul trebuie sa estimeze nivelul SUD la fiecare cinci minute, pe parcursul expunerii, care este inregistrata de terapeut si apoi comentata la finalul sedintei. Terapeutul nu trebuie sa se bazeze exclusiv pe eluarea SUD, ci sa urmareasca atent semnele de detresa sau evitare. Daca anxietatea se reduce in mod considerabil, trebuie insistat asupra acestui aspect. in caz contrar, este important sa asigurati pacientul ca anxietatea se diminua daca continua sa-si confrunte amintirile. La sfirsitul fiecarei sedinte, este necesar un interl de timp suficient pentru a discuta despre experienta si a permite pacientului sa se relaxeze. Unii terapeuti pun la dispozitia pacientilor o camera separata pentru ca acestia sa-si revina in ritmul lor, inainte de a parasi cabinetul; in aceste momente se poate apela si la o tehnica de relaxare.
Expunerea repetata la amintirile traumatizante se realizeaza cel mai bine prin ascultarea zilnica de catre pacient, acasa, a inregistrarii sedintei. Evident, aceasta componenta presupune o decizie clinica. Oricum, este important sa i se ofere pacientului o structura clara si indicatii referitoare la aceasta tema pentru acasa si sa i se asigure sprijinul necesar, in caz ca experienta se dovedeste prea solicitanta. "Ghidul practic pentru pacienti" include recomandari pentru ascultarea inregistrarii sedintei de expunere.
Un ultim element care trebuie luat in considerare pe parcursul procesului de expunere se refera la cunostintele pacientului in legatura cu evenimentul. intr-ader, a fost emisa ipoteza conform careia recuperarea eficienta dupa o trauma se bazeaza pe capacitatea de a raspunde la intrebari fundamentale legate de ceea ce s-a intimplat si cauzele evenimentului (ley, 1985). Adesea, terapeutii presupun ca persoana care a suferit o trauma este sigura de toate amanuntele -la urma urmei, a fost acolo, desigur ca stie ce s-a intimplat! in realitate, multe persoane au amintiri confuze si fragmentate, nu inteleg foarte bine ce s-a intimplat, cum anume si din ce cauza. Interpretarile gresite si golurile de memorie pot afecta succesul terapiei prin expunere. in mod clar, unele intrebari vor ramine fara raspuns, iar altele sint clarificate prin expunere. Cu toate acestea, terapeutii trebuie sa sesizeze in permanenta oportunitatile de a completa golurile din amintirile traumatizante, pentru a ajuta pacientul "sa recompuna puzzle-ul" si sa-si inteleaga experienta. Exista alti oameni cu care acesta ar putea discuta, de exemplu, angajati ai serviciilor de urgenta sau alte persoane prezente la locul faptei'? Sint disponibile informatii scrise referitoare la incident, articole mass-media pe care le-ar putea citi, inregistrari video care le-ar oferi sansa de a intelege mai bine cele petrecute? Uneori, terapeutul poate ajuta si indruma pacientul sa apeleze la astfel de informatii. Ocaziile de a afla mai multe despre cele intimplate (eventual chiar si cauza) contribuie foarte mult la intelegerea si acceptarea de catre pacient a propriei experiente.

Expunerea: probleme posibile
Daca procedura anterioara se desfasoara in contextul unei bune relatii terapeutice, este putin probabil sa apara multe probleme. Cu toate acestea, ea poate reprezenta o experienta intensa atit pentru terapeut, cit si pentru pacient, implicind un nivel ridicat al emotiilor, asociat cu atentia acordata celor mai terifiante detalii ale experientei. Este extrem de important ca terapeutul sa-si exprime increderea in capacitatea pacientului de a face fata expunerii si sa-l ajute sa se confrunte cu toate starile prin care trece pe parcursul sedintei. Pe cit posibil, este recomandat sa nu apelati la strategiile de management al anxietatii in timpul expunerii, ci sa obisnuiti pacientul cu anxietatea, intr-un ritm propriu. Cu toate acestea, pot fi utilizate tehnici de reducere a excitatiei pe parcursul sedintelor, in cazurile in care s-a inregistrat un nivel scazut de adaptare la anxietate intr-un interl relativ mare de timp (de exemplu, 60 de minute) sau daca este evident ca pacientul nu mai poate suporta nivelul respectiv de detresa.
Problemele care apar sint asociate, de obicei, cu un anume tip de comportament de evitare manifestat. Uneori, acesta reprezinta o forma de disociere, caracterizata prin detasare si incapacitate de implicare. Nu este nici o indoiala ca evitarea sau incapacitatea de a accesa reteaua amintirilor in totalitatea ei (incluzind stimuli, reactii si interpretare) afecta rezultatele terapiei prin expunere. Asigurarile referitoare la siguranta si granita dintre realitatea evenimentului traumatizant si evocarea lui contribuie adesea la diminuarea tendintei de evitare. Foa si Rothbaum (1998) sustin ca descrierea celor mai dificile aspecte intr-un ritm lent, incetinind desfasurarea gindurilor, sentimentelor si senzatiilor fizice, poate favoriza mentinerea unei implicari totale si diminuarea evitarii. in contextul expunerii este mentionat frecvent si un alt tip de disociere, opus riantei detasate, lipsite de implicare, descrise anterior; acesta se caracterizeaza printr-o implicare extrema in rememorari si printr-o experienta vie de tip flashback, asemanatoare cu o retraire a experientei. Reteaua amintirilor traumatizante nu poate fi modificata in mod eficient prin asimilarea unor informatii noi, daca pacientul are un flashback. Prin urmare, terapeutul trebuie sa faca tot posibilul pentru a readuce pacientul in prezent, inainte de a continua expunerea. Sint utile instructiunile de tipul: deschide ochii, uita-te injur, pipaie scaunul, descrie camera, spune unde ne aflam, ce data e astazi si asa mai departe, pentru a face fata unor astfel de episoade disociative survenite pe parcursul expunerii. Daca expunerea este dirijata atent, potrivit indicatiilor anterioare, aceste experiente disociative de flashback apar destul de rar.

Silirea contraindicatilor expunerii tine de bunul simt. Corelarea cu starea pacientului este un factor important: pacientul detine un control suficient (stapineste cite strategii principale de management al simptomelor), relatia sa cu terapeutul este satisfacatoare? Crizele existentiale acute, abuzul de substante, comorbiditatea psihiatrica severa si un istoric de nereceptare a terapiei sint factori care impun utilizarea cu precautie a expunerii. Desi nu trebuie ignorata posibilitatea unor efecte iatrogene, probabilitatea aparitiei unor reactii adverse poate fi minimalizata printr-o aplicare clinica rationala.

Restructurarea cognitiIn tratamentul SSPT, restructurarea cogniti ajuta pacientul sa identifice ideile si conceptiile disfunctionale despre lume, alti oameni sau ei insisi, pe care le-au dobindit in urma experientei traumatizante sau care au fost consolidate de aceasta. Exista multe modalitati de implementare a restructurarii cognitive ; descrieri ale aplicarii acesteia in SSPT sint disponibile in alte lucrari de referinta (Resick si Schnicke, 1993; Foa si Rothbaum, 1998).
Foa si Rothbaum (1998) au identificat cinci teme comune ale conceptiilor disfunctionale (si ale gindurilor negative aferente) care apar frecvent dupa trauma. Primele doua au legatura cu ideile pretraumatice despre sine si lume, iar viziunile extreme care le corespund diminueaza capacitatea de adaptare posttraumatica. Pe de o parte, experienta traumatizanta poate consolida o viziune anterioara negati asupra sinelui (de exemplu, "Asta dovedeste ca nu sint in stare de nimic"). Pe de alta parte, poate zdruncina ideile anterioare nerealiste referitoare la invulnerabilitate si competenta personala. in mod similar, pot fi afectate si ideile anterioare traumei referitoare la siguranta lumii. Trauma consolida o conceptie anterioara despre lume - si despre ceilalti - ca fiind periculoasa; convingerile nerealiste potrivit carora lumea este un loc intotdeauna sigur vor fi spulberate de trauma. Conceptiile despre sine si lume anterioare traumei, mai flexibile si mai realiste, sint asociate cu o capacitate sporita de adaptare posttraumatica. Cea de-a treia categorie se refera la conceptiile referitoare la reactiile din timpul evenimentului traumatic, care genereaza perceptii negative ale sinelui (de exemplu, "Ar fi trebuit sa ma opun" sau "Nu pot avea incredere in mine insumi"). A patra categorie cuprinde conceptii despre simptomele SSPT (de exemplu, "innebunesc" sau "Nu ma voi vindeca niciodata"), iar ultima categorie se refera la conceptiile asociate cu reactiile altor persoane (de exemplu, "Toata lumea crede ca a fost vina mea" sau "Ei cred ca exagerez").
Pacientul este ajutat sa identifice gindurile automate daunatoare si conceptiile disfunctionale aparute dupa trauma si sa le priveasca drept ipoteze, nu realitati. Apoi, terapeutul si pacientul pot colabora, cu scopul de a pune la indoiala si a demonta cognitiile negative, inlocuindu-le in cele din urma cu alternative mai echilibrate si mai rationale. Desi exista mai multe modalitati de parcurgere a acestui proces, de obicei, se utilizeaza o serie de intrebari, dupa exemplul din "Ghidul practic pentru pacienti". Cel mai important element comun tuturor terapiilor cognitive eficiente consta in faptul ca procesul punerii la indoiala si al demontarii conceptiilor disfunctionale si a gindurilor automate reprezinta o sarcina intelectuala acti si riguroasa. Nu este suficienta simpla inlocuire a cognitiilor defectuoase cu alternative adaptate ; persoana trebuie sa faca efortul de a intelege cu aderat faptul ca gindurile respective se bazeaza pe o logica defectuoasa.
Multi supravietuitori ai unei traume simt nevoia unor reasigurari nerealiste, dorind sa inlocuiasca gindurile care determina detresa cu conceptii evident false. Un exemplu des intilnit este cautarea asigurarii ca trauma nu se repeta ("Daca ati putea sa-mi promiteti ca nu se mai intimpla niciodata, m-as vindeca"). Desigur, garantarea acestui fapt nu este realista. Terapeutul trebuie, mai degraba, sa lucreze cu pacientul in scopul eluarii realiste a riscurilor si a efectelor posibile. O tema comuna in toate tulburarile anxioase este tendinta de a exagera probabilitatea ocurentei unui eveniment negativ, precum si a consecintelor negative ale acestuia. Evident, acestea din urma sint cognitii dificil de pus la indoiala in SSPT. Cu toate acestea, terapeutii trebuie sa-i ajute pe pacienti sa se concentreze asupra elementelor pozitive : faptul ca au supravietuit, ca sint pe cale sa se vindece si ca si-au insusit abilitati care ii vor ajuta in eventualitatea putin probabila a repetarii evenimentului.
In SSPT, momentul in care are loc restructurarea cogniti este important pentru optimizarea eficientei sale. Desi expunerea incepe, de obicei, inainte de interventiile cognitive, in practica ele se afla intr-o strinsa legatura. in mod frecvent, expunerea contribuie la integrarea amintirilor traumatice incomplete, revelind informatii care situeaza evenimentul intr-o noua perspecti. Cea mai eficienta abordare a acestor noi perspective se bazeaza pe restructurarea cogniti. intr-ader, se poate afirma ca procesarea informatiilor noi reprezinta componenta cu o reala loare terapeutica a oricarui tratament prin expunere. Eluarile, interpretarile si conceptiile au un rol esential in intelegerea stresului traumatic, care se caracterizeaza prin modificarea presupunerilor referitoare la siguranta, incredere si loare personala. Desi unele pot fi remediate doar printr-o simpla paradigma de expunere, in majoritatea cazurilor, restructurarea cogniti trebuie integrata in ultimele etape ale expunerii. Acest fapt este relent mai ales din perspecti modelelor de procesare cogniti, care postuleaza ca reteaua amintirilor traumatice trebuie actita inainte de a putea fi modificata. Interpretarile si conceptiile asociate cu experienta trebuie restructurate, in contextul intregii retele a memoriei. Terapeutii trebuie sa efectueze macar o parte din activitatile legate de punerea la indoiala a cognitiilor in cadrul sedintelor finale de expunere, cind gindurile si conceptiile vizate sint deja actite.

Abordarea vinotiei
Vina si autoinvinuirea necesita o atentie speciala in acest stadiu. Vinotia este mentionata adesea si poate fi considerata o componenta a procesului de adaptare la trauma si de elaborare a unei viziuni modificate asupra sinelui si a lumii care sa fie accepila din punctul de vedere al pacientului. intr-ader, unele studii arata ca, in primele luni, vinotia ar putea fi asociata cu o recuperare ulterioara mai rapida (Creamer et al., 1993). Terapeutii sint sfatuiti sa reziste tentatiei de a pune la indoiala prea repede cognitiile referitoare la vinotie, chiar daca acestea par adesea irationale. Se poate afirma ca vinotia, spre deosebire de teama sau tristete, reprezinta o problema care nu poate fi discutata cu membrii retelei de sprijin (care au tendinta de a raspunde imediat cu asigurari de tipul "Nu a fost vina ta; ai facut tot ce se putea"). Astfel, sansa de a discuta despre vinotie intr-un mediu prietenos si incurajator poate fi benefica.
Cu toate acestea, daca sentimentele de vinotie nu se atenueaza, se recomanda metoda restructurarii cognitive. Adesea, se impune evidentierea deosebirilor dintre emiterea unei judecati de loare bazate pe contextul si informatiile disponibile in momentul producerii traumei si emiterea unei judecati bazate pe o retrospecti si pe adoptarea regulilor si contextului actual referitoare la comportamentul accepil. De exemplu, este improprie eluarea unui act de violenta comis in timpul luptei, pe baza regulilor si expec-tatiilor de pe timp de pace. Kubany (1994) se refera la acest fapt ea vinotie de tip "ar fi trebuit sa-mi dau seama". De asemenea, mentioneaza si vinotia de tip Cat eh 22 : in multe situatii (mai ales in razboi), dispare distinctia dintre "bine" si "rau" - toate optiunile devin inaccepile. Un exemplu evident este cel al dilemei "omoara sau lasa-te omorit".In mod frecvent, se apeleaza la distinctia utila dintre vinotia comportamentala si cea caracterologica. Prima reprezinta o disponibilitate de adaptare, deoarece modificarile comportamentale pot reinstaura sentimentele de securitate (de exemplu, "A fost vina mea ca am fost atacat, pentru ca m-am dus intr-o zona periculoasa din oras, singur, dimineata devreme. Nu voi mai face asta niciodata"). Cu toate acestea, vinotia caracterologica are un potential mult mai problematic ("S-a intimplat din cauza mea, pentru ca nu sint bun de nimic"). in astfel de cazuri, terapeutul trebuie sa evidentieze erorile logice inerente din autoeluarea pacientului, subliniind distinctia dintre un comportament "rau" sau imprudent si o persoana rea. Aceasta strategie este deosebit de importanta in tratamentul unei persoane care a savirsit in timpul evenimentului traumatic, fara nici o indoiala, "un lucru rau" : de exemplu, din greseala sau in mod intentionat, persoana a facut un lucru care a dus la moartea sau suferinta unor oameni nevinoti. A pretinde ca nu s-a intimplat nimic sau ca a fost un comportament accepil este neterapeutic. Mai degraba, pacientul trebuie ajutat sa inteleaga ca este ilogic si inutil sa generalizeze pornind de la o singura greseala sau actiune negati. Domeniul terapiei rational-emotive este foarte ansat din acest punct de vedere, iar cititorii interesati pot consulta lucrari de referinta specializate (de exemplu, Walen et ai, 1992) pentru o descriere mai detaliata a acestui concept.

Prevenirea recidivei si mentinerea progreselorIn cazurile acute de SSPT, cu putine elemente de psihopatologie premorbida sau comorbiditate, este posibila revenirea la functionarea normala, cu sanse mici de recidi. Totusi, chiar si in asemenea cazuri si, cu siguranta, in cazurile cronice si mai complexe este posibil sa persiste un grad de vulnerabilitate. Perioadele de expunere la un nivel sporit de stres, expunerea la alte evenimente traumatice (sau relatari ale acestora) sint factori care pot declansa o forma de recidi. Pacientii trebuie pregatiti pentru aceasta posibilitate si deprinsi cu strategii pentru a face fata acestor situatii probabile. in cazurile mai severe, se impune acordarea asistentei permanente din partea unui specialist psihiatru sau a unei agentii de consiliere, pe perioade mai indelungate de timp.
Cu toate acestea, trebuie sa aveti in vedere prevenirea recidivei. in mod normal, aceasta implica cite etape. in primul rind, pacientul trebuie sa constientizeze faptul ca detresa se manifesta uneori, dupa confruntarea cu elemente evocatoare ale traumei, dar acest lucru reprezinta o componenta obisnuita a reactiilor la stresul traumatic. Daca accesele nu sint prea severe si nu dureaza mult, capacitatea de a accepta cu intelepciune aceste regresii temporare indica o recuperare eficienta. in al doilea rind, se impune identificarea momentelor cu risc ridicat, cum ar li confruntarea cu elemente care evoca trauma sau stiri referitoare la evenimente similare, experienta unui alt eveniment traumatizant sau o perioada de stres intens la serviciu ori acasa. in al treilea rind, terapeutul si pacientul trebuie sa elaboreze impreuna un pentru a face fata acestor recidive. Cui ii poate telefona pacientul (si care sint numerele de telefon)? Ce strategii fizice, cognitive si comportamentale s-au dovedit utile si ar putea fi folosite in astfel de situatii? Planul scris ar trebui sa includa si expectatii legate de recuperare, eventual sub forma unor afirmatii (de exemplu, "Ma astept sa fiu suparat cind mi se aduce aminte de ceea ce s-a intimplat, dare in regula. E o reactie perfect normala si pot sa-i fac fata. Va trece. Ce strategii pot folosi acum ca sa dobindesc controlul si sa ma simt mai bine?").

Durata si momentul aplicarii tratamentului

Numarul de sedinte necesar pentru vindecarea SSPT nu este fix, deoarece durata tratamentului depinde de o multitudine de factori. In cazul cel mai fericit - de exemplu, tratamentul a inceput la cite saptamini dupa o trauma singulara, pacientul a avut o buna functionare pretrauma si o retea de suport solida -, ul de tratament ar putea fi realizat in aproximativ sase sedinte. Doua studii referitoare la interventiile prompte, prin intermediul abordarilor descrise (Foa el al., 1995a; Bryant et al., 1998), au considerat necesare patru sau cinci sedinte, desi acestea au avut o durata de o ora si jumatate, intr-ader, cind se apeleaza la expunere, se recomanda sedinte de 90 de minute, pentru a acorda timpul necesar obisnuirii cu anxietatea. Mai jos este prezentat un de tratament alcatuit din cinci sedinte, pentru un caz acut. Cu cit cazul este mai complex, cu atit fiecare componenta a tratamentului necesita mai mult timp, desi formatul general si structura interventiei ramin aceleasi. in cazurile cu niveluri ridicate ale comorbiditatii si cu disfunctionalitati psihosociale, aceste elemente pot fi abordate inainte, dupa sau chiar pe parcursul ului de tratament indicat.

Reactii specifice stresului traumatic acut : interventie compusa din cinci sedinte (a cite 90 de minute)
Nota 1 : momentul inceperii tratamentului si continutul acestuia sint orientative.
Nota 2 : pentru inregistrarea sedintelor, folositi doua casete, una fiind rezerta exclusiv componentelor expunerii.

a Sedinta 1

a Eluare (45 minute)

a Psihoeducatie (20 minute)

a O strategie de reducere a excitatiei (de exemplu, controlul respiratiei) (15 minute)

a Discutie despre sprijinul social (10 minute)

a Sedinta 2
a Verificarea temei pentru acasa si a capacitatii de a face fata simptomelor (15 minute)
a Managementul anxietatii (30 minute)
a Introducerea expunerii (abordare initiala) (45 minute)
a Sedinta 3
a Verificarea temei pentru acasa si a capacitatii de a face fata simptomelor (15 minute)
a Continuarea managementului anxietatii (10 minute)

a Expunere (45 minute)

a Introducerea restructurarii cognitive (20 minute)

a Sedinta 4

a Verificarea temei pentru acasa si a capacitatii de a face fata simptomelor (15 minute)

a Expunere (45 minute)

a Continuarea restructurarii cognitive (30 minute)

a Sedinta 5

a Verificarea temei pentru acasa (15 minute)

a Restructurare cogniti (15 minute)

a Prevenirea recidivelor (45 minute)

a Finalizarea tratamentului (15 minute)

Concluzii

Desi tratamentul SSPT si al stresului acut au inregistrat multe progrese in ultimii zece ani, mai sinl inca multe de studiat in ceea ce priveste aceste tulburari complexe. Hxpectantele legate de rezultatele tratamentului ramin modeste. Se estimeaza ca aproximativ o treime dintre pacienti raspund foarte bine la tratament, inrcgistrind o vindecare aproape completa. O alta treime vor inregistra progrese evidente; dupa incheierea tratamentului probabil nu vor intruni criteriile unui diagnostic formal, insa vor continua sa prezinte probleme de adaptare si afectarea functionarii sociale si ocupationale. inca nu sint disponibile dale referitoare la progresul recuperarii acestei subpopulatii, desi experienta bazata pe obsertii arata ca modificarile functionale instalate dupa trauma pot persista pe termen lung. Adesea, partenerii de viata ai pacientilor descriu aceste modificari sub forma retragerii in sine si a diminuarii spontaneitatii, asociate uneori eu o reducere a afectelor. Ultima treime de pacienti cu SSPT par sa nu beneficieze foarte mult de pe urma abordarilor terapeutice existente. Provocarea majora a acestui domeniu consta in identificarea inainte de inceperea tratamentului a potentialilor pacienti care nu vor raspunde la terapie si elaborarea unor strategii alternative (axate poate mai mult pe managementul simptomelor si rezolrea problemelor sociale) pentru acest grup.