Domeniul psihozelor
Psihozele nu constituie un grup psihopatologic unitar. Din punct de vedere clinico-psihiatric, ele sunt diferentiate in raport cu factorii etiologici care le produc. in sensul acesta, distingem psihoze exogene determinate de cauze externe care actioneaza asupra sistemului nervos (traumatisme, infectii, intoxicatii, tumori cerebrale, tulburari metabolice sau endocrine) si psihoze endogene cauzate de factori constitutionali, de predispozitii interne, probabil genetice (psihozele afective, psihozele din grupa schizofreniei, psihozele schizo-afective, delirurile cronice sistematizate simple sau halucinatorii).
Psihozele constituie cea mai complexa forma de manifestare psihopatologica, afectand personalitatea individului in totalitatea ei. Prin natura si gravitatea sa, psihoza ne apare ca o fatalitate, ca un destin patologic al omului. Ea confera persoanei o anumita "maniera de a fi, un stil de viata, o forma de existenta durabila, esenta unei personalitati aparte cu un echilibru precar" (P. Wiener).
Din punct de vedere psihopatologic, psihoza este o manifestare extrem de complexa a fenomenelor psihice morbide. la care se pot distinge cate aspecte specifice. in sfera psihopatologiei, psihoza nu este reductibila la boala psihica, ci ea pune probleme legate de organizarea si dinamica personalitatii bolnavului respectiv. in sensul acesla, P. Wiener remarca urmatoarele trei aspecte :
1. Structura psihotica desemneaza ansamblul de caracteristici ale unei personalitati care autorizeaza medicul psihiatru la a decela psihoza inca dintr-o faza clinica latenta. Aceste aspecte se raporteaza la "dispozitiile morbide" ale personalitatii, legate de un anumit "teren" sau "constitutie" favorizanta.
2. Procesul psihotic desemneaza dinamica sau evolutia temporala a psihozei, ca manifestare psihopatologica de dezorganizare a sistemului personalitatii bolnavului respectiv, in conformitate cu teoria organizarii si cUsoluriei personalitatii formulata de H. Jackson si reluata in psihiatrie de H. Ey.
3. Boala psihica este reprezentata prin specificitatea tabloului clinic al psihozei, in raport cu functiile psihice afecmte in mod direct (exclusiv sau preponderent), precum si cu modelul de evolutie clinico-psihiatrica al acesteia (periodic, continuu, cu remisiune, acut, cronicizant etc.).

Din cele de mai sus se desprind urmatoarele aspecte:

- structura este pusa in evidenta prin examenul clinico-psihiatric sau prin investigatia psihodiagnostica a bolnavului respectiv ;
- procesul este evidentiat prin analiza simptomelor clinice ;
- boala este recunoscuta ca atare de catre membrii familiei sau anturajul bolnavului care remarca faptul ca acesta isi pierde autonomia, nu-si mai poate asuma responsabilitatea, nu-si mai poate indeplini indatoririle obisnuite, nu mai poate desfasura activitatea profesionala in care este calificat, are nevoie sa fie supravegheat si ajutat permanent.

Psihozele endogene
Termenul "endogen" este utilizat in clasificarea psihozelor pentru a desemna caracterul primar al naturii acestora, diferit de orice fel de alta cauza de origine externa a personalitatii bolnavului. Endogenitatea face referinta directa la factori etiologici de natura eredo-constitutionala ai individului.
Termenul "endogen" desemneaza existenta unei cauze interne care tine de natura personalitatii bolnavului, fiind un tip particular de etiologie constitutional-structurala. In egala masura, pentru a sublinia latura caracteristica a etiologiei, se mai utilizeaza, destul de rar, de altfel, termenul "ontogenie", care este sinonim cu "endogenie" (L.E. Hinsie si R.J. Campbell).

Ce reprezinta notiunea de endogen ?

Endogene sunt toate fenomenele cu caracter ritmic, periodic din viata individului: ritmul somn-veghe, ciclul menstrual, necesitatea unui aport regulat alimentar si hidric, activitatea sexuala, pendularea dispozitiilor afective din timpul zilei sau al anului etc.
Endogenul ne apare, in felul acesta, ca un lip particular-individual de "conuratie interioara" care ne aminteste de "daimonionul" lui Socrate. Acest proces, care apare in cursul tuturor fenomenelor endogene, finalizandu-se intr-o unitate ce se manifesta prin sine, ca o "aparitie" unica si specifica in lume, a fost denumita endon (H. Tellenback).
Endonul este unitatea bazei conuratiei individuale (Gestalt-ul persoanei) ca instanta creatoare de evenimente ale vietii. H. Tellenbach a remarcat existenta unei corelatii intre endon si cosmos, relatie care se intemeiaza din punct de vedere ontologic pe "a fi in lume" sau prin notiunea de "daruire".
Din punct de vedere psihopatologic, endogenitatea duce la o "dereglare a ritmurilor elementare cu aparitia unor noi ritmuri patologice", sustine H. Tellenbach. Ca exemplu, ni se aminteste ca in cursul evolutiei clinice a melancoliilor, ritmul somn-veghe este specific dereglat, ciclul menstrual sistat, iar aportul ritmic de hrana si lichide este inlocuit cu anorexia.
Ritmurile patologice se pot manifesta fie prin oscilari zilnice (circadiene) - de pante abisale dimineata si paroxisme nocturne -, fie prin oscilatii sezoniere, primara si toamna. Toate acestea pledeaza in favoarea unei interrelatii stranse dintre endogen si cosmic, ca proces dinamic.

Istoricul conceptiei despre endogenitate
Evolutia istorica a conceptiilor despre endogen si fixarea cadrului psihopatologic al psihozelor endogene sunt deosebit de interesante.
Din punct de vedere etimologic, endogen inseamna "situat in interior" sau "nascut in casa", and origine in greaca veche. Etimologic, grecescul endogenes corespunde latinescului domi natus sau intus genitus - ambele and aceeasi semnificatie.
Notiunea de endogen este introdusa in psihiatrie la sfarsitul secolului al XlX-lea de catre Mrebius (1893), care face distinctie intre bolile exogene si bolile endogene, dupa cum "conditiile principale de boala patrund in individ din afara sau se gasesc in interiorul lui datorita unei dispozitii aduse cu sine".
A. Morel introduce, asa cum am aratat deja anterior, teoria degenerescentei, care sustinea ca la baza bolilor psihice sta ereditatea patologica, de un mare polimorfism, exprimata printr-un concept care, desi a facut voga in epoca, a fost ulterior negat pentru a fi apoi rediscutat. Este vorba despre psihoza unica, asupra careia vom reveni. Teoria mentionata punea accentul pe o ereditate incarcata patologic a individului in sfera caruia erau semnalate stigmate atavice de degenerescenta.
Pentru Mrebius, devierile endogene si aspectele lor psihopatologice, ca tablouri clinico-psihiatrice, sunt expresia unor dispozitii innascute ale individului.
E. Kraepelin face distinctie intre tulburarile psihice dobandite si cele legate direct de o anumita dispozitie constitutionala sau "teren patologic" al bolnavilor psihic.
O. Bumke stabileste drept caracteristica pentru notiunea de endogen absenta decelabila a unei cauze organice cerebrale la acesti bolnavi psihic.
E. Kreischmer, din punctul de vedere al psihiatriei constitutionale, alatura aceluiasi cadru psihopatologic, PMD si schizofrenia, considerandu-le entitati clinice de factura constitutional-ereditara, expresie a unor tulburari pur endogene.In felul acesta, psihozele endogene vor fi considerate afectiuni psihice ereditare, produse ale unor dispozitii morbide particulare ale personalitatii sau, dupa Berze, "psihoze de dispozitie" (Anlagepsychosen).
K. Jaspers insista asupra dialecticii exogen-endogen, subliniind sensurile psihopatologice diferite ale acestora.
K. Kleist considera endogene numai acele boli psihice cu cauza necunoscuta sau nespecificata organic, spre deosebire de cele care, and cauza cunoscuta, se definesc drept exogene.
Pentru K. Schneider, notiunea de endogen inseamna renuntarea la ordinea etiologica, intrucat psihozele endogene nu au o etiologie organic-cerebrala lezionala. Endogenul apare numai ca o posibilitate de a fi a persoanei, ca un mod particular de traire patologica a acesteia.
H.J. Weitbrecht considera endogenul ca fiind similar cu "criptogenul", acceptand in felul acesta existenta unei relatii stranse intre endogenitate si ereditate.
H. Tellenback considera ca la baza naturii umane, a structurii persoanei, sta endonul, care este particularitatea constituti a individului. El este o instanta integrati. Endonul reprezinta tot ceea ce apare la om ca unitate a conuratiei sale de baza. El nu este nici biologicul apersonal si nici apersonalul in sensul interioritatii sale.
Din cele de mai sus se poate desprinde faptul ca elementele caracteristice psihozelor endogene, in acord cu majoritatea autorilor, sunt urmatoarele:
- existenta unor riatii zilnice sau sezoniere ale dispozitiei afective si capacitatii de activitate generala;
- alternarea, fara un sens explicabil exterior, a unor faze maniacale sau depresive la acelasi individ;
- importanta rezultatelor pozitive ale terapiei somatice in aceste cazuri;
- aparitia neanalizabilului si neinteligibilului psihologic al acestor bolnavi;
- lipsa de motive explicabile pentru simptomatologia clinica, aspectul bizar si incomprehensibil al acestora;
- existenta unor diferente profunde intre patologia psihozelor endogene si celelalte forme de tulburari psihopatologice (stari reactive, nevroze, dezvoltari anormale ale personalitatii, psihozele endogene, organice sau toxice etc).
Pe baza datelor mentionate, H. Tellenbach considera endonul ca pe un domeniu particular constitutiv al naturii umane, comun atat sferei psihice, cat si celei somatice. EI este tot ceea ce la om "apare ca unitate a conuratiei sale de baza" (H. Tellenbach).

Manifestarile psihopatologice ale endonului

La baza endonului sta procesul de ritmicitate. Prin ritmicitate se manifesta un aspect fundamental al vietii, pe care H. Plessner il numeste "momentul central ai viului".In perspecti biosului biologiei, se deosebesc "ritmuri pur endogene" si "periodicitatile sincrone ale mediului extern" (Asckoff). In sensul acesta, organismul uman dispune atat de un "ritm endogen" propriu, cat si de capacitatile sale de adaptare-integrare in "ritmurile exogene" ale mediului cu care se sincronizeaza.
Formele exterioare, ritmice ale evenimentelor vietii se manifesta in diferite forme: ritmul somn-veghe, ciclul menstrual la femei, ritmicitatea activitatii sexuale, riatiile dispozitiei emotional-afective si impulsive etc. Acelasi aspect de ritmicitate il obserm si in sfera manifestarilor psihopatologice : crizele de narcolepsie, epilepsie, melancolie etc. Aceste din urma manifestari, and aspectul unor "dereglari vitale", au fost numite de W.M. Pfeiffer "sindromul de baza". El poate avea si manifestari de natura contrarie, cum ar fi inversarea ritmului somn-veghe, hipersomnie, hipersexualitate, bulimie etc. (Mihaelis, Kupfer). Aceste aspecte sunt dominante in cazul PMD, cand se poate vorbi despre o veritabila "cronopalologie" (V. Supprian, M. Papousek).
Variatii naturale ale endogenitatii pot fi semnalate si in cursul perioadelor de maturizare a personalitatii sau al "crizelor de dezvoltare" (H.J. Weitbrecht). Ele sunt "faze de criza psihobiologica", neincadrabile psihologic, in cursul carora diferite fenomene pot sa apara in mod neasteptat, zgomotos, cu un caracter de regresiune a maturizarii sau cu un aspect discordant-disociativ al personalitatii.
H. Tellenbach afirma ca fenomenele endogenului se manifesta in sensurile de "a fi" ale omului: evolutia vietii in ritmicitatea ei, in modul sau de desfasurare, in treptele maturizarii somatice si psihice a individului, precum si in cadrul manifestarilor psihotice ale acestuia. Toate acestea depind de "factorii disproportionali" ai persoanei, de natura sa constitutionala psihobiologica.
H. Thomae vorbeste de "caracterul de eveniment al personalitatii", iar H. Kunz, despre o "endogenitatc radicala constituti", considerata o dimensiune interioara a individului.
Toate aceste aspecte sunt regasite si in cazul analizei caracteristicilor "tipurilor constitutionale" somatopsihice ale indivizilor. Endogenul este in raport direct cu "aspectul" somatic si cu "dispozitia" psihica a persoanei respective. El reprezinta "natura" acestuia din care el nu poate eda, marca individualitatii si a identitatii sale, inscrisa in Eul personal.
In sensul conceptiilor antropologiilor psihiatrice de factura fenomenologica (E. Minkowski, K. Jaspers, V.E. von Gebsattel, G. Lanteri-Laura) si al analizei existentiale (L. Binswanger, R. Kuhn), se poate constitui, plecand de la notiunea de endon, un veritabil domeniu de studiu complex, psihologic si psihopatologic: endologia.
Fenomenele endogene nu pot fi sesizate in forme de sine statatoare, printr-o cercetare stiintifica. Ele nu au caracterul concret al unei existente reale, ci se exprima prin formele de manifestare a fiintei umane. in sensul acesta, M. Boss afirma ca "a fi om exista numai in si prin exprimarea in timp a existentei, in a duce la bun sfarsit posibilitatile de comportament personale si innascute fata de cele care ii sunt sugerate omului".
Endonul are un caracter transsubiectiv, motiv pentru care el este atat metapsihologie, cat si metasomatic, aparand ca un "simptom" sau ca un "fenomen". El isi modifica modalitatea sa de "a se arata" in raport cu domeniul sau de manifestare, fie somatic, fie psihic (H. Tellenbach).
Desprindem din cele mai sus aratate faptul ca patologia psihica de natura endogena are o conuratie psihopatologica particulara si este de o mare complexitate si rietate.
In grupa psihozelor endogene sunt incluse urmatoarele entitati nosologice care vor constitui tematicele descrierii noastre ulterioare :

- psihozele afective (PMD, boala afecti etc.);

- psihozele din grupa schizofreniei;

- psihozele schizo-afective;

- paranoia;
- psihozele delirante sau delirant-halucinatorii cronice ;
- psihozele endogene atipice.

Semnificatia psihopatologiei endogene si exogene
Desi aparente si net individualizate din punct de vedere clinico-psihiatric, in sens psihopatologic, se pune problema : ce apropie intre ele psihozele endogene si care este diferenta dintre patologia endogena si tulburarile psihice exogene ?
Elementul comun de referinta in toate psihozele endogene il reprezinta, asa cum s-a aratat, de altfel, nucleul endogen al personalitatii sau endonul. Directiile de dezvoltare pe care le poate lua endonul sunt cele care vor conura profilul psihopatologic al psihozei endogene respective. in sensul acesta, un rol incontestabil il are "terenul" sau "constitutia biopsihologica" a individului respectiv. Acest aspect se poate vedea in schema de la ina 326.
Conform acestei scheme se poate face o clasificare tipologica, dar se poate si demonstra existenta unei inrudiri intre diferitele psihoze endogene, intrucat acestea au o origine comuna in structura endonului.
In sensul acesta, pornindu-se de la natura endonului, respectiv "terenul", se disting urmatoarele tipologii ale acestuia :
a) endonul de tip ciclotim, care sta la baza originii psihozelor afective;
b) endonul de lip schizotim, care sta la baza psihozelor schizofrenice;
c) endonul de tip mixt, mai putin diferentiat in raport cu cele doua tipuri anterioare, care sta la baza psihozelor schizo-afective (ciclofreniile).
Diferite din punct de vedere formal, ca aspect clinico-psihiatric, psihozele endogene au la origine acelasi factor, care este endonul. Sensul "evolutiei clinice" a psihozei depinde de natura acestuia, respectiv de "dispozitia" pentru o anumita "forma de psihoza". inrudirile acestor psihoze denota insa faptul ca "limitele" clinico- psihiatrice dintre ele sunt destul de greu de trasai, iar existenta atestata a psihozei schizo-afective este o doda certa ca intre cele doua entitati - psihotico-afecti (PMD) si delirant--halucinatorie (schizofrenie) - nu se pot impune niste "cadre psihopatologice" fixe, cu un caracter absolut, rigid, ci, dimpotri, ele dispun de o mare plasticitate, care este in final expresia dinamicii interne a endonului.

Daca suntem de acord in a recunoaste "originea lor comuna" in sfera endonului, putem accepta si o anumita "unicitate" psihopatologica a acestor psihoze.
Dispozitia pentru psihozele endogene trebuie privita ca un potential de "risc credo--constitutional" al oricarui individ. Directia evolutiei si a modului de manifestare clinico-psihiatrica a psihozelor endogene depinde in final de "tipul de dispozitie" ca potential patogen, raportat la tipologia biopsihologica a persoanei respective. in sensul acesta, "riscul pentru schizofrenie" este crescut in cazul leptozomilor schizotimi, "riscul pentru psihozele, afective" este crescut in cazul picnicilor ciclotimi, precum, in egala masura, "riscul pentru psihozele schizo-afective" este rezert lipului mixt, in care sunt reunite caracteristicile apartinand primelor doua tipuri.
Considerate din punct de vedere psihopatologic, al originii lor comune, aceste trei grupe de psihoze pot fi expresia "psihozei unice" de natura endogena.
A. Tatosian face o interesanta expunere critica a problemei "psihozei unice". Dupa parerea lui, termenul "psihoza" trebuie sa se aplice exclusiv episoadelor psihotice, si nu ansamblurilor biografice individuale, asa cum se face uneori. Problema delimitarii psihopatologice a psihozelor nu este exclusiv de ordin nosologic, ci si sindromologic.
Notiunea de "psihoza unica" sau "unitara" (Einhettspsychose, Monopsychose), destul de veche, a dominat gandirea psihiatrica sub influenta lui W. Griesinger. Ulterior, dichotomia nosologica a lui E. Krapelin a dus la separatia dintre "psihozele afective" si "psihozele schizofrenice" (Petrilowitsch si Saer).
Dupa W. Griesinger, "psihoza unica", pentru a avea un caracter "unic" sau "unitar" care sa-i confere un statut nosologic, trebuie sa parcurga o serie de stadii clinice impartite in doua grupe :
a) tulburari primare, caracterizate prin dezordini afective (manie, melancolie sau tulburari schizo-afective). loul clinic este dominat de o semiologie esen-tialmente afecti cu evolutie clinica favorabila;
b) tulburarile secundare corespund dezordinilor de lip nuclear, endogen, deficitar, asa cum sunt ele intalnite in cursul evolutiei clinice a schizofreniei.
Aspectele mentionate mai sus, sustinute de numerosi autori (printre care W. Janzarik si A. Tasosian), pledeaza in favoarea reconsiderarii patologiei psihozelor endogene. Bolile psihice trebuie privite diferit de modelul bolilor somatice, ele and un alt determinism si un alt tip de dinamica.
Aspectele deja mentionate, pe care le constatam in cazul "psihozelor endogene", legate de o anumita dispozitie sau de "terenul psihobiologic constitutional", raportate la structura particulara a endonului, le remarcam si in cazul patologiei psihiatrice exogene.
Este important de subliniat faptul ca si tulburarile psihice exogene depind de tipul de personalitate al bolnavului respectiv, in sensul acesta referindu-ne la cele trei tipuri principale : introvertit, extravertit si mixt. Aceasta tipologie nu priveste numai "structura Eului", ci si modalitatile acestuia de deschidere in relatiile sale cu lumea, modul de "adaptare-integrare" si de "asimilare-acomodarc" in raport cu factorii exteriori. Pe aceste considerente, rezulta in mod clar faptul ca tipul de raspuns al unui individ la actiunea factorilor psihotraumatizanti emotional-afectivi din exterior fi in concordanta cu tipul de personalitate al acestuia. in sensul acesta, pentru personalitatile de tip introvertit sunt caracteristice "reactiile personalitatii" considerate ca modalitati de interiorizare a conflictelor. Pentru personalitatile de tip extravertit sunt caracteristice reactiile emotionale, considerate modalitati psihopatologice de raspuns la conflictele exterioare. in cazul nevrozelor, remarcam o dezvoltare de tip reactiv, elaborata, caracterizata prin dificultati de comunicare, adaptare si integrare a individului in mediul sau familial, social etc. Aceste aspecte psihopatologice, caracteristice nevrozelor, preiau elemente psihopatologice si din sfera tipului introvertit, si din cea a tipului extravertit al personalitatii, asa cum se poate vedea in schema de la ina 328.
Analizand acum, ativ, cele doua "modele psihopatologice", suntem surprinsi sa constatam ca ele sunt superpozabile. Elementul comun de care depind natura si semnificatia psihopatologica a tulburarilor, atat in cazul psihozelor endogene, cat si in cazul patologiei exogene, este in relatie cu Eul personal.
In cazul psihozelor, asistam la o transformare psihopatologica de fond a personalitatii, privind structura Eului; pe cand in cazul nevrozelor si al starilor reactive, asistam la un raspuns patologic al Eului la evenimentele vietii exterioare a individului; in primul caz, rolul patologic il are structura endonuiui, pe cand in cel de al doilea caz, rolul patologic revine tipului de personalitate.
Aspectele discutate mai sus nu fac decat sa clarifice raportul endogen/exogen in psihopatologie, demonstrand ca acesta este in primul rand o modalitate de raspuns patologic (exogenia) sau o modalitate de transformare structurala (endogenia) a personalitatii.
Endogenul si exogenul nu se exclud si nici nu au un caracter antitetic, ci sunt complementare, iar din jocul acestui raport rezulta in final starea de echilibru a individului : sanatatea mintala sau, dimpotri, stare de dezechilibru psihic : boala psihica.