Cadrul psihopatologic general
Psihopatologia vietii afecti, deosebit de importanta si complexa, reuneste doua grupe de afectiuni psihiatrice, diferite intre ele in raport cu factorii cauzali care le produc:
- tulburarile afecti exogene (patologia afectiva de tip reactiv);
- tulburarile afecti endogene (starile anxioase, sindroamele depresi si maniacale, boala afectiva, PMD).
Tulburarile afecti exogene au fost prezentate anterior cand am analizat patologia reactiva si nevrozele. Ne vom ocupa in continuare de psihopatologia vietii afecti de natura endogena.
Pentru K. Schneider, psihopatologia vietii afecti cuprinde doua mari aspecte:
1. Reactiile afecti la enimentele vietii traite, cu caracter exogen, despre care am vorbit mai sus.
2. Dispozitiile sau sentimentele afecti cu caracter endogen care stau la baza patologiei afecti endogene. in cadrul acestui grup, K. Schneider distinge urmatoarele aspecte:
a) tristetea, in care sunt incluse grija si nostalgia ;

b) angoasa, care priste nelinistea si oroarea;

c) furia, in care intra iritarea si mania.
Acestea sunt insa "sentimente afecti" de intensitate si prezenta anormale, cu caracter endogen, dar ele nu constituie inca louri clinico-psihiatrice propriu-zise. Dintre cele de mai sus, K. Schneider retine ca fiind mai frecnte si mai importante tristetea, frica, mania si angoasa. Ele se insotesc cu manifestari psihopatologice sau somato-getati, de expresie mimica sau corporala.
Vom analiza in continuare aspectele principale ale psihopatologiei vietii afecti, si anume : starile anxioase, starile depresi, PMD, suicidul.
O problema importanta pe care trebuie s-o mentionam este legata de dublul aspect al vietii afecti, ea situandu-se in ul psihopatologiei, dar constituind concomitent si o tema ontologica speculata de filozofie, morala si religie.

Starile anxioase

De regula anxietatea si angoasa sunt aspecte care se discuta in acelasi cadru tematic, fara a se face diferenta intre ele. Acest fapt creeaza adesea ambiguitati sau chiar confuzii.
Conceptul de angoasa a fost tratat initial in filozofia epocii romantice de catre S. Kierkegaard, de la care va fi preluat in secolul XX de filozofia existentialista ca reprezentand o "tema fundamentala a existentei" (M. Hcidegger, J.-P. Sartre, K. Jaspers).
Din punct de dere etimologic, termenul "angoasa" este de origine latina: angere -a strange, a strangula sau angor - trecere stramta si dificila, situatie critica.
Angoasa este definita ca fiind acea senzatie interna de restrangere si inhibitie a functiilor respiratorii care, de obicei, constituie fata fiziologica a anxietatii, rezultand din reprezentarea unui rau, a unui pericol iminent pentru individ.
La M. Heidegger, angoasa devine un sentiment vital al persoanei identificat cu "grija" (Sorge), exprimand o stare de tensiune vitala si, prin aceasta, mentinandu-si semnificatia de "neliniste existentiala" pe care o aa initial in filozofia lui S. Kierkegaard, in raport cu "interogarea fiintei umane despre ea insasi, despre existenta sa, despre sensul destinului sau".
Pentru L. Lallc, "angoasa este considerata o forma de relatie a existentei insesi". J. Maritain sustine ca "angoasa este o parte a subiectivitatii noastre". J.-P. Sartre precizeaza ca "angoasa se distinge de teama, care este frica de fiintele lumii, pe cand angoasa este teama sau frica de sine insusi".
Un studiu interesant, aprofundat, al angoasei ne este oferit de S. Kierkegaard. Dupa acesta, angoasa se inscrie in evolutia morala a omului, in "istoria sa morala". incercand sa explice aceasta "evolutie morala", S. Kierkegaard distinge trei etape, asa cum se va dea in continuare.
Etapa originara este raportata la conditia originara a omului, care este "starea de inocenta si de ignoranta". Ignoranta va fi suprimata prin interntia pacatului. Pacatul va pune capat "stadiului pre-adamic" al omului prin calcarea interdictiei (a unui u) instituite de Dumnezeu creaturii sale. Calcarea interdictiei divine va fi momentul "trezirii acelui germene de angoasa care dormiteaza in inocenta originara" a omului si de care el nu are nici o cunostinta.
Etapa pacatului este legata de comiterea pacatului ca violare a interdictiei divine, ce va declansa angoasa. Aparitia angoasei va reprezenta sentimentul care constientizeaza comiterea pacatului. Din acest moment, inocenta originara este inlocuita de pacat, iar puritatea, de impuritate. Omul este pus in fata unei noi situatii de viata. I se deschide o noua perspectiva ontologica, un nou "drum". Angoasa va reprezenta "rtijul libertatii" care i se ofera ca perspectiva. Libertatea este opusul linistii din etapa de inocenta adamica. Ea va trezi sentimente ambivalente. Angoasa ne releaza dimensiunea timpului care "incepe sa se scurga" in sensul de "cum" si de "ce va fi ?" Din acest moment, perspectiva viitorului omului este pusa sub semnul angoasei. Ea devine, in sens ontologic, "frica de viitor".
Angoasa este inseparabila de pacat, considerat ca vinovatie morala, care sta la baza acesteia. Sa dem ce este pacatul, pentru a putea deduce din acesta natura angoasei.
Pacatul nu este un "obiect al gandirii" ci un "obiect al vointei", o "tentatie a vointei" (curiozitate, placere, antura). Pacatul este individual, pozitiv, transcendent si discontinuu. El apare ca o categorie concreta si ireductibila. Sa insistam asupra acestor aspecte.
Pacatul este individual. Acesta, apartinand individului, are un caracter de egoism, fapt care implica un Eu. inainte de a pacatui, omul nu este un Eu. El devine un Eu prin pacat. Acest Eu este o intoarcere catre sine a omului, un mod particular de "a se dea pe sine". in sensul acesta, Eul trebuie considerat, spune S. Kierkegaard, "un raport", o "intoarcere catre sine insusi". O sinteza care are doua aspecte : refuzul de a fi tu insuti si disperarea de a ramane tu insuti.In al doilea rand, pacatul este pozitiv. El reprezinta afirmarea fiintei in raport cu nefiinta. Este momentul interntiei constiintei. Constiinta care "judeca", constiinta morala este "raportul dintre om si Dumnezeu". Ea se releaza prin pacat.
Pacatul este transcendent intrucat este o ruptura a imanentei reprezentand prin aceasta o noua calitate. Aceasta ruptura strica, tulbura starea originara a omului inaugurand din acest moment existenta sa temporala. Pacatul este "inceputul istoriei".In ultimul rand, pacatul este discontinuu. El are caracterul de ruptura, de interntie brusca, subita, de noutate, de surpriza, de salt; este o interntie abrupta in existenta persoanei.
Orice pacat, ca vinovatie, implica fenomene de ambiguitate: nelinistea, angoasa, cainta, regretul. Toate au un scop reparator: suprimarea pacatului, a culpabilitatii.
Pacatul nu trebuie considerat ca o trecere de la bine la rau, ci ca o trecere de la starea de inocenta - in care nu sunt cunoscute nici binele, nici raul - la domeniul de afirmare alternativa a binelui si a raului. Altfel spus. la domeniul moralei. Acesta este domeniul care se interpune intre inocenta si culpabilitate. Aici apare si se manifesta angoasa.
Prin pacat, sufletul se determina si ia cunostinta de libertatea sa. Dar din acest moment, omul descopera ca este singur. Pacatul, vinovatia morala il "rupe" de Dumnezeu. Angoasa este sentimentul disperarii pe care-I da perspectiva unei existente insingurate.
Etapa mantuirii este etapa de efort al anularii culpabilitatii. Prin pacat, omul decade din starea de inocenta originara, ce reprezinta linistea si echilibrul sufletesc interior. Din acest moment incepe istoria, dar, in mod paradoxal, pacatul este conditia mantuirii, a restaurarii fiintei originare. El este o lupta a omului cu angoasa, o incercare de restaurare a spiritului. Suprimarea pacatului anuleaza angoasa si o inlocuieste cu starea de extaz, de beatitudine.
Providenta, mantuirea, gratia sunt legate de pacat. Adam, omul primordial, "cade", dar in locul lui, din el, "se naste" un nou Adam, cel mantuit. Existenta, in felul acesta, se releaza ca fiind rezultatul unor inlantuiri de contraste. Suntem constienti de noi si de viata noastra prin angoasa, sustine K. Jaspers, referindu-sc in mod expres la "situatiile-limita".
Raportul dintre pacat si angoasa, atat in psihologic si psihopatologic, cat si moral, este legat de faptul ca pacatul genereaza angoasa. Moartea genereaza disperarea. in acest tip de relatie, angoasa este un act feminin, pe cand disperarea este un act masculin.In secolul XX, psihiatria preia angoasa din filozofie si morala, considerand-o "o stare de afect neplacuta reprezentand raspunsul psihofiziologic al individului la un conflict intrapsihic" (A.M. Freedman, H.L. Ka, B.J. Sadock).

A. Porot defineste anxietatea in raport cu urmatoarele trei conditii esentiale:
a) sentimentul iminentei unui pericol, nedeterminat, insotit de elaborarea fanlas-matica a unor imagini tragice, catastrofice pentru individ;
b) o atitudine de asteptare in fata unui pericol, o adevarata stare de alerta care invadeaza persoana in totalitatea ei, sistandu-i orice fel de activitate;
c) impresia incapacitatii persoanei de a putea actiona in fata pericolului, combinata cu sentimentul propriei sale dezorganizari si aneantizari.
Sunt descrise mai multe feluri de angoasa. Dintre acestea, H. Feldman sistematizeaza trei grupe:
a) angoasa metafizica, in care individul isi pune problema existentei si a sensului sau. A. Littre vorbeste despre trei stadii reprezentate prin neliniste, anxietate, angoasa. Aceasta problema a angoasei metafizice a fost un subiect tratat de numerosi filozofi (Sf. Augustin, B. Pascal, S. Kierkegaard, M. Heidegger, J.-P. Sartre, K. Jaspers, G. Marcel);
b) angoasa nevrotica este manifestarea unui libidou refulat de Eu. In cazul acesta, Eul apare "bolnav" in raporturile sale cu lumea, dar si fata de sine insusi;
c) angoasa salutara este o experienta care ne ajuta sa infruntam atat pericolele externe, cat si pe cele interne. Ea apare ca nu "stimulent" al eforturilor noastre in fata dificultatilor vietii cotidiene.
Din punct de dere psihopatologic, starile de angoasa se diferentiaza intre ele dupa urmatoarele aspecte : fenomenologic, intentional si genetic :
a) aspectele fenomenologice care prisc anxietatea sunt urmatoarele: spaima, sentimentul de frica, anxietatea ca sentiment, afectul anxios, indispozitia anxioasa;
b) aspectele intentionale: considera teama ca fiind orientata intentional, iar anxietatea, ca fiind "frica fara obiect", un "sentiment difuz de panica". Anxietatea este un sentiment vital de constrangere, nedefinit si chinuitor, care te face sa te simti cufundat sau azvarlit in inconstient, in sfera necunoscutului, a ceva nedefinit, impalpabil (Schulte). Ea implica insa si reactii corporale ;
c) aspectele genetice: se refera la originea starilor anxioase. in sensul acesta Binder mentioneaza urmatoarele: anxietatea vitala, legata de trup; anxietatea reala, legata de un pericol din mediul exterior; anxietatea constiintei, legata de o reprezentare intrapsihica a pericolului, cu caracter moral in ul constiintei individului; anxietatea existentiala.
Ca organizare psihopatologica, sindromul anxios cuprinde trei grupe de manifestari simptomatologicc specifice, si anume :
a) simptomele psihopatologice reprezentate prin urmatoarele :
- stare de neliniste si tensiune interna;
- circumscrierea sentimentului vital la impresia de tortura, chin, suferinta;
- sentimentul vital de depresie si suferinta;

b) simptomele psihomotoare care constau din urmatoarele :

- fenomene de expresie mimica specifice ;

- agitatie psihomotoare putand merge pana la raptus;

- inhibitie psihomotoare putand ajunge pana la stupoare;
c) simptomele neurogetati, exprimate prin urmatoarele tipuri de manifestari:
- midriaza;

- paloarea fetei;

- transpiratie brusca;

- tahicardie;

- tahipnee;

- uscarea mucoasei bucale ;

- diaree;

- inapetenta;

- insomii;

- reducerea libidoului si a potentei.

Se poate desprinde din cele de mai sus faptul ca starile anxioase reprezinta un domeniu extrem de important si nuantai al psihopatologiei vietii afecti, exprimand in principal "fata exterioara" a acestui grup de suferinte, spre deosebire de depresie, care este "fata ei interioara", asa cum se va dea in continuare.

Starile depresi
Orice slabire trecatoare sau durabila a starii de dispozitie afectiva sau a tonusului psihic este considerata o depresie. Depresia poate fi psihica, somatica sau psihosomatica (A. Porot).
Depresia nu este in mod obligatoriu o stare patologica, ci este in primul rand o stare de dispozitie afectiva a omului, fie in raport cu circumstantele vietii cotidiene, fie in raport cu "variatiile ciclice" ale naturii persoanei sale sau cu natura "endonului" sau.

Orice dispozitie emotional-afcctiva are trei momente :

- etapa de echitimie, de echilibru emotional, reprezentand "punctul de normalitate" ;

- stare depresiva, de tristete ;

- starea maniacala, de euforie, buna dispozitie.
Se descriu doua modele de dispozitie emotionala: modelul bipolar si modelul triunghiular, asa cum se poate dea mai jos:
1. Modelul bipolar este reprezentat conform schemei urmatoare:

La randul sau, R. Toile, care face o clasificare a psihozelor afecti dupa tipul de evolutie clinico-psihialrica si caracterul psihopatologic al acestora, ne ofera schema de mai jos, centrata pe psihoza maniaco-depresiva (PMD):

K.L. Kelcrman remarca urmatoarele aspecte psihopatologice in sfera starilor depresi:
a) depresia ca stare de dispozitie normala a persoanei umane ;
b) depresia ca simptom clinico-psihiatric;

c) depresia ca sindrom psihopatologic;

d) depresia ca boala psihica.
Orice apreciere a starilor depresi trebuie sa plece de la analiza tipului de personalitate al individului respectiv. Se considera drept criteriu de apreciere-evaluare variatiile de dispozitie afectiva, in raport cu tipul de personalitate "sil-echilibrat" din punct de dere emotional-afectiv. Aceasta stare de echilibru se poate manifesta in doua directii, si anume:
a) in sfera somatica, cerebral sau visceral;
b) in sfera vietii psihice, structural (endogen) sau relational (exogen).
De aici si aspectul modificarilor psihopatologice, de factura nevrotica sau psihotica ( schema de la ina urmatoare).In aprecierea starilor depresi, se discuta urmatoarele aspecte:

a) distincta bipolar-unipolar:

- un singur tip de manifestari clinice (depresie sau manie);
- o alternanta de manifestari succesi (depresie sau manie);
b) dimensiunea nevrotic-psihotic: se apreciaza in raport cu formele si gradul de seritate al tulburarilor si evolutiei psihopatologice ;
c) distinctia endogen-exogen sau reactiv (nevrotic) de factura relational-extrema si endogen (psihotic) de factura structural-dispozitional interna;
d) distinctia primar-secundar, un aspect care se raporteaza la urmatoarele :

- tulburarea afectiva primara: PMD ;

- tulburarea afectiva secundara: tulburarile depresi din cursul altor boli psihice.
Se poate dea clar, din cele expuse pana acum, complexitatea pe care o au, din punct de dere psihopatologic, starile depresi, marea lor varietate si, de aici, pozitiile diferite adoptate de specialisti fata de depresii. Din aceste moti, o incercare de clasificare a acestora este destul de greu de intreprins. Mai mult decat atat, in cazul depresiilor, factorii psihogen si somatogen sunt foarte intricati, asa cum se va dea in continuare.
P. Kiclholz propune o clasificare a starilor depresi, utilizand doua criterii incriminate in geneza acestora, si anume : criteriul somatogen si criteriul psihogen. in cazul acesta, se va {ine seama, din punct de dere psihopatologic, de simptomele-cheie, si anume: inhibitia elanului vital, dispozitia fundamentala depresiva, angoasa. In sensul acesta P. Kielholz distinge trei clase de depresii:
a) depresiile somatogene : depresiile organice, depresiile simptomatice ;
b) depresiile endogene: depresiile schizofrenice, depresiile ciclice, depresiile periodice, depresiile tardi;
c) depresiile psihogene : depresiile nevrotice, depresiile de epuizare, depresiile reactionate.
Aceste aspecte sunt reprezentate in schema de mai jos, care grupeaza tipurile de depresii mentionate:

Un alt tip de clasificare a starilor depresi are in dere caracterul primar (unipolar sau bipolar) al depresiilor si caracterul secundar al starilor depresi, asa cum rezulta din schema urmatoare:

Starile depresi (schimbarea dispozitiei afecti)

Tulburari afecti primare

Tulburari afecti secundare

Depresie unipolara

Depresie bipolara

Depresie nevrotica

Psihoza depresiva unipolara periodica
PMD
Sindromul depresivdin cursul evolutiei bolilor psihice (schizofrenie, alcoolism etc.)
Sindromul depresiv din cursul evolutiei unor boli cerebrale sau somatice (tulburari cerebrale, endocrine boli somatice etc.)
In concluzie, in ceea ce priste etiologia starilor depresi, se poate afirma ca sunt incriminate trei grupe de factori, si anume :
a) factori somatogeni, reprezentati prin afectiunile somato-corporale sau cerebrale, care pot declansa, in mod secundar, stari depresi;
b) factori endogeni, primari, care depind de terenul constitutional, de predispozitia persoanei la afectiuni depresi;
c) factori psihogeni, care au un caracter reactiv, fiind legati de situatiile psiho--traumalizante ale vietii cotidiene ce modifica tipul de reactie afectiva, declansand instalarea unor depresii reacti.