Cadrul problemei
Orice boala, indiferent de natura acesteia, somatica, psihica sau psihosomatica, intruneste
tulburari obiective si suferinte subiective, din care se constituie loul clinic respectiv. Ea este expresia unor leziuni organice, a unor tulburari functionale sine materia, sau a unor stari de dezechilibru psihic.
Trecerea de la starea de sanatate la starea de boala este perceputa de individul respectiv ca o "schimbare neplacuta", nedorita, pe care, dincolo de acuzele sale somatice sau psihice, o reprezinta in ul constiintei sale ca pe un pericol, ca pe o "situatie negativa" care se opune cursului normal al vietii.
Fiecare persoana aflata in suferinta din cauza unei boli reactioneaza diferit fata de prezenta acesteia, "elaborand" atitudini variate, cu caracter de aparare-compensare-refugiu fata de tulburarile respective. Acceptarea de catre individ a starii de sanatate si refuzul de catre acesta al bolii este un fapt firesc care se raporteaza in psihologic la instinctul de conservare, iar in moral, la grija fata de sanatate, teama de boala si consecintele acesteia.
Atitudinea fata de propria sanatate poate lua, in anumite "situatii de viata" si la anumite "persoane" un caracter exagerat. In aceste situatii, atentia individului este orientata in mod constant asupra propriului sau corp, care devine "preocupare tematica", o prezenta permanenta, cu caracter de grija in campul propriei sale constiinte, pe care o va "interpreta" intr-o maniera subiectiva, fiind inclinat sa-i "descopere" sau sa-i "atribuie" diferite "acuze" din care sa construiasca "suferinte" personale de diferite forme si intensitati.
Ne aflam in fata unui domeniu al patologiei generale, cu un caracter neobisnuit, absolut original, in care acuzele clinice nu sunt produse de corp, ci elaborate de bolnav in urma unei analize autoscopice avand ca obiect, cum spuneam, propriul sau corp : fie ca aceste acuze sunt rezultatul unei patologii de cultura, dobandita deformat, in urma unei false intelegeri a "proandei de educatie sanitara", care "cultiva teama de boli", considerand ca in felul acesta face o actiune de profilaxie; fie ca provin din "lecturile" unor materiale, carti sau reviste medicale fals interpretate; sau, in fine, aceste tulburari pot aparea in urma unor consultatii medicale, investigatii repetate de laborator etc, altfel spus, in urma intalnirii cu medicul.
Este evident faptul ca ne aflam in fata unei patologii generale, cu caracteristici particulare, de un mare polimorfism, centrata pe propriul corp, dezvoltata, intretinuta si amplificata de persoana bolnalui respectiv, in cadrul careia elementele de suferinta sunt atat somatice, cat si psihice, ele conditionandu-se reciproc. Aceasta categorie de "bolnavi dificili" (A. Paunescu-Podeanu) reprezinta "cazuri complicate", greu de abordat si extrem de rezistente la tratament, care sunt, de regula, "evitate" de medicii de medicina generala, priviti destul de superficial si fara un interes deosebit de catre psihiatri, dar care constituie un mare procent al clientelei psihanalistilor si a altor psihoterapeuti, precum si marea masa a celor care se adreseaza "sistemelor terapeutice nemedicale".In toate cazurile de care am pomenit, ne aflam in fata unor suferinte sine materia, invocate strict de bolnav, dar nedecelabile la examenul clinic al acestora. Acestea sunt fie produsul elaborat al propriei imaginatii a bolnalui, fie produsul unei "intalniri" a bolnalui cu surse de informatie medicala sau cu medici (consultatii si investigatii medicale). in primul caz, avem de-a face cu boli autogene, pe cand in cel de al doilea caz, cu boli iatrogene.
Dincolo insa de aspectele mentionate, trebuie sa privim cu multa atentie si seriozitate aceasta problema si sa admitem faptul ca, desi ne gasim in fata unor suferinte sine materia, aceste suferinte sunt traite de catre individul respectiv cu o deosebita intensitate si autenticitate, ca niste experiente sufletesti reale, pe care trebuie sa le cunoastem, sa le intelegem, sa le explicam si fata de care trebuie sa adoptam o anumita atitudine de un tact deosebit. Din aceste motive, credem ca problema suferintelor iatrogene este, in primul rand, o tema a psihopatologiei.
Conditiile patogenezei iatrogeniilor
Cum apare si se dezvolta acest gen de tulburari ? La ce categorie de bolnavi si in ce conditii ? Care sunt mecanismele patogenetice ale acestor tulburari ? Iata numai cateva intrebari la care trebuie sa raspundem.
Am mentionat mai sus faptul ca ne gasim in fata unor fenomene clinice care, lipsite de un substrat biologic, somatic, sunt elaborari ale imaginatiei indivizilor respectivi. Din acest motiv, aceasta categorie de tulburari, dominata & fenomene psihice morbide, va reprezenta, cum spuneam, o tema de reflectie pentru psihopatologie.Intelegerea acestor tulburari trebuie pusa in legatura cu atentia exagerata pe care individul o acorda propriului corp. La aceste "cazuri", ideea de boala este dominanta, ca o stare de
tensiune anxioasa permanenta, in raport cu ideea de sanatate. Ea este atat de importanta, incat putem vorbi despre un veriil "sentiment de pericol castrator", in sens psihanalitic, de care acesti indivizi se simt permanent amenintati. in ul constiintei lor, "imaginea sanatatii" tinde sa fie inlocuita de "imaginea bolii" ca "stare a corpului". Goldscheider afirma ca "fiecare bolnav isi face un lou propriu al bolii sale - loul auto-plastic", iar la randul sau, Luria recunoaste si el existenta unui "lou intern" al bolii. in ambele situatii, aceasta reprezentare in campul constiintei bolnavilor este un proces de autoscopie, rezultat al "sensibilitatii bolnalui, al capacitatii lui de interpretare, teama, nelinistea si imaginatia lui" (A. Paunescu-Podeanu).
Ne aflam in fata unor "bolnavi dificili", care, dincolo de suferintele pe care le acuza, pun probleme deosebite, legate de natura personalitatii lor. A. Paunescu-Podeanu descrie o "imagine clinica" foarte semnificativa: "Bolnavii acestia se vaita, incontinuu au o gere, un pas, o suferinta, niciodata nu sunt bolnavi cu adevarat, dar totdeauna au ceva. Si pentru ca, de obicei, suferintele lor persista ani si ani, ocupand un loc important in viata acestor bolnavi, insa fara a le altera prea mult starea generala, fara a-i duce la marasm, fara a lua un caracter de gravitate deosebita, s-a mai spus despre acesti suferinzi ca niciodata nu se simt bine, dar nici nu le merge prea rau". Aceasta "imagine clinica" a "bolnavilor dificili" traduce o personalitate de tip senzitiv, hiperemotivitate, imaginatie crescuta si hiperproductiva, o mare sugestibilitate, toate la un loc dominate de preocuparea egocentrica excesiva, centrata pe propriul corp. Am putea afirma ca ne aflam in fata unei categorii particulare de "suferinte psihogene", centrate tematic pe propriul corp. O patologie in care "imaginea corporala" este permanent amenintata de "pericole" reale, dar mai ales imaginate de persoana respectiva. Aceste "pericole" invocate si prelucrate intr-o maniera obsedanta de bolnav, veriile "fobii latente", se vor constitui, in final, in "louri clinice".
Aceasta stare de permanenta tensiune psihica, legata de un "pericol" care preocupa bolnal, va duce in final la o dezvoltare nevrotiforma, exprimata de acesta prin convingerea ca este bolnav, si-l va determina sa consulte medicii. Din acest moment, intram in cea de-a doua faza, care succede "tensiunii de elaborare a suferintei", si anume, in faza intalnirii bolnalui cu medicul.Intalnirea medicului cu acesti bolnavi pune, in primul rand, probleme de "atitudine" si "intelegere" psihologica a "cazului", dar, in egala masura, si probleme serioase de psihopatologie. De regula, in practica uzuala, atentia este centrata pe suferintele relatate de bolnav. Este un punct de vedere care insa ramane cantonat la aspectul formal-extern al "conversatiei medic-bolnav". Esentialul in intelegerea acestei "suferinte" este sa patrundem dincolo de relatarile bolnalui, pentru a descoperi si intelege natura personalitatii acestuia, motivele si mobilurile suferintei sale. Este necesar, prin urmare, adoptand o atitudine psihologica, sa vedem cine sunt si cum sunt atat bolnal, cat si medicul acestuia, in situatiile la care ne referim. Lucrul acesta este necesar, intrucat in cadrul acestei "intalniri" sunt puse fata in fata doua "personalitati", fiecare trebuind sa "joace un rol" special. in acest "scenariu" bolnal este "persoana proiectiva", iar medicul este cel care va trebui sa favorizeze proiectia pentru a realiza un "transfer pozitiv" din partea bolnalui, cu efect final catartic.
Rolul medicului este, de a "converti" suferintele, acuzele subiective ale bolnalui, intr-o forma coerenta a unui "lou clinic". Este un "act de raspuns" al medicului la framantarile bolnalui. O "formulare a suferintei" pe care bolnal o asteapta din partea medicului sau. Aceasta "formulare medicala" are pentru bolnav semnificatia afirmarii autenticitatii suferintelor sale, care-l va eticheta ca "bolnav real", confirmand prin aceasta ca "suferintele sale sunt adevarate" si ca el nu este un "bolnav inchipuit", asa cum este suspectat de altii. Sa analizam, in continuare, tipurile acestor bolnavi, precum si pe cele ale medicilor care-i ingrijesc. Acest lucru este absolut esential pentru intelegerea genezei si dezvoltarii suferintelor iatrogenetice.
Bolnavii
A. Paunescu-Podeanu face o interesanta si riguroasa analiza si clasificare tipologica a "bolnavilor dificili", in care cuprinde toate aceste cazuri clinice.
Primul tip ii reprezinta "bolnal dificil, frust, incidental, la limita notiunii". in ceea ce priveste personalitatea si atitudinea fata de suferinta a acestei categorii de "cazuri", autorul citai le descrie in felul urmator: "bolnal care vine sa se ga medicului de cateva tulburari vagi, imprecise, fara
acuitate deosebita, cu grija de a se pune la adapost de surprize, si care, dupa ce afla de la medic ca nu are nimic, pleaca acasa linistit".
Al doilea lip este denumit de A. Paunescu-Podcanu ca "bolnal dificil, forma severa, majora, ireductibila". Pentru autorul mentionat, acest tip de bolnav "nu numai ca se agata ingrijorai de boala lui, considerand-o foarte grava, fiind acaparat de ea, preocupat numai de ea, dar este si nemultumit de felul cum e tratat, acuzand pe medici si pe cei care l-au ingrijit, socotindu-i vinovati de suferintele lui". La acest lip de "bolnavi dificili" ideea de boala are un caracter foarte sever. Ea influenteaza profund personalitatea, sfera emotionala si judecata, comportamentul bolnalui si relatiile sale interpersonale. In aceste situatii, suferinta poate lua aspectul unui "sindrom ipohondriac" grav, la care sa se asocieze si tulburari de tip depresiv-melancoliform, anxietate permanenta si idei de suicid.
Al treilea tip de "bolnavi dificili" sunt, dupa A. Paunescu-Podeanu, o "varietate de tipuri intermediare", reprezentate prin urmatoarele "cazuri" :
a) bolnal care consulta medicul pentru suferinte banale, dar care, nemultumit de sfaturile primite, consulta alti medici si tot asa in continuare;
b) studentul in medicina, care la primele "intalniri" cu "bolnavii"si cu "lecturile de patologie" isi "descopera" lui insusi suferinte de lipul celor "vazute" sau "citite", incepand sa se adreseze medicilor pentru "acuze imaginare", copiate prin imitatie;
c) persoane frustrate, cu esecuri, situatii conflictuale sau persoane singure, cu un psihic labil, care "somatizeaza" aceste psiho-iraume, considerandu-se bolnave si care consulta medicii pentru "acuze" in spatele carora se afla situatii conflictuale de viata;
d) bolnavi constiinciosi care "asculta" si "noteaza" cu grija sfaturile medicului, dar pe care nu le urmeaza, adresandu-se ulterior altui medic, pentru "a-l verifica pe primul" si tot asa in continuare;
e) tipul opus celui de mai sus este bolnal constiincios, care urmeaza intr-un mod absolut indicatiile medicale, solicitand permanent din partea medicului explicatii, amanunte etc.
Medicii
A doua categorie de persoane care intra in discutie sunt medicii. in cazul acestor tipuri de "bolnavi" medicii sunt cautati si preferati dupa anumite criterii: autoritate, experienta indelungata, faima, opinia clientelei si volumul mare al acesteia, pozitia sociala a medicului, succesele cunoscute ale acestuia etc. Avem de-a face, prin urmare, cu criterii de ordin subiectiv-emotional de "reclama medicala".
Medicii care "intalnesc" asemenea "bolnavi dificili" trebuie sa actioneze extrem de prudent, cu mult tact si rabdare, sa adopte, in primul rand, o atitudine de intelegere, sa asculte cat mai mult spusele bolnalui, dar sa li se adreseze cat mai putin. Bolnavii acestia asteapta ca medicii "sa Ie vorbeasca despre boala lor". Ei "asteapta" acest lucru pentru a-si justifica in fata constiintei si a expectatiilor lor "convingerea ca sunt in mod real bolnavi, ca suferinta lor nu este imaginara".
Este foarte importanta "atitudinea" medicului si "indicatiile" pe care acesta Ie va da bolnalui sau. Este preferabil sa se dea un diagnostic decat sa i se spuna bolnalui ca "nu are nimic". Aceasta va crea suspiciuni noi si crescute din partea bolnalui. El va crede ca in mod absolut cert este bolnav si ca boala de care sufera este foarte grava, iar medicul prin "tacere" sau prin "nediagnosticare" ii ascunde acestuia realitatea cu privire la starea sanatatii sale. In plus! bolnal va socoti medicul drept incapabil si se va adresa altuia, de la care asteapta ceea ce crede ca primul i-a ascuns sau refuzat. In aceste cazuri, sunt necesare anumite "diagnostice de acoperire" care sa satisfaca bolnal, sa-l linisteasca, dar care, concomitent, sa-i ofere perspectiva unei solutii terapeutice sigure.
Personalitatea bolnalui cu suferinte iatrogene
Din cele de mai sus se poate desprinde faptul ca "intalnirea cu medicul" poate avea riscul unei "eventuale nocivitati" (P. Sivadon), prin "atitudinile iatrogene" (A. Fernandez) care apar si se dezvolta in acest context relational. In toate aceste situatii, medicul joaca rolul de metteur en scene al afectiunii bolnalui respectiv. Elementul esential care contribuie la realizarea acestui proces patogen este reprezentat de "inductia sugestiva". Ea depinde de natura personalitatii bolnalui.
Studiul personalitatii bolnavilor cu suferinte iatrogene, al "bolnavilor dificili", ne pune in evidenta cateva trasaturi specifice care explica "receptivitatea" sau "inclinatia" acestora catre tipul de patologie mentionata. Aspectele personalitatii lor sunt urmatoarele :
a) Un egocentrism foarte pronuntat cu tendinta la analiza autoscopica, privind propriul corp si starea de sanatate a acestuia.
b) Un temperament scnzitiv-emotional, impresionabil si labil, usor influenil, cu dificultati de adaptare.
c) O mare sugestibilitatc, tendinta de a crede si de a accepta cu o marc usurinta, parerea si sfaturile altora, in materie de sanatate si de boala.
d) Individul este nesigur pe el, fara o silitate si o securitate interioara, nelinistit, preocupat pana la anxietate.
e) La aceasta categorie de indivizi, "boala" apare ca un "argument explicativ", care justifica, in campul constiintei bolnalui, atat suferinta, cat si nevoia de a fi protejai de ceilalti si, in mod special, de a fi tratat medical.
0 Corelata cu aspectul de mai sus, este si dorinta inconstienta a individului, de "a
fi bolnav" pentru a se afla sub ocrotire medicala, g) Toate aceste aspecte enumerate traduc a anumita imaturitate emotional-afectiva si
o regresiune a Eului, care este "ata" cu "refugiul in boala".
Rezulta in mod clar, din cele de mai sus, ca in situatia bolilor autogene sau a celor iatrogene individul construieste suferintele intr-o maniera autosugestiva sau hetero-sugestiva. Conditia esentiala, primara este insa reprezentata de "terenul", respectiv "tipul de personalitate" al bolnalui respectiv, asa cum a fost caracterizat mai sus. Pe aceste considerente, aceste "suferinte induse" sau "suferinte imaginare" sunt manifestari care se incadreaza in sfera psihopatologiei.
Suferintele "imaginare" sunt expresia unei "personalitati fragile" usor de influentat prin inductie sugestiva sau prin imitatie. Aceasta categorie de indivizi se intalneste in doua "conditii patogenetice" :
a) cei care "imita" suferinte vazute la altii, printr-un mecanism de transfer simnatetic ;
b) cei care sufera o "inductie" a suferintei in urma intalnirii cu medicul (consultatia medicala, investigatiile de laborator, tratamentele urmate etc).In ambele situatii, sugestia joaca un rol esential in geneza acestor categorii de tulburari. Rolul inductor revine fie persoanei medicului, fie altei persoane care "influenteaza" prin prezenta sau relatarea suferintelor sale persoana bolnalui. In cazul acesta, bolnal va avea rolul de persoana indusa, iar rezultatul acestei "inductii" va fi maladia iatrogena.
Tipurile de iatrogenii
O atitudine fireasca este de a intelege suferintele relatate de aceasta categorie de "bolnavi dificili", ca pe niste "experiente sufletesti personale", chiar daca ele se deosebesc sau contravin tipurilor de boli cunoscute sau modificarilor somatice si functionale.
Iatrogeniile sunt fenomene psihice "parazitare" sau net "morbide" de care trebuie sa ne ocupam si care trebuie privite cu multa seriozitate. in sensul acesta distingem cateva conuratii specifice (P. Sivadon):
1. Atitudinile agravante reprezinta o accentuare a suferintelor real existente, dar de mica importanta, sub influenta altor bolnavi sau a interventiei medicale. Se noteaza, in sensul acesta, o agravare a evolutiei clinice cu complicatii numeroase, precum si rezistenta fata de masurile terapeutice.
2. Agravarea iatrogena reprezinta ansamblul clinic de tip nevrotic, responsabil de o posibila inductie medicala a unei boli prin sugestie. Ea apare la pacientii sugestibili, cu un teren emotional fragil, care permit si favorizeaza actiunea iatrogena a medicului. Este specifica situatiilor de conversiune somatica.
3. latrogenia idiopatica consta in aparitia unor suferinte sau "boli" prin imitatie sau inductie medicala, in mod absolut spontan, fara o cauza in prealabil decelabila, fara antecedente psiho-traumatizante, dar care presupune existenta unui teren de tipul personalitatii sugestibile, descris anterior.
4. latrogenia sugestiva reciproca sau "contagiunea psihica" apare in cazul unui cuplu de persoane, foarte sudat, consolidat in timp, in care partenerii sunt dependenti unul de celalalt. in cazul in care, in mod real, una dintre persoanele din cadrul cuplului, se imbolnaveste, cealalta persoana va prelua prin "imitatie simpatetica", printr-un proces de inductie-transfer, suferinta primei persoane, acuzand si ea, la randul sau, aceleasi manifestari si suferinte. Aceasta influenta este anulata si starea de sanatate a persoanei induse se resileste in situatia in care cele doua persoane sunt separate una de cealalta.
Se poate desprinde din cele mai sus prezentate ca iatrogeniile sunt un domeniu absolut original, interesant si cu particularitati proprii in sfera patologiei medicale generale. El cuprinde acuze somatice, psihice, psihosomatice sau combinate. Desi aceasta categorie de "bolnavi dificili" considerata de regula ca "bolnavi imaginari", acuzand suferinte sine materia sunt evitati sau tratati superficial de medici, ei reprezinta o tematica extrem de importanta asupra careia si psihopatologia este invitata sa reflecteze.
Iatrogeniile sunt patologii, suferinte reale, numai daca acceptam suferinta .ca pe o experienta sufleteasca interioara a persoanei bolnalui. Elementul esential care intra in joc in acest caz este procesul de sugestie autoindusa de insasi persoana bolnalui sau indusa din exterior, asa cum am aratat deja.
