Cadru general
Dementa este o slabire psihica profunda, globala si progresi care altereaza profund functiile intelectuale bazale si dezintegreaza conduitele sociale ale individului. Dementa atinge personalitatea pana la nivelul structurii sale ca "fiinta rationala", sistemul lorilor sale logice, de cunoastere si judecata, precum si adaptarea la mediul social al bolnavului (H. Ey).
Termenul dementa denumeste o constelatie de manifestari psihopatologice cu o etiologie nespecifica si o semiologie clinica eterogena. Dementa este de la inceput caracterizata printr-o slabire persistenta si progresi a memoriei si cognitiei in absenta tulburarilor de constiinta, and ca rezultat limitarea posibilitatilor bolnavului de a-si indeplini activitatile sale curente (H. Lauler si A. Kurz).
In cazul dementelor, schimbarile patologice ale proceselor cognitive sunt asociate cu modificari ale controlului afectelor si comportamentului social. Acest sindrom poate fi produs de multe afectiuni sistemicc si neurologice care afecteaza diferitele parti ale creierului si care au forme de evolutie riate. Dementele au etiologii extrem de eterogene la fel ca si manifestarile lor clinice.
Primele leziuni sunt situate la nivelul lobilor frontali ai creierului, fiind asociate cu schimbari de personalitate, pierderea initiativei si saracirea limbajului. Leziunilor lobilor cerebrali temporali si parietali li se asociaza si tulburari de memorie si orientare.
Din punct de vedere clinico-psihiatric, loul starilor dementiale se caracterizeaza prin urmatoarele : tulburari psihice, tulburari neurologice, tulburari somatice, schimbari in conduita si atitudinea sociala, aspecte medico-legale.In evolutia lor, starile dementiale inregistreaza mai multe faze si grade. Cand dementa este incipienta si mai putin profunda, se vorbeste de o slabire de lip demential a intelectului. Cand aceasta are un aspect subclinic, decelabil numai la testele psihodiagnostice, se vorbeste despic o stare de deteriorare mintala.In ceea ce priveste potentialul evolutiv al dementei, acesta depinde in principal de procesele cerebrale care-l conditioneaza. Initial s-a considerat ca dementele reprezinta un grup nosologic caracterizat printr-o degradare ireversibila, cronica si progresi, cu caracter incurabil. Rezultatele terapeutice obtinute insa in cazul formelor dementiale ale PGP au modificat intrucat aceste aspecte.
Din aceasta categorie de afectiuni psihiatrice, cu caracter psihoorganic cerebral, fac parte urmatoarele afectiuni:

- maladia Piek;

- maladia Alzhcimer;

- maladia Creutzfeld-Jakob;

- coreea cronica Huntington ;

- dementa prescnila cu atrofie ccrebeloasa;

- dementa prescnila cu degenerescenta talamica ;

- dementa presenila simpla Gillespie ;

- catatonia tardi;

- maladia Parkinson;

- dementa senila simpla ;

- presbiofrenia;

- dementele secundare (sculare, post-traumatice, toxice etc.).
Psihopatologia dementelorIn evolutia clinica a dementelor se delimiteaza patru stadii, in raport cu tipul si gradul de alterare a functiilor psihice ale bolnavilor, asa cum se poate vedea din elul de mai jos (A. Kunz si H. Lanter):
In elul de mai sus, gradul de severitate al dementelor este reprezentat in felul urmator:

absenta tulburarilor

(+) tulburari minime

+ tulburari usoare

+ + tulburari moderate
+ + + tulburari severeIn aprecierea psihopatologica a dementelor, H. Ey descrie existenta a trei grade care desemneaza "profunzimea" procesului:

a) dementa cronica si ireversibila, evidenta clinic ;

b) o forma de intensitate medie care, pentru a fi precizata, necesita investigatii clinice si paraclinice;
c) o forma care, fiind inaparenta clinic, poate fi detectata numai cu ajutorul examenului psihodiagnostic, care pune in evidenta o stare de deteriorare mintala a subiectului.
Vom prezenta in continuare caracteristicile psihopatologice ale acestor trei grupe.

1. Dementa cronica si ireversibila
Aceasta are ca model clinico-psihiatric dementa senila. Din punct de vedere psihopatologic este semnalata prezenta unor tipuri de tulburari psihice.
Modificarea comportamentului general al bolnavului este reprezentata prin urmatoarele aspecte:

- modul de a se prezenta (neingrijit, murdar);

- tulburari ale activitatii (dezordonat, insolit, absurd);
- pierderea initiativei, a capacitatii de a se adapta la situatia vitala, incapacitatea de a se autoconduce;
- tulburari de limbaj, de scris si de citit;
- dezorientarea auto- si alopsihica, dezorientare temporal-spatiala;
- tulburari de dispozitie afecti (iriilitate, labilitate emotionala, s etc).

2. Dementa de tip mediu

Aceasta are ca model clinico-psihiatric PGP. Din punct de vedere psihopatologic remarcam prezenta unor tulburari psihice, tulburari de comportament si activitate profesionala, manifestate prin: acte absurde, cumpararea unor lucruri neimportante; schimbarea conduitei familiale, a celei de la locul de munca sau a comportamentului social. Examenele suplimentare ale bolnavilor vor pune in evidenta urmatoarele aspecte:
- bilantul clinic al starii dementiale fi eluat prin probe psihometrice;
- bilantul somatic fi evidentiat si completat prin investigarea tulburarilor neurologice ;
- utilizarea probelor paraclinice de precizare a existentei unui proces organic lezional cerebral.
Concluziile investigatiilor vor pune in evidenta urmatoarele aspecte:
- tulburari de comportament: tinuta, mimica, relatii interpersonale, dispozitie emotionala;
- tulburarea fondului mintal si a capacitatilor operationale reprezentate prin : tulburari de atentie, de memorie, dezorientare temporal-spatiala, tulburari de limbaj ;
- tulburari de judecata privind, in primul rand, activitatea sintetica globala, achizitia de cunostinte noi, rationamentul logic ;
- tulburari de dispozitie emotionala si prezenta unor idei delirante, expansiv-fabulatorii, in sfera gandirii.

3. Dementa incipienta
Aceasta forma de dementa se caracterizeaza printr-o slabire intelectuala si are ca model clinico-psihiatric dementa posttraumatica.
Din punct de vedere psihopatologic, slabirea intelectuala este mult mai discreta, fapt care face adesea ca aceasta sa scape obsertiei clinico-psihiatrice sau sa fie greu si imprecis de diagnosticat. Din acest motiv se impune o investigare-eluare psihodiagnostica a starii mintale a acestei categorii de bolnavi.In acest caz, dat fiind gradul clinico-psihiatric redus al tulburarii, se vorbeste despre o stare de deteriorare mintala. intrucat gradele de deteriorare mintala sunt foarte greu de apreciat din punct de vedere clinico-psihiatric, se recurge la metodele de psiho-diagnosticarc. Aceste investigatii urmaresc doua aspecte: punerea in evidenta a tulburarilor psihice, prin intermediul examenului clinic, si eluarea prognostica a starii de deteriorare mintala.
a) Examenul clinico-psihiatric pune in evidenta un fenomen psihopatologic specific, numit de specialisti claudicatie psihica, caracterizat prin urmatoarele forme de tidburari:
- tulburari de memorie constand in amnezia numelor proprii, uitarea faptelor personale, amnezie lacunara (amintirile vechi sunt conserte, iar cele recente se sterg in conformitate cu legile lui T. Ribot);

- diferite tulburari de atentie ;

- tulburari de ideatic.
b) Eluarea prognostica a starii de deteriorare mintala se face prin intermediul probelor examenului psihodiagnostic al bolnavului. Prin aceasta se urmareste a fi pusa in evidenta si masurata starea de deteriorare mintala, de care depinde, in final, prognosticul bolnavului respectiv.
P. Pichot (1949) defineste starea de deteriorare mintala in felul urmator: "diferenta dintre eficienta anterioara si eficienta actuala". Trebuie notat faptul ca psihodiagnosticul pune in evidenta acest aspect, dar cu rezer ca la data examinarii este eluata "eficienta actuala", pe cand "eficienta anterioara" nu o putem cunoaste si nici aprecia. In acest caz, suntem obligati sa tinem seama si de gradul de "deteriorare fiziologica" produs de rsta bolnavului respectiv.
Referitor la procesul de deteriorare, Wechsler vorbeste despre o deteriorare posibila, caracterizata prin pierderea de 10% a capacitatii intelectuale si de o deteriorare certa, caracterizata prin pierderea de 20%.
Examenele complementare de psihometrie care se impun sunt urmatoarele :

- testul vocabularului Benois-Pichot;

- testul Bentan;

- testul Raven;

- testul Rorschach.

Personalitatea dementului

Din cele deja expuse mai sus se poate desprinde faptul ca in psihopatologie "dementa este o dezorganizare a Eului care merge pana la infrastructura fiintei rationale" (H. Ey). In sensul acesta "Eul demential" se caracterizeaza, in primul rand, printr-o afectare a intelectului, manifestata prin tulburari de judecata (rationament), pierderea simtului critic si autocritic. Ele sunt legate de aspectul sau de latura operationala a inteligentei sau de activitatea sintetica mintala. Corelat acestor aspecte se noteaza, in plus, urmatoarele :

- disparitia sau pierderea lorilor etice ;

- indiferenta fata de lorile logice ;
- regresiunea la un nivel de "viata animala" sau "vegetati" ;
- saracirea Eului pana la golirea sa completa de orice continut.

Formele clinice ale dementelor
Din punct de vedere psihopatologic, H. Ey distinge doua grupe de stari dementiale: dementele organice si dementele vesanice. Le vom prezenta in continuare.
1. Dementele organice sunt determinate de afectiuni lezionalc ale creierului si se caracterizeaza printr-o slabire intelectuala lacunara, cu simptome de leziuni cerebrale in focare (amnezii, afazii, apraxii etc.) sau prin semne clinice minore si disparate (dismnezii, perseverari, anxietate, iriilitate etc). in aceasta grupa de tulburari de tip demential sunt incadrate urmatoarele forme clinice :
a) dementele organice secundare (ASC, tumori cerebrale, traumatismele cranio-cerebrale etc);
b) dementele abioirofice primare (Pick, Alzheimer, senila, Creutzfeld-Jakob, sindroamelc parkinsonicne, coreea cronica Hunlington).
2. Dementele vesanice. sunt afectiuni psihiatrice secundare care apar ca urmare a unei evolutii indelungate a proceselor psihotice de tip endogen. in sensul acesta sunt mentionate urmatoarele forme clinice :
a) dementa apato-abulica, ce poate fi intalnita in unele cazuri de evolutie gra, indelungata, a schizofreniei;
b) starile dementiale consecutive evolutiei unor procese psihotice din cursul delirurilor cronice;
c) PMD se poate uneori, termina cu o stare de tip demential.
Cele de mai sus reprezinta cadrul psihopatologic in care sunt dispuse formele clinico-psihiatrice ale dementelor, pe care Ie vom prezenta in continuare.
In aprecierea starilor dementiale si a batranetii propriu-zise, trebuie facuta diferenta dintre senilitate si involutie. Senilitatea este procesul de alterare fiziopatologiea si psihopatologica a creierului, pe cand involutia este procesul natural de declin fiziologic si psihologic al vietii psihice.
Ch. Muller insista asupra relatiei care trebuie foarte bine precizata intre imbatranirea fiziologica si senilitate. Cand se transforma "batranetea" in boala? De obicei, membrii familiei bolnavului sunt cei care obser si pot indica primii, cu o siguranta uimitoare, in ce moment au aparut primele simptome ale dementei.
K. Birnbaum relateaza in sensul acesta descrierile lui Wasianowski, referitoare la dementa senila a lui I. Kant. Redam in continuare cate extrase mai semnificative din insemnarile lui Wasianowski care l-a ingrijit pe I. Kant, in ultima perioada a vietii acestuia.
Un defect pe care-l prezenta Kant in timpul vietii, intr-o masura imperceptibila, era un fel particular de a fi distrat in lucrurile vietii curente, dar care in decursul anilor a atins un grad din ce in ce mai pronuntat. Treptat incepe sa repete aceleasi lucruri de mai multe ori pe zi Prin cuvinte. Kanl, mai ales in ultimele saptamani de viata, incepuse sa se exprime intr-un fel foarte nepotrivit in aceasta etapa marele ganditor nu mai era capabil de a intelege nimic din viata curenta Apoi a inceput a confunda tot ceea ce-l inconjura; pe sora sa, medicul si in cele din urma, pe servitorul sau Bunavointa sa obisnuita s-a transformat in indiferenta totala.In cursul dementei senile isi fac aparitia diferite fenomene psihopatologice negative. J. de Ajuriaguerra a izolat, in sensul acesta, trei grupe clinice, in cadrul dementei senile, in raport cu caracteristicile psihopatologice care le definesc pe fiecare dintre acestea:
- Grupa 1 : cuprinde dementele senile simple cu un sindrom amnestic, mai mult sau mai putin important, cu deficite operatorii si de organizare a spatiului, fara un sindrom afazo-apracto-agnozic si fara semne neurologice.
- Grupa 2: cuprinde dementele senile cu sindrom amnestic, tulburari neurologice, tulburari de limbaj, debutul unor apraxii ideatorii si ideo-motorii, apraxie constructi totala.
- Grupa 3 : reuneste bolnavi cu dementa senila, prezentand o stare de "alzheimerizare" completa. Aceasta "alzheimerizare" a dementei senile are un dublu aspect, atat anatomo-patologic, cat si clinic. Acesti bolnavi sfarsesc prin a adopta aspectul clinic al dementei presenile Alzheimer.
Dupa aceasta delimitare a cadrului involutiei si senilitatii, putem trece la expunerea sistematica a formelor clinico-psihiatrice de demente.

1. Dementa senila

Aceasta afectiune psihica este caracteristica rstei inaintate. Ea se instaleaza dupa 65-70 ani, fiind consecinta unui proces de senilitate cu atrofie cortico-cerebrala difuza a creierului. Debutul clinic este de doua feluri:
- debut clinic insidios, caracterizat prin: instalarea unui deficit progresiv de tulburari de memorie si caracter, uitari, neglijente, indiferentism fata de ocupatiile obisnuite, meschinarii, egoism, neincredere etc.;
- debut sub forma de episoade acute caracterizate prin urmatoarele tulburari: agitatie psihomotoare, fugi, conduite delictuale, somnolenta diurna cu insomnii nocturne, gabondaj, episoade condizionale cu dezorientare temporal-spatiala, idei delirante de prejudiciu, stari depresive si ipohondriace, melancolic anxioasa, delir de autoacuzare si persecutie.
Tabloul clinic al dementei senile se caracterizeaza prin urmatoarele aspecte psihopatologice :
- tinuta neingrijita a bolnavului si o stare de igiena personala deficitara;

- activitate dezordonata;

- colectionarism de obiecte heteroclite si inutile, cu caracter bizar sau chiar absurd;

- inversarea ritmului somn-veghe ;

- bulimie;
- deficit de memorie cu uitarea faptelor recente si incapacitatea achizitiei unor date noi, in conformitate cu "legile memoriei" (T. Ribot) (Regresiunea mnezica a evolutiei se face de la cel mai recent la cel mai vechi, de la cel mai fragil, la cel mai solid. in felul acesta, amintirile din copilarie cu o mare incarcatura afecti sunt cel mai bine conserte);
- dezorientare temporal-spatiala;

- tulburari de limbaj, de tipul afaziei amnestice;

- tulburarea functiilor sintetice de baza (atentie deficitara, perceptii sumare si fragmentare);

- tulburari intelectuale;

- regresiunea instinctivo-afecti;
- tulburari de caracter (iriilitate, manie, autoritarism, exaltarea sentimentului de proprietate, zgarcenie, gelozie, tulburari de comportament erotic, reactii impulsive, suicid).
Evolutia clinica a dementei senile are caracter progresiv, de la cate luni, la cati ani, sfarsind cu dementa intelectuala si stare de casexie.

2. Prezbiofrenia
A fost descrisa de Wernicke (1906) si reprezinta o rianta clinica a dementei senile, fiind caracterizata prin urmatoarele aspecte psihopatologice :
- amnezie de fixare;

- dezorientare temporal-spatiala;

- fabulatie;

- deteriorare mintala lejera.

Aceasta afectiune apare in special la femei, cu conserrea aspectului exterior, a tinutei si chiar a cochetariei. Tulburarile de memorie constau intr-o amnezie de fixare, in special a datelor recente. Ea este insa compensata de productii fabulative si de false recunoasteri de tipul paramneziilor.
Deficitul intelectual este construit, dar el nu are gravitatea pe care o intalnim in dementa senila simpla. Sentimentele afective si cele morale sunt, in general, bine conserte.

3. Dementele abiotrofice presenile

Acest grup de demente apar in perioada presenila datorita unui proces specific de abiotrofie cerebrala care antreneaza o stare de disolutie progresi a functiilor instrumentale ale limbajului, praxiilor si gnoziilor. Se constata o atrofie corticala cu predominanta lobara, ca localizare cerebrala.
Din punct de vedere psihopatologic si anatomo-clinic se descriu doua forme clinice: dementa Pick si dementa Alzheimer.
Debutul clinic al bolii se situeaza in jurul rstei de 45-65 de ani, sexul feminin fiind, statistic, mai vulnerabil. Se noteaza forme familiale, fapt care pledeaza in favoarea unui factor de heredo-degenerescenta sistematizata al acestor afectiuni. Vom prezenta in continuare caracteristicile clinice ale celor doua forme de demente presenile.

Dementa Pick

Afectiunea a fost descrisa de Pick (intai in 1892 si, ulterior, in 1906), apoi de catre Alzheimer (1911). Ea este definita ca "un tip particular de dementa asociata cu tulburarea functiilor simbolice, aparand la o rsta presenila, in raport cu debutul dementei senile si este datorata unei atrofii eredo-degenerative cortico-cerebrale, circumscrisa la regiunea fronto-tcmporala" (H. Ey).
Debutul clinic are un caracter progresiv, cu deficit de atentie, memorie si judecata. Cele mai caracteristice sunt tulburarile de comportament (acte bizare), afectivitate si functii simbolice. Bolnavul isi pierde initiati, devine apatic sau chiar achinetic. Se remarca bufeuri de agitatie cu logoree si euforie puerila de tip moriatic.In sfera limbajului se noteaza o saracie a vocabularului cu tendinta spre stereotipii. Guiraud a izolat, din punct de vedere psihopatologic, un sindrom constant si specific, PEMA, caracterizat prin urmatoarele :
- palilalie si paligrafie ;

- ecolalie;

- mimetism;

- amimie.

Se mai noteaza, in plus, crize de hipotonie paroxistica si foarte rar, crize de epilepsie. Starea dementiala se accentueaza in decurs de cati ani, cu evolutie catre incontinenta, hipertonii musculare si stare de casexie.

Dementa Alzheimer
Aceasta afectiune este o dementa caracterizata printr-un proces abiotrofic cerebral mai extins si care, din punct de vedere psihopatologic, implica un comportament dezorganizat, tulburari agnozo-afazo-apraxice si hipertonie musculara.
Boala a fost descrisa de Alzheimer (1906). Debutul clinic este semnalat in jurul rstei de 55 ani, and un caracter insidios. Initial se noteaza tulburari de atentie si de memorie, dezorientare temporal-spatiala, tulburari de limbaj (ecolalie, palilalie, logo-clonie), tulburari praxo-gnozice (apraxia imbracatului), o perseverare neproducti. La cele deja expuse se asociaza tulburari neurologice (tulburari de tonus muscular, de mers, crize de epilepsie).
Distributia topografica a leziunilor abiotrofice cortico-cerebrale este difuza, mai putin circumscrisa decat in cazul dementei Pick.

4. Dementa Creutzfeld-Jakob

Boala a fost descrisa de Creutzfeld (1920) si este un proces abiotrofic cerebral. Debutul se situeaza in jurul rstei de 50 ani, cu un sindrom extrapiramidal de tip coreo-atetozic, mioclonii, hipotonie, disartric, la care se asociaza rapid o stare dementiala profunda.

5. Coreea cronica Huntington
Afectiune ereditara, degenerati, cu debut clinic situat intre 30-45 de ani si evolutie lenta de 20-30 de ani. Din punct de vedere clinic, aceasta consta dintr-un sindrom coreic cronic, la care se asociaza tulburari psihice diferite : tulburari de caracter, iriilitate, manie, riatii ale dispozitiei afective, depresii, raptusuri suicidare, deficit intelectual lent si progresiv, apatie, lipsa de initiati similara celei din cursul dementei Pick.

6. Boala Parkinson

Aceasta este o afectiune degenerati ereditara si familiala. Din punct de vedere clinic se caracterizeaza printr-un sindrom motor extrapiramidal hipertonic-hipochinetic. La aceasta evolutie clinica progresi se asociaza si o atofie cortico-cerebrala care duce in final la instalarea unei stari de dementa. In prezent se considera ca loul clinic este rezultatul unei asocieri intre sindromulparkinsonian (extrapiramidal) si sindromul demential (psiho--organic cerebral).

7. Hidrocefalia cu presiune normala
Aceasta afectiune clinica a fosl descrisa de Hakim si Adams (1965), fiind caracterizata prin: dementa, tulburari de mers, incontinenta urinara.

8. Dementa presenila cu atrofie corticala

Aceasta reprezinta o afectiune mai rara, recent considerata ca asemanatoare clinic dementelor presenile. Este o afectiune degenerati care se caracterizeaza, din punct de vedere clinic si anatomopatologic, prin urmatoarele aspecte:

- atrofie corticala;

- atrofie olivo-ponto-cerebcloasa;

- ataxic cercbcloasa;

- sindrom demential.

9. Dementa presenila cu degenerescenta talamica
Aceasta esle o afectiune complexa care se caracterizeaza prin urmatoarele tulburari:
- dementa severa;

- hipersomnie;

- hipertonic musculara;

- pozitie rigida a corpului.

Afectiunea este superpozabila pe aspectele clinice al bolii descrise de Hallervorden si Spate.

10. Sindromul lui Heidenheim
Acesia pare a fi inrudit cu maladia Creutzfeld-Jakob. Se noteaza prezenta unei cecitati corticale asociate cu dementa. Boala evolueaza, din punct de vedere clinic, foarte rapid, prin dementa, catre moartea subiectului, in decurs de 4-6 luni.

11. Maladia Hassin si Levitin

Afectiunea reprezinta o dementa progresi, cu o evolutie de circa doi ani si care apare in jurul rstei de 60 de ani. Pare a fi apropiata, din punct de vedere clinic, de maladia Creutzfed-Jakob.

12. Maladia Kraepelin
Boala este o dementa rapida si progresi, cu agitatie psihomoloare, depresie, tulburari de vorbire si un sindrom catatonic. Evolutia clinica riaza de la cate luni la maximum doi ani.