Cadrul general al nosologiei
A clasifica inseamna a compune o clasa sau un ansamblu de clase in care obiectele sau fenomenele pot fi aranjate dupa criterii predeterminate. O clasificare este cu atat mai satisfacatoare cu cat criteriile de identificare sunt mai precise.
O nosologie se defineste, in mod obisnuit, ca fiind clasificarea sau "stiinta despre boli". Ea reprezinta o clasificare a fenomenelor morbide in conformitate cu scopurile medicale, atat teoretice, cat si practice. in scopul acesta, se considera ca apartenenta unei boli la o anumita "clasa clinica" implica multiple informatii in raport cu etiologia, diagnosticul, terapeutica si prognosticul acesteia.
Clasificarea fenomenelor patologice are ca punct comun facultatea acestora de a sugera ipoteze. Silirea unui diagnostic nu reprezinta altceva decat recunoasterea unui anumit model clinic particular, cu o anumita specificitate si care apare in mod constant.
Clasificarea bolilor in psihiatrie se intemeiaza in principal pe simptomele si semnele clinice observate de medic la anamneza si examenul bolnalui psihic. Baza de referinta consta in silirea unui "glosar de definitii" diferentiate ale fenomenelor clinice care pot fi intalnite si care constituie un veriil "cod" sau "limbaj" prin care se sileste un acord inteligibil intre psihiatri si bolile psihice. Acest cod sau glosar va constitui nucleul "psihopatologiei clinice". in felul acesta, orice clasificare a bolilor psihice devine o necesitate logica de ordonare a unor cunostinte in conformitate cu o "ordine rationala".
Psihiatrii nu pot accepta o "persoana diferita" ca mod de a gandi, de a actiona sau de a se comporta altfel decat in concordanta cu rigorile realitatii fizice, socioculturale si sufletesli-morale, admise ca norme in cadrul unui grup social de referinta. Tot ceea ce iese din "cadrele" acestui tip de persoana este de domeniul patologicului, reprezentand "persoana bolnava psihic".
Separand nebunii de celelalte categorii de indivizi eliminati de societate, se recunoaste acestor persoane statutul medical de "bolnavi psihic", un statut atribuit de psihiatrie, care il va inlocui pe cel de "persoana normala".
Ideea de nebunie s-a format inca din Antichitate, in raport direct cu aparitia si dezvoltarea cetatii (M. Foucault). Viata sociala, cu normele sale obligatorii pe care le instituie si le impune cetatenilor sai, aduce in ul juridic si in cel al constiintei morale notiunile de culpabilitate si de responsabilitate, care ulterior, in decursul evolutiei istorice, se vor extinde si asupra nebuniei si, in mod implicit, asupra persoanei si situatiei nebunilor. in sensul acesta, sunt recunoscute doua forme de nebunie (M. Foucault):
a) o "nebunie benefica", considerata de Platon ca un "dar divin" (theamanid) care il deosebeste pe individ de semenii sai prin anumite calitati sau actiuni neobisnuite;
b) o "nebunie malefica" considerata ca o stare de "ratacire a spiritului", ca o boala periculoasa ce schimba natura umana (insania,furor, mania, dementia), necesitand tratament, supraveghere sau paza riguroasa.
Cei carora le revine dreptul de a decide asupra "normalitatii" sau "anormalitatii", respectiv a starii de
sanatate mintala sau de boala psihica a unui individ sunt medicii psihiatri, nebunia fiind, in felul acesta, inclusa in "campul de cunoastere si actiune al medicinei" (P. Bemer, H. Luccioni).
La vremea sa, Ph. Pinel vorbeste despre trei dimensiuni caracteristice ale bolilor psihice, care pot constitui criterii de clasificare ale acestora.
a) criterii de ordin etio-patogenetic in raport cu natura organica sau functionala a bolilor;
b) criterii raportate la tipul de manifestare clinica a bolilor psihice, respectiv la simptomatologia lor;
c) modul de evolutie diferit al bolilor psihice in raport cu alte tipuri de manifestari patologice.
Toate acestea demonstreaza ca orice incercare de a clasifica bolile psihice implica un efort de gasire a unor "criterii" de orientare si, ulterior, de silire a unor "modele" specifice ale fenomenelor psihice morbide.
Modelul nosologic
Intentia clinicii psihiatrice este de a sili niste "modele nosologice" ale tulburarilor psihice, respectiv, "imaginile clinice ale nebuniei".
Se remarca faptul ca, inca de la inceputul ei, psihiatria, ca disciplina clinico-medicala, reclama necesitatea clasificarii bolilor psihice ca atitudine metodologica de organizare si de delimitare a obiectului sau, reprezentat prin boala psihica. Nosologia apare asadar ca fundamentul oricarei metodologii psihiatrice.
Clasificarea bolilor psihice se impune ca o necesitate adaptaliva, dar si pentru intelegerea obiectului psihopatologiei. Acesta este punctul de plecare al "cunoasterii" ordonate si sistematice a bolii psihice. Nosologia apare astfel ca "o etapa catre ordinea rationala" (CI. Levi-Strauss).
Definirea si clasificarea bolilor psihice trebuie sa se raporteze la un model. Acest model a variat continuu in decursul istoriei nebuniei si psihiatriei, in raport cu mentalitatile moral-religioase si socioculturale, pana la acceptarea unui "model medical" (T.K. Osterreich, M. Ristich de Groote, J. Postei si CI. Quetel, H. Telienbach, P. Bemer si H. Luccioni, Ph. Rappard).
O analiza a modelelor care reprezinta nebunia, in ordinea succesiunii istorice a acestora, este prezentata in continuare:
1. Modelul magico-religios este raportat la ideea de posesiune de factura benefic-divina (theamania) sau malefica (demonica sau demonopatia).
2. Modelul moral-religios este legat de ideea de pacat, nebunia fiind considerata ca o "pedeapsa" in raport cu "virtutile morale" ale individului, considerate ca daruri. Pacatul este legat de "vinovatia morala" a individului, care, "lovit de soarta", va fi condamnat la o existenta tragica.
3. Modelul medico-moral considera nebunii ca fiind bolnavi psihic, a caror suferinta este raportata la sfera pasiunilor, mentinandu-se, prin aceasta, in prim- esenta morala a nebuniei.
4. Modelul medico-blologic considera nebunia ca pe o forma de "degenerescenta", o degradare atavica a individului, contrarie procesului de evolutie al acestuia. Ea reprezinta o "reintoarcere" catre formele primitive, ancestrale ale etapelor de evolutie umana, fiind marcata, in cazul bolnavilor psihic, prin prezenta unor "stigmate" fizice si psihice ale acestora.
5. Modelul conform stiintelor naturii considera nebunia ca pe un element din ordinea naturii, definibil, descriptibil si clasificabil ca oricare alte componente alzphysis-ului. Este un punct de vedere inaugurat de K. Linne si care poate fi urmarit pana la E. Kraepelin.
6. Modelul conform stiin/elor umaniste priveste nebunia ca pe o experienta sufleteasca intima, personala a fiecarui bolnav psihic, ca pe un "fenomen psihic morbid" care se opune calitativ "normalitatii psihice". Neavand un caracter material, el scapa analizei empirice, putand fi cunoscut, analizat si inteles prin metoda reflectiei filozofice, in speta, prin analiza fenomenologica sau interpretarea hermeneutica (K. Jaspers, L. Binswanger, H. Tellenbach, R. Kuhn, A. Lanteri-Laura, A. Tatosian, E. Minkowski, M. Manfredi, D. Cargnello).
Modelele mai sus mentionate nu reprezinta "forme clinice" ale nebuniei, ci modalitati de intelegere a acesteia sau, altfel spus, "atitudini metodologice" fata de "fenomenul nebuniei". Ele sunt, in primul rand, "etape epistemologice" in cunoasterea fenomenelor clinice ale nebuniei, care au condus la constituirea conceptului de boala psihica, ce reprezinta ideea centrala a oricarei nosologii psihiatrice, asa cum vom cauta sa aratam in continuare.
Conceptul de boala psihica
Ideea de boala psihica este rezultatul unui lung proces de constituire epistemologica, in care isi aduc contributiile cunostintele generale despre om (antropologia), studiul bolilor (medicina), atitudinea fata de omul aflat in suferinta (psihologia, morala, religia) si sistemul de valori socioculturale.
Conceptul general de "boala" are acceptiuni diferite din punct de vedere istoric, in raport cu criteriile luate in considerare, asa cum s-a aratat mai sus. in sensul acesta, M. Sendrail recunoaste existenta in paralel a unei "istorii medicale" a bolii si, concomitent, a unei "istorii culturale" a acesteia. M. Foucault face precizarea ca in cadrul medicinei boala reprezinta un domeniu epistemologic particular, cu caracteristici si evolutie proprii, absolut specifice. in sensul acesta, autorul mentionat se crede indreptatit sa accepte existenta unei "arheologii a cunoasterii medicale". F. Latine extinde sfera acestei probleme, vorbind chiar despre o "antropologie a bolii" prin dispunerea tematicii medicale in sfera stiintelor umaniste.In ceea ce priveste boala psihica, interpretarile antropologice ale acesteia sunt multiple si extrem de interesante, ele deschizand perspectiva unei intelegeri noi, care largeste considerabil cadrele strict limitate ale clinicii psihiatrice (A. Zutt, R. Minkowski, R. Kuhn, L. Binswanger, K. Jaspers, V.E. von Gebsattel, A. Christian).
Contributiile antropologice si psihologice au reusit ca sa "construiasca" o imagine mult mai complexa a bolii, adancind cunostintele in acest domeniu, fara insa a "medicaliza" nici boala psihica si nici domeniul psihiatriei.
Boala este tema centrala a medicinci, dar, concomitent, ea se ofera ca subiect de reflectie si domeniului stiintelor umaniste, fiind "suferinta" traita de persoana. Prin aceasta, ea depaseste cadrele medicinei, fara insa a iesi din sfera medicala. Se poate spune ca, de fapt, medicina absoarbe cunostinte si metode din alte domenii, imbogatindu-si si complelandu-si in felul acesta permanent atat metodele sale specifice, cat si modul de "a vedea" si "a intelege boala". Rezultatul este o "imagine" noua, complexa, atat ca intindere, cat si ca adancime, a bolii, care devine "fenomenul morbid" al umanului, starea patologica. Toate aceste aspecte trebuie luate in vedere atat de medici, cat si de psihologi. O unica si exclusiva "intelegere" a bolii in perspectiva medicinci se dovedeste a fi incompleta metodologic si
insuficienta epistemologic. Boala devine "centrul de intalnire" al medicinei cu psihologia si antropologia medicala.
Psihologia medicala se constituie ca un domeniu de reflectie teoretica, dar si de actiune practica in intelegerea si explicarea bolii. Dar, spre deosebire de spiritul clasic al clinicii, care avea ca obiect de observatie medicala boala, psihologia medicala isi va deplasa atentia asupra persoanei bolnalui (M. Balint, P. Le Gendre, P. Sivadon, E. Rist, H. Sigerist).
Rezulta, in mod explicit, din cele de mai sus ca problema se centreaza asupra aspectului epistemologic al temei, necesitand o riguroasa precizare a obiectului si metodologiei.
Importanta psihologiei medicale consta in faptul ca ea vine sa completeze punctul de vedere clinic referitor la boala. Indiferent de natura acesteia, somatica, psihica sau psihosomatica, boala are un dublu aspect. Pe de o parte, ea reprezinta un "proces patologic" de natura organica, functionala sau si una, si alta; pe de alta parte, aceasta latura clinico-obiectiva a bolii este dublata de latura sa subiectiv-psihologica, reprezentata prin suferinta.
Orice boala este insotita de suferinta. Cadrul conceptual al suferintei este mult mai larg ca semnificatie, intindere si determinare decat cel al bolii considerate ca "proces patologic" pur si exclusiv.
Suferinta este permanent prezentata si ea insoteste orice proces patologic, in asemenea masura incat se considera ca orice boala este o suferinta. Trebuie insa facuta diferenta intre ele, acest aspect fiind de domeniul psihologiei medicale.
Suferinta care insoteste boala este o stare subiectiva, de ordin moral, pe care procesul patologic o declanseaza ca pe un veriil tip de alarma, ca o reactie sufleteasca in ul constiintei bolnalui. Suferinta este trairea emotional-afectiva a persoanei bolnalui fata de propria sa boala. Dar, in egala masura, suferinta se mai reflecta si prin atitudinea
mintala a bolnalui fata de boala, acest aspect constituind, in atie cu "suferinta subiectiva", latura "ideativa" a atitudinii fata de boala. Ea consta in intrebari, obsesii si fobii, indoieli, false reprezentari, iluzii si senzatii, sperante, refuzul de a vedea si accepta realitatea, conduite de refugiu etc.
Suferinta ca stare emotional-subiectiva sau ca atitudine a bolnalui este o situatie care se "comunica" imediat de catre acesta celorlalte persoane din anturajul lui. Comunicarea are un caracter emotional-afectiv, influentand direct si modificand tipul de relatii in sfera anturajului bolnalui, in primul rand a familiei acestuia, precum si a altor persoane care-i sunt apropiate.
Printr-un proces de transfer pozitiv, anturajul bolnalui preia trairile subiective ale acestuia, adoptand, la randul sau, atitudini diferite, de urmatorul tip : compasiune, intelegere, sustinere, incurajare, propunerea unor solutii, amenajarea unor conduite si conditii protective adecvate, manifestarea unei devotiuni.
Sunt insa posibile si situatii contrarii. Daca situatiile mai sus mentionate sunt frecvente si specifice bolilor somatice, in special celor grave, cu evolutie rapida sau cronica, de regula incurabile, letale, in cazul bolilor psihice atitudinea anturajului se modifica, in sensul ca manifestarile acestuia fata de suferinta bolnalui se pot manifesta prin urmatoarele : dezgust si antipatie (in cazul alcoolicilor si a toxicomanilor), teama (pentru bolnavii epileptici), rejectie, dorinta de izolare (starile de agitatie coleroasa, bolnavii deliranti), sentimente de compasiune sau de culpabilitate (in cazurile cu depresii, melancolii, acte suicidare), dorinta de separare a bolnalui de anturajul acestuia (in cazurile de evolutie cronica, irecuperabile, oligofrenie), abandonul bolnalui (oligofrenie, malformatii, demente).
