Deoarece sfirsitul existentei biologice a omului este legat aproape in toate cazurile de imbatrinire, decesele la virste anterioare imbatranirii fiind nefiresti, accidente legate mai ales de imperfectiunile mijloacelor actuale ale medicinei, este logic ca studiul geriatriei sa includa si aspectele mortii, ale batrinetii terminale, starile preagonice, agonice, exi-tusul insusi fiind logic inseparabil de imbatrinire.

De aceea apreciem necesar sa abordam in cuprinsul acestei lucrari o parte a problemelor exitusului si preexitusului dintr-o perspecti pluridimensionala (bio-medicala, psihologica, sociologica, etica, de nursing), probleme pe caro le-am grupat sub titlul de "starile terminale". Desigur, intr-o intelegere mai larga s-ar putea ingloba in acest modul si stari patologice cunoscute ca apartinind evolutiei terminale, care favorizeaza, determina sau insotesc decesul.

Atitudinea medicului fata de moarte
Atitudinea medicului fata de deces, fenomen cu care acesta este confruntat frecvent in activitatea sa practica, este de cele mai multe ori ambigua, incerta, lipsita de o semnificatie filozofica indeajuns de coerenta.
Daca uneori manifesta oarecare interes, curiozitate stiintifica pentru cauza mortii, acest lucru se intimpla fata de cadavru, sau fata de anumite organe, privite ca piese anatomopatologice fara identitate, inerent depersonalizate. Moartea devine eventual obiect de studiu.
Dar perioada care o precede, care corespunde trecerii de la viata spre moarte, perioada care include preagonia si agonia, cind fiinta care urmeaza sa paraseasca inexorabil viata traieste, sufera, intelege, are nevoie de asistenta, determina la medic mai ales detasare, indepartare; participarea sa la asistarea pacientului, pina atunci sustinuta, fireasca, scade brusc; pare ca totul, in ceea ce-l priveste, se incheie, se termina inainte de slirsit, din momentul cind diagnosticul a devenit: "nu mai este nimic de facut". Atunci insa cind nu mai este nimic de facut in sensul unor tratamente eficace care sa impiedice sfirsitul, ramin inca multe de facut pe psihologic, moral, care intra, consideram, in competenta si in indatoririle medicului.
Consideram ca acest "nu mai este nimic de facut", mai sententios este drept in cazul batrinului, deoarece virsta inaintata asociaza si realitatea incheierii firesti a ciclului vital, trebuie sa reprezinte incheierea unei etape a asistentei acordata de medic si inceputul alteia, a celei din urma, fiindca se poate vorbi de "asistarea mortii", do "asistarea muribundului", problema cu continut real, deloc neglijabil.
Din nou se poate discuta locul intr-o lucrare de geriatrie a unui modul tratind problemele mortii si ale asistarii acesteia. Apreciem ca nimic nu este mai firesc ea un asemenea modul sa faca parte integranta clin sumarul unei lucrari despre asistenta batrinului.
Se poate obser de altfel cu usurinta ca problema asistarii muribundului in general si a batrinului muribund in special nu constituie decit rar o tema de interes in literatura medicala, in intamintul medical, in general in preocuparile medicilor. Continutul mai ales psihologic, sociologic, moral o marginalizeaza in preocuparile medicului, care evita sa acorde prea mare importanta unei situatii care constituie mai degraba un esec al muncii acestuia, sau al medicinii, poate si dintr-un reflex de aparare spun psihologii (moartea altuia, intoarce totdeauna mai mult sau mai putin pe medic spre propria sa moarte). in acest moment asistenta, ingrijirile depind de capacitatea celui ce acorda asistenta-in-grijire de a suporta teama mortii de care este cuprins el insusi.
De fapt cauzele rezervelor medicilor fata de problematica decesului, exceptand interesul anatomopatologic amintit, sint multiple. La cele de-rivind clin formatia sa de medic (deja amintite) se adauga cele ale omului ca fiinta muritoare. Un reflex general de autoprotectie urmarind sa indeparteze; lucrurile grave sau triste ii determina sa-si limiteze apropierea, aprofundarea acestui domeniu. in plus, societatea actuala, preocupata sa lorifice sanatatea, vigoarea si tineretea, respinge prin contrast batrinetea, decrepitudinea, moartea.
Dar, pentru a intelege mai bine care este pozitia medicului in general in aceasta problema si care ar trebui sa fie, vom starui asupra ci-tor aspecte, chiar teoretice.

Moartea in practica medicala
Moartea este un fenomen biologic implacabil, obligator, de o inexorabila fatalitate, dar atitudinea fata de moarte este o manifestare culturala. Nemurirea biologica nu exista, in schimb moartea poate fi dominata la modul ideal, incredintind memoriei oamenilor gindurile si gesturile muritorilor. Capodoperele culturale au facut aceasta din totdeauna. Medicul isi trage forta de actiune din cultura sa profesionala si nu mai putin din tezaurul marii culturi. Pozitia fata de moarte trebuie sa exprime conjugarea conceptelor oferite pe caile aratate si sa infringa ansul teologiei, al anumitor filozofii spirituale, doctrine inspirate din metempsihoza, teozofic, (are neaga cunoasterea obiecti.
Desi atitudinea fata de moarte este de ordin strict personal, in functie de conceptia fiecaruia despre lume, medicul are sansa sa treaca dincolo de acceptarea ei ca om obisnuit supus destinului biologic si sa i se opuna, sa o nege, sa lupte pentru a o amina cit mai mult posibil, pentru ca prezenta mortii are semnificatia esecului profesiei sale. Medicul trebuie sa-.si infringa rezer fireasca fata de bolnavul grav, batrin sau muribund, rezer izvorita din faptul ca in imaginea acestuia el vede proiectia propriului sau destin biologic de care, instinctiv, incearca sa fu
te aderat ca medicina nu accepta lesne moartea ca pe un fenomen natural, ci o socoteste un esec. in orice moarte, medicul vede o proba de vinotie, incompetenta sau ineficacitate. Dificultatea medicilor de a accepta moartea bolnavilor lor este strins legala de motitiile care i-au impins sa imbratiseze profesia medicala, sa aiba dorinta de a controla, a invinge sau a nega moartea.In ultimii ani au aparut ce mai multe studii consacrate problemelor mortii, abordate atit dintr-o perspecti medicala, cit si din perspecti psihologica, sociologica si etica. Chiar Organizatia Mondiala a Sanatatii a acordat in ultimii ani (1984) importanta la ceea ce grupurile salo de experti au numit: "ingrijirile muribunzilor".
La Congresul de gerontologie din J.975 (Ierusalim) s-a organizat chiar un colocviu privind reflectarea problemei mortii in constiinta, in raport si cu virsta. Problema mortii, a definirii criteriilor de afirmare a ei si a implicatiilor etic-judiciare a fost readusa in actualitate cu prilejul extinderii practicarii grefelor de organe. S-a impus, asadar, o cunoastere mai adinca a fenomenului mortii in toata complexitatea sa, in legatura cu conditiile biologice, psihologice si sociale actuale. Societatea contem-porana, prin mutatiile biologice, demografice, psiho- si sociofamiliale, urbanistice etc, a influentat nu numai modul de viata, ci si pe cel de moarte.
Astazi moartea este mai putin prezenta in viata cotidiana decit altadata, ca efect al prelungirii sperantei de viata. Timpul in care o familie poate spera sa nu aiba in sinul ei nici o moarte riaza in jur de 20 do ani. Tipul de familie "nucleara" de azi, in contrast cu familia "celulara" de odinioara, face ca intilnirea cu moartea sa se petreaca in alte conditii. Moartea trece astazi mai discret, csianonim, in mediul urbanizat, iar decedatul nu mai apartine tuturor, nu mai impresioneaza colectivitatea ca in satul de altadata.
Un alt aspect contemporan este cel al tendintei din ce in ce mai manifesta a oamenilor ele a indeparta moartea din familie, de a o izola si a o muta in institutiile medicale sau medico-sociaie. J. Krant obser ca institutiile nu pot sa fie un cadru natural pentru deces; firesc ar fi ca decesul sa survina acolo unde muribundul a trait, in locul de care s-a bucurat, loc incarcat cu semnificatii zamislite in dinamica existentei, alaturi de fiinte care ii sint scumpe, a caror prezenta si solicitudine sint resimtite de el ca o impacare, ca o usurare. Cu toate acestea se remarca O tendinta neta de a transfera moartea in unitati medicale si medico-sociaie, in legatura cu noile conditii urbanistice.
Am obsert ca raportul dintre familiile care isi aduc batrinii sau bolnavii gravi sa moara in spital (scop rareori marturisit, mai adesea mistificat in dorinta de a "se mai face un tratament", "de a se mai incerca ce") si cele care isi preiau muribunzii pentru a se sfirsi in familie, este de 10 la 1 si tinde sa creasca in favoarea primilor. Decesul in spital are drept consecinta faptul ca societatea, familia, pierde contactul cu moartea, se dezobisnuieste sa o intilneasca, intr-un fel o neaga. Chiar in spital, personalul, medicii, imediat ce moartea devine iminenta, pro-cedeaza uneori la o "izolare" a muribundului. Acesta, in mod dramatic, nu este numai singur, ci si izolat de ai sai, de resursele medicinei in care i i rezut un timp.
Este limpede ca datoria medicului este sa nu ingaduie izolarea. Numai moartea intr-un climat de participare colecti, de asistenta medicala, imprima celui in cauza senzatia de implinire, de desprindere umana de viata si de lume.
Dincolo de rezervele medicului, care cu toata motitia expusa nu pot ii acceptate, moartea si de fapt mai ales perioada care o precede na pot fi excluse din asistenta medicala, medicul nu poate ocoli obligatiile, e drept mai ales morale (dar nu intreaga medicina trebuie sa fie o emanai ic a moralei?) care-i revin in calitatea pe care o are. Si totusi, din pacate, lucrurile stau uneori astfel. Muribundul, poate adesea constient, isi petrece; ultimele clipe intr-o dramatica izolare. De cele mai multe ori virstnicul muribund isi petrece ultimele suferinte in spital, unde se simte mai dureros izolarea; el are senzatia ca este scos din viata mai devreme, cu atit mai mult cu cit uneori mai spera la o indepartare a mortii.
Fie ca se afla in spital, fie in familie, totdeauna medicul fi acela care-i acorda asistenta pina la sfirsit. Si la domiciliul sau, chiar daca nu mai sint sperante, familia ii asigura prezenta medicului, ca un suport psihologic, pentru a-i alina suferintele, pentru a-i calma durerile. Aceasta demonstreaza ca asistenta mortii este o realitate ce trebuie inclusa in pregatirea medicului practician, care urmeaza sa-si includa in ansamblul cunostintelor si conduitelor, clementele necesare pentru asigurarea acestei asistente, pentru a face fata si conduitei in fata mortii, atitudine in care vrind-nevrind joaca un rol important.
Teoretic, tinind seama ca orice pacient virstnic ajunge la un moment dat la sfirsitul vietii, medicul curant se poate intreba in legatura cu trei atitudini: a sa se cramponeze in lupta impotri bolii, folosind toate mijloacele terapeutice?; a sa grabeasca sfirsitul fatal spre a curma suferintele, nefiind vorba de o grabire acti, ci de o conduita de pasivitate?; a sa insoteasca in continuare bolnavul, raminind in preajma sa, fara sa-l abandoneze si asigurindu-i ingrijiri care sa-i usureze suferintele? Este evident ca cea mai fireasca conduita este ultima.
Exista autori ca Delore care nu subscriu la aplicarea de manopere terapeutice si investigatorii laborioase la agonizanti, considerindu-le inutile. Altii afirma categoric: tratamentul muribundului nu fi suspendat pina in ultimul moment.
Consideram ca solutia trebuie adaptata la fiecare caz in parte pentru a apara pe medic de unele acuzatii, sau pentru a justifica o motitie psihologica legata de rude sau apartinatori. Daca acest aspect mai poate fi insa discutat si, oricum, nuantat de la caz la caz, ceea ce nu se poate discuta este terapia morala pe care trebuie sa o aplice totdeauna medicul, pregatit in acest sens, convins de necesitatea ci, atunci cind celelalte mijloace devin ineficace. Elementele acestei terapii si care constituie "arta" medicului sint rabdarea, intelegerea, optimismul temperat, caldura, blindetea; el are datoria sa pregateasca si ambianta muribundului

personalul de ingrijire, rudele, apartinatorii.
Pentru a indeplini si aceasta datorie medicul are antajul experientelor traite; fiecare medic practician se afla inca de la inceputurile activitatii sale si in preajma mortii; depinde de fiecare sa extraga din aceste momente de mare intensitate lectia vietii pe care acestea o contin si sa inteleaga ca prezenta alaturi de muribund face parte integranta clin profesia medicala, o profesie care nu inceteaza de a fi o data cu sentinta "nu mai c nimic de facut", sau cind subiectul are o anumita virsta. Aceasta este o atitudine conforma principiului respectului vietii, care anima profesia noastra, viata incheindu-se numai cu ultima respiratie si ultima bataie de inima.

Asistenta mortii
La domiciliu, ca si la spital, cite obiective simple pot deveni suportul si ghidul unei relatii umane si individualizate cu bolnavul virstnic aflat in iminenta unei stari terminale.
Un prim obiectiv priveste evitarea unei schimbari in conduita medicului care ar putea sugera subiectului "ca nu mai este nimic de facut"; aceasta schimbare consta de cele mai multe ori fie in parasirea bolnavului, vizite mai scurte si mai rare, mai formale, fie in discutii in prezenta sa cu apartinatorii, cu personalul, avind drept continut amintita sentinta, chiar daca aceste discutii se fac in soapta, sau intr-o limba straina. Cu atit mai mult!Imi amintesc de obiceiul pe care-l avea un coleg mai in virsta la vizita pe care o faceam impreuna, intr-o sectie ele geriatrie, ca atunci cind ne aflam in fata unui virstnic care era intr-o stare terminala, sa-mi spuna: "rien a faire'-!; s-a intimplat odata ca o bolna stiind franceza sa inteleaga. Si era o bolna care avea incredere in noi si mai nutrea sperante
De aceea este bine sa nu se omita ca bolnavul care nu mai poale colabora si care nu mai poale raspunde la intrebari, totusi mai intelege; el isi pastreaza foarte adesea capacitatea de intelegere, "ne aude" si ne urmareste cu o atentie si un interes ascutite.
Un alt obiectiv al asistentei in starile terminale, il constituie mentinerea batrinului in ambianta obisnuita, si evitarea izolarii acestuia, care se practica cu atita usurinta "din ratiuni psihologice".
Mentinerea intr-o ambianta corespunzatoare ii permite sa conserve in ultimele momente spatiul si chipurile care ii sint familiare; aceasta il fereste de traumatismul pe care il constituie totdeauna pentru balrin o schimbare de mediu fizic si relational.
Daca bolnavul se afla la domiciliu se pune cu grija problema unei eventuale spitalizari. Va fi luata in primul rind in consideratie dorinta-bolnavului, care in marea majoritate a cazurilor subiectilor virst-nici este sa fie ingrijit acasa. Decizia de spitalizare fi luata ori de cite ori exista o speranta rezonabila de tratament eficace si vindecare. Adesea decizia de spitalizare are la baza teama medicului sau a anturajului virslnicului de a-si asuma raspunderea unei agonii, idee greu de suportat sau uneori eventuale comentarii ale unor rude: "daca-l duceau la spital, poate ca "In general, in situatiile in care decesul este iminent, cind si subiectul este constient de sfirsit, este firesc ca ultimele momente sa se petreaca in familie, in locul, spatiul, mediul care ii este familiar, alaturi de cei dragi. Din pacate familia ii refuza acest moment, fortind spitalizarea batrinului chiar cind acesta este constient de sfirsitul inexorabil. Motitia, marturisita sau cel mai adesea nemarturisita, o constituie dificultatea asistentei decesului, desfasurat in noile conditii de locuit urbane. Familia contemporana din mediile urbane "scoate moartea clin casa", transferind-o in spital si camine-spital. in tarile civilizate intre 60 si 80% din decese au loc in institutiile amintite.In spital pot sa existe mai multe situatii. Bolnavul se afla in camera sa obisnuita in momentul cind intervine starea terminala, camera unde fusese internat initial. Agrarea starii sale determina de obicei izolarea intr-o camera de preagonici, botezata eufemistic "reanimare", ratiunile fiind protejarea celorlalti bolnavi de contactul cu evenimentul mortii. Este o solutie mai ales comoda, dar nu in favoarea subiectului; alteori este mentinut in aceeasi camera, dar izolat dupa un paran.
Experienta arata insa ca moartea nezuta, imaginata, este mai ingrozitoare decit spectacolul unui muribund inconjurat de o echipa ca-re-i acorda asistenta si ingrijiri. Mai mult, unii bolnavi isi consolideaza astfel certitudinea ca la rindul lor nu vor fi abandonati in ultimele lor clipe.
Lucrurile se simplifica, evident, cind muribundul nu mai este constient.
Alteori, bolnavul se afla asistat de la inceput intr-un serviciu de terapie intensi si problema mutarii nu trebuie sa se mai puna.
Trebuie evitata deci transportarea virstnicului in stare terminala in incaperi speciale, indiferent cum sint denumite acestea. Ambianta materiala si umana necunoscuta, poate sa fie pentru el singurul izvor de teama, agravind sentimentul de izolare, care constituie in mod sigur una din spaimele virstnicului fata de moarte,
O alta exigenta a asistentei starilor terminale o constituie asigurarea permanentei umane, a unei fiinte insotitoare, element important Care-i ofera muribundului un sentiment de securitate si de liniste. Pe de o parte persoanele cu sarcini de tratament si ingrijire vor continua sa fie in preajma muribundului chiar mai mult decit inainte, evitindu-se rarirea si scurtarea vizitelor, contactul scurt, formal. Se asigura de asemenea prezenta permanenta a rudelor, a celor apropiati. Interdictiile nu numai ca nu sint justificate, contravenind umanismului medicinei, clar apar ca masuri represive care nu au ce cauta in spital. Am intiJnit situatii in care rstnicii au decedat asteptind pe cei dragi, care erau impiedicati sa patrunda, pentru ca nu era zi de vizitare!
De altfel nu numai in asistenta batrinului muribund, dar in intreaga asistenta geriatrica facilitarea contactului cu rudele trebuie sa fie o regula. Se vorbeste in acest sens de "terapia prin rude", ceea ce este o realitate. Efectul bun asupra psihicului batrinului, sentimentul ca nu este parasit si izolat de cei dragi, are un veriil efect terapeutic, adesea superior tranchilizantelor.
Prezenta celor apropiati da mortii dimensiunea familiala, astazi cind acest eveniment indezirabil, dar firesc, tinde sa fie preluat de spitale, ceea ce este in antajul familiei, dar nu si al celui care isi incheie existenta si, in cele din urma, nici al spitalului.
Mai mult, medicul are datoria sa sustina psihologic sa explice efectul bun, ratiunea fireasca a prezentei alaturi de batrin in clipele sale cele mai grele a celor apropiati, a fiilor si fiicelor, care au uneori rezerve fata de o atare indatorire, motivind ca nu suporta aceasta imagine ineviil trista, sau in situatii mai nefericite optind pentru formula "nu mai e nimic de facut" sau "era si timpul la virsta asta . . ." si care il abandoneaza pe batrin, prada iminenta nu numai mortii, ci si izolarii dureroase de cei dragi.
Spitalul sau institutia de ingrijire are obligatia ca prin modul sau de organizare Sa faciliteze integrarea familiei in timpul asistentei virst-nicului; un program elastic al vizitelor, intelegerea si amabilitatea personalului, asigurarea unui mic echipament de pat pentru insotitorul de noapte sint elementele acestei organizari.In felul acesta familia este integrata in echipa de ingrijire, alaturi de medic si celalalt personal, in interesul pacientului.
Medicul acorda o importanta corespunzatoare relatiilor cu rudele; avertiza familia asupra deznodamintului, cu tact, menajamente si solicitudine, oferind cu rabdare toate explicatiile, demonstrind ca s-au luat toate masurile ca bolnavul sa nu sufere sau sa sufere cit mai putin. Pregatirea din viata a familiei usureaza sarcina anuntarii ulterioare a decesului. Cind familia nu a putut fi de fata la savirsirea decesului, i se vor descrie ultimele clipe de viata ale defunctului, care se odihneste in sfirsit, eliberat prin moarte de suferintele sale si de o boala incurabila.
La domiciliu, prezenta rudelor nu crea nici o problema. Totusi si aici ii revin medicului obligatii importante; el trebui sa explice rudelor situatia reala a batrinului, prognosticul si concomitent sa li- instruiasca pe acestea privitor la cea mai potrivita atitudine. Nici o ingrijorare si lamentare exagerata, nici un optimism fortat. Rudele sint aliatii medicului in aceasta delicata etapa a asistentei.
Daca cele de mai inainte sint masuri destinate sa aline suferintele psihice, o alta masura importanta, parte componenta a acestei etape de asistenta este inlaturarea suferintelor fizice. in acest cadru controlul durerii este unul din obiectivele majore ale asistentei. Desigur, nu toate agoniile sint insotite de dureri fizice. Dar grija de a inlatura suferinta de fiecare data cind aceasta exista trebuie silita cu o exigenta constanta. Do altfel, batrinii se tem uneori de suferinta mai mult decit de moarte insasi, iar familia intreaba de obicei: "sufera?, a suferit?" sau usurata si impacata constata cu compasiune: "bine ca n-a suferit, bine ca nu s-a chinuit; a murit usor, linistit" etc.
Din fericire medicina dispune in prezent de un arsenal de antalgice oficace, cu care se poate suprima total durerea si se poate preveni reaparitia ei, prin administrare regulata, sustinuta.
Pentru durerile usoare se poate utiliza acidul acetilsalicilic sau paracetamolul in doze de 500 mg o data la 4 ore sau paracetamolul asociat cu dexlro-propexifen in durerile de intensitate medie, in durerile mai accentuate putind fi util clorhidratul de morfina pe cale orala; dozele moderate sint suficiente la virstnic; datorita scaderii epurarii renale a morfinei, se obtine un nivel suficient, ceea ce face ca 3, 5 sau 10 mg la 4 ore o data sa fie o doza utila cu un bun efect antalgic, fara sa altereze vigilenta pacientului.
De la caz la caz vor putea fi folosite si celelalte cai, injecila sau intrarectala; desigur, sint la fel de utile si alte metode, in functie de experienta clinica a medicului.

O alta componenta a asistentei in starile terminale este alimentarea si hidratarea corecta a pacientului.
Alimentatia perorala fi mentinuta cit mai mult timp posibil. Mesele vor li reduse cantitativ, administrate fractionat cu o frecventa mai mare. Se tine seama totdeauna, pe cit este posibil (mai simplu la d miciliu), de preferintele bolnavului; in spital pentru obtinerea acestui deziderat se apela la familie, care face completarile necesare.
Hidratarea corecta este o alta exigenta, cu atit mai mult cu cit senzatia de sete si deshidratarea mucoaselor sint totdeauna penibil resimtite. Nu se omite pe de alta parte, situatia frecventa la virstnici, de pierdere a senzatiei de sete, caic face sa dispara semnalul organismului pentru asigurarea necesarului hidric. In aceste cazuri se face o hidratare acti pe baza tinerii evidentei bilantului hidric pierderi-aport.
Administrarea lichidelor se face pe cit posibil perorai, ncrecur-gindu-se la calea parenterala deeit atunci cind s-au epuizat incercarile de administrare perorala, inclusiv la administrarea prin tub din pahar sau cu ajutorul unei pipete pusa in spatiul gingivo-labial. Acest tip de administrare ramine cel mai fiziologic si evita inconfortul administrarii parenterale (intepare, fixare in anumita pozitie etc). Aportul fi de asemenea fractionat in cantitati mici, dar contine cantitatea necesara calculata si se administra si in cursul noptii. Si aici vor fi res-pectate pe cit fi posibil preferintele bolnavului privind alegerea lichidelor, continutul acestora.
Din experienta pe care o avem, multe stari terminale sint agrate de o hidratare insuficienta, la care, pe linga tulburarile pe care le are pacientul se adauga si cele determinate de deshidratare; acestea se in-timpla atunci cind medicul omite sa instruiasca anturajul, sau cind bolnavul este hidratat in functie de eventualele sale solicitari care pot fi diminuate sau pot lipsi, ca urmare a amintitei disparitii a senzatiei de sete.In spital nu se ceda cu usurinta, din comoditate, la instalarea unei perfuzii, cita vreme este posibila 0 hidratare perorala, care insa depinde de constiinciozitatea si probitatea personalului de ingrijire; foaia de obsertie cu evidenta bilantului hidric cantitativ, a pierderilor si aportului este totdeauna foarte necesara.
La domiciliu se pune problema mai ales a instruirii rudelor sau a celor disponibili sa insoteasca in permanenta bolnavul pe parcursul celor 24 de ore.
Pe linga continutul medical terapeutic, hidratarea arc si semnificatia unui gest uman de caldura si tandrete pe care batranul il simte cu satisfactie. Sa ne amintim intrebarea pe care si-o pun multi: "oare avea cine sa-mi dea o cana de apa la batrinete?". Hidratarea putea fi deci o punte a relatiilor cu rudele sale si fi preferata totdeauna calea orala; aceasta face ca ambianta ingrijirii sa fie cit mai naturala si mai putin medicalizata, cel putin in forma. Desigur insa, hidratarea perorala nu trebui sa devina o dogma si medicul recurge ori de cite ori este nevoie la perfuzie intravenoasa. Aceasta putea fi chiar negociata cu bolnavul insusi, pentru a evita sa-i provocam o senzatie de sete penibila, atunci cind hidratarea perorala a devenit imposibila.Ingrijirile habiluale sint un element component foarte important al asistentei muribundului, care face parte din "medicina de ingrijire". Este vorba de asigurarea confortului general al subiectului, la care trebuie sa concure intreg anturajul si care porni de la faptul ca muribundul se afla adesea intr-o situatie de dependenta extrema in raport cu anturajul sau. Este imobilizat, extrem de fragil, in imposibilitatea de a-si satisface nevoile cele mai elementare (alimentatie, nevoile igienice, toaleta, Ingrijirea gurii, pielii, parului, barbii), nevoile sfinctericne si igiena consecuti, schimbarile de pozitie, procurarea unui obiect la care nu mai poate sa aiba acces, masajele localizate, mobilizarea in pat la cerere, obtinerea unei ambiante termice conforile, a unei atmosfere de liniste. In mod deosebit se avea grija de rotatia periodica (decubitul alternant, dorsal-lateral, drept-sting la circa 3 ore) pentru prevenirea escarelor, indopartind acest risc care ar mari suferintele; in sfirsit, vor fi luate toate masurile de tratament si ingrijire in cazul cind au aparut leziunile de decubit. De asemenea, o igiena riguroasa fi asigurata cu cea mai mare grija.
Realizarea acestor multiple actiuni se poate obtine in conditii optime in spital, daca medicul instrui corespunzator intreaga echipa de ingrijire, atragind si interesind in aceasta actiune si rudele. Este gresit sa se interzica acestora colaborarea la ingrijiri, pe motiv ca s-ar face o imixtiune in activitatea personalului de ingrijire. De cele mai multe ori rudele reusesc sa ingrijeasca cu mai multa constiinciozitate si devotament, adaugind gesturilor lor afectiunea si caldura atit de necesare batrinului in aceste momente.
La domiciliu sarcina medicului este in primul rind sa instruiasca corect si staruitor familia sau ajutoarele angajate pentru ingrijire, in ideea realizarii unei aderate echipe "de ingrijire" la domiciliu.
Nu se omite niciodata, de cite ori este cu putinta, asigurarea si celorlalte acte necesare, mai tehnice, mai ales la spital, dar si la domiciliu, si anume aplicarea pansamentelor, a clismelor, oxigenoterapia.
Si alte simptome si suferinte care pot aparea in afara de durere vor fi combatute: tusea, sughitul, dispneea, agitatia, nelinistea, insomnia, potrivit cunostintelor medicale actuale, cu adaptarile necesare la virsta si starea generala a pacientului.
Un aspect care tine mai ales de asistenta morala, care are o pondere importanta in asistenta starilor terminale, il constituie preocuparea pe care trebuie sa o avem fata de nevoile si dorintele personale ale muribundului, ceea ce nu trebuie inteles ca o concesie, ci ca o datorie morala de prim ordin. Este vorba de recunoasterea identitatii unice, a personalitatii fiecarui virstnic muribund. Dorintele lui (ultimele!) trebuie ascultate (trebuie incurajat sa si le exprime!) si anturajul trebuie sa incerce sa i le satisfaca.
Un muribund ar dori sa da o ruda, un prieten, un preot; altul ar dori sa asculte o anumita muzica, sa i se aduca o anumita fotografie, sectiune etc. Altul doreste ca o anumita persoana sa ramina linga el. Spitalul sau institutia cauta, cu sprijinul rudelor, sa permita si sa faciliteze aceasta individualizare a pacientului, aceasta personalizare a dorintelor terminale ale acestuia.
La domiciliu familia trebuie sfatuita sa asculte, sa favorizeze exprimarea dorintelor, sa inteleaga si sa materializeze aceste dorinte. Medicul poate reprezenta, in final, factorul mai neutru deeit rudele, de care muribundul are adesea nevoie pentru a-i spune ceea ce familia nu mai poate suporta sa inteleaga.
Pe tot parcursul asistentei, mentinerea comunicarii ramine un obiect esential.
La domiciliu, ca si la spital, trebuie depuse eforturi de a asigura o "prezenta umana permanenta", intelegatoare, recepti sa faca fata pina la sfirsit nevoilor si dorintelor muribundului.
Toate gesturile si preocuparile materiale mentionate sint suportul mentinerii comunicarii si inseamna de fapt suportul si ghidul relatiei umane individualizate cu virstnicul muribund. Comunicarea prin cuvinte nu este totdeauna posibila; batrinui pronunta putine cuvinte; este necesar sa stii sa asculti, sa intelegi, sa intrebi, sa intuiesti intrebarile si raspunsurile acestuia, examinindu-i privirea, expresia fetei. Aceasta comunicare neverbala devine foarte importanta si are un efect binefacator asupra sa, de linistire, de impacare, de satisfactie. Gesturile simple de atingere a muribundului, stringeroa miinii, o mingiiere pe frunte, devine un mod esential de comunicare, o terapie morala eficace. Asistenta muribundului poate fi o lectie de viata, care ne face mai buni. Ea face parte integranta din profesia medicala si completeaza in mod necesar asistenta tehnicizata, care se schimba de la epoca la epoca, in timp ce terapia morala se inta o singura data. Perenitatea ei ne sluji noua insine cu acelasi prilej.