Diabetul zaharat este o boala frecvent intilnita la rstnici. Statisticile diferitilor autori indica o incidenta intre 4 si 10% la populatia de peste 65 de ani. intr-o cercetare epidemiologica asupra populatiei rsl-nice I. Mincu gaseste 4,64% diabetici la populatia de peste 65 de ani locuind in mediul urban si 2,70% la populatia locuind in mediul rural. Haond si Chapuy gasesc 3,8% "diabetici imbatriniti" si 3,38% diabet cu debut tardiv; Palumbo 7,9% si Beck 0% diabetici in populatia rstnica. Franklin Williams au comunicat in 1979 cifre si mai mari: 20%.
Aceasta variabilitate de la un autor la altul, i-a facut pe Lubetzki si Guillausseau Sa considere ca frecvent.i reala a diabetului tardiv i astazi imposibil de apreciat din mai multe motive: populatiile studii sint foarte diferite de la o ancheta la alta, limitele de rsta alese variaza de la 60 la 70 de ani, criteriile ele delimitare a diabetului nu sint aceleasi.
De fapt, la rstnici putem intilni doua forme clinice de diabet: hctul zaharat imbatrinit, adica diabetul de maturitate, cu debut in jurul rstei de 40 de ani, si care nu este deci specific rstnicului, si diabetul zaharat senil (tardiv), cu debut in jurul rstei de 6570 de ani, io clinica specifica varstnicului.
Diabetul zaharat tardiv este caracterizat prin debut in jurul rstei de 70 de ani, lipsa caracterului ereditar, rolul patogen dominant al aterosclerozei pancrcatice, debutul insidios si descoperirea, cel mal adesea cu prilejul unui episod infectios intercurent, inconstanta si aspectul estompat al triadei clasice: poliurie, polifagie, polidipsie si evolutie lenta. Particularitatile clinice sint determinate in special de natura si forma clinica a complicatiilor (I. Mincu).
Din punct de vedere etiologic, cel mai adesea se afla in cauza sca-numarului celulelor beta-secretante, scadere secundara procesului de involutie si ateroselerozei arterelor pancreatite.
Se constata, o data cu inaintarea in rsta, o scadere generala a tole-d la glucide, care afecteaza majoritatea populatiei si care se inscrieA iri de alte modificari functionale determinate de imbatrinire. Factorii idere a tolerantei la glucide sint: uzura determinata de procesul de centa a tesuturilor si reducerea numerica si functionala a celulelor . Histologic se constata frecvent o remaniere a structurii tesutului eatic, scleroza vasculara, scaderea permeabilitatii vasculare. Sca-tolerantei la glucide este favorizata si de scaderea masei musculare la rstnici, mare consumatoare de glucoza. Diabetul zaharat apare mai En i ni i ie rstniee care au o alterare fiziologica a toleran-
ta glucoza. S-a determinat, in dinamica, o alterare progresiva, deceniu cu de-de ata a tuturor teslelor diagnostice cunoscute, ceea ce face ca ile normale ale unor constante, cum ar fi glicemia, sa fie variabile in functie de rsta. Honigmann, citat de Mincu, afirma ca valorile glice-pe nemincate, pe decenii de rsta, sint urmatoarele: 2029 de ani: igo/o; 3039 ani: 118 mg"/0; 4059 ani: 125 mg%; peste G0 de ani: :;g%- Organizatia Mondiala a Sanatatii considera ca pentru fiecare aiu de rsta, incepind cu 4550 de ani se adauga 1015 mg % glucoza fata de valorile normale ale adultului.
Se remarca insa, dincolo de iiO de ani, o scadere, iar dupa 95 de ani enta a diabetului zaharat, aspect interpretat ca o consecinta a morii determinata de diabet, ceea ce face ca diabeticii sa nu mai atinga ta longetatii. Majoritatea autorilor considera ca se poate vorbi de un diabet zaha-i rstnici atunci cind glicemia are valori de peste 130 mg %. ims este de parere ca diagnosticul de diabet se impune si cind glu-i serica sau plasmatica postprandiala, la 2 ore este repetat ridicata (240250 mg o/o sau mai mare) sau cind sint prezente complicatiile ca-ristice diabetului

retinopatii si neuropatii asociate cu concentratiile de glucoza la limita superioara.
Diagnosticul de diabet zaharat trebuie sa elimine "sindroamele hirte" frecvente la rstnici, in legatura cu scaderea amintita a tolerantei la glucide. Diferentierea se face pe baza testului la hiper-glicemie provocata. Glicemia pe nemincate a rstnicului este usor crescuta spre limita superioara a normalului. Din punct de vedere clinic, in sindroamele hiperglicemiante ale rstnicului, nu exista fenomene cli-si nici complicatii.In legatura cu diabetul rstnicilor mai mentionam si urmatoarele observatii:

a O frecventa mai mare a diabetului latent este semnificativa st.. tistic, ceea ce face ca, peste 60 de ani, diabetul latent sau manifest sa insumeze 40% din totalul populatiei de aceasta rsta.
a Ilipertiroidismul rstnieului, mai frecvent decit se credea, interne prin favorizarea aparitiei hiperglicemiei si glicozuriei.
a Obezitatea este un factor net predispozant (si nu o consecinta, cum gresit se considera), intilnindu-se la peste doua treimi din cazuri (79"/o, Lubetzki si Guillausseau). Factorul ereditar nu pare sa aiba o pondere semnificativa la rslnic ativ cu adultul.
a O alla caracteristica a diabetului la rstnici o constituie debutul insidios care poate declansa, aparent "d'emblee", hiperglicemii severe, deshidratare, coma hiperosmolara, toate acestea inainte ca boala sa fie diagnosticata.
a La rstnici si diabetul iatrogen este relativ frecvent, dupa tratamente indelungate folosite in patologia rstnieului, in special, cu diu-retice tiazidiee sau corticoizi.
Desi, ativ cu celelalte forme, evolutia diabetului rstnieilor este considerata mai benigna, frecventa tulburarilor de vedere si a tulburarilor motorii fac ca subiectul diabetic sa ramina cel mai adesea dependent de anturajul sau familial sau paramedical (Suraniti).
Evolutia diabetului tardiv comporta pe de o parte un fapt cert, riscul meolic major pe care il are in aceasta varietate coma hiperosmolara, practic, specifica subiectului rstnic si pe de alta parte urmatoarele Incertitudini: a aceasta forma de diabet agraveaza procesele normai' senescentei vasculare si are timpul necesar sa favorizeze accidentele arterosclerotice? a in consecinta, speranta de ata a celor cu diabet tardiv este mai mica si ar putea fi crescuta prin normalizarea glicemiei? (Lubetzcki si Guillausseau).
Particularitatile evolutive sint determinate de antecedentele si afectiunile asociate ale rstnieului, ceea ce determina o mare variabilitate de la caz la caz a complicatiilor, care sint totusi mai putin frecvente decit ar fi de asteptat (1. Mincu).
Astfel, microangiopatia este relativ rara, predomina macroangiopa-tia

afectarea coronarelor, afectarea arterelor periferice ale membrelor inferioare, afectarea vasculara renala, afectarea vasculara cerebrala.
S-a constatat ca nu exista un paralelism intre diabet si hipertensiune arteriala. Surditatea (neuropatia nervului acustic) si glaucomul sint mai frecvente la rstnicii diabetici, ativ cu nediabeticii.
Complicatiile diabetului se impart in: complicatii cronice degenerative, complicatii acute (comele) si complicatii inl'ectioase.
Complicatiile cronice degenerative sint determinate de complicatiile vasculare ale macroangiopatiei diabetice, importante ca frecventa si gratate si care conditioneaza prognosticul tal, precum si ale microangio-patiei diabetice, care sint rare.
Primele includ manifestari cardiace, expresie a sumarii a doua ; cese "angiopatia diabetica" si "ateroscleroza coronariana": angor pecto-ris, infarctul de miocard (caracterizat prin absenta durerii, prezenta de manifestari digestive si un prognostic nefavorabil), aritmii diverse, insuficienta cardiaca.
Manifestari periferice ale macroangiopatiei diabetice, care se asociaza aterosclerozei arterelor membrelor inferioare si favorizeaza aparitia sindromului de ischemie periferica, complicatii' frecventa, care evolu. aza cu unele particularitati clinice constind dintr-o simptomatologie mai frusta: lipsa, adesea, a claudicatiei intermitente, prezenta pulsului palpabil, tegument deseori cald, parestezii mai putin accentuate; uneori, evolutia se face spre gangrena, (are adesea se limiteaza spontan. Ci te-odata arterita membrelor inferioare poate pune in edenta un diabet zaharat pina atunci ignorat; cu alte cunte, debutul clinic se face prin tr-o complicatie. Studiind incidenta unor manifestari cardiovasculare (hipertensiune arteriala, hipertrofie ventriculara stinga, insuficienta cardiaca, coronarite, arterite periferice) in diabetul tardiv si la diabeticii din populatia generala. E. Azerad gaseste o frecventa mai mare a bolilor vasculare, in majoritatea cazurilor dubla, ativ cu diabeticii din populatia generala.
Manifestarile renale ale macroangiopatiei diabetice la rstnic nu au particularitati, ativ cu adultul.In sfirsit, manifestarile cerebrale ale macroangiopatiei diabetice sint mai ample, in raport cu substratul aterosclerotic al vaselor cerebrale si au unele particularitati: accidente vasculare cerebrale prin ramolisment trombotic, cu localizari predominant in teritoriul arterei cerebrale posterioare, accidente vasculare cerebrale mai frecvente la rstnicii care au si hipertensiune, accidente vasculare cerebrale declansate rapid (sin-droame ischemice tranzitorii sau permanente) prin hipoglieemiilc iatro-gene.
In cazul diabetului rstnicilor macroangiopatia diabetica se afla la baza unor complicatii care se intilnesc mai rar, nefropatia si retinopatia.
Complicatiile oculare includ retinopatiile (36,6%) si cataractele senile (16,5o/0) (Martin si Killot, citati de Mincu).
Foarte rar poate fi Observat sindromul Kimmclstiel-Wilson, glome-ruloseleroza diabetica, care de obicei nu este pura, asociindu-se cu aspecte de nefropatie interstitiala si nefroangiosclcroza.
Complicatiile acute ale diabetului zaharat tardiv sint comele.
Una mai frecventa, in mod deosebit de interes geriatrie, fiind rar descrisa la subiectii nerstnici, este coma diabetica hiperosmolara ne-acido-cetozica, complicatie acuta, care surne la un bolnav cu diabet zaharat vechi, pina atunci cu evolutie benigna, insulinoindependent, tratat insuficient sau ignorat. Se instaleaza dupa o perioada premonitorie de zile

saptamini, constind in fatigabilitate, inapetenta, pierdere ponderala progresiva, eefalee; mai pot coexista tulburari digestive (varsaturi, dureri abdominale), tulburari de comportament.
Coma poate fi declansata de factori ce determina initial bipergliee-mie. Astfel, carenta absoluta sau relativa de insulina (pancreatita acuta, intreruperea tratamentului cu hipoglicemiante perorale, scaderea tolerantei la glucide prin diuretice tiazidiee), neoglucogeneza exagerata (hiper-eaolism, stres), scaderea consumului periferic de glucoza (hipotermie), aport exagerat de glucide, infectii diverse, factori care determina initial deshidratare si care au o importanta patogcnica mai mare.
Coma este de tip gil, cu stare de torpoarc intrerupta de perioade de agitatie.
Pe primul , apar doua tipuri de manifestari dominante: manifestari neurologice (nistagmus bilateral, hiperreflectitate, areflecti-tate, prezenta semnului Babinski, mioclonii, tremuratori, convulsii epi-leptiforme generalizate sau in focar, incontinenta urinara) si senine de deshidratare (piele uscata, limba prajita, fisurata, deglutitie dificila, globi oculari hipotonici).
Se constata si hipertensiuni, iar ca elemente caracteristice, lipsa mirosului de acetona si absenta respiratiei Kussmaul.

Ca urmare, ea singura, aceasta complicatie, justifica supraveghei-ea corecta a diabetului tardiv pentru a se eta un deces prematur.
Coma hipogliecmica este si ea frecventa la rstnici. Hipoglicemiile constituie un pericol real pentru batrini, in conditiile abuzului cie hipo-glicemiante, cind nu se tine seama de tulburarile eliminarii renale. Coma surne dupa un aport excesiv de hipogliccmiante, indeosebi sulfonilu-reice CU actiune prelungita; de aceea este contraindicata administrarea la rstnici a sull'amidelor hipoglicemiante retard, ca si a hippglicemiantelor CU actiune puternica de tipul glibenclamidei. Coma poate sa apara si dupa insulina, dar nu dupa biguanide.
Hipoglicemia este, de obicei la inceput, incorect interpretata, datorita simptomatologiei fruste si, ea urmare, poate antrena grave pierderi de cunostinta si come prelungite. Expresia elinica este, de asemenea determinata de fenomene neurologice.
Virstnicii cu diabet zaharat pot avea, mai rar, in evolutie si come

cetozice sau come cu aeidoza lactica.

Complicatiile infectioase sint in special urinare si mai frecvente la femei; pot agrava o insuficienta renala.

Se mai pot dezvolta infectii cutanate si pulmonare.

Spre deosebire de ceea ce se considera, diabetul tardiv se dovedeste o boala severa ce scurteaza speranta de ata, care este de 5 ani pentru diabetul descoperit dupa 65 de ani.
Tratamentul diabetului este adesea dificil si imperfect, in raport cu riscurile majore de hipoglicemie si cu imposibilitatea unui control si a unui autocontrol satisfacator. Se urmareste combaterea manifestarilor clinice, exilarea complicatiilor, a comei hiperosmolare si a hipoglicemiei, prevenirea infectiilor intercurente care pot agrava evolutia diabetului (pneumonii, furunculoze si alte infectii cutanate, pielonefrite), prevenirea complicatiilor vasculare sau intirzierea evolutiei acestora a micro- si mai ales a macroangiopatiei indeosebi coronariene, a arteritelor, a gan-grenei.
Tratamentul diabetului include: dieta si medicatia hipoglicemianta.
Prescriptia dietei la rstnic trebuie sa aiba in vedere urmatoarele principii:
a sa tina scama de gradul de cooperare, de obiceiurile alime
si de posibilitatile economice ale varstnicului, prescriptia urmind sa fie indidualizata si adaptata celor mentionate anterior; se stie ca batrinii accepta mai greu restrictiile dietetice severe, au vechi obiceiuri alimentare de care se despart greu;
a sa permita rstnicului o actitate fizica si psihointeleetuala potrita cu posibilitatile sale;
a prescriptia sa fie flexibila, sa fie recomandate mai multe variante echivalente, spre a permite o diversificare a meniului care sa nu genereze inapetenta sau tendinte la incalcarea prescriptiilor;
a sa nu difere prea mult (ie alimentele celorlalti membri din familie, sa fie usor de pregatit;
a sa fie compatibila cu celelalte necesitati terapeutice comandate de eventuala patologie asociata (insuficienta cardiaca, renala, hepatica cronica);
a in sfirsit, sa fie echilibrata din punct de vedere caloric si al principiilor alimentare. Aceasta inseamna ca principiile alimentare sa fie asigurate in proportiile urmatoare: glucidele sa asigure 3035yA din ratia calorica (150200 g glucide/zi); proteinele sa asigure 1520% din aportul caloric total (1,251,50 g/kg la greutatea ideala pe zi); grasimile sa asigure 3035A/n din totalul caloric (4000 g). Reducerea grasimilor are efecte bune si asupra tendintei la hiporcoagulabililale a singclui, scazincl riscul trombozelor.
Dieta va asigura, de asemenea, un aport suficient de minerale, indeosebi Na, K, Ca, Mg, P, F, I si un aport suficient de lichide, mai ales pe vreme calduroasa si cind se asociaza o pierdere urinara excesivaA
Mesele vor fi luate la ore regulate si vor fi mai frecvente in cazul celor ce primesc insulina sau hipoglieemianlo.
Tratamentul dietetic do baza al unui diabet la rstnic trebuie sa asigure o balanta rationala intre necesitatile indiduale si cele de actitate, o greutate corporala optima si un mod de ata conforil, util si satisfacator pentru pacient (Hillman).
I. Mincu estimeaza ca doar 40% din bolna beneficiaza numai de dietotcrapie; in restul cazurilor se foloseste insulina (18A/o din cazuri) si tratament perorai.
Un tratament dietetic precoce si corect condus poate intirzia aparitia manifestarilor clinice si poate eta folosirea hipoglicemian Aceasta atitudine prene instalarea hipoglicemiilor iatrogene.
Urmarirea greutatii corporale va fi un obiectiv important, care va ajuta la ameliorarea bolii.
Un accent deosebit se pune pe exercitiul fizic practicat in sedinte mici, conform unui program adaptat indidual. Medicul practician trebuie sa staruie in gasirea celor mai potrite mijloace de atragere a rstnicilor spre practicarea unor exercitii fizice permanente. O educatie permanenta si sustinuta este foarte utila.
Tratamentul medicamentos utilizeaza atit insulina, cit si biguanidele si sulfamidele.
Se considera ca un tratament dietetic-medicamentos este corect cind glicemia nu depaseste 200 mg % in cursul zilei si cind glicozuria se mentine in jur de 10 g/24 ore.
Bolnavul cu diabet zaharat trebuie sa fie in supraveghere medicala continua si de lunga durata.
Se considera ca etichetarea diabetului persoanelor rstnice, ca diabet "usor", este daunatoare, deoarece scade gilenta terapeutica fata de acesti bolna, expunindu-i la complicatii (I. Mincu).
Frecventa tulburarilor motorii, a tulburarilor zuale, a pierderii autonomiei, face ca subiectul rstnic diabetic sa ramina adesea in seama familiei sau a colectitatii, neputind sa-si asigure singur tratamentul d ietetic-medicamentos.
Este obligatorie colaborarea permanenta rstnie-familie-medic in controlul specialistilor nutrltionisti.