Modificarile morfo- si psiho-fiziologiee, care caracterizeaza procesul de imbatrinire conduc direct sau prin consecintele lor si la modificari adinei ale relatiilor sociale ale indidului rstnic, atit in relatiile intra-familiale, cit si in relatiile lui sociale generale; acestea la rindul lor pre-cipita progresiunea modificarior psiho-fiziologiee si favorizeaza instalarea si agravarea imbolnarilor cronice. Ca urmare, abordarea problemelor medicale ale batrinilor bolna impune inarmarea cu notiuni generale de sociologie a imbatrinirii si de asistenta sociala, notiuni care con-tribuie la cresterea eficacitatii interventiei medicale atit prinlr-o mai mare intelegere a situatiei complexe a rstnieului care solicita asistenta.
cit si prin includerea in prescriptiile terapeutice a unor elemente de terapie sociala si psihologica.
Ca urmare, medicul practician va trebui sa formuleze in unele cazuri si un diagnostic social, investigind anamnestic citeva aspecte care vor intregi diagnosticul medical, oferind, cum spuneam, o baza mai larga de intelegere si una de interventie terapeutica mai cuprinzatoare si mai eficace. Acest diagnostic complementar nu va aparea neaparat consemnat pe documentele medicale, dar va trebui sa dena in multe cazuri, parte componenta a gindirii medicului in fata unui bolnav in rsta.
Vor fi cercetate astfel raporturile rstnicului cu actitatea profesionala; persoana este inca in actitate? (edent in ultima parte a actitatii sale profesionale); daca da, nu cumva gradul de efort si de solicitare depasesc capacitatile persoanei, in scadere, prin efectul rstei? Ne aflam in perioada de retragere din actitate? Momentul pensionarii, cum vom vedea intr-un modul special, face parte adesea din determinismul aparitiei unor suferinte psihice si consecutiv somatice, ceea ce a fost indidualizat ca o adevarata entitate
"maladie de retraite"; in sfirsit, persoana nu mai are de mult statut profesional, fiind pensionata, prin invaliditate (investigam edent cauzele pensionarii), sau prin limita de rsta.
O alta directie a investigatiilor are in vedere "raporturile batrinului cu familia", pozitia sa in familie, aspect ele asemenea important, influen-tind adesea starea de sanatate a acestuia. Pe de alta parte, cercetarea acestor aspecte ne ajuta sa intrevedem perspectivele de tratament si ingrijire si sa formulam decizia in acest sens. Persoana are familie si traieste in colectivul familial; in acest caz este vorba de o familie inchegata, cu functiile pastrate, in care el este integrat, pastrindu-si roluri si statute corespunzatoare? in aceasta situatie, perspectivele aplicarii recomandarilor de tratament si ingrijire sint bune, climatul favorabil constituin-du-se intr-un important factor adjuvant terapeutic. Este membru al unei familii, dar aceasta prezinta functii carentate (atit cele de solidaritate, cit si cele pedagogie-morale), el fiind tolerat, marginalizat, neglijat sau ignorai; are familie dar este abandonat de aceasta (este vorba de membrii de familie apropiati, cu obligatii morale si de intretinere) sau, in sfirsit, nu are familie, traind singur. Toate aceste ipostaze, se intelege, pot explica unele conditii etiologice, favorizante, ale imbolnarii si ne pot ajuta, cum am vazut la formularea prescriptiilor noastre terapeutice, recuperatoare, de ocrotire sociala.
Relatiile de solidaritate familiala pot fi atinse, fie ca o consecinta ;. greutatilor materiale (care pot conduce la tensiuni familiale, la considerarea batrinului ca o povara in familie), fie, in special, datorita mentalitatii gresite a grupului familial prind indatoririle fata de batrini. a unei atitudini de egoism a adultilor sau unui nefiresc sentiment de rusine, cind batrinul sufera de grave deficiente. Comportarea fata de ba-trin poate sa mearga de la neglijare pina la formele grave de persecut
Carentele sanitare si de ingrijire medicala se pot datora fie unu; nivel scazut de cunostinte si deprinderi igienic-sanitare in familie, fie unui dezinteres sau unei atitudini ostile batrinului, fie unor cauze obiective (posibilitati materiale reduse, locuinta necorespunzatoare).
Se intelege ca situatia ideala o constituie batrinul traind integrat organic intr-o familie in deplinatatea functiunilor ei, care-i asigura alii: un nivel de trai decent, cit si ingrijirile si tratamentul necesar. Acest lucru capata o importanta deosebita, pentru ca pe masura acumularii anilor, batrinul sufera de o regresiune treptata a tuturor facultatilor sal< psihice sau fizice, care l-ar infirma pe social in situatia de a ramine singur. Astfel, solidaritatea grupului familial dene pentru el esentiala, un factor tal, pentru ca reprezinta garantia.
Familia va prelua prescriptiile terapeutice, asigurind conditiile pentru materializarea lor. in mod diferit vor fi concepute actiunile terapeutice, recuperatorii, proiective (de ocrotire sociala) cind batrinul este integrat intr-o familie cu functiile pastrate, intr-o familie carentata in situatie de abandon sau in cazul unui batrin singur.
Investigind toate aceste aspecte, medicul va constata adesea ca in cauza nu sint suferinte incadrabile intr-o boala, care sa poata fi rezolvate cu o prescriptie medicamentoasa, ci carente afective, izolare sociala si familiala, chiar persecutie, care pot genera suferinte psihice si somatice, al caror tratament nu este eficace daca nu se iau masurile sociale si psihologice potrite si necesare pentru ameliorarea situatiei generatoare de morbiditate.In aceste situatii este clar ca medicul va face un act medical incomplet si chiar formal, daca se va limita numai la o examinare clinica corecta, conventionala si la inminarea unei retete.
O alta necesitate priveste "aprecierea capacitatii de autoserre", care de asemenea se impune sa completeze diagnosticul, si al "nivelului de cooperare". Investigind si aceasta latura, ne putem afla in fata unui bolnav eu capacitatea de autoserre pastrata si cooperant, a unui bolnav care se autoserveste partial si este cooperant, a unui bolnav imobilizat si cooperant, a unui bolnav imobilizat si necooperant cu gradele si nuantele corespunzatoare acestei clasificari totusi schematice. Este edenta importanta acestor date, in legatura cu masurile terapeutice care vor fi luate si, in special cu asigurarea aplicarii lor, adesea fiind necesara instruirea atenta a anturajului. De altfel, in general in asistenta medicala a pacientilor rstnici, "relatiile medicului cu anturajul" sint necesare si frecvente, asemanator cu situatia din pediatrie.
Apartenenta subiectului la mediul rural sau urban este si ca importanta, influentind si nuantind deciziile terapeutice. in mediul rural legaturile afective intrafamiliale, solidaritatea sint mai bine pastrate, familia de tip rural conserva mai bine rolurile si statuturile batrinului in Familie, integrarea sa in munca si relatiile; sociale. Astfel, el nu inregistreaza fenomenele negative ale retragerii din actitatea profesionala ("maladie de retraite"), iar fenomenul de izolare, de insingurare socio-familiala este mai atenuat. Pe de alta parte notiunile sale de cultura sanitara sint mai sarace, efortul nostru de instruire trebuind sa fie mai mare si mai staruitor.
Spuneam ca in geriatrie, ca si in pediatrie, dialogul medicului se poarta in mare masura cu familia, cu apartinatorii. Specific geriatrie i este faptul ca, pe linga intelegerea necesitatilor de ingrijire medicala si de masuri igienic-sanitare, grupul familial trebuie educat sa inteleaga toate modificarile de atitudine, de comportament specifice batrinetii, sa-si formeze o conceptie exacta asupra nevoilor de ata ale batrinuiui si adopte astfel atitudinea necesara unui climat de ata familial normal. Se intelege ca aceasta pedagogie a familiei este necesara in multe situatii, ea constituind, repetam, reusita actiunilor noastre terapeutice. Si ci; sa faca aceasta educatie a familiei, daca nu medicul, care cunoaste atit problemele imbatrinirii, aspectele complexe ale gerontologie!, psihologia bolnavului? El va incerca in multe cazuri un demers de conciliere; a batrinuiui cu familia, accentul cazind mai ales pe intelegerea din par! restului familiei, care trebuie; sa tina seama de caracteristicile imbatrinirii psihologice, de capacitatea de adaptare a acestuia.
Multe din conflictele intrafamiliale, intergeneratii, stari de
tensiune cu efect nefavorabil asupra sanatatii rstnicului ar fi eile daca familia ar avea o educatie corespunzatoare, o mentalitate favorabila situatiei batrinuiui in grupul familial, in sistemul de relatii al acestuia.
Odata incheiate investigatiile psiho-sociale, care completeaza pe cele clinice, medicul va urma sa ia deciziile cele mai importante, emanatii ale gindirii sale din datei!- culese, cu atit mai adaptate situatiei si mai eficiente, cu cit pregatirea sa este mai larga, nu numai strict medicala, far-i i teologica si cu cit culegerea datelor si diagnosticul au fost mai complexe.
Mai mult decit in alte situatii, la alte rste, in cazul batrinuiui medicul va trebui sa presupuna caracterul recuperabil sau irecuperabil al bilantului morbiditatii eu care se prezinti subiectul. Aceasta tiindea in multe cazuri medicul este solicitat sa examineze si sa decida asupra unor bolna varstnici cu stadii inaintate de senescenta, eu rezervele biologice epuizate si starea functionala a diferitelor aparate si sisteme compromise ireversibil. Alteori rstnicii, care au raspuns un timp terapiei, prin compensare si echilibrare, ajung in mod firesc in stadiile terminale amintite. Adesea familiile solicita medicului aprecieri prind perspectiva supraetuirii si uneori, aceasta este singura motivatie a consultarii medicului. Odaia, silii gradul de recuperabilitate (irecuperabilitate), bineinteles ca acest lucru este posibil; urmeaza o alta decizie importanta, care desi trebuie luata pentru fiecare bolnav, indiferent de rsta, in cazul pacientilor rsnici are o greutate mai mare: tratamentul se poate face la domiciliu? Este necesara spitalizarea? Se impune institutionalizarea intr-o unitate de asistenta medico-sociala pe termen lung?
Desigur, nu pot fi date solutii cu caracter general cita vreme cazurile au o mare varietate particulara, care tine atit de datele subiectului, cit si de cele ale familiei, dar citeva orientari sint necesare pentru luarea unei decizii cit mai adaptate situatiei de fapt.
Cita vreme se poate aprecia ca este posibil tratamentul batrinuiui la domiciliu, tn Eamilie, solutia ideala va fi raminerea la domiciliu; aceasta pentru ca, spre deosebire de celelalte varste, batrinul reactioneaza in genera.! nefavorabil la spitalizare, temindu-se ca nu se va mai putea intoarce, ca este scos din familie, indepartat de cei dragi etc. Pe de alta parte, fragilitatea sa adaptativa il face foarte vulnerabil si uneori spitalizarea dene, paradoxal, un stres agravant al starii sale de sanatate.
Atunci insa, cind se apreciaza ca spitalizarea se impune si este benefica prin tratamentele si supravegherea care pot fi asigurate aici, se va indica spitalizarea. Trebuie tinut seama ca in multe cazuri exista tendinta familiei de a forta spitalizarea sau institutionalizarea batranului, desi ar avea conditii sa asigure aplicarea prescriptiilor terapeutice si de ingrijire la domiciliu.
Uneori irecupefabilitatea, nevoile de ingrijire permanenta pun problema institutionali/.arii intr-o unitate de asistenta medico-sociala pe termen lung. Aceasta decizie pe care o iau organele de ocrotiri sociale la indicatia medicului, trebuie sa fie o solutie extrema, atunci chtd au fost examinate toate celelalte posibilitati. Scoaterea batrinului clin familie, apreciaza toti geriatrii, toti ceilalti specialisti care se ocupa de problemele varstnicului, trebuie sa constituie ultima solutie la care sa se faca api [, solutie nefireasca pentru grupul familial si de natura sa impieteze asupra etii batrinului. Ea se va impune cind functiile familiei nu pot fi normalizate, iar batiinul nu poate fi mentinut in cadrul ci, sau cind starea batrinului (in special a celor bolna cronici) intrece posibilitatile familiei de a-l ingriji: imbolnari psihice cu deteriorari mari de tip demential, incontinente sl'incteriene, patologie de imobilizare.In situatia batrinilor traind singuri, fie din lipsa unei familii proprii (celibatari, divort, deces), fie din cauza izgonirii din familie, se va in; totusi etarea institutionalizarii, pentru ca mentinerea bolnavului in relatiile sale sociale, oricat de rrsirinse ar fi ele, dau un sens social existent tei sale, il mentin in mediul lui obisnuit de ata; numai dupa epuizarea tuturor posibilitatilor se va decide asupra plasamentului institutional.
Alte aspecte de asistenta sociala specifice rstnicului vor fi expuse in cuprinsul altor module: rstnicul si familia, principiile de organizare a asistentei in unitatile de asistenta medicala si ocrotire pe termen lung, notiuni de legislatie de ocrotiri sociale.
