DATE INTRODUCTIVE
Problema administrarii medicamentelor la virstnici este de marc complexitate, are multiple laturi si este greu de abordat sub toate aspectele; de aceea am selectionat unele din aceste aspecte, pe baza frecntei si importantei in terapia geriatrica.
Pornind de la reactivitatea particulara a organismelor virstnice fata de medicament, reactivitate diferita ativ cu cea a grupelor ne-virstnice, in ultimul timp din ce in ce mai multe studii au fost dedicate acestui domeniu. S-a considerat astfel, ca aceasta reactivitate constituie un factor farmacologic semnificativ si statutelor farmacologice speciale ale adultului si copilului este justificat sa li se adauge un statut farmacologic al virstnicului (Auzas).
Pe de alta parte, aceasta relativ abundenta literatura a urmarit si sa atraga atentia asupra modului foarte raspindit in practica asistentei medicale, de a administra medicamente pacientilor virstnici conform modelului administrarii la adult.
Cresterea numerica a persoanelor virstnice si, consecutiv, a consumului de medicamente, modificarile morfofunctionale ale organismului virstnic care pun individul in alte raporturi cu medicamentele, diferite de cele ale indivizilor sub 50 de ani, polifarmacia (polimedicatia) impusa de polipatologia (polidiagnosticul) cunoscuta a virstnicului, a impus individualizarea farmacogeriatriei ca pe o necesitate.
Dimensiunile impactului contemporan asupra virstnicului al medicamentului reiese din examinarea urmatoarelor date statistice, care reflecta un supraconsum farmacologic la aceasta virsta si, consecutiv, un cumul de efecte secundare.
Astfel, aproximativ 77o/0 din batrini iau curent medicamente, aproape 40% iau cel putin un drog pe zi pentru a-si putea duce activitatile lor cotidiene si mai mult de 70% le iau in virtutea unor chi prescriptii sau din proprie initiativa, fara indicatia medicului sau a farmacistului, in unele cazuri citate de literatura s-a dat exemplul unor persoane care luau peste 20 de droguri pe zi, din care 18 acti si foarte acti, cu peste 50 de prize pe zi.Intr-un spital de cronici virstnici din Boston, media numarului de medicamente luate zilnic de un bolnav era de 8; intr-o statistica din Franta, consumul mediu zilnic in spital este de 5 medicamente, iar in ambulator de 4. Uintr-o alta ancheta aflam ca numai 11,4% din persoanele virstnice nu urmeaza nici un tratament; 30% din populatia virst-nica practica automedieatia.
Incidenta accidentelor medicamentoase la batrini este apreciata la 1024% din cei ce iau medicamente. Un deces din 20 la acestia se apreciaza ca fiind datorat drogurilor; intre 10 si 18Vo din pacientii spitalizati sufera de reactii secundare la medicamente, majoritatea fiind virstnici. in spital, cea mai mare parte a persoanelor virstnice internate primesc 8 medicamente sau mai multe pe zi, citeodata pina la 12 sau 16.
Cu deosebire, se inregistreaza consumuri crescute de hipnotice, psihotrope, laxati, antibiotice; utilizarea acestora din urma creste de la 19% in categoria de virsta cuprinsa intre 10 si 59 de ani, la 3050% la cei de peste 60 de ani. O statistica facuta in Franta gaseste ca 30o/0 din consumul de medicamente il constituie psihotropele si 23% medicamentele cu tropism cardiovascular.
O cercetare privind modul in care virstnicii bolnavi urmau prescriptiile in conditii ambulatorii a semnalat ca 87% isi luau regulat medicamentele prescrise, 34% luind 3 sau 4 medicamente diferite; restul (13%) nu respectau prescriptiile, expunindu-se pe de o parte accidentelor, pe de alta parte ineficacitatii si, consecutiv, agravarii bolilor existente (Lev Chalmers).

PRINCIPII GENERALE DE FARMACOGERIATRIE

Exista factori ce fac ca reactivitatea organismului virstnic la medicamente sa difere esential de cea a adultului; acestia se pot grupa in "factori care modifica concentratia plasmatica a medicamentelor" si "factori care modifica efectul farmacologic", indiferent de concentratia plasmatica. Efectul unui medicament depinde de concentratia acestuia la locul actiunii si de sensibilitatea tesuturilor asupra carora actioneaza.
Problema terapeuticii la virstnici este conditionata, intre altele, si de comportamentul mintal al acestora, particularitate importanta a farmacogoriatriei. Cind administrarea nu se face intr-o unitate spitaliceasca, apare fie riscul omisiunii de a lua drogul, fie riscul excesului. Riscurile sint mai mari in cazul medicamentelor administrate sub forma de picaturi. Pe de alta parte, anxietatea batrinului face ca acesta sa-si faca provizii (laxati, hipnotice, antalgice) care pot contribui la substituirea medicamentelor prescrise. Aceasta obliga pe medic sa faca prescriptii scrise detaliate, comentate, precum si instruirea anturajului; uneori este accesara o persoana care sa supragheze prizele sau sa administreze medicamentele.
Cele mai multe studii au aratat ca o proportie semnificativa de virst-nici (intre 60% si 80%) nu urmeaza corect prescriptiile medicamentoase (nu retin sau inteleg gresit, uita); la aceasta contribuie deficiente cunoscute ca: o dere sau un auz mai slabe, o memorie deficitara si uneori, un antimit grad de confuzie, ceea ce impune din partea terapeutului o vigilenta crescuta.
Adesea apar si probleme din partea medicilor mai putin familiarizati cu specificul practicii geriatrice. Astfel, pentru elemente care nu sint in raport cu patologia (izolarea fizica si psihologica, privatiunile, sentimentul de inutilitate sociala, pierderea de roluri si statute), batrinul dezvolta o anxietate care se manifesta prin acuze somatice, pentru care medicul este ispitit sa prescrie medicatie simptomatica, desi adevarata cauza este psihosociala. Aceasta medicatie poate sa provoace efecte secundare, care sint interpretate ca alte simptome, acordindu-se o alta medicatie, pentru de fapt o falsa simptomatologie.
Multi medici care nu au practica medicinei geriatrice, sint de asemenea ispititi sa transpuna la virstnici practica terapeutica obisnuita in cazul bolnavilor adulti. Asa se intimpla, de pilda, cu utilizarea medicatici hipoglicemiante pentru reducerea tolerantei la glucoza, care survine normal la virstnici (la acestia, fiind normale valori ale glicemiei de 130 mg%).
Scoala lui Schok a aratat ca inaintarea in virsta duce la o descrestere fiziologica, aproape lineara, a functiilor respiratorii, cardiace, renale etc, o reducere a capacitatilor functionale care limiteaza posologia utilizata la virstnie ativ cu adultul, redueina-o, in general, cu o treime.Inca din deceniul al IV-lea de virsta incepe sa se dezvolte o involutie renala si hepatica lenta si regulata (Bourliere, Mirimanoff, de Brito-Paiva), in timp ce imbatrinirea cardiaca si vasculara incep mai tirziu (daca nu intervine patologia asociata) si contribuie la procesul global de alterare si diminuare a perfuziei sangvine a tuturor tesuturilor. La virsta de 70 80 de ani numarul glomerulilor se reduce cu 50%, masa hepatica scade cu 300 g fata de 1 400 g la 20 de ani, debitul cardiac scade de la 3,7 1 in medie la 20 de ani, la 2,7 1 in medie la 80 de ani, redueindu-se consecutiv si toate celelalte debite: renal, hepatic, digestiv etc. Debitul sangvin hepatic scade la 65 de ani cu 45% in atie cu cel de la 25 de ani. S-a constatat ca nu toti indivizii se dezvolta, se comporta, reactioneaza identic. intr-adevar, fenotipul imbatrinirii este influentat de factori exogeni si/sau endogeni, care vor modifica functiile meolice intr-un mod variabil, de la un individ la altul, facind din batrini o categorie de subiecti la care dirsitatea raspunsului individual la o terapeutica identica impune o personalizare a prescriptiei (posologiei). Aceasta poate fi adaptata in functie de parametrii farmacoeinetici medii observati la ba-trini si ati cu cei ai adultului tinar. Mai intervin tulburari care influenteaza trarsarea membranelor si difuzarea in lichidele biologice si celulare, modificari ale proteinelor plasmatiee, care perturbeaza la rindul lor difuziunea umorala a medicamentelor fixate de proteine.
Peste virsta de 50 de ani concentratia albuminelor scade pina la 15 20%, fiind posibile si alterari ale proteinelor, ceea ce modifica capacitatea de legare a unor medicamente, determinind cresterea concentratiei plasmatiee a functiei lor libere, farmacologic activa.
La subiectii virstnici se observa simultan diminuari ale volumelor li-chidiene de distributie, diminuari ale transformarilor lor meolice si scaderi ale eliminarilor renale. in schimb, pentru substantele liposolu-bile volumele lor aparente de distributie cresc paralel cu masa lipidica a organismului. Medicamentele slab acide au o fixare scazuta pe proteinele plasmatiee, ceea ce le potenteaza efectele. Toate aceste clemente arata ca la batrini parametrii farmacoeinetici pot sa varieze fie simultan, fie succesiv, ceea ce impune totdeauna sa se ia in calcul, la alegerea medicamentelor in cazul pacientilor virstnici, criteriile farmacocinetice.
In general, posologiile obisnuite la adult devin doze forte, supradozari la batrin si se admite ca 1015% din spitalizari sint legate de suprado-zajul terapeutic generat de necunoasterea acestei particularitati (Bouchon, Jouannot, Lechat, Modai).
O alta modificare proprie imbatranirii interfereaza cu modul de actiune al medicamentelor. Cresterea volumului tesutului lipidic al organismului permite un stocaj mai important al medicamentelor lipofile. La o posologie identica cu cea a adultului tinar, o fractiune mai mare a dozei administrate este deci stocata, adica inactivata si nu va fi eliberata decit progresiv. Raminerea medicamentului in organism este prin urmare crescuta si riscurile de acumulare si de "rebound" ale activitatii, prin eliminarea inopinata, sint crescute. De exemplu, volumul distributiei diaze-pamului (medicament lipofil) trece de la 0,7 in cazul subiectului tinar la 1,7 1/kilocorp la cel virstnic (Laurent), fenomen care se observa cu toat~ substantele liposolubilc, practic toate psihotropele, anestezicele generale si, de asemenea, cu pesticidele si unii poluanti. Castleden a observat ca nitra-zepamul (un hipnotic larg utilizat) da tulburari ale functiei psihomonirii de 36 de ori mai mult la persoanele virstnice decit la tineri, la valori plasmatiee asemanatoare.
In ceea ce priste transformarea meolica a medicamentelor, la virstnic are loc o diminuare a vitezei de transformare, cu deosebire manifestata in cazul medicamentelor transformate in proportie importanta in organism; practic, aceasta se petrece in ficat si rinichi. Cind ficatul este factorul principal limitant al activitatii unui medicament, orice scadere a eficacitatii acestuia se traduce printr-o crestere a intensitatii efectelor observate si printr-un risc major de acumulare; in acest caz, trebuie redusa posologia. Aceste fenomene, descrise pentru morfina, fenilbutazona, diazepam, propranolol, sint adincite la batrini prin diminuarea fluxului sangvin hepatic, fenomen constant la acesta. Paralel, efectele inductorilor se atenueaza progresiv. S-a constatat ca numai capacitatea de oxidare este diminuata in ficatul batrinului, celelalte reactii de biotransformare hepatica a medicamentelor nefiind alterate.
Pe ul farmacocineticii unui medicament, imbatrinirea poate sa afecteze toate etapele meolismului, fie simultan, fie succesiv (Crooks, Martin, Triggs).
Studiul principalelor etape parcurse de medicament, in cazul administrarii acestuia unui organism virstnic

absorbtia, distributia, meolismul, excretia

pe de o parte, pe de alta al efectului farmacologic in receptorii celulari, este in masura sa individualizeze un statut farmacologic particular virstnicului, pe care medicul practician terapeut trebuie sa-l cunoasca, indiferent de specialitate. In ceea ce priste absorbtia, aceasta nu este esential modificata de virsta. Modificarile tin in special de cresterea pH gastric si diminuarea fluxului sangvin intestinal, prin scaderea debitului si modificarile locale ale vascularizatiei, ceea ce nu altereaza calitativ, ci numai cantitativ, absorbtia putind fi mai lenta si mai putin eficace. La persoanele virstnice intervine de regula, in mai mare masura, nevoia de a administra concomitent un numar sporit de medicamente, ceea ce determina o incidenta crescuta de interactiuni medicamentoase, care pot influenta secundar absorbtia. Tetraciclina luata concomitent cu preparate de Fe, Ca sau saruri de aluminiu formeaza complexe insolubile.
Cele trei mecanisme de resorbtie digestiva

difuziunea pasiva, difuzi unea facilitata si transportul activ

nu par calitativ modificate la batrin.
Scaderea debitului sangvin intestinal provoaca o diminuare a gra-dientului medicamentului si, consecutiv, o scadere a vitezei de absorbtie. Cresterea pH gastric diminua resorbtia medicamentelor acide slabe; involutia lenta si progresiva a epiteliului digestiv are drept consecinta o diminuare a permeabilitatii acestuia la medicamente.
Indiferent de natura mecanismului resorbtiilor, medicamentele administrate pe cale orala pot sa fie deci mai putin absorbite la batrini. De regula, oricare ar fi medicamentul constitutiv, formele farmaceutice solide, perorale, par mai putin adaptate folosirii geriatrice, in masura in care ele impun doi "timpi morti": eliberarea medicamentului si dizolvarea. Se stie ca absorbtia unui medicament presupune dizolvarea prealabila a acestuia, forma solida trebuie complet transformata in particule fine care vor fi solubilizate. Formele farmaceutice lichide si, mai mult, solutiile, picaturile, fiolele buvabile, par mai adaptate la batrini, pentru ca elimina cei doi "timpi morti".
Difuziunea sau distributia medicamentelor este calitativ asemanatoare cu ce a adultului tinar si difera cantitativ, in masura in care permeabilitatea celulara este scazuta si volumele diferitelor timente de distributie a medicamentelor sint modificate (Hali, Tillment). La virstnic are loc, cum se stie, diminuarea maselor lichidiene ale organismului, in medie, se admite ca volumele plasmatice extracelulare si al apei totale diminua cu 8,40 si respectiv 17% (Schultz, Singlas); ca urmare, substantele hidrosolubile cu posologie identica cu a adultului vor fi distribuite diferit. Global, toate concentratiile lichidiene sint crescute, mai ales cele ale lichidului interstitial, ceea ce constituie un avantaj pentru utilizarea antibioticelor in geriatrie. Concentratiile plasmatice si interstitiale ale acestora fiind mai ridicate, gradientul tisular- este crescut, difuziunea fiind si ea in principiu mai mare, compensind in oarecare masura permeabilitatea celulara (Molholm).
Si alt factor, particular balrinului, poate influenta distributia medicamentului. Exista o crestere considerabila a proportiei de grasimi corporale, ceea ce face ca substantele foarte liposolubile, cum sint gazele anestezice si barbituriccle sa se dizol in tesutul grasos si sa duca la o alterare a distributiei cu o eficacitate crescuta, prelungita si, consecutiv, si efecte secundare prelungite.
Un alt factor care poate interni in razul persoanelor virstnice este tendinta la diminuare a titrurilor proteinelor plasmatice, ceea ce determina, in cazul drogurilor care se unesc cu proteinele, o scadere a acestora, cu cresterea consecutiva a fractiunii libere, nelegate, care devine prea activa. Ga urmare, persoanele virstnice vor aa de pilda titrurile de warfarina si fenitoina mai ridicate pentru ca aceste droguri ramin in mare parte libere, nelegate de proteinele plasmatice.
In ceea ce priste meolismul, se stie ca substantele meolizate de actiunea enzimatica, microsomala, in ficat, sint mai putin eficace si cu actiune mai lenta la persoanele virstnice. Asa se intimpla cu medicamentele larg utilizate (anticonvulsivante, alcool, analgezice, antiinflamatoaro). Daca se administreaza un medicament care induce puternic aceasta actiune enzimatica (fenotiazina) concomitent cu o medicatie anticoagulanta (warfarina), meolismul warfarinei se va face mai rapid si deci, actiunea anticoagulanta se va reduce.
O alta etapa a farmacocineticii, excretia, este modificata la virstnici, ceea ce influenteaza actiunea drogurilor. Este vorba de scaderea eliminarii urinare a medicamentelor, efect care se observa cu orice mdicament pentru care rinichii sint factorul limitant principal al activitatii; deoarece secretia si reabsorbtia tubulara (care diminua legat de functiile pH urinar) sint putin modificate in senescenta. indeosebi filtrarea glomeru-lara raspunde de modificarile observate; perfuzia renala scade progresiv cu calitatea si numarul nefronilor functionali. Cea mai mare parte a drogurilor sint excretate exclusiv de rinichi si functia renala scade rapid pornind de la 25 de ani. Filtrarea glomerulara scade cu 46% Si fluxul sangvin renal se reduce cu 53%, ceea ce antreneaza o crestere a timpului de injumatatim In cazul digoxinei, spre pilda, aceasta trece de la 4851 ore la adultii tineri la 7383 ore la cei de peste 80 de ani; paralel clearen-ce-ul creatininei trece de la 122 la 56 ml/minut, deoarece in cazul digoxinei factorul limitant principal il constituie rinichii 85% din doza administrata fiind eliminata pe aceasta cale (rolul ficatului pentru digoxina este de numai 15%). Exista la virstnic imprejurari determinate de stari morbide relativ frecnte care fac ca excretia renala sa varieze larg. Asa se face ca, de pilda, atunci tind o persoana virstnica sufera un infarct miocardic sau o infectie acuta cu deshidratare, clearance-u\ renal poate ii puternic redus si dozajul unui drog asa cum este digoxina, care pina aici atinsese o doza terapeutica, poate deni deodata toxic (in doza considerata terapeutica).
Reducerea clearance-ului renal se poate face in favoarea bolnavului in cazul penicilinei si ampicilinei, ducind la concentratiile mai inalte si, deci, la o eficacitate crescuta si poate, dimpotriva, in cazul altor antibiotice (aminoglicozide, ca streptomicina si gentamicina) sa determine concentratii toxice cu efecte

modificari stibulare sau acustice

irersibile.
Al doilea factor, "efectul farmacologic asupra receptorilor", difera si el la virstnici, ativ cu celelalte grupe de virsta, organele-tinta avind de obicei o mai mare sensibilitate. in general, tesuturile si celulele mai virstnice sint mai sensibile la efectele medicamentelor. Un exemplu bine cunoscut este sensibilitatea crescuta a creierului virstnic la opiacee si barbiturice, ca urmare, probabil, a permeabilitatii crescute a barierei cerebrale sangvine.
Se constata frecnt o sensibilitate neta a subiectului virstnic la unele medicamente ca: digilalice, parasimpaticolitice, sedati, hipnotice, aur, sulfamide, indometacin.
In privinta dozarii optime a drogurilor la batrini nu pot fi silite scheme unirsal valabile, cu atit mai mult cu cit variabintatea individuala este mai mare la aceasta virsta. Ea trebuie individualizata si silita in mod diferentiat, in functie de sensibilitatea individului si mecanismul de actiune al drogului, tinind seama de biologia particulara a batonului. Supradozarea, utilizata in cazul adultului spre a obtine un efect terapeutic mai rapid, dozele de atac suportate de acesta, inseamna la batrini un risc crescut. Organismul batrinului are o limita de toleranta, care se reduce pe masura ce inainteaza in virsta. De exemplu, doza uzuala maxima a unui anumit preparat pentru adulti poate induce fenomene de intoxicatie grava (chiar letala) la un batrin.
In practica, pentru a se evita orice fenomen toxic, este prudent sa se diminueze posologiile, in medie intre 30 si 50% (Holloway).
Exista si alti factori care intervin in cazul batrinului, facind ca situatia acestuia, in raport cu administrarea medicamentelor, sa fie diferita de a adultului.
Modificarile homeostaziei permit in general explicarea numeroaselor efecte secundare atipice ale medicamentelor la persoanele virstnice.

REACTII ADVERSE

Bolnavii virstnici reactioneaza adrs la medicamentele prescrise in spital, probabil, mai frecnt decit cei tineri, iar accidentele mortale sint, de asemenea, mai frecnte (Laurence, Ramsay-Tucker, 1981); se apreciaza ca un deces din 20 la virstnici se datoreste reactiilor adrse medicamentoase. In general, aceste reactii sint mai gra si prognosticul este mai rezervat; este vorba de manifestari de tipul sindroamelor Stens - Johnson si Lyell, un rol in aceasta gravitate avindu-l, potrivit unor ipoteze, deficitul de limfocite "T"-supresoare.
Diureticele sint responsabile de un numar mai mare de reactii secundare, in raport cu folosirea lor larga de persoanele virstnice (se apreciaza ca 38% iau diuretice). Mai exista si un risc mai mare de reactii adrse pentru persoanele care iau antiparkinsoniene si antihipertensi > din virstnici urmeaza aceasta medicatie la domiciliu. Ordonanta trebuie sa fie sigura si clara. Se recomanda (si de fapt nu numai in acest caz) folosirea grilei terapeutice, utila bolnavului si anturajului, pe abscisa notindu-se medicamentele, pe ordonata intervalele de timp exprimate prin orele de administrare.
Pentru o prescriere corecta a digitalicelor, medicamente potential periculoase, este necesar un examen complet constind din interogatoriu, notarea pulsului, auscultatie, electrocardiograma; atentie la rinichi (clea-rance-ul este scazut in 50% din cazuri) cind se da digoxina, hipoalbumi-nemia facind ca fractiunea libera, singura farmacologic activa, sa creasca. Pe de alta parte, cantitatea totala de potasiu este scazuta, chiar in sfera unui tratament diuretic de durata, ceea ce creste riscurile de intoxicatie.
Tratamentul cu antibiotice, in general mult utilizat si cu deosebire la virstnici, impune precautii in primul rind ca urmare a faptului ca in urma diminuarii excretiei renale creste concentratia plasmatica, indicatorul fiind in acest caz valoarea creatininei serice.
Astfel, in insuficientele hepatice gra vor fi evitate antibioticele puternic meolizate de ficat (cloramfenicol), se va reduce posologia drogurilor cu eliminare biliara exclusiva sau predominanta (cicline, macro-lide, ampicilina, rifadina), cu atit mai mult cu cit exista si o insuficienta renala.
Riscurile de acumulare si de crestere a efectelor lor toxice sint importante la antibiotice (aminozide in primul rind), dar si peniciline, cefa-loridine, polimixine, sulfamide.
Deficitul senzorial global al virstnicului priste si aparatul acustic-stibular, care devine mai vulnerabil la unele substante ototoxice (ami-nozidele). Alte droguri ototoxice: din antibiotice, gentamicina (nu vor fi administrate mai mult de 3 mg/kilocorp si, atentie la doza totala), iar din celelalte droguri diureticele si salicilatii.
Un alt efect al antibioterapiei prelungite, pe cale orala (ampicilina, cicline) sau asocieri prelungite, pe cale parenterala, mai frecnt la virstnici in raport cu diminuarea capacitatii de aparare, il constituie rnicozele digesti.
Legate de utilizarea antibioticelor sint riscul hipokaliemiei la colimi-cina sau pyopen, riscul supraincarcarii hidrosodate prin dozele mari si prelungite de penicilina G. Exista si pericolul unei selectii microbiene in cazul antibioterapiei repetate (bronsita cronica, infectii urinare), care poate fi prejudiciabila nu numai pentru bolnav, ci si pentru anturaj, in mediu spitalicesc (escare, ulcere, sonda permanenta).In general manipularea antibioticelor la virstnici nu difera esential de cea de la adult; sint necesare doar unele restrictii si precautii: evitarea formelor retard, evitarea antibioticelor oto- si nefrotoxice, evitarea potiantibiolerapiei sistematice, care cumuleaza riscuri de intoleranta, toxicitate, de selectie microbiana, preforindu-se o monoterapie adoptata. In sfirsit evitarea posologiilor ridicate si prelungite.
O alta medicatie folosita la virstnici, medicatia hipoglicemiunta, trebuie sa atraga atentia asupra faptului ca nu este totdeauna necesara, ba-trinul tolerind valori mai mari ale glicemiei, ativ cu adultul (astfel, valori care depasesc 110120 mg% si ajung pina la 130 mg pot fi considerate cvasil'iziologice). Medicatia antidiabetica expune mai frecnt pe virstnic la accidente hipoglieemiante, mai ales la inceputul tratamentului, cind concentratia plasmatica este maximala; de aceea, se prefera la pacientii in virsta sull'amidele hipoglicemiante perorale cu actiune scurta, preparatelor retard sau insulinei. Denutritia frecnta, aportul caloric redus, diminuarea eliminarii renale, entuala insuficienta hepatica si circulatoare cerebrala, fac, de asemenea, complicata prescrierea hipoglice-mianlelor la batrini.
Drogurile psihoacti sint o alta medicatie larg folosita in patologia geriatrica. Administrarea psihotropelor, mult reclamata de suferintele neu-ropsihice ale batrinilor trebuie facuta cu prudenta, deoarece provoaca importante reactii adrse. Administrarea in cure lungi si in dozele recomandate adultului determina reactii secundare, de la somnolenta, stari depresi, sindroame confuzionale, pina la stari comatoase. Antidepresi-le cele mai curent utilizate

triciclicele

au efecte secundare anti-colinergice: uscaciunea gurii, atonie cala, constipatie, aritmii cardiace. Se prefera, de aceea, imipraminele (tofranil si haloperidol). Neurolepli-ccle trebuie administrate in doze de 50% in atie cu cele considerate eficace; tranchilizantele sint cele mai bine suportate, hipnoticele bar-biturice trebuie evitate la virstnici. Atit tranchilizantele, cit si barbituri-cele administrate in cura lunga si asociate induc efecte imunodepresoare, care, fie si moderate, se adauga celor fiziologice ale involutiei si contribuie intr-o masura variabila la incidenta crescuta a unor infectii fungice si microbiene cronice sau repetate, in afara unui diabet (candidoze cutanate, mucoase si unghiale, foliculite, furunculoze) si favorizarea dezvoltarii escarelor de decubit.
Medicatia hormonala, indicata cu deosebire in scopuri substituti, impune si ea precautii speciale, constituind im exemplu elocnt de reducere posologica in raport cu reducerea functiilor. Astfel, androgenii anabolizanti, care si-ar justifica utilitatea in stari sau dermatoze distrofice generale si cutanate-mucoase, caracteristice virstei a treia, trebuie administrati cu discernamint, cunoseindu-se riscurile cu privire la favorizarea unui cancer prostatic. Ei pot fi utilizati, nu insa abuziv, incorporati in topice. Aceleasi precautii trebuie sa fie luate si la administrarea estrogenilor, hormonilor tiroidieni in hipotiroidii, care nu pot fi administrati decit in doze slabe. Corticoizii cu aceleasi indicatii ca la adulti, datorita lQtentei si seritatii accidentelor, nu pot fi dati decit in doze mai mici, sub atenta supraghere clinica si de laborator.

MEDICATIE DE UTILIZARE EXTERNA

In legatura cu utilizarea medicamentelor externe cu aplicatie pe piele la virstnici, aceasta trebuie conditionata si adaptata la modificarile structurale si biochimice ale pielii senile. Scaderea pH cutanat, ca si alterarile structurale ale pielii senile, reduc capacitatea de neutralizare a alcalilor, favorizind dermatitelc de contact, infectiile microbiene si fungice. S-a demonstrat pe de alta parte ca descresterea turnorului determina o cicatrizare mai lenta a ulcerelor si a leziunilor dupa biopsii si posteriote-rapie. Concomitent se observa un raspuns mai scazut la vasodilalatoare, iritanti, agenti degranulanti ai mastocitelor; de asemenea, o descrestere ;i tendintei de a face bule, eritem, edem, ceea ce modifica lourile clinice clasice si complica interpretarea patchtcstelor. Tegumentul senil este mai. susceptibil la radiatiile ultraviolete si manifesta o tendinta mai mare la dezvoltarea de keratoze si tumori. Ca urmare, vor fi restrinse mai mult expunerile la factorin do risc (ultraviolete, PUVA, acid relinoic, imuno-supresoare).
Modificarile morfofunctionale ale pielii la imbatrinirc duc si la cresterea permeabilitatii cutanate, ceea ce favorizeaza absorbtia principiilor acti in topice. De aici prudenta la virstnici in cazul aplicatiilor de topice continind: a) substante acti cu risc de efecte secundare in concentratii crescute po suprafete intinse sau sub pansamente ocluzi; b) dizolvanti organici ca dimetilacetamida, dimetilformamida si, mai curent utilizat, dimetilsulfoxidul, care in concentratii mari (ce ajung in unele topice pina la 50%). pun probleme de toxicitate. So stie ca astfel de substante sint incorporate in hiculul topicului pentru a proteja ponetra-bilitatea principiului activ dorit; ele actioneaza prin cresterea hidratarii si emolicrii stratului cornos, precum si prin distrugerea acestuia (deja subtiat), dizolvand lipoprotoinele din celulele sale.
Sint la fel de mentionat riscurile cunoscute privind efectele secundare la virstnici, ale aplicatiilor eu topice continind corticostei'oizi fluo-rinati, difluorinati sau metilati (ca si al infiltratiilor cu triumcinolon sau melilprednisolon), avindu-se in dere ca la virstnici meolismul colagenului si implicit al elastinului este deja alterat. Se prefera, in consecinta, hidrocortizonul si derivatii acestuia ca 17-butiratul de hidrocortizon sau asocierea hidroeortizon-uree (510%).
Desigur, farmacogeriatria este un domeniu cu mult mai vast si in continua achizitionare de date noi; de aceea, din volumul de cunostinte ale medicului practician de astazi, indiferent de specialitate, nu trebuie sa lipseasca unele notiuni teoretice si practice asupra caroia am staruit in acest modul.

REGULI GENERALE DE PRESCRIERE IN GEROTERAPEUTICA

Cele expuse mai inainte permit schitarea unor reguli de prescriere a medicamentelor in practica geriatrica:
a Prima regula o constituie o informare larga a medicilor care asigura asistenta batrinilor privind specificul administrarii la acestia a medicamentelor.
a O a doua regula este reducerea dozelor, inferioare jumatatii celor utilizate la adulti, pina la o treime din acestea, in special pentru cele cu eliminare renala.

a Prescrierea sa fie pe cit posibil de scurta durata.

a Se va controla periodic daca prescriptiile sint bine intelese si corect aplicate.
a Vor fi preferate drogurile cu timp scurt de injumatatim
a Vor fi cercetate cu grija istoricul bolii, medicamentele luate anterior, cunoasterea entualelor alergii manifestate.
a Se va cauta cu atentie prescrierea formei galenice adaptate.
a Va fi instruit si anturajul, entual chiar in scris, folosindu-se "grila terapeutica".
Sa nu se uite, de fiecare data cind se prescrie un tratament unui virstnic, ca acesta manifesta o sensibilitate mai mare la efectele secundare, adesea prin reducerea spatiului dintre doza terapeutica si doza toxica, la care se adauga frecnta polimedicatiei, sursa de interferente medicamentoase.