S-a afirmat adesea, si pe buna dreptate, ca atunci cind te afli ca medic in fata unui bolnav rstnic, situatia este esential diferita de cea c'are-l confrunta pe medic, de pilda, cu un bolnav tinar sau adult sau altfel spus, cu un ,.bolnav in general". Netinind seama de aceasta, eficacitatea diagnostica si terapeutica va avea de suferit.
Ca urmare, atit modicul geriatru, care prin experienta pe care acumuleaza se familiarizeaza mai repede cu specificul pacientului rstnic, cit mai ales medicul de alta specialitate si omnipracticianul vor trebui sa tina seama de aspectele si particularitatile asupra carora ne-am propus sa staruim pe scurt in cuprinsul acestui modul si anume aspectele prind contactul medic-pacient, contactul cu familia, examinarea bolnavului (inspectie, anamneza, examenul clinic), interpretarea rezultatelor examenelor de laborator, elaborarea diagnosticului, .prescriptia terapeutica, elaborarea prognosticului.
O situatie cu totul particulara rstnicului priveste delimitarea "nor-mal-patologic". Numai la batrini ne aflam in fata a doua procese, care pot coexista totdeauna, intricate strins, procesul normal involutiv si procesul patologic. Cu alte cunte, este foarte important sa silim daca ne aflam in fata unui "bolnav in rsta" sau in fata unui "rstnic cu modificari de imbalrinire" in cadru fiziologic, deoarece in practica sintem adesea solicitati de rstnici care acuza nu .suferinte morbide, ci fenomene regresive somatice si functionale, insuficiente, impotente a caror iologie este insusi procesul de seneseenta, de involutie [proces normal, (natural, .Milcu) care nu poate avea un tratament anume, imbatrinirea fiind, cum se stie, o etapa normala, ultima a ciclului tal]. Multe persoane rstnico, anturajul lor, ignorind legitatea biologica a imbatrinirii cu procesele regresive firesti ale acesteia, neimpacindu-se cu aceasta situatie, consulta medicul, solicitindu-i acestuia diagnostice si tratamente, sperind nu numai sa obtina o oprire sau incetinire a "evolutiei-involu-tiei", ci si recuperarea unor functii si performante caracteristice altor \ irste mai tinere.
De altfel si medicul este ispitit sa atribuie de fiecare data "toate" suferintele unei persoane rstnice care-l consulta unei anumite boli, sa le circumscrie deci unui perimetru morbigenetic, cind in realitate, de multe ori, natura lor este gerogenetica. Spre a se diferentia aceste alternative s-a vorbit de "involutie fiziologica" si "involutie patologica", ! rminologie care nu ni se pare intrutotui definitorie.
Silirea deci, a "starii de boala" a rstnicului sau a "starii de imbatrinire" (termenul de "normalitate" fiind mai greu acceptat, fiindca si la rste foarte inaintate omul accepta cu greu ca scaderea fortelor fizice, a acuitatii organelor de .simt, a memoriei etc, sint procese normale), "diagnostic" particular practicii geriatrice, nu este un lucru simplu. Totusi, trebuie facut, desi adesea diagnosticul de involutie fiziologica nu este acceptat de pacient, care priveste cu neincredere pe medicul care-] afirma. Precizarea se impune pentru a evalua mai bine prognosticul, pentru a informa familia, pentru a elabora conduita "terapeutica" care, in aceste cazuri, este de domeniul psihoterapiei, terapiei morale, prescriptiilor igienice si de ingrijire.
Temeiul de a nu grosi, asimilind starea de imbatrinire fiziologica cu suferintele caracteristice bolii, sta si in etarea tentatiei de ,a raporta "normalul" rstnicului la "normalul" (ideal) adultului, adica gre-sala de a nu face corecturile si adaptarile de rsta necesare. De mul;.' ori. se greseste in acest punct Prezentind deficiente de imbatrinire, rst-nicul este tratat ca bolnav si un tratament medicamentos neindicat dene, paradoxal, nociv rupind un echilibru biologic fragil.
Celelalte temeiuri ale unei corecte orientari a medicului sint: o familiarizare a sa cu notiuni elementare de gerontologie, cunoasterea datelor generale ale procesului de imbatrinire umana, morfologice, fiziologice, psihologice, felul ,cum se reflecta acestea in functionarea diverselor aparate si sisteme, felul in care se oglindesc in constantele bilantului umoral. Dar o prez mtare a acestui aspect particular practicii geriatrice ar necesita mai mult spatiu si, de asemenea si o argumentare teoretica. Pe de alta parte nu ar putea include toate situatiile si nuantele indiduale. tfe marginim deci la a atrage atentia asupra problemei, medicul urmind sa aiba in vedere si acest aspect. Mentionam unele din aspectele caro ar putea sugera "alternativa fiziologica", bineinteles dupa o examinare atenta", si eliminarea alternativei cert patologice. in afara unui context clinic si paraclinic morbid, o scadere a fortelor fizice, (a mobilitatii, a tezei de reactie),
impotenta sexuala, hipomnezia, hiposomnia, o scadere ponderala moderata si progresiva in timp, atenuarea acuitatii organelor de simt, chiar si unele simptome psihice (stari usoare de depresie, noso-fobio, iriilitate moderata) pot fi expresia proceselor involutionale firi ii ale imbatrinirii normale.
Care va fi atitudinea medicului in fata acestor suferinte? De la caz la caz, tinind seama si de reactiile subiectului si anturajului, medicul va incerca sa connga ca aceste acuze sint firesti, tin de rsta si, cita vri tne ele sint moderate si nu sint expresia unor modificari patologice clinice sau ale constantelor de laborator modificate, nu trebuie sa ingri-a si nu necesita
tratamente deosebite. Vor fi prescrise terapii ne-agresive, blinde, dietetice, tamine, eutrofizante, roborante, tonice; se va face psihoterapie; va fi instruita familia in ceea ce priveste conduita si ingrijirile.
Examinarea pacientilor rstnici prezinta, raportat la metodele clasice, unele nuante particulare. Diversele metode au o pondere; diferita si se impun, de asemenea, unele rigori de tehnica a examinarii.
Anamneza bolnavului rstnic are unele particularitati: se apreciaza i i. ui nenumarate cazuri, unamnezei trebuie sa i se acorde mai mult de tate din timpul afectat examinarii, deoarece poate oferi, in cazul unui rstnic cooperant, date foarte utile orientarii diagnosticului; pe de alta parte, exista situatii cind datele furnizate de rstnic sint insuficiente, neconcludente si incomplete, ceea ce determina orientarea interogatoriului spre familie sau spre persoana care il ingrijeste pe batrin. De multe ori convorbirea cu anturajul rstnicului bolnav capata o pondere predominanta legata si de aplicarea prescriptiilor terapeutice si a conduitei do ingrijire.
Istoricul bolii, foarte lung, cel mai adesea intricat cu istoricul fenomenelor de imbatrinire, are mai putina importanta decit cel al suferintelor actuale pentru care este consultat medicul.
Desi insa anamneza, mai bine zis convorbirea cu bolnavul, ascultarea relatarilor sale (edent cind acest lucru este posibil) nu aduce totdeauna toate datele necesare, ea trebuie intreprinsa de medic, de cele mai multe ori pentru efectele pozitive pe care le are asupra starii psihice a rstnicului. Aceasta cu atit mai mult, cu cit examinarea clinica tinde sa dena exclusiv somatica, predominant anatomo-fiziologica, urmarind modificarea organica si limitind componenta psihologica valo-
:ta prin dimensiunea anamnezei, ca urmare a lipsei de timp (nejus-tificabila) si a unor lipsuri in formatia medicului. in situatii si mai regreile, examinarea clinica este substituita de cercetarea examenelor de laborator, ceea ce depersonalizeaza bolnavul, aducind in primul boala, tulburarea.
Pornind de la cunoasterea psihologici imbatrinirii, anamneza, convorbirea cu pacientul capata valente deosebite si chiar rtuti terapeuti ce. Un amanunt nu lipsit de importanta este felul in care medicul participa la convorbirea cu pacientul. Batrinului, in multe cazuri, data fiind hipoacuzia frecventa, trebuie sa-i vorbim mai tare, si mai ales mai rar si mai clar, fiindca hipoacuzia sa este, in primul rind, centrala si mai putin periferica, sediul leziunii de
scleroza fiind de obicei in centrii nervosi si mai rar in urechea interna. De cele mai multe ori, el "aude dar nu intelege", de aici si necesitatea de a vorbi mai degraba rar si dccit puternic, noo/.itind sa repetam intrebarea cu rabdare de cite ori avem impresia ca au a inteles.
Examinarea clinica stricta a organelor bolnavului ii creeaza act senzatia de minimalizare de ignorare, de prejudiciere. Este necesar totdeauna sa gasim timp si sa ascultam relatarile bolnavului, chiar daca acestea sint de cele mai multe ori stufoase, mai putin coerente, cu fiP sti ezitari, reluari, mici amnezii; efortul de a asculta macar in parte, relatarile bolnavului ii creeaza acestuia o reala usurare, favorizeaza co tul medie-paeient, inlesneste increderea lui in medic. Izolat de cele mai multe ori intr-o trista singuratate, medicul dene singurul sau eonii De Fapt, s-a subliniat ca ascultarea relatarilor bolnavului este o apl dine clinica, care favorizeaza si chiar conditioneaza exactitatea diagn cului in cele mai multe cazuri. inainte de a ajunge la diagnostic, clinicianul trebuie sa invete sa asculte. Cu atit mai mult in fata batranului este necesar sa ne valorificam disponibilitatea de a asculta, sa ne controlam o alta aptitudine clinica, instrument important al medicului
rabdarea,
Ascultarea chiar atunci cind este anevoioasa si ne solicita rabdi (incoerenta, amnezic etc), ajuta silirii unui diagnostic cit mai complet in componentele sale psihologic-psihiatricc.
O pondere mare in elaborarea diagnosticului, in cazul pacientului VIrstnic 0 are inspectia, observatia bolnavului. O prire generala a subiectului ia in consideratie "habitusul" (aspectul general al acestuia considerat ca expresie a starii de sanatate sau de boala), expresia faciesului, atitudinea bolnavului in pat sau decubitul, ortostatiunea, nu starea de nutritie, expresia psihica, vorbirea, comportamentul. Se apr* -ciaza ca habitusul rstnicului are o mare importanta diagnostica; el poate permite prin stigmatele goriatrico pe care le manifesta silirea stadiului de imbatrinire, a yirstei cronologice sau biologice, ca si a patologiei asociate.
Coroborind datele culese prin inspectia pielii (troficitate, culoare, leziuni cutanate zise "senile", densitatea acestora), prin inspectia fanerelor (caltie, canitie, cu hipertrieoza palionului urechii si a marinelor), prin examenul ochilor (gerontoxon, arcus senilis
inel cenusiu la per COrra ei, cataracta) putem sa facem o estimare asupra rstei subiectului, mai ales spre a vedea daca coincide cu rsta sa calendaristica reala. in cazul in cari- inspectia habitusului corelata cu aprecierea celorlalte in: ne sugereaza o rsta mai mare dccit cea reala, ne aflam in fata unei imbatraniri precoce sau accelerate.
O importanta deosebita o are observarea mersului.
Semiologia goriatrica este totdeauna mai bogata, culegerea de sei clinice fiind imbogatita si de semnele si stigmatele de imbatrinire. S miologia specifica include si "simptome" cum sint: pierderea initiat a autonomiei, diminuarea capacitatii de autoserre.
Foarte importanta este cercetarea anamnestiea a tratamentelor efectuate anterior, suferintele iatro-farmaeogene fiind frecvente la rstnic, ca urmare si a tendintei acestuia de a lua multe medicamente.
Mai rar vom fi solicitati de rstnici pentru stari de febra, cu frison, zgomotoase, mai caracteristice adultului, si mai frecvent, pentru alterari difuze si rapide ale starii generale.In rest examinarea bolnavului rstnic nu difera de cea a bolnavului in general, interpretarea rezultatelor de laborator, prescriptia terapeutica, elaborarea prognosticului urmind sa fie prezentate in celelalte module.
Elaborarea diagnosticului are de asemenea citeva particularitati. in general, practicienii asistentei geriatrice sint de acord ca, mai ales inItrie, diagnosticul trebuie sa fie pluridimensional; in mod schematic,
losticul este ,,clinic" (care sileste caracteristica patologica a subiectului, de obicei de polipatologie si comorbiditate) "gerontologie", (care precizeaza rsta biologica, tipul de imbatrinire, ritmul imbatrinirii),
al" (care va preciza necesitatile de ingrijire, gradul de dependenta,
-italea de ocrotire si protectie).
Acest diagnostic pluridimensional complex corespunde mai bine problematicii complexe a pacientului rstnic si eta o delimitare artificiala a procesului morbid de procesul de imbatrinire si de persoana (cel mai adesea acestea din urma ignorate), ceea ce duce la o diagnosticare a bolii si nu a persoanei bolnave, la un diagnostic numai no/.ologic, nu si gerontologie si personologic (G. Ionescu).
Aceasta conceptie are si alte avantaje fiindca sugereaza nu numai conduitele terapeutic-curative, ci si pe cele de intelegere psiho-sociala, pe cele de ingrijire, de ocrotire, de recuperare. Diagnosticul pluridimen-Il, in geriatrie, situeaza pacientul rstnic in ansamblul dinamic al laturilor sale, ca om total, intr-un anumit context social.
