Fracturile extremitatii superioare a femurului se intilnesc la orice rsla, dar in timp ce la tineri si adulti sint rare si legate, indeosebi, de cauze pur accidentale

accidente rutiere, schi etc,

punind in joc numai prognosticul functional, la rstnici sint deosebit de frecvente si au un determinism mai complex, angajind in mare masura si prognosticul tal.

De fapt, la rstnic obiectivele terapiei si ale reeducarii urmaresc atit ul functional, cit si pe cel tal.
Cu toate achizitiile terapeutice in domeniul chirurgiei, anesteziei reeducarii, fracturile extremitatilor superioare ale femurului ramin grevate pe functional de proportii mari de invaliditate, iar pe tal de o mortalitate crescuta, efectul combinarii longetatii (factorul rsta) cu coexistenta patologiei asociate (boli cronice, decompensari organice, modificari in structura scheletului). O abordare geriatrica din perspectiva practicii nu poate fi exhaustiva, tratamentul chirurgical de specialitate fiind o problema de resortul ortopedici.
Frecventa este variabila cu rsta si sexul. intre 50 si 60 de ani are loc o prima crestere, la femei, datorita osteoporozei postclimacterice. Peste 75 de ani surne o crestere importanta, de la aceasta rsta in sus inregistrindu-se circa 75% ti'11 totalul fracturilor extremitatii superioare a femurului, adica 2 fracturi din 3 sau chiar 3 din 4 surn la persoane de peste 75 de ani. in functie de sex, 70% din fracturi surn la femei si 30% la barbati, acest lucru explicindu-se pe de o parte prin rful de incidenta postmenopauziea si pe de alta prin predominanta demografica a femeilor la rstele inaintate.
Clasificarea, conform varietatilor anatomice, include fracturi cercale pure (circa o treime) si fracturi cerco-trohanteriene (mai frecvente la barbati) si pertrohanteriene (circa doua treimi).
Cauza directa a fracturilor este traumatismul direct si olent al regiunii trohantericne.
Prognosticul tal este imediat angajat in majoritatea cazurilor la persoanele in rsta si aceasta constituie o prima particularitate importanta.
Fractura surne atunci cind se intilnesc factorul "cadere" cu factorul "fragilitate scheletica"; ambii factori pot avea afectiuni subiacente determinate.
Astfel, factorul "cadere" (a se vedea modulul corespunzator) poate fi de natura accidentala (in multe cazuri "aparent" accidentala) sau de natura patologica; in acest din urma caz poate fi vorba de o deficienta organica prealabila a organismului, fractura aparind ca un martor al acesteia; se apreciaza ca repartizarea celor doua tipuri de cadere

accidentala si patologica

este aproximativ egala: 50%.
"Subiecti cu risc de cadere" si deci, de fractura este o notiune care se refera la rstnici cu tulburari de echilibru, nesiguranta in mers, fenomene tinind de indispozitii, boli (hipertensiune arteriala, diabet, artroze, malnutritie, afectiuni neurologice si psihice), infirmitati, cauze medicamentoase (antihipertensive si sedative supradozate). Notiunea de "subiect cu risc" are importanta in prevenire. Dar caderea in sine nu este generatoare de fracturi decit in conditiile unui teren favorizant, unui teren osos modificat, factor considerat mai important decit caderea.
S-au facut studii numeroase asupra calitatii osului la rstnicii care au suferit fracturi de femur. Fragilitatea osoasa a rstnicului se datoreste unui proces de osteoporoza esential corticala, unui proces de ostcomalacie larvata, favorizata si de o carenta de aport calcic si, in sfirsit, unei carente taminice (D)

protidice.
Organismul rstnic intruneste numeroase conditii fiziologice si patologice, care pot sa duca la o afectare a calitatii sistemului sau osos.
Astfel, absorbtia intestinala a calciului diminua cu rsta, in special la femei. Pe de alta parte, modificarile nutritionale determina o hipo-calcemie si o hipoalbumincmie.
Lipsa de expunere la soare a rstnicului (fie prin con traind icatie medicala, fie prin restringerea motilitatii) determina scaderea taminei D, scadere care poate fi accentuata si de carente de aport, in regimurile alimentare dietetice hipolipidice recomandate in general rstnicului. Prezenta unor boli demineralizante poate favoriza osteoporoza si deci fracturile. Astfel: osteopatii maligne (mielom, metastaze osoase), boli endocrine (diabet, hipertiroidie), boli imobilizante (boli neurologice, amputatii ale membrelor inferioare, poliartrite), boli digestive (gastrectomii, ciroze, enteropatii, alcoolism prin tulburari de absorbtie consecutive), diverse tratamente (corticoizi, anticonvulsivante de tipul hidantoinei barbitu-rice), insuficienta renala cronica. Diagnosticul unei fracturi de femur la rstnic confrunta cu destula frecventa medicul de teren de familie; desi este aparent simplu, necesita citeva sublinieri.
Cel mai adesea totul este edent pe clinic: contextul de cadere, imobilizarea prin impotenta functionala, atitudine cioasa con-stind in rotatia externa si scurtarea membrului inferior afectat. Supozitia clinica trebuie confirmata si completata totodata prin examenul radiografie, care este obligatoriu pentru ca precizeaza sediul, traiectul, gradul deplasarii, elemente foarte importante pentru terapie si prognostic.
Chiar claca examenul clinic nu este concludent, orice suspiciune de fractura de femur trebuie sa interzica mersul. Astfel, o durere inghinala dupa o cadere, chiar daca bolnavul poate inca sa umble, daca se asociaza cu o rotatie pasiva a membrului pe patul de examinare, sint semne suspecte care impun radiografia. Neinterzicerea umblatului poate sa transforme o fractura fara deplasare, care s-ar consolida relativ usor, intr-o fractura cu deplasare, printr-o miscare intempestiva, ceea ce comporta o agravare a prognosticului.
Mult studiata a fost si mortalitatea in fracturile proximale ale femurului, careia ii platesc tribut un numar din ce in ce mai mare de rstnici. Ph. Monod-Broca a spus in 1975 ca fractura colului femural ramine una din modalitatile de a deceda ale batrinilor. in lucrari anterioare am exprimat asemanator acest lucru si anume: "Fractura de col femural a rstnicului este, cel mai adesea, un inceput al sfirsitului". Mortalitatea este accentuata la rstele foarte mari, rsta intervenind ca un factor de gratate. S-a constatat ca mortalitatea pe termen lung se mentine ridicata, desi de-a lungul anilor s-au facut progrese in terapeutica.
Deficientele organice insotitoare, aproape inerente cu inaintarea in rsta, fac tratamentul chirurgical dificil si riscant.Intr-un studiu recent (Tenette, 1985), facut intr-un centru de reeducare, patologia asociata fracturii de col era reprezentata de 15% demente, 10% sechele de hemiplegie anterioare fracturii, 10% sechele ale unei fracturi controlatorale cu uzura cotilului si anchiloza. La aceiasi bolna se asociau si multiple suferinte cardiovasculare (tulburari de ritm si de conducere, tulburari coronariene, arterite periferice) si pulmonare (insuficienta respiratorie).
Dementul, prin tulburarile de orientare temporal-spatiala, prin tulburarile gnozice sau praxice, cade cu usurinta. Reeducarea nu poate de-cit sa resileasca automatismul pentru a permite mersul.
Hemiplegicul cu sechele motorii importante este neindeminatic, isi pierde abilitatea pentru miscare, pentru deplasare, se sprijina pe partea sanatoasa, adesea cu ajutorul unui baston si, la cel mai mic obstacol, cade pe partea hemiplegica pe care surne fractura, ca urmare a pierderii supletei si a rarefactiei osoase prin neutilizare pe aceasta parte. Reedu-
a mersului este dificila din cauza tulburarilor' supraadaugate de tonus sau de sensibilitate.
Subiectii care au suferit deja o fractura controlaterala sint predis-pusi la alte caderi.
Pe de alta parte, neinterventia chirurgicala transforma automat fracturatul in bolnav tintuit la pat pentru tot restul zilelor si comporta un prognostic inca mai sumbru, mortalitatea atingind 80%.
Mortalitatea globala direct legata de tarele scerale ramine foarte inalta, intre 17 si 22%. Factorul "boli asociate" se adauga factorului "rsta inaintata". Se atribuie factorului rsta urmatoarea mortalitate: 0% sub 60 de ani; 10% pentru grupa 6074 ani ; 15% pentru 7589 ani si 27% peste 1)0 de ani (Th. Martin, G. Laurence). Se adauga de asemenea factorul "decubitus" cu accidentele acestuia; escare, tromboze, embolii, infectii urinare, afectiuni pulmonare, cel mai adesea intricin-du-se sl transformind bolnavul la dependenta de pat si stare de marasm.In cazul celor operati interne si traumatismul operator, care este mai putin cauza a degradarii fizice decit decubitusul, de unde deriva importanta unui tratament rapid si a unei reluari cit mai precoce a actitatii.
Prognosticul tal pe termen lung nu este influentat de natura interventiei chirurgicale si durata imobilizarii postoperatorii. Virsta si starea generala sint criterii mai determinante pentru prognosticul tal pe termen lung, decit interventia insasi si durata imobilizarii postoperatorii.
Mortalitatea preoperatorie si postoperatorie precoce a scazut, cea pe termen lung raminind nemodificata, desi, in ultimii 20 de ani s-au inregistrat progrese in terapia chirurgicala si in anestezie.
La un an de la fractura se inregistreaza un deces din patru pacienti, la 6 luni mortalitatea este de 1314%, la un an si jumatate mortalitatea atingind 50%.
Corelata cu rsta si sexul, mortalitatea este 1 din 4 la femei si 1 din 3 la barbati.
La bolnai cu senescenta avansata sau dementa se inregistreaza un deces din doua cazuri de fractura.
Se poate pune intrebarea daca mortalitatea la distanta de fractura nu este legata de eventualele conditii patologice ale organismului, care pe de o parte favorizeaza caderea, pe de alta demineralizeaza.


Fractura nu este decit martorul unei deficiente a organismului, care va conduce inelucil la deces, ea nefiind in aceste cazuri decit un epifenomen, un episod intermediar.
Pofilaxie. Reeducare. Data fiind gratatea deosebita pe functional si mai ales tal a fracturii de col femural, prevenirea este deosebit de importanta. De fapt, interventia terapeutica in fractura de col femural include prevenirea, tratamentul curativ, de regula chirurgical, ori de cite ori este posibil, si reeducarea.
Edent, prevenirea apartine in totalitate medicului practician caro trebuie sa o cunoasca si sa nu uite, sa nu ezite sa o intreprinda in fata fiecarui subiect rstnic cu risc de fractura.In principiu, mai intii ar fi vorba de tratamentul corect al tuturor suferintelor rstnicului, multe din ele cum am vazut, urind atit in etiologia caderilor, cit si contribuind la inducerea sau agravarea procesului de demineralizare. O atentie deosebita va fi acordata osteoporozei prin educatia alimentara a subiectului si anturajului, spre a se asigura aportul taminic-calcic in alimentatie (1 g calciu, 1 000 U.I. tamina D pe zi) si ratia protidica, ca si educatia fizica (exercitii fizice, combaterea imobilizarii si hipomobilitatii).
O alta directie profilactica este prevenirea caderilor. Trebuie pornit de la faptul ca acest accident

caderea

nu este in mod obligatoriu, totdeauna imprezibil. De obicei, caderea care a provocat fractura nu a fost prima, bolnavul mai inregistrind (el sau anturajul) caderi sau tendinte la cadere. Acest lucru nu este totdeauna foarte simplu, deoarece adesea batrinul refuza sa-si corecteze modul de ata si de actitate, sa-si ajusteze sau sa-si limiteze in vreun fel actitatea motorie, pentru ca se afla in incapacitate de a-si anticipa, de a-si lua in consideratie caderea si, mai ales, consecintele acesteia. in aceasta situatie ne vom alia cu anturajul, instruindu-l corespunzator. Desigur, acest lucru este valabil cind batrinul nu este complet izolat; se poate intreprinde amenajarea spatiului in care se misca, eliminarea sau atenuarea unor obstacole, inter-zicerea unor miscari sau deplasari mai periculoase, utilizarea unor amenajari de sprijin.
Odata survenita caderea si instalata fractura, dupa punerea diagnosticului, bolnavul va fi predat obligatoriu serciului de ortopedie pentru tratament de specialitate. in acest moment pot sa existe doua situatii: bolnavul este operabil sau nu este operabil, situatie in care se indica imobilizarea prin cizma gipsata, antirotatorie, in vederea consolidarii. in ambele situatii urmeaza reeducarea, etapa care are drept scop aducerea bolnavului cit mai aproape de starea motorie anterioara, scop adesea greu de atins, al carui drum este presarat cu diverse obstacole sau dificultati.
Astfel, exista situatii cind imobilizarea este greu de pastrat la bolnai psihici, necooperanti, la bolna Iara supraveghere continua. Pe de alta parte, in cazurile cind imobilizarea se poate aplica in conditii bune, apare riscul patologiei si complicatiilor de imobilizare, care pot fi uneori reduile, grabind degradarea fizica a bolnavului si ducindu-l spre xitus. Complicatiile pot fi psihice si somatice, ambele la fel de reduile prin dificultatile de combatere.

Astfel, pot sa apara o stare confuzionala, tulburari de comportament de tip iriilitate, agresitate, negatism, toate determinind necoope-ratitate la pastrarea imobilizarii sau la reeducare.
Totdeauna la un asemenea bolnav se instaleaza, in grade mai mici sau mai mari de severitate, anxietatea si depresia.Intre complicatiile somatice, pe primul (40%) apar cele cardiovasculare (tulburari de ritm si conducere, accidente vasculare cerebrale, decompensari cardiace), cele infectioase (13%) constind in supuratii locale la plaga operatorie cu infectii consecutive ale coapsei, infectii urinare cu germeni multipli si instalarea incontinentei urinare, suprainfectii bron-hopulmonare, manifestari tromboembolice, uneori in ciuda tratamentului de prevenire prin mobilizare pasiva si tratament medicamentos.
Complicatiile mecanice legate de interventia chirurgicala sint si ele frecvente, tratamentul lor revenind chirurgului ortoped, care adesea procedeaza la rcinterventii grevate de riscuri tale importante.
Aparitia escarelor de decubit este o complicatie cu prognostic nefavorabil, uneori mai usor de prevenit, totdeauna greu si chiar imposibil do ndecat. in aceasta etapa, organizarea riguroasa de catre medic a ingrijirilor, "nursing"-ul, este de cea mai mare importanta pentru itorul bolnavului.
a Aceste masuri si ingrijiri trebuie prescrise de medicul curant, organizate in echipa, ingrijirile si supravegherea facindu-se concomitent cu reeducarea motorie, care va fi condusa cu grija si adaptata permanent la capacitatile fizice de efort disponibile ale aparatului cardiovascular. Ea se prescrie indidual si se supravegheaza in echipa, din care este ideal sa faca parte trei specialisti: medicul curant, care il are in grija (si cunoaste bolnavul), recuperatorul si cardiologul.In mod deosebit se va organiza profilaxia escarelor ( modulul corespunzator), a trombozelor, a infectiilor urinare si pulmonare.
Calitatea ingrijirilor precoce ("nursing") si reeducarea sint elementele cele mai importante ale prognosticului pe termen scurt. De o deosebita utilitate este interventia anturajului: personal calificat si disponibil, membri ai familiei instruiti corespunzator.In aceeasi statistica publicata de Tenette, dintr-un lot de rstnici care au primit asistenta chirurgicala si ulterior reeducare in centre de profil, 59% s-au intors la domiciliu, din acestia 47,5% fiind perfect autonomi, in ceea ce priveste mersul si ata zilnica, iar 11% s-au retras in camine-spital, fiind autonomi din punctul de vedere al mersului, dar nedorind sau neputind sa se intoarca acasa.
Un principiu important priveste durata imobilizarii; aceasta va fi instituita atit timp cit este necesar, initiindu-se precoce un program de miscare urmarind reluarea actitatii imediat ce este posibil, etindu-se in acest fel patologia grea de imobilizare.In cazul bolnalor operati, reeducarea va incepe in serciul chirurgical, urmind sa fie continuata in centre de reeducare, unitati de internare pe perioada medie de timp, cu controale periodice in serciul in care a avut loc interventia. Etapa urmatoare, cind nu este posibila sau nu exista conditii in mediul familial, va fi continuata in cadrul "plasamentului" in unitati de internare pe termen lung. Reluarea precoce a mersului se impune totdeauna, la inceput cu sprijin, si este esentiala. Se mai impune o continua sustinere psihologica; in medie, in conditiile unei asistente prompte si corecte, inclusiv in domeniul "nursing"-ului se poate spera intr-o recuperare motorie, daca nu intern complicatii intr-un interval de 90120 de zile. Dupa acest interval recuperarea motorie este imposibila, datorita modificarilor musculare-scheletice si psihologice induse de imobilizare.
Concomitent cu reabilitarea se impune instituirea masurilor de pre-venire a unor noi caderi.

CADERILE

O situatie clinica frecventa si particulara, care se intilneste in practica geriatrica, o constituie asa-zisele "caderi" (chutes, falls). Importanta acestora decurge din incidenta crescuta, etiologia multifactoriala, complicatiile in ul morbiditatii si consecintele in psiho-social si familial. Ele sint, de asemenea, grevate de o lctalitate importanta, atit imediat, cit si la distanta; toate acestea impun cunoasterea sindromului caderii rstnicului, in primul rind, de medicul omnipractician, situatie cu care este confruntat frecvent in practica asistentei medicale.
Caderea a fost indidualizata ca problema importanta si complexa in geriatrie, in urma cu mai bine de 40 de ani, in timpul scurs pina astazi adunindu-se numeroase date care au contribuit la conturarea clinica si etiologica a acestui sindrom complex.
S-a subliniat ca mai buna cunoastere a fenomenului caderii impune aprofundarea studiilor, nu numai la nivel clinic, epidemiologie, etiologic, ci si ecologic, adica ai relatiilor cu mediul ambiant (Loe, 1985). Date fiind ponderea in morbiditatea rstnicului si consecintele psihosociale si economice (costurile ridicate ale ingrijirilor), caderile au intrat, in ultimii ani, in atentia Organizatiei Mondiale a Sanatatii, care impreuna cu Centrul International de Gerontologie au constituit un grup de lucru consacrat unei mai bune studieri a acestui fenomen complex. S-a aratat ca o prima etapa ar consta in elaborarea unui model descriptiv al caderii, utilizabil pe scara larga.
Caderile sint caracterizate printr-o cauzalitate multipla si prin consecinte de o mare variabilitate, care de la restituito ad integram pot sa ajunga pina la sechele invalidante, imobilizare definitiva la pat, deces. Acestea din urma tin de patologia determinanta a caderii, de patologia asociata, de starea fiziologica a organismului afectat (rsta, constitutie, greutate corporala) si de conditiile mecanice ale caderii.

Pentru delimitarea dimensiunilor caderii, in cadrul geromorbiditatii, au fost intreprinse studii epidemiologice, care au cercetat incidenta pe grupe de rsta, pe sexe, mortalitatea, diferiti parametrii cauzali, tipul complicatiilor.
Astfel, intr-un studiu longitudinal pe 5 ani, pe o populatie rstnica, Gyfa si colaboratorii au constatat o frecventa anuala a caderilor de 66%, cu valori mai mari pentru rstele mai inaintate .si pentru femei.
Potrit altor date, se pare ca o treime din persoanele de peste 65 de ani au avut o astfel de experienta sau mai multe. Alte statistici arata ca intre 20 si 45% din persoanele de peste 65 de ani cad o data sau de mai multe ori pe an, peste 80 de ani proportia caderilor atingind 50%.
Cadrul ambiental, in care surn caderile este constituit de mediul ambiant al rstnicului: domiciliul propriu, spatiu extradomicilial (strada etc), institutiile de ingrijire; in acestea din urma, incidenta caderilor e mai mare, in mod sigur, in relatie in primul rind, cu starea biologica mai precara a celor internati.
Consecintele caderilor sint importante, fiindca afecteaza in mod serios starea fizica si psihica a rstnicului, autonomia acestuia, relatiile sociale si cele familiale.
Caderea, apreciaza Kuntzmann, dincolo de semnificatia ei patologica, poate constitui, pentru subiectul in cauza, adevarala ruptura cu trecutul si angajarea grava a itorului.

Caderea unei persoane rstnice trebuie sa fi survenit in afara unui nt puternic, a unei crize do epilepsie si, cum sustin unii autori, si in afara unei crize de pierdere a cunostintei (in realitate, cum se va vedea, greu de silit retroactiv) si a debutului brusc al unei paralizii.
Din punct de vedere practic, trebuie deosebite de la inceput "caderile unice" (accident vascular cerebral, infarct miocardic) si "caderile repetate", care fac indeosebi obiectul sindromului de cadere.
Un alt aspect, important din punct de vedere practic, de diferentiere a caderilor, impune deosebirea caderilor zise mecanice, de caderile prin ameteala, diferentiere de multe ori greu de facut.
Unii autori (Campbell, 1981) disting mai multe tipuri de caderi: caderi "tipice", recurente si caderi ocazionale. Cele "tipice" ar fi datorate mai mult dificultatilor posturale decit factorilor de mediu fizic extern; apar mai frecvent la persoane trecute de 80 de ani, cu deficiente de mobilitate si invaliditati, ceea ce delimiteaza "categoria de persoane cu risc mai mare de cadere" si in acest cadru, "cu risc mai mare de complicatii postcadere", imediate sau la distanta.
Deci, primul factor de risc il constituie rsta inaintata (peste 80 de ani) apoi sexul (femeile cad mai des si, mai ales, fac fracturi cu mai mare usurinta). Fracturile de sold, la femeile de peste 65 de ani, sint de 2 3 ori mai frecvente decit la barbatii de aceeasi rsta, aspect in relatie cu gradul de osteoporoza mai maro, care incepe postmenopauza si se accentueaza progresiv, pe masura inaintarii in rsta.
Alt factor de risc il constituie starea precara a sanatatii, bolile cronice ca: arteritele sau alte boli ale membrelor inferioare, invaliditati, artroze cu afectarea functionalitatii, afectiuni oculare.
Factorului sanatate deficitara i se asociaza dismotilitatea, perturbarile miscarilor si ale reflexelor motorii, ale capacitatii de redresare, particulare rstnicului.
Caderile apar la persoane ce presteaza o actitate care necesita corectarea unei deplasari neasteptate si nu o pot face in timp util. Se reduce riscul prin incetinirea miscarii, dar ramine riscul neregularitatilor ambientale; riscul do cadere este mai mare in interiorul casei, tinind mai putin de hazard, decit la cei ce se deplaseaza si pot cadea in afara casei.
Un alt factor extrinsec, hazardul ambiental, apare de asemenea in determinismul caderilor, dar la rste ceva mai mici si la persoane mai active.
Pentru persoanele care eta iesirea din casa, denivelarile cele mai mici pe care le intilnesc cu prilejul unei deplasari pot fi cauza de cadere.
S-au facut in ultimul timp mai multe studii asupra mecanismelor caderii la rstnic. Desi studiile au clarificat in buna masura multe aspecte ale acestor mecanisme, destule ramin in continuare necunoscute, ca urmare mai ales a explicatiilor insuficiente date de subiectii antrenati in cadere si noinregistrarii acestora in documentele medicale, accidentul fiind inca insuficient cunoscut, ignorat sau considerat ca neintcgrabil patologiei propriu-ziso, atit a celei care precede caderea, cit si a celei care urmeaza acesteia, fiind judecate separat si, ceea ce n-ar trebui sa se in-timplo, rupte de contextul caderii.

Considerata un eveniment banal (ceea ce la rstnic din multiple motive nu mai poate fi considerata ca atare), caderea este descrisa in limbajul uzual de ctima sau anturaj, fara precizia si rigoarea impuse de determinismul patologic. Cel mai adesea si medicul se multumeste sa in-registreze efectele sub aspectul lor lezional, neinvestigind cauzele, factorii de risc, mecanismele si adesea, neluind in calcul nici prognosticul tal si functional.
Pentru imbunatatirea comunicarii si a delimitarii, ca o reala entitate clinica, sint necesare discutii prind definitia, mecanismele caderii, factorii determinanti si favorizanti.
Caderea presupune un eveniment initiator, o cauza continuatoare, si o faza finala. Evenimentul initiator este plasarea corpului sub baza de sustinere in cursul unei miscari. Cauza continuatoare este esecul corectiei miscarii in timp ulii, care poate fi datorat pierderii cunostintei, pierderii prezentei de sine, unui mecanism de silitate-redresare depasit sau ineficient. Faza finala consta din plasarea corpului la sol. O parte din autori exclud pierderea cunostintei drept cauza a caderii la caro ne referim, considerind-o domenii! diferit de studiu. in practica insa, de multe ori este greu de silit daca pierderea de cunostinta a fost cauza caderii, fie ca bolnavul o neaga, fie ca se exprima imprecis si oricum ea trebuii' silita retroactiv, anamnestic; de aceea, alti autori nu o elimina din cauzele caderii.
Pentru a intelege mai bine mecanismul caderilor, trebuie rememorate citeva notiuni prind echilibrul si modificarile acestuia legate de inaintarea in rsta.
Ia cele trei proprietati ale organismului care permit sau limiteaza pastrarea unei actitati fizice

forta, flexibilitatea, rezistenta

s-a adaugat in ultimul timp controlul echilibrului. Se pare ca echilibrul este prima capacitate umana care descreste cu inaintarea in rsta, urmata de scaderea fortei, flexibilitatii, rezistentei; echilibrul se poate defini si drept capacitatea de prevenire si impiedicare a caderilor si necesita structuri anatomice, cai zuale, vestibulare, proprioceptive, la care se adauga segmentele centrale si grupele musculare efectoare. Termenul de "pierdere a echilibrului* pare incomplet si mai putin stiintific, cita vreme nu se pot face precizari asupra sistemelor si segmentelor afectate, lucru de altfel destul de dificil.
Mentinerea in pozitie ortostatica si deplasarea se fac gratie structurilor si functiilor care concura la realizarea echilibrului. Structurile anatomice pot suferi modificari datorate unor boli sau modificari legate de rsta; de asemenea, ca urmare a actiunii unor medicamente, modificari ce le reduce eficienta functionarii; totodata intern ca perturbatori ai echilibrului si factorii de mediu.
Echilibrul postural este conditionat de trei sisteme: zual, vestibu-lar, proprioceptiv. La rstnici pot aparea modificari ale fiecaruia sau ale tuturor, concomitent, ca efect al rstei si tulburarilor specifice. Prind sistemul zual, se stie ca la rstnici intilnim o incidenta crescuta a bolilor oculare (cataracta, glaucom, retinopatii), imbolnari ce impiedica posibilitatea anticiparii unei caderi iminente, ca si intrarea in actiune pentru contracararea acesteia.
De asemenea, la rstnici pot sa existe: interpretarea gresita a informatiilor de spatialitate si distanta, ingustarea timpului zual, perceperea incorecta a profunzimii spatiale. in plus, mai poate aparea un deficit de silitate a pririi, ce poate duce la dezorientarea zuala (Liebomitz si Schupert, 1985).
Tobis (1985) a gasit deficiente de perceptie la rstnicii care cad. Acestia prezinta o mai mare eroare in silirea verticalei si orizontalei.
Autorii au postulat ca dependenta de surse zuale a rstnicilor si in special a celor ce cad se poate dezvolta ca raspuns la deficientele de feedback postural si de mers din sistemele kinestezic si vestibular, deficiente rezultind din variatii cronice de sanatate ale rstei.
S-a invocat chiar, ca explicatie a diferentelor mari dintre sexe prind frecventa caderilor, o receptitate diferita a informatiei optice, in functie de sex. Astfel, femeilor le-ar trebui ceva mai mult timp pentru a sesiza balansul corpului (Ovven, 1985); Overstall (1985) a observat ca femeile sint mai dependente de teren, se bizuie mai greu pe datele furnizate de cadrul spatial prin prire.
Desi disfunctiile sistemului vestibular par sa fie obisnuite la rstnici, ele nu au fost prea bine studiate.
In ceea ce priveste disfunctiile proprioceptive, acestea sint mai bine studiate. Astfel, afectarea sensibilitatii proprioceptorilor cercali, in sensul diminuarii, poate sa dea informatii gresite asupra pozitiei si miscarii capului in spatiu. Pe de alta parte, boli ale articulatiilor membrelor inferioare pot duce la erori de pozitionare a acestora.
S-a demonstrat ca persoanele la care se constata slabirea articulatiei genunchiului si senzatia de ameteala sau de dezechilibru la testarea gradului de mobilitate a gitului sint mai predispuse la caderi (de circa 8 ori, Tinetti, 1986) decit cele fara aceste simptome.
La toate acestea se pot adauga disfunctiile la nivel central de prelucrare, vederea, senzatiile vestibulare si proprioceptia interactionind central. Aceste interreactii pot fi intrerupte prin interventia factorilor rsta si boala, rezultind deficiente de control al echilibrului. Sint cunoscute intreruperile reflexelor vestibulare si functiei vestibulare spinale la bolna cu leziuni periferice sau cerebrale.
Deficitele de irigare temporara a structurilor cerebrale pot fi suficiente pentru modificarea tonusului muscular si provocarea unei caderi.
Reducerea perfuzarii in efort se poate datora unor leziuni vasculare; afectarea functiei baroreceptoare poate reduce perfuzia intr-o modificare posturala.
Hipotensiunea tranzitorie favorizeaza, de asemenea, caderea la rstnici.
Cu inaintarea in rsta, capacitatea de mentinere a homeostaziei scade, modificari mici cum ar fi schimbari posturale, medicamente noi, boli acute, diminua presiunea sangna si favorizeaza caderile.
Modificarile structurale ale cortexului cerebral, frecvente la persoanele in rsta, afecteaza si ele echilibrul. Disfunctii ale tractului piramidal ingreunaza mersul si slabesc membrele inferioare, in ceea ce priveste forta musculara si siguranta miscarilor; disfunctiile extrapiramidale altereaza grav teza de corectare dupa deplasare. Modificarile cerebeloase afecteaza si ele grav tipul de pasire si mecanismele corective.
Slabiciunea si epuizarea musculara altereaza silitatea posturala si intirzie eficacitatea mesajelor corective.
Alt factor care interne in determinismul caderilor este iatrogen, consumul unor medicamente; anumite medicamente care sint folosite frecvent in geriatrie si, mai ales, asocierile acestora, polimcdicatia impusa >lidiagnostic, aspect de asemenea caracteristic practicii geriatrice, favorizeaza caderile.
Medicamentele ce contribuie la afectarea echilibrului se grupeaza
I: medicamentele ce reduc gilenta; narcotice, hipnotice, sedative, tranchilizante, alcool; medicamente ce intirzie conducerea centrala: cele semnalate anterior plus analepticcle; medicamente ce modifica perfuzia cerebrala, vasodilatatoare, antihipertensive; medicamente ce afecteaza controlul po.stural: diuretice, digitala, beloeante (unele), antihipertensive (unele).
Factorii ambientali sint alti factori care intra in determinismul complex al caderilor; s-a aratat ca majoritatea caderilor se datoresc evenimentelor din mediul extern, imprudentei si erorilor de perceptie a unor obstacole din mediul exterior, mobilier, trepte, suprafete alunecoase, denivelari ale pardoselii.
Deoarece o mare parte a rstnicilor isi petrec majoritatea timpului in casa, acestia intilncsc factori de risc cum sint: carpetele nefixate, mobilierul insil, scarile, iluminarea insuficienta, mobila improprie ca scaune prea inalte, prea joase, moi. Multe din caderile cu accidentari grave au loc pe scari; s-a observat ca acestea nu se datoresc imprudentei. Ci erorilor de apreciere a spatiului. Scarile rulante, folosite mai ales de rstnici pot genera si ele iluzii optice si dezorientare care favorizeaza caderea.
O alta problema legata de mediu este cea a nr regularitatilor de pe suprafata de pasire si incaltamintea alunecoasa. Multe caderi au loc in sezonul rece, pe gheata, pe suprafete umede sau teren accidentat.
Un alt grup de factori il constituie cei sociali si comportamentali. Multi rstnici refuza sa aprecieze scaderea posibilitatilor lor de miscare si se aventureaza in actitati si eforturi cu risc pentru rsta lor, ne-corespunzatoare capacitatilor pe care le au.
Pe de alta parte, statusul mintal si emotional poate influenta mersul, mobilitatea si echilibrul in mod indirect.
Cel mai adesea, la rstnicii care au suferit o cadere, clar si la cei ( e n-au trait aceasta experienta, se instaleaza o teama de cadere, crea ce determina o restringere a mobilitatii, care paradoxal nu prene, ci favorizeaza caderea prin pierderea antrenamentului, a sigurantei miscarilor.In functie de modul in care surn, au fost descrise mai multe variante de cadere, criteriile incluzind atit secvente mecanice ale miscarii, cit si aspecte etiologice.

a Caderea fatala este o realitate, dar, nefiind inregistrata drept cauza de deces, duce la o lipsa a informatiei epidcmiologice. In practica se face eventual o asociere intre cadere

deces, numai in prezenta unui hematom subdural sau a unei fracturi de col femural.
a "Drop attacks", prabusiri bruste, caderi care surn fara o cauza clara si care se asociaza eu slabiciune sau paralizii tranzitorii ale membrelor inferioare.
a Pierderea echilibrului. Diversi factori (boli, Virsta inaintata, medicamente) pot sa duca la pierderea echilibrului prin afectarea unuia sau mai multor segmente ale structurilor care asigura echilibrul.
a impiedicari si alunecari. Este vorba despre tulburari ale mersului; atit tulburarile de echilibru, cit si cele de mers nu sint aspecte normale ale imbalrinirii. impiedicarea, care este O incetinire in faza de pasire C< are ioc prin intilnirea unui obstacol, iar alunecarea, care este o accelerare a deplasarii, apar in cazul pasirii pe suprafete lubrefiate, lucioase sau cu unghiuri inclinate; ambele Sint evenimente ce pot aparea in mers la orice rsta si care se pot solda fie cu cadere, fie cu corectie. La rstnici, ele determina mult mai usor caderea, corectia neputindu-se face, adesea nici ridicarea de la sol, la toate acestea adaugindu-se si efecte patologice secundare.
Alte tulburari ale mersului, pe care unii autori le diferentiaza secvential, dar care in practica sint greu de incadrat intr-o varianta sau alta, sini:
a asa-zisa impleticeala, care consta dintr-o secventa rapida a miscarii corective a piciorului de sprijin, ce urmeaza Unui eveniment in mers; daca pasul sau pasii care urmeaza nu reusesc sa resilea::;; mersul, subiectul cade;
a clatinarea pe picioare, adica mersul cu pasi nesiguri, de obicei cu baza de sustinere mare, care poate aparea in citieva circumstante:

adoptat de subiect, ca urmare a tulburarilor de echilibru,

consecinta a unor disfunctii cereboloase, vestibulare, zuale;

ca o corectie ce urmeaza unei deplasari in lateral;

in fine, ca raspuns la o miscare brusca, nocontrolata a bazei de sustinere (in acest caz, caderea poate sa aiba loc in caz ele ineficienta a mecanismelor de corectare;
a in sfirsit, "inclinarea (balansarea), care consta dintr-o miscare oscilatorie inversa a trunchiului, derind din insilitatea mecanica ,< corpului.
Ameteala (vertijul). Tulburarile de echilibru sint exprimate prin urmatoarele relatii: 1) subiectul poate sa-si dea seama zual sau pro-prioceptiv de existenta unei miscari in interior sau in afara sa. verticala sau rotatorie; 2) senzatia de neconcordanta intre informatia zuala si proprioceptiva; 3) senzatia ca partea superioara a corpului este diferita de cea inferioara; 4) senzatia iminentei caderii.
Lipotimia, care consta in pierderea tranzitorie a cunostintei (constientei).
Pierderea cunostintei, in care se include pierderea tranzitorie a
cunostintei, pierderea tranzitorie a memoriei, pierderea tranzitorie a vederii (incetosarea, intunecarea cimpului zual).

Vertijul postural, prin care se intelege senzatia de ameteala care surne la schimbarea pozitiei. Acesta trebuie diferentiat de insilitate:; posturala, in care apar clatinarea pe picioare si balansarea excesiva la schimbarea pozitiei din sezind in ortostatism sau datorita hipotensiunii posturale (adesea fenomen independent).
Secventa evenimentelor, intr-o cadere, are urmatoarea succesiune:
I. Este initiata o miscare cum ar fi plimbarea sau deplasarea spre un obiectiv;
II. Este intilnit un factor neasteptat, neprevazut care modifica firescul miscarii;

III. Corpul este dispus sub baza sa de sustinere.

IV. Mecanismele de corectare, de redresare sint intirziate sau ineficiente.In practica asistentei, medicul trebuie sa faca evaluarea clinica a cauzei caderilor. Deoarece caderile fara urmari nu sint semnalate, medicul trebuie sa intrebe despre ele in consultatiile de rutina ale rsinicilor. Se va proceda la o anamneza detaliata, cercetindu-se in istoricul bolnavului episoadele de cadere, frecventa acestora, daca au fost urmate de soc, de pierderea cunostintei.Intrebari simple ca: unde erati?; ce faceati?; stiati ca o sa cadeti?; cum v-ati ridicat?; ce medicamente consumati? pot fi de un real folos.
Silind ce facea pacientul in timpul caderii, medicul poate determina daca a aparut ca rezultat al unei miscari imprudente, daca au fost implicati factori medicali sau disfunctii in mecanismul echilibrului.In practica, in fata unei caderi la un rstnic se pun urmatoarele probleme, de precizia raspunsurilor obtinute tinind eficacitatea terapeutica, prognosticul, prevenirea:
A fost o cadere intimplatoare, legata de factori exogeni mecanici, ai ambiantei (impiedicarea, alunecarea, obstacol etc.)?
A fost o cadere legata de factori mecanici ai mediului ambiant, dar la un subiect cu tulburari de mers, cu nesiguranta a miscarilor?
Caderea a fost precedata de un vertij, de o scurta pierdere de cunostinta (lipotimie, sincopa), de o indispozitie?
Cit timp a stat la pamint? (intrebare importanta prind aprecierea prognosticului).
Constatarile sint o consecinta a caderii sau o cauza a acesteia?
In caz de deces, caderea a determinat decesul sau morbiditatea subiacenta?
De multe ori, raspunsul este foarte greu de dat si necesita investigatii clinice si de laborator minutioase si, foarte important, investigareaIncstica a bolnavului si, mai ales, a anturajului.In situatia in care bolnavul este constient si cooperant, el poate relata medicului conditiile pur mecanice (alunecare, impiedicare) in care a avut loc caderea. Atentie!, multi din subiectii rstnici au tendinta sa atribuie conditiilor mecanice exogene si alte cauze si imprejurari (ameteala, eclipsa, tulburare de vedere), pe care le ascund dintr-o anumita jena, din teama de a nu lua act ca urmare a relatarii, de posibilitatea unei situatii mai severe prind sanatatea lor. Pot relata de asemenea precesiunea caderii prin vertije, eclipsa ("n-am mai stiut nimic"), tulburari acute de vedere, cefalee intensa, durere puternica precordiala sau abdominala, stare de rau, indispozitie greu de definit, tensiune suprapubiana (glob cal). Alteori, date utile pot fi obtinute de la martorii aflati in anturajul subiectului, care ne pot descrie conditiile in care a avut loc caderea si ne pot informa cu prire la pierderea cunostintei si durata acesteia. Importanta este si investigatia ecologica, a caracteristicilor mediului ambiant, in care a avut loc accidentul si care au provocat eventual caderea; aceste caracteristici constituie factorii favorizanti sau precipi-tanti ai caderii si trebuie totdeauna cautate pentru sugestiile pretioase pe care le pot da prind atit etiologia, cit si prevenirea.
Examenul clinic inregistreaza consecintele caderii (de natura traumatica, sau/si neuropsihica in caderile care lezeaza craniul), ca si patologia subiacenta favorizind caderea (boli cardiovasculare, neurologice, oculare, glob cal etc). Examenul clinic, in cazul unei caderi va cerceta in primul rind starea functiilor tale (cel mai adesea conservate in cazul caderilor). Constatarea unui focar de bronhopneumonie sau a unei infectii urinare nu explica in sine caderea, chiar daca constituie un factor preci-pitant. Masurarea tensiunii arteriale.
Se va examina starea diferitelor sisteme, insistindu-se asupra sistemului osteoarticular, sistemului nervos, ca si asupra mersului. Dintre examenele paraclinice, inregistrarile electrocardiografice, electroencefalogra-fice, glicemia, hemograma sint cele mai utile. Investigatia anamnestica no informeaza asupra conditiilor si secventelor caderii: schimbari de pozitie, indeosebi, cind se fac cu bruschete si de la clinostatism la ortosta-tism, efort fizic, conditii mecanice ale mediului (suprafata alunecoasa, mobilier insil ete.), administrarea de medicamente (antihipertensive, tranchilizante, diuretice, laxative, anticoagulante).
Sa nu se uite ca interogatoriul nu este totdeauna fiabil la batrin; el nu semnaleaza de fiecare data corect ce medicamente ia, sau ce a luat inainte de cadere; de aceea, se impune un interogatoriu atent, facut cu discernamint, luat atit subiectului, cit si anturajului acestuia. In sfirsit, investigatia ecologica poate retine detalii semnificative ale mediului: fotoliu necorespunzator, carpeta mobila pe pardoseala, suprafata uda, suprafata inghetata, scari, lumina nefavorabila etc.
Totdeauna trebuie insistat indeosebi asupra conditiilor asociate caderilor, care tin de subiect si sint prezente in etiologia acestora, in functie de intensitatea tulburarilor fie ca factor determinant, fie ca factor fa-vorizant, cum sint: tulburarile de mers intcresind sistemul osteoarticular, ca si cel neurologic, tulburarile de perceptie proprioceptiva, zuala si auditiva. Va fi acordata atentie investigarii biomecanica mersului.
Acest de examinai*' va oferi posibilitatea de a diferentia elementul clinic primordial al caderii (vertij, lipotimie, sincopa, "drop attack", criza convulsiva, hipotensiune ortostatica sau medicamentoasa etc.) si, de asemenea, cauza determinanta a caderii (infarct miocardic, accident vascular cerebral, criza convulsiva, hipoglicemie etc).
Distinctia dintre factorii endo- si exogeni aduce o baza de reflectie suplimentara si caderea poate fi prita ca o "criza de echilibru" la un indid la care mecanismele do homeostazie fizica si psihica sint mai fragile (Loe, 1985).

Tulburarile de ritm cardiac si de conducere apar si ca iatrogene (dupa digitala, beta-blocante, amiodarona, atropinice).

a Angorul de efort sincopai.

a Embolii pulmonare.
a Embolii ale arterelor cerebrale, (boala tromboembolica, tromboza ventriculului sting, fibrilatia atriala).
a Ateroscleroza sistemului carotidian (cu declansare de microem-boin la miscari ale coloanei cercale).
a Valvulopatii (stenoza aortica, insuficienta aortica, stenoza mitrala).
a Cardiomiopatii obstructive.

a Tratamente cu anticoagulante, favorizind hemoragii.

a Hipotensiunea ortostatica, cauza frecvent implicata in caderi (spontana, in diabet, varice, simpatectomie). Hipotensiunea ortostatica este frecvent si iatrogena (antihipertensive, L-dopa, diuretice, neuroleptice etc).
a Sindrom pseudobulbar, demente. Bolnai dementi, cunoscuti ca and un risc crescut de cadere, cad totusi mai putin, datorita gilentei personalului care-i ingrijeste.
a Crize convulsive in comitialismul tardiv sau de decubit, in tumori cerebrale si accidente vasculare cerebrale.

a Insuficienta circulatorie vertebro-bazilara.

a Sindroamele vertiginoase acute (de tip Meniere sau vasculare).
a Stari de deshidratare, in general ignorate, nediagnosticate. Meolismul hidroelectrolitic al rstnicului este foarte labil, el nu-si corecteaza sau nu i se corecteaza deficitele hidrominerale; si acestea pot fi ia-trogene (diuretice).
a Stari de hipogliccmie aproape totdeauna iatrogene (tratamente cu insulina, hipoglicemiante sulfamidice).

a Anemii, stari de marasm hiponutritionale.

a Afectiuni neuro- si locomotorii (hemipareze si hemiplegii, artroze ale articulatiilor membrelor inferioare).
Cind surne prima data, caderea poate fi un semnal pentru existenta unei boli si deci, un prilej de identificare a acesteia.
Imediat dupa cadere, subiectul poate face tentative de ridicare de la sol, dupa cele nereusite de redresare in momentul caderii. De cele mai multe ori aceste tentative sint nereusite, ca urmare a factorilor cauzali, ca si ai incapacitatii fizice (forta musculara scazuta, amiotrofii, redori articulare) de a face fata unui efort cum este ridicarea, si a tulburarilor de sensibilitate propriocepliva, de coordonare a miscarilor in spatiu.In alte cazuri ridicarea nu se poate face fie datorita persistentei vertijelor, fie a instalarii unor tulburari grave

cauze si, mai ales, conse-i inie ale caderii

paralizii, fracturi, comotii.
Consecintele caderilor sint cel mai adesea grave, ample afectind uri multiple, medicale, somatice, psihice, psihologice si sociale.
Atunci cind nu sint fatale, ele anunta un prognostic rezervat, care impune masuri indidualizate pentru prevenirea repetarii caderii. Pe economic costul ingrijirilor este foarte mare.
Importanta caderilor in medicina geriatrica tine do amploarea si complexitatea consecintelor, ceea ce a determinat si preocuparile amintite ale i Irganizatiei Mondiale a Sanatatii, care le-a consacrat grupuri de studii si elaborari de programe de prevenire.
Consecintele lor au o rasfringere larga nu numai asupra rstnicilor insisi, ci si asupra familiei, anturajului, retelei de asistenta, bugetelor.
Mai mult decit incidenta* gratatea consecintelor aduce problema caderilor in prim-ul practicii medicale.
Cele mai importante consecinte sint pe fizic somatic si sint in relatie directa cu traumatismul.
Desi fenomenul caderii este inca insuficient studiat (O.M.S. a initiat programe de studiu), exista totusi unele date epidemiologice, care informeaza asupra incidentei globale, a consecintelor, a incidentelor acestora pe categorii de leziuni, a invaliditatii si a mortalitatii.
Astfel, in statistica lui Gyl'e se constata: in 54% din caderi nu au fost semnalate leziuni, in 28% leziunile au fost minore; in rest, morbiditatea a fost severa: fracturi 61,1%, leziuni de parti moi 11,46%. Fracturile au fost repartizate astfel: 35A/0 membre superioare, 30% membre inferioare, 20% coate, bazin, coloana vertebrala etc. In concluzie, din totalul caderilor studiate, in aproape 18% morbiditatea determinata de cadere a fost importanta.
Fracturile sint printre cele mai importante consecinte ale caderilor.
Osteoporoza este factorul principal care sta la baza incidentei crescute a fracturilor postcadere la rstnici si se coreleaza cu inaintarea in rsla.
Majoritatea studiilor europene confirma o crestere a incidentei fracturilor de sold, in relatie cu cresterea duratei medii de ata. De altfel, fractura de femur proximal este nu numai cea mai frecventa (1% din totalitatea caderilor care au loc), dar si cea mai importanta prin gratate si evolutie postcadere.
S-a aratat ca printre VIrstnicii ce ating 90 de ani, 32% din femei si 17% din barbati vor suferi o fractura de sold. Riscul fracturilor de sold creste exponential, dublindu-se la fiecare 56 ani.
In general, cind surne aceasta fractura, de cele mai multe ori pe rstnicul condamnat la imobilizare il asteapta institutionalizarea.
De altfel, in general, caderea determina anturajul sa forteze insti-tutionalizarea rslnicului inca inainte de a incerca o terapie activa si de a institui un program de ingrijire si de prevenire a repetarii. Aceasta este una clin consecintele importante pe socio-familial.
Dupa o fractura de femur proximal recuperarea este totdeauna incerta, incompleta, costisitoare, atunci cind nu este vorba de o cadere fatala.
Jn cazul caderilor soldate cu fracturi de col femural, consecintele functionale sint importante: imobilizate prelungita, adesea definitiva, pier-derea autonomiei, necesitatea unei reeducari pe termen lung, pierderea capacitatii de autoserre. Pe psihologic, cele mai importante consecinte ale caderii apar in cazul fracturii de femur, accident grav, care duce la imobilizare (a se vedea modulul); astfel, nu intirzic sa apara anxietatea, teama de a nu cadea din nou, care duce la o imobilizare, chiar atunci cind miscarile si chiar mersul au redevenit posibile. Bolnavul se izoleaza social, asistam la o inchidere in sine si la pierderea legaturilor cu societatea, reactia familiei in acest caz fiind, din pacate, de eele mai multe ori nu incurajarea, imboldul la mobilizare si reintegrarea in mediu, ci internarea in spital.
Handicapul fizic, handicapul psihologic contribuie la precipitarea unor tulburari psihice si la dezangajarea psihosociala.In alte cazuri, cind imobilizarea se prelungeste si starea organismului este precara, apar complicatiile sindromului de imobilizare si anume patologia de decubit (esearele, afectiunile bronhopulmonare, alteori insuficienta renala). in multe cazuri, la rste inaintate, fractura de col femural este un inceput al sfirsitului, cu toate masurile care se iau.
Dupa fractura de sold, in ordinea frecventei surn fractura de antebrat distal (incheietura miinii), de humerus proximal, de pels; fracturile incheieturii miinii sint favorizate de pierderea reflexului de aparare la cadere, pierderi' care apare dupa 70 de ani.
De subliniat ca frecventa si gratatea fracturilor nu este neaparat in relatie cu olenta impactului caderii, ci, mai ales, cu gradul de osteopo roza a subiectului, care, la rindul ci este in relatie direct proportionala cu rsta inaintata.
In afara fracturilor apar si alte leziuni mai ales ale partilor moi si traume ale sistemului nervos, de tipul traumatismelor craniene, al como-tiilor cerebrale; aceste efecte pot fi asociate.
S-a constatat ca la cei decedati dupa caderi repetate, acestea au devenit mai frecvente anterior decesului (caderi premonitorii).
Consecintele postcadere pe termen mediu si lung, sint importante, uneori putind afecta prognosticul tal. Am aratat, mai inainte, relatia cadere-deces.In cazurile de infarct miocardic, accident vascular, tulburare de ritm sau de conducere, starea postcadere si prognosticul sint conditionate de severitatea evolutiva a acestor boli, la aceasta, adaugindu-se eventualele consecinte directe ale caderii; fracturi diverse, leziuni ale partilor moi.
Consecinte psihosociale. Prind implicatiile psihologice ale caderii se poate afirma ca, in unele cazuri, acestea sint mai grele in consecinte decit boala cauzala sau leziunile traumatice care le urmeaza.
Medicul practician va trebui sa tina totdeauna seama si in acest caz, de aspectele psihologice si psihosociale, in general strins intricate in practica geriatrica cu cele bio-medicale.
P. Kuntzmann (1986) apreciaza ca repercusiunile psihologice ale caderilor sint subevaluate in practica cotidiana, ca si cauzele favorizante de natura psihologica, factorii de gratate psihologica, prognosticul functional si tal.
Caderea constituie pentru rstnic un eveniment grav; atit pentru ci, cit si pentru anturajul acestuia. Pentru el poate sa apara ca un semnal prii, 1 incertitudinea itorului apropiat; este un semn ca trebuie sa-si reordoneze modul de ata intr-un perimetru mai limitat si, de asemenea un semn ca mai are de trait putin.
Constientizarea acestei perspective ii strecoara o teama permanenta, indeosebi pentru o noua cadere si o teama de moarte.
Anxietatea isi pune pecetea pe toata existenta sa: isi reduce mobilitatea, actitatea, initiativele varstnicului se repliaza asupra lui insusi, se dezangajeaza social. Se constituie adesea o veriila stare nevrotica, care a si fost denumita "boala caderilor", a carei evolutie se face independent de patologia cauzala (Kuntzmann).
Rasunetul acestui eveniment se manifesta si la nivelul anturajului, al familiei. Perspectiva unei recidive imprezibile, care le va perturba modul de ata, actitatea, ii determina pe membrii familiei, pe copii, sa opteze pentru institutionali/.area rstnic aului. Efectul acesteia este mai mult in defavoarea batrinului decit in favoarea sa.
Presiunea familiei pentru institutionali/are apare nu atit ca o asigurare contra caderilor si consecintelor acestora, cit ca un transfer de responsabilitate (desigur nemarturisit, nerecunoscut). El patrunde intr-un sistem unde nu mai este stapin, independent; pierderea autonomiei si a independentei constituie punctul de plecare al unei dezangajari sociale.In termeni psihosociologici s-a descris si o patologie legata de anturaj, asa-ziscle "chutes-appels" ale batrinului care incearca, in felul acesta, sa-si mobilizeze familia, resursele afective ale acesteia pentru o grija si atentie mai sustinute.
Si mai dramatice sint consecintele psihosociale in cazul batrinilor traind singuri.
Subiectul care cade in locuinta sa, constata pentru prima oara, cu an-i itate extrema, ca nu se mai poate ridica cu propriile forte. El se epuizeaza in eforturile facute pentru a-si semnala situatia si suporta suferinta care decurge din inconfortul pozitiei si, eventual, instalarea patologiei secundare caderii.
Oricare ar fi iesirea din aceasta situatie, durata asteptarii, calitatile celor ce intern si, de asemenea, ingrijirile medicale, subiectul a inregistrat un stres major, a traversat o experienta existentiala cruciala, care il pot pune su!) semnul unor intrebari fundamentale: a este momentul pierderii definitive a unora din atributele esentiale ale indidului, a autonomiei? a nu mai dispune de capacitatile necesare de a-si controla, de a-si stapini corpul?
Acestor intrebari li se adauga perspectiva de a sfirsi singuri, fara ingrijiri, in apogeul unei solitudini si prada sentimentelor de abandonare.
Caderile sint posibile si in spital, la bolnai rstnici, cu deosebiri', in unitatile cu internare pe termen lung.
Legat de aceasta este de remarcat, asa cum am observat si noi si altii (Loe, Morris si Isaacs), reactia familiei care atribuie caderile neglijentei personalului, ignorind cauzele reale; alteori, in frecvente cazuri observate de noi, leziunile postcadere (contuzii, echimoze etc.). sint atribuite molestarii de catre personalul de ingrijire, mai ales in cazul bolnalor cu tulburari psihice.
S-a remarcat, totusi, ea bolnai cu demente, cunoscuti ca and un risc crescut de cadere, cad mai putin datorita gilentei personalului care ii ingrijeste si le supravegheaza comportamentul psihic. Ei sint subiecti in supraveghere, intr-o situatie diferita de cei care traiesc singuri la domiciliul lor.
Daca patologia cauzala a caderilor este asemanatoare, in spital factorii ambianti sint mai ales, suprafetele pardoselii ude si alunecoase din bai si toalete.
Prevenirea caderilor. Masurile profilactice capata o importanta majora, tinind seama de consecintele caderilor in medical (riscul complicatiilor, angajarea prognosticului tal), medical-economic (costurile ridicate ale ingrijirilor), psihologic si social (angajarea prognosticului functional, imobilizarea, depresia, dezinsertia socio-familiala, institutional izarea).
Prima masura in cadrul profilaxiei este evaluarea factorilor de risc. Intr-o analiza epidcmiologica a caderilor Perry identifica factorii asociati cu un risc crescut de cadere:
a factori care tin de subiect: rsta inaintata, sexul feminin, persoane traind singure. Patologia determinanta a caderilor (a se vedea anterior) impune o tratare corecta, o supraveghere mai sustinuta si o avertizare a subiectului si anturajului prind riscul caderilor;
a factori exteriori extrinseci subiectului: iatrogenia medicamentoasa. Eliminarea factorilor iatrogenici, care tin de medicatia recunoscuta ca favorizind caderile

psihotropele, diureticele, vasodilatatoarele, antihi-pertcnsivele vor fi reduse la doze minime, eficace, adaptindu-se de doua ori posologia: o data la rsta (in general, batrinul necesita doze de circi o treime din doza adultului) si o data la riscul indidual al persoanei in cauza, tinind seama de datele biologice ale acestuia. Se va lua in consideratie, de asemenea, riscul de interactiune si de hipersensibilizare indiduala;
a factorii ecologici, conditiile ambientale la domiciliu sau in afara acestuia, in spital, sint de asemenea factori de risc importanti din grupa celor extrinseci. Se vor identifica cele mai importante spatii din incaperi care pot determina caderi sau se pot asocia altor factori de cadere: suprafata pardoselii (sa nu fie alunecoasa), marginile covoarelor sa fie intoarse inauntru, daca nu este posibila mochetarea completa a incaperilor, mochetele sa fie fixate; pardoseala din baie sa fie acoperita cu suprafete antiderapante, covoare din material sintetic, nealunecoase; sa existe bare de sprijin. Iluminarea sa fie corespunzatoare, mai ales pe scari si caile de acces, intrerupatoarele sa fie fixate la indemina, firul de telefon sa fie fixat pe perete; etarea mobilierului necorespunzator (pe rotile, colturos, fotolii prea inalte sau prea joase, prea moi, fara sprijin pe coate). O atentieA deosebita se va acorda scarilor; in afara iluminarii, acestea vor fi prevazute cu balustrade (mina curenta) si ultima treapta va fi vopsita intr-o culoare diferita, zibila. Nu lipsita de importanta este verificarea incaltamintei; aceasta trebuie sa fie adaptata dimensiunilor piciorului, nici prea strimta, nici prea larga, cu suprafata talpilor neteda, dar nealune-coasa.
Toate aceste masuri vor fi luate prin zite ale medicului practician la domiciliu, unde va da indicatiile necesare si va instrui rstnicii si anturajul acestora. Toate aceste aspecte, desi par simple, importanta lor este foarte mare, pentru ca ele pot elimina unul din factorii etiologici decisi, factorul ecologic sau, cum i se mai spune, hazardul ambiental.
Tot in cadrul factorilor extrinseci trebuie inclus si un factor sezonier: iarna, pentru tarile in care acest anotimp determina aparitia zapezii si a inghetului. Alunecarilor pe gheata, rstnicii le platesc in fiecare iarna un greu tribut: caderi si traumatisme consecutive, soldate cel mai adesea cu fracturi, ceea ce face ca morbiditatea prin aceasta cauza sa inregistreze rfuri sezoniere.
Aceeasi grija in depistarea factorilor ambientali si eliminarea sau atenuarea riscurilor legate de acestia, trebuie manifestata si in spital si in institutiile de ocrotire. Vor fi identificate podelele alunecoase, lipsa covoarelor antiderapante in bai si dusuri, covoare rau fixate, paturi prea inalte, lumina insuficienta; se vor face amenajari de tipul "miinii curente" si alte elemente de facilitare, care sa integreze capacitatea functionala a rstnicului, permitindu-i accesul la ata sociala. Se va controla totdeauna purtarea ochelarilor potriti, adaptati.
O alta masura profilactica eficace o constituie educarea persoanelor si a anturajului, prind riscul caderii, aceasta fiind un aspect foarte important.
Toate aspectele mentionate vor face parte din demersul educativ. Nu se va gresi impunindu-so subiectilor rstnici limitarea miscarilor si actitatii, pentru ca efectul acesteia va fi invers, va favoriza caderile prin pierderea sigurantei in mers, pierderea fortei musculare, adincirea anxietatii. Dimpotriva, va fi promovat un regim de actitate adaptat rstei si starii biologice a subiectului, cu mentiuni prind cunoasterea si e-
a factorilor de risc ambientali, un regim de prudenta si atentie mai riguros. Sint situatii de rstnici care isi supraevalueaza capacitatile si, in acest caz, se va interveni pentru schimbarea comportamentului riscant si a motivatiei sociale.In spital, in institutia de ocrotire, va fi instruit corespunzator personalul de ingrijire, in a carui pregatire se vor include obligatoriu toate problemele legate de fenomenul caderii, cu accent special pe prevenire.In cazul cind caderea a avut loc, se va institui de urgenta profilaxia complicatiilor imediate si tardive, cu deosebire combaterea sindromului de imobilizare prin remobilizare precoce, exercitii de echilibru, utilizarea bastonului sau a cadranului de mers, incaltaminte corespunzatoare si folosirea ochelarilor indicati.In caz de instalare a imobilitatii, se va institui un "program de prevenire a patologiei de decubit".
Concomitent, se va institui psihoterapia sustinuta, intretinerea unei atmosfere de incredere si optimism. Virstnicii care au cazut vor fi incurajati sa rena la actitatea lor zilnica cit mai rapid.In paralel, cu toate aceste masuri, se incepe programul de reabilitare, care are drept scop redobindirea autonomiei subiectului, reintegrarea sa sociala.
Din pacate, dupa cadere si dupa ce eventual au fost depasite situatiile cu risc tal, se acorda mai putina importanta subiectului, in sensul resilirii controlului constient si inconstient, redobindirea echilibrului, a increder