Un lou clinic complex caracteristic rstnicului, cu care medicul practician este confruntat din ce in ce mai mult atit in asistenta spita-liceasca, cit si in teritoriu, in asistenta de familie, este sindromul de imobilizare al rstnicului.
Dar nu numai incidenta in crestere a acestei realitati clinice o face actuala sub raportul cunoasterii, prevenirii si combaterii, ci si implicatiile ei medicale, economice (cresteri ale costului pentru asistenta si ingrijiri), psihologice, familiale, legate de problemele complexe pe care le pune un bolnav rstnic imobilizat atit in spital, cit si in familie.
Pe de alta parte se cune subliniata conditionarea sa etiologica complexa, care are si o importanta componenta iatrogena, ceea ce sugereaza cel putin o modalitate certa, eficace de prevenire: inlaturarea factorilor iatrogeni.
A cunoaste mecanismele de instalare a sindromului, metodele de prevenire si terapeutica inseamna a combate cu eficienta aceasta entitate clinica, cu a carei frecventa in crestere se confrunta astazi medicul practician.
Determinismul sindromului este complex, incluzind circumstante etiologice multiple in raport pe do o parte cu polipatologia rstnicului, pe de alta cu caracteristicile procesului de involutie
modificarile psihologice, tendinta la depresie, scaderea fortelor fizice, a tonusului tal etc, la care se adauga conduita personalului neazat, ori care neglijeaza sau ignora potentialul de gratate al sindromului. Prind conduita amintita se poate afirma ca, in cele mai multe cazuri, aceasta este nediferentiata, ncadaptata rstei, ducind la adincirea imobilizarii. La aceasta se adauga si o sedare excesiva, nu totdeauna necesara si, cel mai adese justificata doar de comoditatea personalului atunci cind, de pilda, ba-trinul face mici crize de adaptare la schimbarea mediului
domiciliu-spital, spital-alt spital etc.
De altfel, experienta arata ca in momentul instalarii sindromului de imobilizare familia incearca sa institutionalizeze rstnicul, cel mai adesea ca urmare a refuzului spitalului de boli acute, in spitale de cronici sau camine-spital; la fel, aparitia imobilizarii la un bolnav spitalizat nu de-l termina, de cele mai multe ori, cum ar fi si firesc, instituirea unei conduite active de reabilitare, ci o anumita graba la transferarea bolnavului catre o alta unitate, sau externarea.
Desigur, aceasta conduita nu poate li justificata medical-umani' decit dupa ce s-a obtinut un raspuns negativ la incercarile terapeutice si cu conditia ca sindromul sa fie cunoscut, si in toate cazurile cu risc de imobilizare sa fie.' aplicate corect masinile preventive si, in continu.ir . tratamentul corespunzator; pentru ca aceste trei conditii asigura rezultate bune in 40% din cazuri in statisticile straine si intr-o treime din cazuri in experienta noastra.
Se disting deci factori etiologici favorizanti si factori determinanti, in realitate intricati strins, in proportii si cu ponderi variabile de i la caz.
I. Factorii favorizanti:
a rsta: cu cit rsta este mai inaintata, cu atit subiectul este mai expus ca, o data cu o imbolnare sau alta, sa faca un sindrom de imobilizare, adica o complicatie de temut nu atit prin afectarea progn cului tal imediat, cit mai ales prin perspectiva evolutiei ulterioare, ge ncratoare de alte complicatii si a dificultatilor de ingrijire. O latura importanta a factorului rsta, care favorizeaza imobilizare;1., este declinul senzorial;
a terenul: cu referire indeosebi la tipologia neuropsihica, subiectii anxiosi, depresi, cei predispusi la imbolnari psihosomatice fiind mai expusi sa faca un sindrom de imobilizare.
a conduita anturajului familial, social, de ingrijire medicala, poale constitui un factor favorizant, clar tot atit de bine, in anumite situatii aceasta conduita poate deveni chiar factor determinant.
Acest factor de natura psihosociala are, in ciuda aparentelor o pondere deosebit de importanta; de aceea se cune sa staruim mai mult asupra continutului acestuia. Retragerea din actitatea profesionala, pierderea responsabilitatilor, pierderea de roluri si statute, necom pensa te de angajarea pe alto directii de actitate, submineaza terenul predis-punind la regresiuni; intelectuala, fizica si psihica. Daca anturajul subiectului in cauza adopta in locul conduitei firesti de respect si integrare fie o conduita de respingere, fie una de hiperprotectie, se ajunge la acelasi rezultat, ereihdu-se premisele itoarei imobilizari. Prima varianta de conduita predispune la inchiderea in sine, descurajare, negatism, refuzul oricarei actitati, cealalta suprima initiativa, limiteaza actitatea, schimba subiectul in obiect. in general, ambele variante enumerate in cadrul acestui factor de natura psihosociala actioneaza in mod defavorabil asupra indidului in cauza prin intermediul "subsolicitarii", factor in general ignorat, desi de fapt cel mai adesea mai nociv decit mult incriminata suprasolicitare. Spre a conchide, subliniem ca o conduita fireasca, corecta trebuie sa stimuleze continuu actismul restant, al rstnicului, intretinind prin aceasta tonusul tal, conditie esentiala a prevenirii imobilizarii.
II. Factorii determinanti
a afectiunile grave, severe, invalidante, care impun imobilizari de lunga durata: accidentele vasculare cerebrale .si cardiace, fracturile, in-
atiile Chirurgicale in primul rind, apoi in ordine descreseinda tulburarile respiratorii, crizele psihice, alterarile starii generale in urma '.mei boli intercurente, situatii care la adult nu sint urmate de imobilizare, la rstnic insa sint insotite de un risc mare de complicare cu un sindrom de imobilizare. Sint conditiile specifice, cunoscute in geriatrie ca realizind loul: "imobilizarea prelungita la pat a batrinului".In multe din aceste cazuri, instalarea sindromului de imobilizare ar fi putut fi etata daca dupa perioada de reanimare, imobilizarea la pat nu ar fi fost perpetuata de comoditatea si
anxietatea bolnavului pe de o parte si de neglijenta sau neazarea personalului pe de alta; dar, din patate, in foarte multe cazuri din cauzele amintite imobilizarea este prelungita cu mult peste necesitati, nocitatea acestei conduite fiind ignorata. Se trece astfel cu usurinta spre invaliditate. Acesta este de fapt "momentul evolutiv critic", care nu trebuie trecut cu vederea; trecerea de la imobilizarea de necesitate la invaliditate, este in aceste cazuri ia-trogena.
a O atentie deosebita trebuie acordata afectiunilor psihice, cu atit mai mult cu cit integritatea somatica nu explica si nu justifica imobilizarea; este vorba, mai ales, de stari variate de
depresie cu apatoabulie, negatism (insotite de mobilitate spontana foarte redusa), care, netratate corect, sau tratate fara sa se tina seama de prelungirea excesiva a imobilizarii, se complica .relativ repede cu un sindrom de imobilizare, in care evolutia spre deteriorare este rapida, bolnavul devenind repede cascctic (prin denutritie si deshidratare), incontinent si confuz.
a Tot o circumstanta psihica este imobilizarea pe care si-o impun unii subiecti, care nu au motive organice somatice (examenul neurologic este normal), din teama exagerata pe care le-a provocat-o o criza episodica, integral reversibila, de vertije benigne, un atac ischemic tranzitoriu (si acesta reversibil), o cadere soldata cu o leziune osteo-articulara fara gratate si fara urmari (contuzie, entorsa). Daca nu se interne energic, dar si cu tact si rabdare, acest "fals sindrom de imobilizare" autoimpus, in cazul unui subiect anxios, evolutia poate duce spre "organizarea" imobilizarii si deci, spre o invaliditate greu de reabilitat.
a Un sindrom de imobilizare de natura ialrogena poate fi indus de tratarea incorecta a unor stari de agitatie psihomotorie reversibile, de scurta durata, care apar la unii rstnici, ca urmare a unor stari conflic-tuale in familie si, mai ales, legat de schimbarea brusca a mediului (internare in spital, in camin-spital, transferuri nepregatite psihologic, pe care bolnavul le inregistreaza ca intentii ale unitatii de a se debarasa de el, n mai fiind nimic de facut), asa-zisul "sindrom de inadaptare", "criza confuzionala de internare", expresie a incapacitatii sau insuficientei de adaptare a rstnieului. Aceasta stare episodica, reactiva si reversibila in interval de ore
zile, este etichetata eu usurinta drept dementa, psihoza grava si se initiaza un tratament tranchilizant energie, neindicat in aceste cazuri, care induce o imobilizare, cel mai adesea greu reversibila, definitiva, care se complica repede cu permanentizarea Starii confuzionale, incontinenta si escare.
Conduita corecta in asemenea stari este pregatirea prin tratament psihologic a schimbarii de mediu: tactul, rabdarea, atitudinea apropiata a anturajului familial si medical sint adesea suficiente. Cind nu sint indeajuns, pot fi adaugate mici doze de tranchilizante usoare.
a in sfirsit, si unele afectiuni benigne, cu evolutii' scurta, unele boli acute intercurente, care se remit, simple indispozitii, pot sta la baza instalarii unui sindrom de imobilizare. Bolnavul se refugiaza in boala, nu vrea sa se ridice imediat ce episodul acut, intercurent, indispozitia au trecut si pe urma, daca imobilizarea s-a prelungit, nu mai poate sa se ridice, deoarece falsa imobilizare a devenit reala, prin somatizare.
Indiferent de cauzalitate, sindromul de imobilizare odata constitui', are o simptomatologie si o evolutie bine determinate, cu nuante cie intensitate si gratate a simptomelor, precum si cu nuante prognostice legate de particularitatile indiduale ale cazului.
Cadrul clinic-evolutiv circumscrie trasatura caracteristica esentiala: trecerea rapida de la imobilizare la invaliditate si, trei grupe de simptome
a) psihice, b) somatice, c) meolice.
Se apreciaza ca intervalul de timp de la debutul imobilizarii la invaliditate este in medie de 5,5 luni, cu limite extreme intre 10 zile si 2 ani. Anturajul neazat contribuie la "fixarea" pe pat a bolnavului, pentru ca, de obicei, se multumeste cu aplicarea unei terapii exclusiv farmacologice.
Simptome psihice: edent, nu este vorba de simptomele psihice care duc la sindromul de imobilizare, ci de cele generate de acesta. Cele mai frecvente sint: anxietatea,
depresia si, mai ales, dezorientarea. Alteori, nota psihica a sindromului este data de dependenta regresiva, infantila, dezinteres, apragmatism, mutism, negatism, plins,
insomnie sau opozitie, recriminare, stare revendicativa.
Simptome .somatice: un simptom important care se instaleaza rapid si progreseaza, adincind invaliditatea este amiotrofia; limitarea miscarilor active este urmata de limitarea mobilizarii pasive, ca urmare a instalarii de retracta musculare si rectori articulare, ceea ce duce la organizarea deficitului functional. Sindromul dene "dureros", se instaleaza frica si rezistenta la miscari, ceea ce limiteaza la maximum miscarile si consolideaza imobilizarea si evolutia spre invaliditate. Reduile sint leziunile cutanate generate de imobilizare,
ulcerele de presiune (de-cubit, escare), pentru ca agraveaza prognosticul si pun probleme de ingrijire si terapie, adesea de nedepasit; acestea apar la inceput sub forma "placii eritematoase", care evolueaza rapid spre ulceratia caracteristica de tip escara. Se dezvolta si alte perturbari, cum sint: diminuarea peri-staltismului intestinal, ingreunarea miscarilor respiratorii,
tulburari urinare, tulburari circulatorii, care genereaza cu multa probabilitate embolii pulmonare tacute, depistate frecvent la cazurile necropsiate; concomitent, bolnai den foarte susceptibili la contractarea de infectii pulmonare si urinare.
Semne meolice: imobilizarea induce multiple perturbari meolice printre care: demineralizarea osoasa si
osteoporoza consecutiva, negat ivarea raportului azotat, precipitarea calculilor urinari.
Au fost propuse citeva clasificari clinice ale sindromului, urmind tzele determinante, particularitatile elinie-evolutive in mediu spitalicesc, in unitati medicale sau sociale (azile), in mediu familial, dar clasificarea clinica cea mai utila din punct de vedere practic este cea care foloseste drept criteriu gradul evolutiv de gratate. Astfel, forma "usoara", in care conduita aclizanta, de stimulare a miscarii, de indemn (insotit de ajutor) la ortostatism si deplasari usoare de citiva pasi, sint indispensabile si suficiente pentru eliminarea "momentului critic evolutiv" amintit. Apoi forma "medie", in care masurile enumerate anterior sint insuficiente si in care se impune formularea si aplicarea cu consecventa a unui riguros program de recuperare, incluzind pe linga nursing proceduri ca masajul, alternarea decubitului cu mentinerea in fotoliu, kineziterapie, fizioterapie. in sfirsit, forma "grava", cu invaliditate constituita, imobilizare la pat si celelalte elemente de gratate, escare, incontinenta, retractil, dezorientare temporala si spatiala. in aceasta forma, terapia recuperatoare este in generai ineficace, desi sint autori care comunica rezultate bune in 15"/o din cazuri.
Evolutia spontana a sindromului de imobilizare nu se face niciodata spre ndecare; ba mai mult, o ingrijire "doar" corecta, adica un nursing conventional, obtine in cel mai bun caz etarea complicatiilor infectioase, ndeca eventual leziunile cutanate si prelungeste supraetuirea imobilizatului pentru luni sau ani. in observatiile noastre exista cazuri de ge-rosindroame de imobilizare constituite, ireversibile, care supraetuiesc de '34 ani si, uneori, chiar mai mult.
Tratamentul este preventiv si curativ.
I. Tratamentul preventiv este esential si aplicat cu rabdare si, sistematic, duce, in cele mai multe cazuri, la etarea invaliditatii prin imobilizare la pat prelungita.
Procedurile care compun terapia preventiva sint axate pe necesitatea de conservare a actitatii cotidiene, pe stimularea unei autonomii, cel putin pentru gestica habituala. Exista, in acest scop, o kineziterapie si o ergoterapie de sustinere, specifice asistentei si ingrijirii pacientilor rst-nici, care nu fac parte din arsenalul terapeutic obisnuit al spitalelor generale de boli acute, ceea ce este explicabil, dar din pacate, nici din organizarea actuala a serciilor de profil (unitati geriatrice, spitale de cronici, camine-spital si camine de batrini); tratamentul preventiv cuprinde urmatoarele directii:
tratamentid bolii cauzale, initiat de urgenta si continuat energic in scopul depasirii cit mai grabnice a fazei de decubit obligatoriu. inca clin perioada de aplicare a terapiei intensive de reanimare trebuie incepute
masajul si mobilizarea pasiva, cel putin ale membrelor. in starile grave, subcomatoase si comatoase, se va aplica un program de rotatie periodica, in vederea schimbarii de pozitie pentru limitarea presiunii decu-bitogene, la fiecare 3 ore: decubit dorsal, decubit lateral, deeubit ventral;
eind bolnavul dene constient, este cooperant si se poate misca, se trece la ceea ce urni autori numesc, oarecum impropriu, ergoterapia de functie, in realitate indemnarea bolnavului si sprijinirea acestuia pentru a trece la efectuarea gesturilor cotidiene: toaleta, alimentarea, apoi trecerea la fotoliu pentru perioade, la inceput mai scurte, apoi mai lungi. Se va eta prelungirea serrii mesei la pat, treeindu-se pe cit posibil la serrea mesei stind in fotoliu si apoi, daca este posibil, la sala de mese; aceasta combate instalarea pasitatii. De obicei, aceasta conduita nu se aplica si ceea ce se face, desi intentia este in interesul bolnavului, in realitate "fixeaza" bolnavul la pat, intindu-l la pasitate prin sub-solicitare iatrogena.In spital, sindromul de imobilizare a rstnicului este nu atit o fatalitate, cum tinde in general personalul medical sa-l considere, cit un tip de "hospitalism" particular rstnicului, intretinut si adincit iatrogen. O masura simpla, dar deosebit de eficace in ciuda simplitatii ei, este necesitatea purtarii unui dialog continuu cu batrinul bolnav; este situatia in care a-i vorbi mult, cu o rostire raspicata, repetind ceea ce nu intelege sau nu aude bine, adaugind comunicarii verbale o mimica CIt mai expresiva, inseamna eficacitate terapeutica, in sensul recuperarii complexe la care ne referim. Diferenta dintre modul in care vorbim cu adultul si batrinul este, daca folosim o atie ce ni se pare sugestiva, diferenta dintre vorbirea unui actor de teatru (mai ampla, mai expresiva, mai intensa) si a unuia do film (mai putin teatrala, mai aproape sau identificabila cu vorbirea obisnuita). Iatrogenismul dialogului care este purtat in general cu bolnavul rstnic, ne dinspre faptul ca i se vorbeste ca unui adult care are o integritate sensoriala, aude bine si intelege repede; batranului i se vorbeste in graba si putin, fara sa se controleze daca a inteles, nu este ascultat cu rabdare, pentru ca uneori isi gaseste mai greu cuntele, este declarat repede "confuz" sau "necooperant", ceea ie ii adinceste izolarea, regresiunea si consecutiv,
slabirea tonusului tal.
Nu numai ca medicul si celalalt personal de ingrijire a pacientului rstnic trebuie sa-si elaboreze o alta conduita in actul medical, dar trebuie sa educe familia sa aiba acelasi comportament, aceiasi conduita in cazul ingrijirii batrinului in mediu familial. Aici sint posibile, cum am aratat anterior, in dauna unei conduite echilibrate, benefice pentru bolnav, fie hiperprotectia, fie respingerea, ambele atitudini defavorabile acestuia. in sfirsit, in unitatile medico-sociale, in camine, imobilizarea este in general considerata ca ineila si nu se incearca prevenirea si combaterea ei;
cind faza acuta este lunga sau boala a survenit pe un teren deosebit, la un subiect deprimat, echipa de asistenta si ingrijire trebuie sa apeleze, alaturi de k.ineziterapie si ergoterapie, si la psihoterapie sustinuta si sistematica, prestata de un psihiatru sau psiholog cu experienta in geropsihologie.
II. Tratamentul curativ se aplica cel mai bine in unitatile specializate (sercii de cronici, convalescenti .sau dupa boli acute, recuperare, geriatrie), care au conditiile necesare ba aplice aceasta dificila terapie recuperativa:
reeducarea urmareste redobindirea posibilitatilor psihomotorii care sa ofere bolnavului o autonomie, fie ea si partiala, posibilitati de autoserre; spatiul nu permite detalierea reeducarii geriulrice, care se deosebeste de reeducarea adultului handicapat.
Mentionam ca ea necesita din partea echipei terapeutice un efort fizic mai mare, ca trebuie sa prena printr-o dozare potrita si indidualizata, riscurile de
hipotensiune ortostatica, accidentele cardiace la efort, fracturile;
reabilitarea urmareste reintegrarea bolnavului recuperat biologic, motor, psihologic intr-o ata activa, potrit posibilitatilor de care dispune; mijloacele se diversifica, intra in joc metodele socioterapeutice, asa cum au fost edificate de psihiatri, cu adaptarile necesare impuse de profilul geriatrie al pacientilor. Beneficiile ergoterapie! organizata pe timente variate sint deosebit de pretioase prin solicitarea complexa, motorie, senzoriala, psihointelectuala, sociala pe care o impune subiectului;
tratamentul medicamentos si
alimentar a
dietetic are indicatii generale si speciale- pentru fiecare bolnav, legat de starea generala, poli-patologia, gradul asa-zisei "uzuri" de rsta (cronodistroiie, abiotrofie). Se urmareste combaterea donutritioi prin aport de proteine, tamine, lichide, anabolizante, corectarea celorlalte tulburari meolice (calciu), Controlul infectiilor (urinare indeosebi), corectarea eventualelor tulburari hematologice (anemii, tendinta la stari de hipercoagulabilitate etc), psi-hoenergizante, activatoare ale meolismului celulei nervoase (pirace-tam), edent de la caz la caz,
Adoptind o "conduita terapeutica actizatoare
reabilitanta" si nu o "conduita imobilizanta iatrogena", putem spera in combaterea acestei entitati clinice-, adusa in prim-ul practicii asistentei medicale de cresterea duratei medii de ata.
In acest fel, reabilitarea totala a unui gerosindrom de imobilizare constituit, fara leziuni scerale majore, poate fi sperata in primele 3a 4 luni de la instalarea sindromului.
