Diagnosticul este de cele mai multe ori tardiv, la limita posibilitatii unui tratament eficace, prognosticul fiind din acest punct de vedere si datorita patologiei asociate, foarte rezervat.
Ca in toate situatiile clinice, utilitatea unui diagnostic precoce es1 pretioasa, dar in practica nu pot fi indicate prea multe- principii de diagnostic precoce, ca urmare a variatiilor indiduale legate de diferitele grade de imbatrinire, de patologia asociata etc.
Cel mai important pentru medicul practician este, ca in fata unor suferinte abdominale la un rstnic, sa-si aminteasca variata patologie abdominala, care poate evolua cu loul de abdomen acut si sa nu excluda acest lou pina la proba contrarie, chiar cind simptomatologia este atipica, mai stearsa ca intensitate, mai surda.
Aceasta rememorare trebuie sa treaca in resta citeva mari cadre clinice: patologia biliara, in principal angiocolita si colecistita, ocluziile intestinale acute ale intestinului subtire si colonului, infarctul mezenteric, patologia inflamatorie a peritoneului cu punct de plecare de la o apendicita sau sigmoidita.
Eforturile pentru un diagnostic precoce esential clinic, ajutat de ci-tova examene complementare radiologice, pot fi rasplatite de satisfactia unui succes terapeutic chiar si la subiectii de rsta mult inaintata (Lan-glois si Ciot).

Patologia biliara
a Colecistita acuta poate fi si la rstnic la originea unui lou Clinic de abdomen acut. Si aici experienta demonstreaza ca diagnosticul, in cele mai multe cazuri, se pune tirziu. Interventiile chirurgicale de urgenta pentru colecistita acuta la rstnici, constata in 20% din cazuri necroza colccistului; la rstnicii de peste 70 de ani incidenta necrozei este de 3 ori mai mare.
Fara reluarea in detaliu a semnelor foarte cunoscute ale colecistitei se poate intilni cel mai adesea durerea spontana in hipocondrul drept, strica sau scapulara, o febra in jur de 38A, varsaturi putin abundente; obiectiv, durere provocata in hipocondrul drept, chiar aparare. Diagnosticul va fi intarit uneori de punerea in edenta a unui calcul ra-dioopac. Elementele clasice furnizate de colecistografie, care arata o cula exclusa, nu mai au aceeasi valoare ca in trecut, ecografia (examen simplu, neinvaziv, Indolor, fiabil) identificand cu usurinta o colecistita litiazica acuta (Langlois). Aceasta metoda permite si diagnosticarea colecistitei, prin precizarea grosimii peretelui cular (peste 3 mm), a taliei (rescute a culei si a continutului lichidian (noroiul biliar).
a Angiocolita acuta este a doua mare complicatie a litiazei biliare. Semnele sint cele clasice: dureri epigastrice sau in hipocondrul drept, febra, frisoane, subicter conjuncti val sau icter franc.
Diagnosticul va fi suspendat pe baza antecedentelor eventuale de angiocolita sau de chirurgie biliara; prurit asociat cu modificari biologice: hemoculturi pozitive, dar mai ales bilant hepatic de tip retentional cu i resterea bilirubinei totale si conjugate si a fosfatazei alcaline. Diagnosticul clinic si biologic va fi confirmat de ecografie, care pune in edenta litiaza culara, dilatatie moderata a cailor biliare intrahepatice. O complicatie severa o constituie septicemia de origine biliara.

Ocluziile intestinale
Sint frecvente la rstnici si au prognostic mult mai rezervat ca la adulti, datorita diagnosticarii tardive (simptomatologie stearsa, uneori atipica), severitatii bolilor care determina ocluzia, patologiei asociate, riscurilor operatorii. Virstnicii au adesea antecedente de interventii chirurgicale pe abdomen, urmate de aderente si bride sau distructie parietala, i are constituie factori favorizanti ai ocluziilor.
Cel mai adesea este vorba de o durere abdominala intensa, paroxistica uneori, alteori mai stearsa. Interogatoriul atent poate descoperi o oprire mai mult sau mai putin neta a tranzitului; pot surveni varsaturi abundente, care den repere fecaloide.
Examenul clinic obiectiv va constata existenta unei sau unor cicatrice abdominale (apendicita, hernie, afectiuni ginecologice) sau eventual o eventratie pe o cicatrice mediana. Palparea va putea depista o durere localizata cu aparare.
La examenul radiologie al abdomenului pe gol se pot observa nivele hidroaerice centrale, etajate, citeodata multiple, dar care pot sa si lipseasca, fara ca prin aceasta sa poata fi exclus diagnosticul de sindrom ocluziv.In fata unui lou tipic interventia chirurgicala se impune fara intindere; in fata unui lou atipic se face aspiratie nazogastriea si corectarea hidroelectrolitica endovenoasa, iar daca nu se obtin ameliorari nete, se interne chirurgical, criteriul fiind in primul rind evolutia durerii.
Diagnosticul pozitiv este uneori impus cu mai multa claritate de o eventratie nereductibila sau o hernie inghinala sau crurala nereductibila si dureroasa; alteori, in cazul unui subiect obez, simptomatologia herniara se pune mai greu in edenta, fiind necesara palparea sistematica a zonelor orificiilor herniare.
a Ocluzia colonului, mai frecventa la rstnici in raport cu incidenta crescuta a carcinomului de colon, apare de obicei in careinomul de colon descendent si ocazional, in cel de colon ascendent. Semnele clinice pot fi exagerarea peristaltismului intestinal si distensia rapid progresiva a abdomenului.
Varsatura este rara, ca in general la ocluziile joase. Examenul obiectiv si examenul radiologie abdominal confirma diagnosteul; clisma opaca indica nivelul si natura ocluziei.
Exista doua variante ale ocluziei colonului: volvulusul colic si cancerul stenozant.
Volvulusul colic intereseaza cel mai des sigmoidul (cel al cecului este foarte rar). La un bolnav cu constipatie habituala se constituie progresiv un lou de ocluzie colica care, cel mai adesea, nu atrage atentia bolnavului, care consulta medicul pentru constipatie. Diagnosticul de ocluzie colica se pune pe constatarea unui meteorism hipersonor, sensibil la palpare; la tractul rectal ampula este goala. Examenul radiologie pe gol constata: prezenta unui arc hiperclar, pelan inalt, cu distensie in amonte si prezenta unui nivel de lichid colic; tranzitul baritat confirma rapid diagnosticul: imagine caracteristica "in cioc de pasare".
Cancerul de colonA stenozant, se manifesta frecvent la batrin printr-o ocluzie. In cadrul unui lou clinic de alterare mai mult sau mai putin corelata cu starea generala se constituie treptat o ocluzie colica cu oprirea gazelor si a materiilor fecale, dureri abdominale difuze, varsaturi fara ascensiune termica. La interogatoriu se pot afla rectoragii in antecedente. Examenul clinic pune in edenta meteorism difuz, eventuala tumoare rectala stenozanta la tactul rectal. Radioscopia pe gol a abdomenului poate arata distensia colonului, frecvent a cecului cu nivele lichi-diene periferice. Irigografia, cind se poate face, pune in edenta stenoza tumorala.

a Ocluzia mezentenca este totdeauna un diagnostic dificil la sub-biectii rstnici. In marea majoritate a cazurilor diagnosticul este ne-croptic si constituie o surpriza, fiindca de cele mai multe ori acestor bolna li se pun diagnostice din sfera cardio-vasculara. in cauza sint leziuni aterosclerotice ale arterei mezenterice cu tromboza sau embolii.
a Colita ischemica este si ea un cadru clinic particular intilnit la rstnici. Col mai des atins de ischemie este segmentul colonie de la unghiul splenic; 10 din 100 de astfel de pacienti pot sa aiba un carcinom.
Ischemia se exprima prin dureri cu caracter de crampe abdominale, pierderi de singe prin fecale, septicemie, soc. Clisma opaca cu bariu este sugestiva si patognomica. Cauza a unui abdomen acut este si forma clinica necrozanta, care se complica cu perforatii.
a Ocluzia de origine litiazica, ileiisul bilateral, evolueaza adesea cu un lou oclusiv constand din ocluzii intermitente, cu tulburari meolice rapide, deshidratare cu insuficienta renala. in absenta simptomatologiei biliare diagnosticul este dificil. in fata unei aerocolii trebuie sa ne gindim si la aceasta posibilitate.

Patologia inflamatoare a peritoneului

Are ca puncte de plecare focare infectioase pelene si doua proci se implicate mai frecvent: apendicita si sigmoiditele diverticulare complicate.
a Apendicita acuta, care nu este, cum s-ar parea, o afectiune a rsto-lor nebatrine. Statisticile arata ca 12% din pacientii cu apendicita acuta au peste 60 de ani. Aceasta afectiune, considerata banala la tineri si adulti, poate fi la rstnici, prin "nediagnosticare sau diagnosticare tardiva", letala intr-o proportie importanta, prin complicatiile de tip abces sau peritonita.
Apendicita la batrin poate imbraca si un aspect tipic (mai rar), asociind febra moderata, dureri in fosa iliaca dreapta, cu aparare, varsaturi. ceea ce duce la interventia chirurgicala.
Mai frecvent insa evolutia este atipica, ca urmare mai ales a unei localizari ectopice, retrocecale sau pelene, chiar mezocolice, dar si a unor semne atipice: stare subfebrila si dureri vagi in fosa iliaca dreapta, alteori debut epigastric, lou de ocluzie febrila, cu tulburari meolice, uneori la palpare se simte o formatiune iliaca de aspect tumoral, dureroasa. Hcmoieucograma arata leucocitoza cu neutrofilie. Tranzitul baritat poate arata absenta opacifierii apendicelui si citeodata imagini de compresie extrinseca, cu un lou radiologie pseudotumoral.
Nediagnosticata, apendicita poate evolua spre perforatie si peritonita.In numeroase cazuri la pacientii rstnici nu sint bine exprimate clinic semnele de perforatie. Alteori, au dificultati in indicarea cu precizie a sediului suferintei abdominale (greata si varsatura sint rare), bolnavul in rsta accepta suferintele fara sa se lamenteze prea mult, atribuindu-le. in general, rstei.
Adesea, bolnavul este confuz si imprecis prind indicarea sediului durerilor abdominale, care de cele mai multe ori sint de intensitate mai mica; contractura musculara care urmeaza perforatiei este mai rar intil-nita decit la rstele anterioare. De mai mare utilitate este tactul rectal.In caz de perforatie si peritonita, medicul va trebui sa detecteze cu grija toate micile semne, ncbazindu-se pentru diagnostic pe un un maximum de semne, ci pe nuante clinice.
Examenul clinic va putea constata o predominanta a semnelor in regiunea iliaca stinga la un pacient anterior constipat, cu aparare musculara (moderata sau absenta uneori), stare subfebrila sau hipotensiune, stare generala alterata. La tactul rectal, Douglas sensibil. Examenul radiologie inregistreaza o umbra difuza, alteori un pneumoperitonou, adesea voluminos.
a Ruptura arterei epigastrice profunda, superioara si inferioara este in cea mai mare parte o problema a rstnicului.
Conditii de aparitie sint terapia cu anticoagulante si hemodializa la uremiei.
La peretele abdominal se palpeaza o masa dureroasa care se formeaza lent, durerea fiind intensa. Periombilical apar adesea echimoze de diferite grade. O palpare atenta demonstreaza ca aceasta masa este localizata in grosimea peretelui abdominal si nu-si schimba dimensiunea cu schimba-i a de pozitie a bolnavului, clin decubit in ortostatism. Nu se indica interventia chirurgicala pentru ca in mare parte tratamentul este conservator; in general hematomul are tendinta de a se resorbi spontan.
a Alte cauze de abdomen acut la rstnici pot tine de complicatiile ulcerelor gastro-duodenale, hemoragii inalte si perforatii, favorizate adesea de o eventuala medieatie antiinflamatoare la un reumatic, complicatii care sint asemanatoare cu cele inlilnite la adult, cu deosebire ca la rst-nic evolutia este mai severa, ca urmare indeosebi a consecintelor hemo-dinamiee.
Tratamentele cu anticoagulante supradozate sau nesupravegheate pot favoriza o singerare a unei leziuni preexistente (ulcer, cancer colonie, diverticuloza), care pot pune probleme de diagnostic in cazul unei melene sau rectoragii.Iiomatoamele si hemoragiile retroperitoneale trebuie sa ne faca sa ne gindim la fisurarea unui anevrism de aorta greu de diagnosticat (ecoto-mografie). Aparatul urinar: nei'rolitiaza, infectiile urinare, retentia acuta de urina, pot da uneori o simptomatologie de abdoman acut.
In sl'irsit, alte cauze: acidoza diabetica, herpesul zosterian inainte de aparitia eruptiei cutanate, traumatismul vertebrelor dorsale a 8-a si a 12-a pot provoca o intensa durere abdominala; hernia inghinala (in special crurala la femei) incarcerata evolueaza lent la rstnici si poate fi si ea la originea unui lou de abdomen acut.
Exista la rstnic, louri de "fals abdomen acut" prin constatarea unei simptomatologii abdominale in afectiuni cxtraabdominale

pleuro-pulmonare sau miocardice (pneumopatii, pleurezii, pericardite, infarct miocardic). Citeva examene complementare: radiografie de torace, a cupolelor in pozitie sezinda, electrocardiograma pot lamuri diagnosticul.

Tratamentul diverselor aspecte ale abdomenului acut este chirurgical, ori de cite ori diagnosticul a fost pus in timp util si starea bolnavului o permite.
O particularitate a terapiei chirurgicale la rstnic tine de faptul ca acestia sint frecvent purtatori ai unor afectiuni si tulburari functionale, preexistente, care toate trebuie controlate pre-, intra- si postoperator.
Obstacol si mai de temut este considerat de multi autori, factorul psihic.
In afara agresiunii psihice care este orice act operator, transferul batrinului in afara mediului sau obisnuit de ata constituie un stres important, care are un rasunet nefavorabil asupra tonusului sau tal.
Modificarile psihice ale rstnicului pot sa fie un obstacol serios in calea ndecarii starilor depresive in general, datorita lipsei de cooperare.
De mare importanta pentru anularea sau ameliorarea efectelor factorului psihic este atitudinea anturajului. Conduita apropiata a acestui:!, incurajarea permanenta, favorizarea zitelor si relatiilor cu rudele si prietenii au efecte din cele mai pozitive, care potenteaza terapeutica pro-priu-zisa.
Se apreciaza ca sansele de ndecare cresc cind tratamentului medi-co-chirurgical i se asociaza o terapie psihologica sustinuta si corespunzatoare.